GPC Neonato Con Trastorno Respiratorio

L ib ertad
y O rd e n
COLCIENCIAS
L ibertad
y O rd e n
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Gua de prctica clnica

del recin nacido con
trastorno respiratorio
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombia
Gua para profesionales de la salud
2013 - Gua No. 05
Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

y Tecnologas en Salud CINETS
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias
Gua de prctica clnica del recin nacido con trastorno

respiratorio - 2013 Gua No. 05
ISBN: 978-958-8838-22-9
Bogot, Colombia
Abril de 2013
Nota legal
Con relacin a la propiedad intelectual debe hacerse uso de los
dispuesto en el numeral 13 de la convocatoria 500 del 2009 y
la clusula DECIMO TERCERA -PROPIEDAD INTELECTUAL En
el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad
intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran
obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato
de financiamiento resultante de ella, estos sern de COLCIENCIAS y
del Ministerio de Salud y Proteccin Social y de conformidad con el
clausulado de los contratos suscritos para este efecto.
L ibertad
y O rd e n
Ministerio de Salud y Proteccin Social

Alejandro Gaviria Uribe
Ministro de Salud y Proteccin Social
Fernando Ruiz Gmez
Viceministro de Salud Pblica y Prestacin de Servicios
Norman Julio Muoz Muos
Viceministro de Proteccin Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
L ib ertad
y O rd e n
COLCIENCIAS
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin
Departamento Administrativo
de Ciencia, Tecnologa e Innovacin Colciencias
Carlos Fonseca Zrate
Director General
Paula Marcela Arias Pulgarn
Subdirectora General
Arleys Cuesta Simanca
Secretario General
Alicia Rios Hurtado
Directora de Redes de Conocimiento
Carlos Caicedo Escobar
Director de Fomento a la Investigacin
Vianney Motavita Garca
Gestora del Programa de Salud en Ciencia,
Tecnologa e Innovacin
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Hctor Eduardo Castro Jaramillo
Director Ejecutivo
Aurelio Meja Meja
Subdirector de Evaluacin
de Tecnologas en Salud
Ivn Daro Flrez Gmez
Subdirector de Produccin de Guas de Prctica Clnica
Diana Esperanza Rivera Rodrguez
Subdirectora de Participacin y Deliberacin
Raquel Sofa Amaya Arias
Subdireccin de Difusin y Comunicacin
Autores y colaboradores
DIRECCIN Y COORDINACIN
Juan Gabriel Ruiz Pelez
Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio
Director General de las 6 Guas de
Atencin Integral del Recin Nacido
Mdico Pediatra y Magister en
Epidemiologa Clnica
Roco Romero Pradilla
Coordinadora General
Mdica Pediatra y Fellow de
Neonatologa
Adriana Buitrago Lpez
Coordinadora General (hasta
septiembre de 2011)
Enfermera licenciada y candidata a
Maestra en Epidemiologa
Equipo Desarrollador
EQUIPO METODOLGICO
Mara Eulalia Tamayo Prez
Lder metodolgica y temtica
Universidad de Antioquia
Mdica Neonatlogo y Magister en
Epidemiologa Clnica
Javier Orlando Contreras Ortiz
Experto metodolgico
Mdico Pediatra y Magister en
Epidemiologa Clnica
Jorge Lus Acosta Reyes
Experto metodolgico
Mdico General y Magister en
Epidemiologa Clnica
Gloria Sanclemente Mesa

Experta metodolgica
Mdica Dermatloga y Oncloga,
Magister en Epidemiologa Clnica y
Doctorado en Salud Pblica
Mara Ximena Rojas Reyes
Experta metodolgica
Enfermera licenciada, Magister en
Epidemiologa Clnica y candidata a
Doctorado en Salud Pblica
EQUIPO TEMTICO
Hernando Baquero Latorre
Experto temtico
Universidad del Norte
Asociacin Colombiana de
Neonatologa
Mdico Neonatlogo
Adriana Ballesteros Castro
Experta temtica
Neonatologa
Mdica Neonatloga
Margarita Rosa ngel Cardeo
Experta temtica
Neonatologa
Mdica Neonatloga
Oscar O. Ovalle Orejarena
Experto temtico
Neonatologa
Mdico Neonatlogo
EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO
EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Aurelio Meja Meja
Coordinador
Economista y Magister en Economa
de la Salud
lvaro Quintero Posada
Experto
Mdico General y Magister en Gestin
Tecnolgica
Sara Catalina Atehorta Becerra
Experta
Economista y Magister en Gobierno y
Asunto Pblicos
EQUIPO DE IMPLEMENTACIN
Natalia Snchez Daz
Desarrollador
Mdica General, Residente de
Psiquiatra y Magister en Salud
Pblica Internacional
Andrs Duarte Osorio
Desarrollador
Mdico Familiar y candidato a
Maestra en Epidemiologa Clnica
Carlos Gmez Restrepo

Gerencia General
Jenny Severiche Bez
Asistente de gerencia
Marisol Machet Rico
Lina Mabel Vlez Ramrez
EQUIPO DE COORDINACIN
METODOLGICA
Juan Gabriel Ruiz Pelez
Juan Carlos Villar Centeno
Fundacin CardioInfantil
Ana Mara De la Hoz Bradford
Roco Romero Pradilla
EQUIPO DE COORDINACIN GENERAL
ALIANZA CINETS
Rodrigo Pardo Turriago
Universidad Nacional de Colombia
Luz Helena Lugo Agudelo
REVISORES EXTERNOS
BIOESTADSTICA
Daniel Camilo Aguirre Acevedo
Estadstico informtico y Magister en
Epidemiologa
Anggie Ramrez Moreira

Investigadora Asociada
Fundacin IHCAI y Red Cochrane
Regional de Amrica Central y el
Caribe
Contenido
11
13
13
13
14
14
15
15
16
19
19
1. Introduccin
2. Alcance y objetivos
2.1 Tipo de Gua y Alcance:
2.2 Propsitos:
2.3 Objetivos:
2.4 Poblacin:
2.5 Usuarios:
2.6 mbito asistencial:

