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Abordaje Del Dolor En El Servicio

De Urgencias
Juan Fernando Crdenas Gonzlez
Especialista en Medicina de Urgencias
U. De A.
Urgentlogo HGM

Contenido
Qu es el dolor?
A que tipo de dolor me enfrento cuando trabajo en urgencias?
Cul es su impacto en los servicios de urgencias?
Cul es la epidemiologa del dolor en un servicio de urgencias?
Cules son los diferentes tipos de dolor?
Cmo me aproximo al manejo del dolor en el servicio de urgencias?
Qu hago si mi paciente busca una ganancia secundaria?

Conclusiones

Fisiopatologa del dolor

Qu es el dolor?

Es la respuesta normal y predecible a un estmulo


adverso (noxa) ya sea qumica, trmica o
mecnica y que puede estar asociada a ciruga,
trauma o enfermedad aguda

Acute Pain. The Lancet, vol 355, 1999

A qu me enfrento?
A la frustracin de mdico y paciente.
A las diferencias culturales, tnicas y raciales.
A los retos de comunicacin
A la pericia mdica y el ojo clnico
A nuestros prejuicios.
A entender que se trata de una urgencia / emergencia
mdica.

Cul es su impacto?

Decosterd I. Oligoanalgesia in the emergency department: short-term beneficial effects of an education program on acute pain.
Ann Emerg Med 2007;50:462471.

Cul es su impacto?
El dolor no es solo dolor!
Afecta negativamente la inmunocompetencia.
Aumenta el riesgo de enfermedad tromboemblica.
Es deliriognico.
Aumenta la estancia hospitalaria.
Es una de las principales causas de reingreso.

El dolor agudo mal manejado conlleva a sindromes dolorosos


crnicos.
Adam D. Pain in the hospitlalized patient. Hosp Med Clin 3 (2014) e396e408

Y la epidemiologa?
50-70% de las consultas.
Hasta 44% de los pacientes no reciben tratamiento ptimo.
La gran mayora (hasta un 82%) solo reciben un nico analgsico.
Dentro de las etiologas mas comunes destacan:
Lumbalgia (hasta 40%)
Migraa (hasta un 15%)
Urolitiasis (hasta 5%)

Todd K. Pain in the emergency department: Results of the Pain and Emergency Medicine Initiative (PEMI) multicenter study. J Pain. 2007;8(6):460-466.
Fathil MS. Audit of pain management in the emergency department: Med J Malaysia 2011; 2 vol 66

Y la epidemiologa?
Causa Mdica

Causa traumtica

Abdomen (49%)

Miembros Inferiores (30%)

Cabeza y cuello (9.4%)

Miembros Superiores (29%)

Trax (9.4%)

Espalda (11.5%)

Espalda (9%)

Cabeza y cuello (11%)

Todd K. Pain in the emergency department: Results of the Pain and Emergency Medicine Initiative (PEMI) multicenter study. J Pain. 2007;8(6):460-466.
Fathil MS. Audit of pain management in the emergency department: Med J Malaysia 2011; 2 vol 66

Los diferentes tipos de dolor


Dolor somtico:
Tambin nociceptivo, es el que se ejerce por leson directa.
Dolor visceral:
Difuso, de intensidad variable y pobre localizacin
Viaja por vas sensitivas diferentes al somtico
Dolor neuroptico:

Tiende a ser crnico, y refleja la adaptacin de las fibras


sensitivas a una noxa que ya no se evidencia.

Manejo en urgencias
Clasificacin pertinente.
Triage adecuado.
Historia completa:
Tipo de dolor, intensidad, duracin, localizacin, etc.
Examen fsico completo relevante.
Estratificacin de riesgo.

Definir signos de gravedad.

Manejo en urgencias
Qu busca?
Aliviar el sufrimiento
Detener la progresin
Evitar el dolor crnico.
Contencin de gastos.
Evitar complicaciones

Manejo en urgencias
El objetivo es al menos disminuir el dolor:
En un 50%.
A una escala numrica de 3/10
Bajarlo de severo a leve

Manejo en urgencias
Dolor Crnico:

Manejo en urgencias
Dolor recurrente: urolitiasis, migraa, lumbago, etc.

Manejo en urgencias
Dolor maligno:

Manejo en urgencias
Dolor neuroptico:
No utilidad de los opioides
cules sirven?
Fenitona
Valproato
CBZ
Gabapentina

ADT e ISRS

Manejo en urgencias
Dolor agudo:

El manejo del dolor agudo se debe iniciar de


inmediato, independiente de la causa y de manera
paralela al enfoque diagnstico

Bijur PE, Kenny MK, Gallagher EJ: Intravenous morphine at 0.1 mg/kg is not effective for controlling severe acute pain in the majority of patients. Ann Emerg
Med 2005; 46:362-367.
Birnbaum A, Esses D, Bijur PE, Holden L, Gallagher EJ: Randomized double-blind placebo-controlled trial of two intravenous morphine dosages (0.10 mg/kg
and 0.15 mg/kg) in emergency department patients with moderate to severe acute pain. Ann Emerg Med 2007; 49:445-453, e441-e442.

Manejo en urgencias

Manejo en urgencias
Morfina es un excelente analgsico:
Costo-efectivo
Titulable
Predecible
Barato
Ubicuo

Manejo en urgencias
AINEs: Excelente opcin de manejo en dolor somtico
Tener precaucin en:
Pacientes con riesgo de eventos adversos por AINEs
Deshidratacin, hipovolemia, falla renal previa.
Enfermedad heptica, ICC (mas si tomas IECAs, ARAs o
diurticos.
Ancianos por riesgo renal y de sangrado digestivo.
Gestantes de 3er trimestre (cierre de ductus o gestacion
prolongada)
Fumadores, alcohlicos y pacientes con gastritis.

Otras consideraciones
Costo-efectividad:
Los AINEs orales son tan efectivos como los parenterales.
Ojo con la administracin IV.
Evitar el uso de la metoclopramida en administracin conjunta
con opioides.
considerar las presentaciones IV no usuales (acetaminofn)
segn el contexto.

Turturro MA. Pain Management In The ED: Prompt, Cost-Effective, State-Of-The-Art Strategies. EMERGENCY MEDICINE PRACTICE, 1999 Vol 1, Num 7

Otras consideraciones
Dolor abdominal.
Urolitiasis.
Migraa.
Sedacin para procedimientos.
Comunicacin asertiva.
Medidas no farmacolgicas.

Compasin.

Otras consideraciones
El paciente Abusador de sustancias:
Relacin prejuiciosa
Tambin pueden tener dolor
Debe administrarse analgesia controlada.
La subdosificacin de opiodes cuando se encuentran indicados
favorecen comportamiento de bsqueda.
Otras alternativas como ketamina son viables en estos

pacientes (contexto anestsico).


El conumo de otras sustancias (THC, OH, cocaina, AMP) no
contraindica el inicio de opioides.

Conclusiones
El dolor como experiencia subjetiva
Manejo agudo y rpido en condicin de urgencias
Estratificacin del riesgo
Adecuado plan terapeutico.
Acetaminofn como coadyuvante si es posible.
Manejo local y regional con anestsicos.

Gracias

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