3. Metodologa
4. Recomendaciones
4.1 Tpico 1. Sndrome de
Dificultad Respiratoria del Recin Nacido
37
43
45
49
54
4.2 Tpico 2. Sndrome de aspiracin

de lquido amnitico teido de meconio (SALAM)
4.3 Tpico 3. Neumona neonatal
4.4 Tpico 4. Taquipnea Transitoria del Recin nacido (TTRN)
4.5 Tpico 5. Hipertensin pulmonar

persistente de recin nacido (HTPPN)
5. Referencias Bibliogrficas
Gua de prctica clnica del recin nacido con trastorno respiratorio | 2013 Gua No.05
1.Introduccin
e los 130 millones de nacimientos que ocurren en el mundo cada

ao, hay cerca de 4 millones de muertes neonatales (menores de
28 das de vida), de las cuales el 98% ocurren en los pases en va de
desarrollo. Las principales causas de muerte neonatal en el mundo
son los nacimientos pretrmino (28%), infecciones severas (36%,
incluyendo sepsis y neumona 26%, ttano 7% y diarrea 3%) y complicaciones de la asfixia (23 %), todas relaciondas con los trastornos
respiratorios neonatales.
Los trastornos respiratorios neonatales ms frecuentes son el Sndrome de Dificultad Respiratoria Neonatal (SDR), cuya incidencia y
gravedad aumentan al disminuir la edad gestacional, presentndose
sobre todo en menores de 32 semanas, y con una incidencia del 50%
entre la semana 26 y 28. La aspiracin de lquido amnitico meconiado ocurre en el 5 a 12 % de los casos en los que hay meconio en el
lquido amnitico y est relacionada con la presencia de asfixia perinatal. La neumona es la infeccin ms comn en el neonato y puede
ser debida a causas antenatales, perinatales o postnatales. Otros
problemas respiratorios menos frecuentes son las deformidades de
la pared torxica, de la va area, del diafragma y estructuras mediastinales, as como anomalas cardiacas, metablicas y neurolgicas. A
pesar de que con los avances en el cuidado perinatal y neonatal se ha
disminuido la mortalidad neonatal por estas causas, la morbilidad a
corto y largo plazo, dada principalmente por la presencia de displaMinisterio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 11
1. Introduccin
sia broncopulmonar y las rehospitalizaciones por sndromes broncostructivos e

infecciones respiratorias a repeticin hace que las enfermedades respiratorias
neonatales tengan un costo econmico alto.
La atencin de los nios con trastornos respiratorios, dada su complejidad, fragilidad y heterogeneidad no solo consume una gran cantidad de recursos sino que para
obtener resultados ptimos se requiere de un adecuado desempeo de los profesionales de la salud acompaado de acceso a los recursos tecnolgicos apropiados.
Hay mltiples tpicos con marcada variabilidad en las prcticas de atencin de los
recin nacidos con dificultad respiratoria, acompaado de variabilidad indeseable
en los resultados de salud.
La disponibilidad de una gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo de
los diferentes trastornos respiratorios neonatales implica la posibilidad de reducir
la variabilidad inexplicada e indeseable en el manejo, lo que permitira disminuir
las cifras de morbilidad y mortalidad neonatal.
12 | CINETS
2.1 Tipo de Gua y Alcance:
Se trata de una gua de manejo (diagnstico y teraputico) del recin nacido con
dificultad respiratoria asociada a sndrome de dificultad respiratoria del recin
nacido (enfermedad de membrana hialina), broncoaspiracin de meconio, neumona neonatal, taquipnea transitoria del recin nacido e hipertensin pulmonar
persistente. Las recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atencin
clnica (prestacin de servicios individuales de salud) de recin nacidos a trmino
y prematuros con dificultad respiratoria que demandan atencin clnica en unidades de reci(escoger segn sea apropiado: sala de partos, servicio de hospitalizacin
conjunta post-parto de recin nacidos en instituciones de nivel II y III de complejidad de atencin. No cubre aspectos de promocin de salud, prevencin primaria o
rehabilitacin ni atencin de la madre gestante ni el proceso de atencin del parto,
excepto en algunas recomendaciones especficas en las que se menciona que su
alcance incluye actividades anteparto (corticoides antenatales para maduracin
pulmonar fetal). Se consideran aspectos del manejo inicial, el proceso diagnstico,
tratamiento, evaluacin de resultados del tratamiento y terminacin de las intervenciones teraputicas.
La intencin de los desarrolladores es que las afirmaciones y conceptos enunciados
en las guas sean considerados no solamente como recomendaciones para el manejo adecuado de casos sino como estndares de calidad de procesos de atencin
especfica, que puedan ser utilizados para evaluar la calidad de procesos de atencin de recin nacidos con dificultad respiratoria y generar indicadores de calidad
de procesos. La presente gua tiene carcter prescriptivo (recomienda) y no debe
interpretarse como una norma de obligatorio cumplimiento.
2.2 Propsitos:
Mejorar la calidad de la atencin en salud y la utilizacin racional de
recursos en el cuidado clnico de los recin nacidos.
Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnstico y teraputico del recin nacido.
Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 13
Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud

y de prctica clnica racional, basada en evidencia, susceptible de ser
auditada, evaluada y mejorada.
Generar modelos de evaluacin de resultados de investigacin (investigacin integrativa: guas de prctica clnica) que permitan de manera
pragmtica medir e interpretar indicadores de impacto sencillos, vlidos y tiles, que sirvan como base para el aseguramiento de la calidad
de atencin basada en evidencia, del recin nacido.
2.3 Objetivos:
Realizar un diagnstico metodolgico y de contenidos de las principales guas de
manejo del recin nacido con trastornos respiratorios.
Ensamblar una Grupo desarrollador de la Gua integrado por expertos metodolgicos y de contenido, usuarios (clnicos mdicos y no mdicos- a quienes van
dirigidas las recomendaciones), representantes de la poblacin blanco (padres de
nios prematuros), academia (a travs de la vinculacin de expertos metodolgicos
y temticos pertenecientes a las universidades del consorcio), gestores (representantes del Ministerio de la Proteccin Social) y sociedades cientficas relevantes
como las de Pediatra y Neonatologa (expertos metodolgicos y de contenido),
para el desarrollo de la gua.
Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guas de Prctica Clnica) acerca de los siguientes trastornos respiratorios:
Tpico 1. Sndrome de Dificultad Respiratorio del Recin Nacido (SDR)
Tpico 2. Sndrome de aspiracin de lquido amnitico teido de meconio (SALAM)
Tpico 3. Neumona Neonatal
Tpico 4. Taquipnea Transitoria del Recin nacido (TTRN)
Tpico 5. Hipertensin pulmonar persistente de recin nacido (HTPPN)
2.4 Poblacin:
Las recomendaciones van dirigidas al manejo del recin nacido prematuro y a trmino con trastornos respiratorios desde su atencin en sala de partos y durante
la hospitalizacin en la Unidad Neonatal.
14 | CINETS
2.5 Usuarios:
Personal clnico asistencial que tomas decisiones sobre los cuidados clnicos del
recin nacido con dificultad respiratoria hospitalizado en los niveles II y III de
atencin. Se hace nfasis en el cuidado en Unidad de Cuidado intensivo neonatal
por la complejidad de los trastornos respiratorios y el soporte que requieren. Esto
incluye a pediatras generales y neonatlogos. Para algunas recomendaciones especficas puede abarcar a enfermeros licenciados, y personal clnico adicional (ej.
Terapistas respiratorios) implicado en el manejo hospitalario del recin nacido con
dificultad respiratoria Las recomendaciones no van dirigidas a sub-especialistas
pediatras ( ej. neumlogo, infectlogo, cardilogo, cirujano, etc.) aun cuando si
afectan procesos de remisin a dichas sub-especialidades.
2.6 mbito asistencial:

La Gua hace recomendaciones para el manejo del recin nacido con dificultad respiratoria en instituciones hospitalarias de nivel III y IV con nfasis en el soporte en
la Unidad de Cuidados Intensivos neonatales. Algunas recomendaciones se pueden
llevar a cabo en las salas de partos de entidades de nivel I y II. Si bien los recin
nacidos con dificultad respiratoria pueden nacer en niveles I y II de complejidad
de atencin o incluso en reas extrahospitalarias, la complejidad de estabilizarlos y
transportarlos adecuadamente al nivel de atencin apropiado es lo suficientemente
elevada como para ameritar la realizacin de guas especficas e independientes.
3. Metodologa
3. Metodologa
La presente gua es el resultado de un proceso de investigacin integradora realizada para generar recomendaciones basadas en evidencia. En su desarrollo se siguieron los pasos propuestos en el documento Gua Metodolgica para la elaboracin
de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia, de evaluaciones econmicas
y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y en la
Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud
Colombiano(1), y se hicieron modificaciones y adaptaciones que se explican en
el reporte extenso.
En esencia, cada recomendacin es la respuesta a una pregunta cientfica relacionada con el proceso de cuidado de la salud de inters de la Gua. Las preguntas se
plantean a propsito de cada punto en el proceso de atencin en salud en el que
el usuario de la gua y su paciente (o su familia) tienen que tomar decisiones con
respecto a intervenciones especficas. Para responder cada pregunta, se llev a cabo
una revisin sistemtica de la literatura cientfica que incluye bsqueda, seleccin,
recuperacin, extraccin de informacin, apreciacin crtica y elaboracin de tablas
de evidencia. El producto de la revisin se us para formular recomendaciones
especficas por un panel de expertos, siguiendo fundamentalmente la metodologa
propuesta por el grupo GRADE(2).
Para mantener la coherencia del texto de cada gua, tambin se incluyeron afirmaciones sobre manejos especficos, que son ampliamente aceptadas por la comunidad cientfica y que no requeran de bsqueda de evidencia emprica y soporte
de la recomendacin. Estas afirmaciones se identificaron como Puntos de Buena
Prctica. Los desarrolladores decidan si una afirmacin aparentemente autoevidente era un Punto de Buena Prctica o era una recomendacin que requera del
soporte de evidencia emprica, ayudados por una prueba lgica sencilla. Se haca el
ejercicio de plantear como recomendacin lo contrario de la afirmacin propuesta
como punto de buena prctica, y si era evidente que era no sostenible o absurda,
esa apreciacin ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de buena prctica.
Por ejemplo, la vigilancia de los signos vitales y de la temperatura durante la transicin mediata del prematuro estable se consider que era un punto de buena
prctica que no requera ser respaldado por evidencia emprica de su conveniencia.
La afirmacin No se debe vigilar la temperatura o los signos vitales de un prematuro estable, durante la fase de transicin mediata a la vida extrauterina resulta
claramente absurda e inapropiada, lo que ayud a los desarrolladores a confirmar
que prescribir la vigilancia de la temperatura es un punto de buena prctica y no
16 | CINETS
una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso

de expertos.
El equipo desarrollador de la gua es un grupo multidisciplinario integrado por 4
subgrupos: a) expertos metodolgicos, b) expertos de contenido (acadmicos de
las universidades participantes y especialistas miembros de las sociedades cientficas pertinentes -Pediatra y Neonatologa-), c) representantes de los usuarios
y d) representantes de los pacientes. Cada subgrupo desarroll tareas especficas
de acuerdo con su rea de conocimiento o experiencia. Los integrantes del equipo
recibieron capacitacin bsica en la elaboracin de guas, y estandarizacin de
definiciones, conceptos y mtodos de generacin de recomendaciones, por parte
de los expertos metodolgicos vinculados al proyecto.
A continuacin se procedi a refinar y validar las preguntas clnicas objeto de
la gua. El ncleo de expertos metodolgicos hizo revisiones sistemticas de la
evidencia disponible. Para cada pregunta se segua un proceso jerarquizado de
bsqueda de evidencia. En primer lugar se buscaban Guas basadas en evidencia
que contestaran adecuadamente la pregunta de inters. Si no haba guas directamente relevantes o si no satisfacan los requisitos mnimos de calidad, se proceda
a buscar revisiones sistemticas. En caso de ser insatisfactorias, se pasaba a estudios individuales con el mejor diseo posible de acuerdo a cada tipo de pregunta.
En ausencia de investigacin primaria se recurra a raciocinio fisiopatolgico y
opiniones de expertos.
En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una

adaptacin estandarizada (metodologa ADAPTE(3) modificada de acuerdo con la
propuesta del grupo de Nueva Zelanda(4)). De lo contrario, se proceda a generar
recomendaciones de novo. Para cada recomendacin de novo se realiz una sntesis
de la evidencia, se elaboraron perfiles y resmenes de evidencia segn la metodologa GRADE(5;6) y se formularon las recomendaciones basadas en evidencia.
Los resultados de cada etapa (formulacin de preguntas y generacin de recomendaciones), se sometieron a procesos de socializacin y legitimacin por pares
y la comunidad.
En la etapa de formulacin de preguntas, el resultado del trabajo del grupo desarrollador fue debatido en un foro pblico al que asistieron representantes del
ente gestor (Ministerio de Salud Proteccin Social y Colciencias), de la academia
(programas de formacin de pregrado y posgrado de medicina y otras ciencias de
la salud), de las asociaciones profesionales, y de agremiaciones y grupos de soporte
de pacientes. Previo al debate se public el texto de las preguntas en la pgina web
del Ministerio de Salud y se recibieron preguntas y sugerencias.
3. Metodologa
En paralelo se desarrollaron grupos focales integrados por los miembros del equipo desarrollador que actuaban en representacin de usuarios (mdicos y de otras
profesiones de la salud) y pacientes. Se les pidi su opinin acerca de la relevancia
y claridad de las preguntas y se explor hasta donde coincidan con las expectativas y valores de usuarios y pacientes. El proceso se document (videograbaciones,
grabaciones de voz, apuntes de campo) y se transcribi rigurosamente y las actas
finales fueron aprobadas por los participantes. Adems se les solicit que, utilizando la metodologa de GRADE para priorizacin de los desenlaces, realizaran un
ordenamiento y priorizacin en tres categoras: desenlaces crticos, importantes
y no crticos no importantes. Se utiliz una tcnica formal de consenso llamada
grupos nominales que reduce el riesgo de sesgos.
En la etapa de generacin de recomendaciones se cumplieron tres pasos para asegurar la participacin apropiada de todos los actores: a) generacin de recomendacin
basada en evidencia, formulada por los expertos metodolgicos y de contenidos,
b) debate amplio en foro abierto (participaron todas las partes interesadas, an
con conflictos de inters), precedida por una publicacin en la pgina web del
Ministerio de Salud y usando los lineamientos metodolgicos de las Conferencias
de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud de los EUA; y c) Talleres de validacin de las versiones finales de las recomendaciones, adelantados con grupos
extensos de usuarios (ms de 30 participantes), agremiaciones profesionales y
grupos asistenciales de la salud no mdicos, padres de pacientes, agremiaciones
y grupos de soporte de pacientes y pblico en general.
Todos los integrantes formales del grupo desarrollador hicieron una declaracin
explcita de potenciales conflictos de inters, que fue utilizada para decidir el alcance de su participacin: plena en todas las recomendaciones, o restringida segn el
conflicto especfico. En conflictos parciales o indirectos, el participante poda opinar
pero no contribuir al consenso y en conflictos directos se abstena de participar en
cualquier aspecto de la generacin de recomendacin.
18 | CINETS
4. Recomendaciones
4.1 Tpico 1. Sndrome de
Dificultad Respiratoria del Recin Nacido
4.1.1 Prevencin
Las siguientes preguntas, respuestas y recomendaciones son tomadas de la GAI
del Prematuro.
4.1.1.1 Preguntas 1 a 4
4.1.1.1.1 Pregunta 1.
En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroides para la maduracin pulmonar, se asocia con una menor proporcin de recin
nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina?
4.1.1.1.2 Respuesta basada en evidencia.
La administracin antenatal de corticosteroides

en embarazos entre el lmite de la viabilidad y las
33 semanas de edad gestacional, con amenaza de
parto prematuro es efectiva y segura para inducir
maduracin pulmonar fetal, disminuye la mortalidad perinatal y neonatal y la incidencia del SDR del
recin nacido prematuro.
Calidad de la evidencia
(1A, 1D): Alta
(1B): Moderada
(1C): No aplica (Opinin
de expertos basado en
juicio de valores)
4.1.1.1.3 Pregunta 2.
En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametasona comparado con dexametasona, se asocia con una menor proporcin de recin
nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es ms segura desde
el punto de vista neurolgico?
4. Recomendaciones
La evidencia indica que dexametasona y betametasona son equivalentes en efectividad y seguridad.
Calidad de la evidencia:
Moderada
4.1.1.1.5 Pregunta 3.
En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo nico

comparado con ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor
proporcin de recin nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y
alteracin del neurodesarrollo?
En caso de que no se pueda detener la amenaza de

trabajo de parto prematuro, la administracin de un
segundo ciclo de corticosteroides antenatales 1 a 2
semanas despus del ciclo original disminuye la incidencia de SDR del prematuro sin efectos adversos
adicionales a los de un solo ciclo.
Alta
4.1.1.1.7 Pregunta 4.
En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y

hasta que semana de gestacin est indicado el uso de esteroides para disminuir
el riesgo de enfermedad de membrana hialina?
La totalidad de los embarazos prematuros entre el lmite de la viabilidad y las 33

semanas de edad gestacional, con amenaza de parto prematuro se benefician del
uso de corticoides antenatales. Se indican en diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas, embarazos mltiples y patologa obstrica.
20 | CINETS
4.1.1.2 Recomendaciones
4.1.1.2.1 Preguntas 1 y 4
1.A. En caso de amenaza de parto prematuro entre

las semanas 26 y 34 de gestacin se debe administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduracin pulmonar fetal y disminuir
la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad
del SDR del prematuro y algunas complicaciones y
secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.
1B. Los beneficios para el prematuro superan los
riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda administrar corticoide antenatal en embarazos
mltiples, ruptura prematura de membranas y patologa obsttrica materna. En caso de intolerancia
materna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de
terapia hipoglicemiante.
1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad

de vida de los prematuros extremos (por debajo de
la semana 26 de gestacin) son muy bajas. Se recomienda explicar a la familia el pronstico en estos
partos muy inmaduros y discutir si se administra o
no corticoides antenatales.
1D. Los fetos con ms de 34 semanas no se benefician de la administracin de corticoides antenatales

y por tanto se recomienda NO administrarlos en
estas gestaciones.
Recomendacin fuerte a
favor de la intervencin
Recomendacin dbil en
contra de la intervencin
Recomendacin
fuerte en contra de la
intervencin
4.1.1.2.2 Pregunta 2
2. Se prefiere el uso de betametasona al de dexametasona, pero ambos son opciones viables. La betametasona administrada en 2 dosis de 12 mg cada
24 horas y la dexametasona administrada en 4 dosis
de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas.
4. Recomendaciones
Nota: La razn por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha

utilizado tradicionalmente betametasona, y adems es el nico corticoesteroide
en el cual se ha evaluado la efectividad y seguridad en tratamientos repetidos.
4.1.1.2.3 Pregunta 3
3. Si despus de la administracin de un primer

ciclo de corticoide antenatal no se produce el parto
prematuro y persiste la amenaza de parto pretrmino, se recomienda administrar un segundo ciclo
de betametasona al menos una semana despus del
primer ciclo y 24 horas antes del parto.
4.1.2 Diagnstico
4.1.2.1 Pregunta 5
4.1.2.1.1 Pregunta
En RN prematuros cul es la sensibilidad y la especificidad de la radiografa de

trax, gases arteriales y la escala de disnea de Silverman para el diagnstico de SDR
comparada con el diagnstico clnico?
4.1.2.1.2 Respuesta basada en evidencia
No hay evidencia del uso de pruebas diagnsticas

para el diagnstico de SDR.
4.1.2.1.3 Recomendacin
5.A. Se recomienda hacer el diagnstico de SDR en

el recin nacido basado en los antecedentes perinatales y la evolucin clnica.
22 | CINETS
Calidad de la
evidencia: Muy baja,
recomendacin basada
en opinin de expertos.
Recomendacin dbil a
5.B. Se recomienda NO retrasar la iniciacin del

tratamiento en espera de confirmar el diagnstico
radiogrfica y/o gasomtricamente.
Recomendacin dbil a
(no retrasar iniciacin
de tratamiento ante
sospecha clnica)
4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Pregunta 6
4.1.3.1.1 Pregunta 6a
Cul es el efecto del uso de surfactante pulmonar profilctico en la incidencia de

SDR y otros desenlaces respiratorios como la presencia de displasia broncopulmonar (DBP) y en las fugas, comparado con su no uso en recin nacidos pretrmino
menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestacin que no han recibido
corticoides prenatales?
4.1.3.1.2 Pregunta 6 b.
Cul es el efecto del uso de surfactante pulmonar profilctico en la incidencia de

SDR y otros desenlaces respiratorios como la presencia de displasia broncopulmonar (DBP) y en las fugas, comparado con su uso como rescate en recin nacidos
pretrmino menores de 1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestacin que no
han recibido corticoides prenatales?
Se encontr evidencia que sugiere que el uso profilctico de surfactante disminuye de forma significativa el riesgo de neumotrax, mortalidad neonatal y
enfisema pulmonar.
Moderada
Se encontr evidencia de estudios recientes que reflejan la prctica actual respecto

al uso de corticoides prenatales y la estabilizacin del RN al nacer con CPAP nasal,
la evidencia muestra que la administracin de surfactante profilctico no presenta
una ventaja adicional comparada con el tratamiento selectivo de rescate temprano
4. Recomendaciones
despus de un corto periodo de estabilizacin temprana con CPAP, en la prevencin

de la DBP y muerte.
4.1.3.1.4 Recomendacin:
6.A. En los recin nacidos pretrmino menores de

1000 gramos y/o < de 28 semanas de gestacin que
no han recibido corticoides prenatales y que son
estabilizados tempranamente (desde sala de partos)
con CPAP, se recomienda NO administrar surfactante
pulmonar profilctico.
6.B. Se recomienda aplicar surfactante pulmonar

luego del inicio de los sntomas de dificultad respiratoria como rescate temprano (primeras 2 horas
de vida).
Recomendacin
fuerte en contra
de la intervencin
(uso profilctico de
surfactante pulmonar)
4.1.3.2 Pregunta 7
4.1.3.2.1 Pregunta
En RNPT la profilaxis con CPAP ms surfactante disminuye la incidencia de SDR,

comparado con el uso de CPAP solo?
4.1.3.2.2. Respuesta basada en evidencia
Se encontr evidencia de que el uso de CPAP nasal

temprano mostr reduccin en el nmero de RNPT
que fueron intubados y requirieron ventilacin
mecnica y surfactante pulmonar. No existieron
diferencias entre el uso de CPAP ms surfactante
comparado con CPAP solo sobre los desenlaces
crticos.
24 | CINETS
Alta
7. El uso profilctico de CPAP solo, es equivalente en

efectividad al de CPAP ms surfactante pulmonar en
recin nacidos menores de 30 semanas de gestacin
con alto riesgo de desarrollar SDR. Dado que la adicin de surfactante pulmonar no aade efectividad,
se recomienda el uso de CPAP solo.
4.1.3.3 Pregunta 8.
4.1.3.3.1 Pregunta
En RNPT con SDR, el uso de surfactante pulmonar disminuye la severidad del SDR
comparado con el uso de CPAP?
4.1.3.3.2 Respuesta basada en la evidencia
No se encontraron estudios que comparen directamente la aplicacin individual de surfactante con

el uso de CPAP nasal para el tratamiento del SDR.
Alta
Se encontr evidencia que apoya la aplicacin temprana de surfactante (ante la

aparicin de los primeros sntomas de sndrome de dificultad respiratoria) seguido de extubacin a CPAP nasal en el tratamiento del RNP, con el fin de disminuir la
frecuencia de desenlaces importantes como necesidad de ventilacin mecnica,
la necesidad de dosis adicionales de surfactante pulmonar o necesidad de surfactante pulmonar de rescate y la incidencia de neumotrax u otros sndromes de
escape de aire.
8. En el manejo del recin nacido prematuro que presenta signos de sndrome de dificultad respiratoria,
se recomienda la estabilizacin con CPAP nasal, seguida de la administracin temprana de surfactante
y extubacin a CPAP nasal.
4. Recomendaciones
4.1.3.4 Pregunta 9
4.1.3.4.1 Pregunta
En RNPT con SDR, la aplicacin de surfactante de rescate temprano disminuye la

severidad del SDR comparado con la aplicacin del surfactante de rescate tardo?
Se encontr evidencia que sugiere que el uso temprano de surfactante en recin nacidos con dificultad
respiratoria disminuye la severidad del SDR.
Moderada
9. Se recomienda la aplicacin temprana de surfactante pulmonar en recin nacidos pretrmino

que presenten signos de dificultad respiratoria,
independiente del tipo de soporte ventilatorio que
estn recibiendo.
4.1.3.5 Pregunta 10
4.1.3.5.1 Pregunta
En los RNPT con SDR, cuales son las indicaciones de la primera y segunda dosis
de surfactante?
No hay evidencia directa que evale las indicaciones

de la primera y segunda dosis de surfactante. Sin embargo, hay evidencia indirecta que permite definir
las indicaciones de la primera y segunda dosis de
surfactante segn los requerimientos de oxgeno.
Adicionalmente, la recomendacin se apoya en las
26 | CINETS
Calidad de evidencia:
Moderada
recomendaciones dadas por las academias Americana y Canadiense de Pediatra,

as como por el Consenso Europeo del tratamiento del RNPT con SDR.
10.A.1. Se recomienda aplicar la primera dosis de surfactante (teraputico) en el RNPT menor de 1000 gr
que haya requerido intubacin durante la reanimacin
en sala de partos durante los primeros 15 minutos de
vida, y que no haya recibido corticoides prenatales.
10.A.2. Se recomienda la aplicacin temprana de la
primera dosis de surfactante durante las primeras
dos horas de vida en RNPT con SDR y que requieran
FiO2 > 0.3 a 0.4, y que no lo hayan recibido en sala de
partos (no requirieron intubacin para reanimacin
o no eran menores de 1000 g).
10.B. Se recomienda la aplicacin de una segunda
dosis de surfactante en RNPT que requieren FiO2 >
30% y Presin media de la va area (MAP) > 7 cm
de agua.
Nota: No se requiere radiografa de trax ni gases arteriales para definir la aplicacin de la primera ni de la segunda dosis de surfactante.
4.1.3.6 Preguntas 11 y 12
4.1.3.6.1 Pregunta 11
Cul es la efectividad y seguridad del uso del surfactante natural Poractan comparado con la efectividad y seguridad del uso del surfactante natural Beractan en
el SDR del recin nacido pretrmino?
4.1.3.6.2 Pregunta 12
Cul es la efectividad de la aplicacin de surfactante a dosis de 100 mg/kg comparado con una dosis de 200 mg/kg en recin nacidos pretermino con SDR con
indicacin de uso de surfactante?
4. Recomendaciones
4.1.3.6.3 Respuesta basadas en la evidencia (Preguntas 11 y 12)

No existe evidencia que muestre diferencias significativas entre el uso de Poractan vs. el uso de Beractan a dosis de 100 o 200 mg/Kg para prevenir
desenlaces crticos como la mortalidad, la displasia
broncopulmonar, las fugas, o la hemorragia pulmonar. Hay diferencias en parmetros fisiolgicos
que no se traducen en desenlaces crticos. El nico
estudio que sugiere diferencias en mortalidad est
seriamente sesgado por reporte selectivo y no ajuste
de pruebas por comparaciones mltiples.
Moderada
4.1.3.6.4 Recomendacin Preguntas 11 y 12
11. En el recin nacido con SDR que requieren tratamiento con surfactante se recomienda la aplicacin
de uno de los dos surfactantes naturales; Beractan
o Poractan.
12. Se recomienda administrar una dosis de 100
mg/kg de cualquiera de ellos.
4.1.3.7 Pregunta 13
4.1.3.7.1 Pregunta
En el RNPT con SDR que requiere segunda dosis de surfactante, es ms efectiva

la aplicacin a las 6 horas comparado con la aplicacin a las 12 horas despus de
la primera dosis?
No existe evidencia del tiempo apropiado para la

aplicacin de la segunda dosis de surfactante.
28 | CINETS
Calidad de la
recomendacin basada
13. En los RNPT que requieren segunda dosis de surfactante se recomienda aplicacin 4 a 6 horas despus
de la primera dosis.
4.1.3.8 Pregunta 14
4.1.3.8.1 Pregunta
Cul es la efectividad y seguridad del uso de surfactante natural comparado con

la efectividad y seguridad del uso de surfactante sinttico en el SDR del recin
nacido pretermino?
En recin nacido pretrmino con sndrome de dificultad respiratoria o riesgo de presentarlo, existe
evidencia que apoya el uso de surfactante natural
en vez del uso de surfactante sinttico por su mejor
efecto en desenlaces crticos como disminucin de la
mortalidad y de la incidencia de neumotrax.
Baja
14. En recin nacidos pretrmino con sndrome de

dificultad respiratoria en los cuales est indicado la
aplicacin de surfactante, se recomienda la administracin de surfactante natural en vez del sinttico.
4.1.3.9 Pregunta 15
4.1.3.9.1 Pregunta
Cul es el efecto de la estrategia INSURE (extubacin precoz a CPAP) comparado

con la ventilacin convencional en la mortalidad, en la duracin de la ventilacin
4. Recomendaciones
mecnica, en la incidencia de fugas, o en la incidencia de DBP en recin nacidos

pretrmino con SDR a quienes se les ha aplicado surfactante?
Se encontr evidencia que soporta el uso de la

estrategia INSURE para reducir la incidencia de la
DBP. Igualmente, existe evidencia de alta calidad que
soporta su uso para reducir la frecuencia de desenlaces moderados como la necesidad de ventilacin
mecnica y la incidencia de sndromes de escape de
aire (neumotrax, neumomediastino etc.).
Alta
15. En el manejo del recin nacido prematuro que
respira espontneamente y presenta sndrome de
dificultad respiratoria, se recomienda la estrategia
INSURE: Estabilizacin y manejo inicial con CPAP
nasal seguido de aplicacin de surfactante de rescate
temprano y extubacion a CPAP nasal tan pronto lo
permita la estabilizacin del paciente y los requerimientos de oxgeno.
4.1.3.10 Pregunta 16
4.1.3.10.1 Pregunta
Cul es el efecto de la ventilacin no invasiva comparado con la ventilacin convencional en la mortalidad, en la duracin de la ventilacin mecnica, en la incidencia de fugas, o en la incidencia de DBP en recin nacidos pretrmino con SDR
a quienes se les ha aplicado surfactante?
No existe evidencia de buena calidad que permita conocer el efecto de la ventilacin

no invasiva comparado con la ventilacin convencional en los desenlaces criticos.
30 | CINETS
4.1.3.10.3 Punto de Buena Prctica Clnica
16. No hay suficiente evidencia para hacer una recomendacin a favor o en contra
del uso de ventilacin no invasiva en los recin nacidos con SDR que hayan recibido
surfactante. Slo puede ser utilizada como parte de protocolos de investigacin
clnica formal aprobados por un comit de investigacin legalmente constituido.
4.1.3.11.1 Pregunta
En RNPT con SDR que requirieron ventilacin mecnica convencional cules con
la indicaciones de extubacin?
Se encontr evidencia proveniente de un nico

estudio clnico que describe los criterios para la
extubacin de los recin nacidos. En esencia esta
evidencia se consider junto con la experiencia de
los expertos para formular una recomendacin basada en consenso.
Calidad de la
recomendacin basada
17. En los RNPT con SDR que requirieron ventilacin

mecnica convencional, se recomienda que en los
casos de indicacin de extubacin, se deban cumplir
todos los siguientes criterios:
Estabilidad clnica
Mejora de la Radiografa de Trax
Evidencia de una adecuada respiracin espontanea
Gases arteriales estables con una saturacin de oxgeno dentro de un
rango apropiado, FiO2 <0.4
Frecuencia ventilatoria mecnica 20/min
Presin media de la va area 6 cm H20
4. Recomendaciones
4.1.3.12 Preguntas 18 y 19
4.1.3.12.1 Pregunta 18
En el RNPT menor de 1000 g y/o 28 semanas de edad gestacional que recibi ventilacin mecnica, o en el mayor de 28 semanas y ms de 1000 g pero con ms de
siete das de ventilacin, es ms efectiva la extubacin a CPAP nasal comparado
con extubacin a ventilacin mecnica no invasora (VMNI) o cnula nasal?
4.1.3.12.2 Pregunta 19
En RN pretrmino mayor de 1000 g y/o 28 semanas de edad gestacional con SDR

que requiri ventilacin convencional es ms efectiva la extubacin a CPAP, comparado con cnula nasal o cmara ceflica?
4.1.3.12.3 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 18 y 19)
Se encontr evidencia que muestra que el CPAP
nasal y la ventilacin no invasiva son las mejores
estrategias pos extubacin y se deben de emplear
en los RNPT con SDR para evitar reintubacin, as
como la disminucin en otros desenlaces crticos e
importantes.
(recomendacin 18): Alta
(recomendacin 19):
Baja
18. Se recomienda que en neonatos pretrmino con

un peso menor de 1250 gr se use un soporte con Ventilacin mecnica no invasora (VMNI, o NIPPV por su
sigla en ingls) en vez de CPAP nasal posterior a la
extubacin, para disminuir la probabilidad de falla
en la extubacion.
19.A.1. En los casos en que no se cuente con NIPPV

se recomienda CPAP nasal en vez de cnula nasal de
alto flujo. (NIPPV mejor que nCPAP mejor que CNAF)
32 | CINETS
19. A.2. En RN pretrmino en general se recomienda

usar el CPAP nasal postextubacin para prevenir la
falla respiratoria.
4.1.3.13.1 Pregunta
En el RN pretrmino con SDR que requiri soporte ventilatorio invasivo el uso de

corticoides sistmicos para apoyar la extubacin, es seguro y eficaz comparado
con su no uso, en la disminucin de la extubacin no exitosa y su influencia en la
mortalidad, incidencia de DBP y duracin de la ventilacin mecnica?
Se encontr evidencia de calidad heterognea sobre

la efectividad de esteroides para apoyar la extubacin. En prematuros ventilados con alto riesgo de
edema de la va area, el uso de dexametasona IV
disminuy la necesidad de reintubar y alcanz una
reduccin modesta en la incidencia de estridor posextubacin. Los estudios identificados no evaluaron
el impacto de esta prctica en mortalidad, duracin
de ventilacin mecnica o incidencia de displasia
broncopulmonar.
Moderada
El amplio uso de los esteroides con otros objetivos ha permitido conocer los efectos
adversos de estos medicamentos en los RNPT. Al menos 2 revisiones sistemticas
(Halliday HL, 2010; Halliday HL, 2003) que comparan diferentes tiempos de uso de
esteroides, y que incluyen datos de ms de 3000 RNPT, han mostrado incidencia
significativa de efectos adversos y asociacin con dosis y tiempo de uso. Los efectos
adversos a corto tiempo incluyen sangrado gastrointestinal, perforacin intestinal,
hiperglucemias, hipertensin, cardiomiopata hipertrfica y falla del crecimiento.
A largo plazo se ha reportado un incremento del riesgo de alteraciones al examen
neurolgico y parlisis cerebral.
4. Recomendaciones
20.A. En RNPT que estn intubados, y con alto riesgo

de edema de vas areas (intubacin prolongada o
reintubacin) se recomienda el uso periextubacin
de dexametasona IV paradisminuir la necesidad
de reintubacin y la incidencia de estridor posextubacin.
20.B. Se recomienda NO administrar rutinariamente

corticosteroides en todos los RNPT con ventilacin
mecnica.
Recomendacin dbil a
Recomendacin fuere en
4.1.3.13.4 Punto de buena prctica
20.C. Debido a la insuficiente evidencia sobre efectividad de los corticosteroides

post-natales para prevenir desenlaces como mortalidad y displasia broncopulmonar, en caso de considerar su utilizacin en prematuros especficos con SDR, se debe
hacer una valoracin explcita y juiciosa sobre si los riesgos (conocidos) justifican
los beneficios (generalmente hipotticos).
4.1.3.14.1 Pregunta
Cul es el efecto en la mortalidad, la duracin de la ventilacin mecnica, la incidencia de fugas, la incidencia de DBP y en la duracin de la hospitalizacin de la ventilacin sincronizada comparada con la ventilacin convencional no sincronizada en
recin nacidos pretrmino con SDR que requirieron soporte respiratorio mecnico?
La evidencia identificada muestra diferencias a favor de la ventilacin sincronizada en la incidencia

de fugas y duracin de la ventilacin. Para los desenlaces de muerte e incidencia de DBP no existen
diferencias.
34 | CINETS
Moderada
21. En los RNPT que requieren soporte ventilatorio

se recomienda la ventilacin sincronizada, para disminuir la incidecnia de fugas de aire y la duracin
de la ventilacin.
4.1.3.15.1 Pregunta
Cul es el efecto de la ventilacin mecnica en las variables gasomtricas de recin

nacidos pretrmino con SDR?
No existen datos derivados de ensayos clnicos que

apoyen de manera directa unos objetivos gasomtricos en la ventilacin mecnica en el recin nacido
prematuro, as como en el recin nacido a trmino o
prximo al trmino. Hay protocolos generados por
consensos de expertos, apoyados en estudios fisiolgicos y raciocinio fisiopatolgico.
22. Se recomienda que los objetivos gasomtricos

durante la ventilacin mecnica para el recin nacido con SDR sean:
Baja
Normoxemia entre 5060 mmHg para el recin nacido prematuro y

entre 5070 mmHg para el nacido a trmino o prximo al trmino
Normocapnia en sangre arterial entre 3550 mmHg
Con pH > 7,20 para el recin nacido prematuro y entre 7,257,45.
4. Recomendaciones
4.1.3.16.1 Pregunta
En los recin nacidos pretrmino con SDR el uso de xantinas (Teofilina-CafenaAminofilina) como tratamiento coadyuvante, comparado con su no uso, disminuye
los desenlaces?
Hay evidencia proveniente de anlisis secundarios

de un experimento de administracin profilctica de
cafena, que en los RN prematuros con ventilacin
mecnica por SDR, los sujetos asignados a cafena
fueron extubados ms exitosamente, con menor
frecuencia d reintubacin y una aparente reduccin
en la incidencia de oxgenodependencia.
Baja
23. Se recomienda el uso de cafena en los recin

nacidos pretrmino intubados, de muy bajo peso o
con riesgo de desarrollo DBP, en quienes se planifique la extubacin endotraqueal, para disminuir la
falla en la reintubacin y la incidencia de displasia
broncopulmonar.
36 | CINETS
4.2 Tpico 2. Sndrome de aspiracin

de lquido amnitico teido de meconio (SALAM)
4.2.1 Prevencin
4.2.1.1.1 Pregunta 24
En presencia de lquido teido de meconio, la aspiracin rutinaria de la cavidad

oral antes de la salida de los hombros disminuye la incidencia de Sndrome de Aspiracin de Lquido Meconiado (SALAM), comparado con la no aspiracin?
Un experimento multicntrico de buena calidad y

con tamao de muestra grande no encontr diferencias en SALAM o en mortalidad en nios a trmino
con lquido teido de meconio entre aquellos asignados a aspiracin oro y nasofarngea intraparto y
los que no la recibieron.
Alta
24. En recin nacidos con lquido teido de meconio, se recomienda NO realizar aspiracin rutinaria
de orofarnge o nasofaringe durante el parto antes
de la salida de los hombros para la prevencin de
SALAM o muerte.
4.2.1.1.4 Pregunta 25.
En los recin nacidos con lquido amnitico meconiado y no vigorosos en el postparto inmediato, la aspiracin a travs de intubacin endotraqueal, disminuye la
incidencia de SALAM, comparado solo con aspiracin de la cavidad oral?
4. Recomendaciones
Se encontr evidencia que sugiere que la prctica

actual de intubacin endotraqueal y aspiracin de
meconio en nios vigorosos debe ser abandonada.
En el caso de nios no vigorosos (con evidencia
de depresin post-neonatal inmediata, no se han
realizado experimentos aleatorios controlados aparentemente porque se considera no tico asignar
aleatoriamente nios deprimidos y con lquido amnitico meconiado a no ser intubados. A pesar de no
haber evidencia emprica, el consenso de la comunidad cientfica parece ser que la aspiracin a travs
de intubacin endotraqueal debe ser reservada para
neonatos deprimidos o no vigorosos o en aquellos
que presenten signos de dificultad respiratoria en
la evaluacin inicial.
25.A. En nios no vigorosos con lquido amnitico

meconiado, se recomienda la aspiracin a travs de
intubacin endotraqueal.
25.B. En nios vigorosos con lquido amnitico

meconiado, se recomienda NO hacer rutinariamente
aspiracin a travs de intubacin endotraqueal, ya
que la evidencia muestra que no cambia el riesgo de
SALAM o muerte.
(recomendacin
25A): Muy baja,
recomendacin basada
(recomendacin 25B):
Moderada
Fuerza de la
recomendacin dbil a
Fuerza de la
recomendacin fuerte a
4.2.2 Tratamiento
4.2.2.1 Pregunta 26
4.2.2.1.1 Pregunta
En el RN con SALAM, cules son las indicaciones para iniciar un soporte ventilatorio?
38 | CINETS
Se encontr evidencia que ayuda a determinar cules deben ser las indicaciones para iniciar soporte
ventilatorio, estas indicaciones fueron discutidas
con el GDG quienes consideradoron que eran adecuados para su aplicacin en Colombia.
26. Se recomienda en los recin nacidos con SALAM

iniciar ventilacin mecnica cuando:
Calidad de la
recomendacin basada
PaO2 <50 mmHg o saturacin de oxgeno <92% con una FiO2>0,7

PCO2 >60 mmHg
Apnea clnicamente significativa o deterioro clnico determinado por
el neonatlogo
4.2.2.2.1 Pregunta 27
Cul es la efectividad y seguridad del CPAP comparado con la ventilacin mecnica

convencional en los recin nacidos con SALAM que requieren soporte ventilatorio?
No se encontr evidencia publicada que compare la efectividad y seguridad del

CPAP y la ventilacin mecnica convencional
4.2.2.2.3 Pregunta 28
Cules son la efectividad y seguridad de la ventilacin de alta frecuencia comparadas con la ventilacin mecnica convencional en los recin nacidos con SDR por
SALAM que requieren soporte ventilatorio?
4. Recomendaciones
No hay estudios comparativos experimentales que

contrasten ventilacin de alta frecuencia y convencional en el manejo del nio con SALAM. La bsqueda identific revisiones narrativas que mencionan
series de casos tratadas. El manejo descrito en dichas series cambia de acuerdo con el estado fisiolgico del paciente con SALAM. En general inician
con ventilacin convencional (SIMV) y buscan adecuada oxigenacin con las presiones inspiratorias y
medias ms bajas posibles para disminuir el riego
de barotrauma. Cuando esta modalidad fracasa y es
necesario aumentar los parmetros ventilatorios,
suelen pasar a ventilacin de alta frecuencia. En tres
series de casos cerca del 30% de los nios con SALM
son manejados con alta frecuencia.
4.2.2.2.5. Recomendacin Preguntas 27 y 28
27. En nios con SALAM que requieran soporte

ventilatorio, se recomienda NO iniciar el manejo con
CPAP sino con ventilacin mecnica convencional.
28. En los RN con SALAM que requieren soporte

ventilatori se recomienda iniciar con ventilacin mecnica convencional sincronizada y utilizar la ventilacin de alta frecuencia como terapia de rescate.
Calidad de la
recomendacin basada
(Ventilacin mecnica
convencional)
4.2.2.3 Preguntas 29, 30, 31 y 32
4.2.2.3.1 Pregunta 29
Cules son las indicaciones de aplicacin de surfactante en recin nacidos con

Sndrome de Aspiracin de Lquido Amnitico teido de Meconio (SALAM)?
40 | CINETS
4.2.2.3.2 Pregunta 30
Cul es el efecto de la aplicacin de una sola dosis de surfactante comparado con

la administracin de una segunda dosis de este, en los recin nacidos con SALAM?
4.2.2.3.3 Pregunta 31
En recin nacidos con SALAM que requieren segunda dosis de surfactante, es

ms efectiva la aplicacin a las 6 horas comparado con la aplicacin a las 12 horas
despus de la primera?
4.2.2.3.4 Pregunta 32
Cul es la efectividad y seguridad de la aplicacin de surfactante en bolo comparadas con el lavado en los recin nacidos con SALAM?
4.2.2.3.5 Respuesta basada en la evidencia (Preguntas 29 a 32)
Hay una revisin sistemtica de experimentos que
compara administracin de surfactante vs. Placebo
y que muestra que la administracin de promedio
de 4 dosis de surfactante disminuye la necesidad de
rescate con ECMO, pero no afecta otros desenlaces
crticos. No se evala la indicacin precisa del uso
del surfactante.
Otra revisin sistemtica encontr que el lavado
broncoalveolar con surfactante diluido se asoci con
disminucin de mortalidad y necesidad de ECMO.
(recomendacin
29A): Muy baja,
recomendacin basada
(recomendacin 29B y
32): Baja
(recomendacin 30 y 31):
Moderad
Ninguna de las evaluaciones control el efecto de otras modalidades teraputicas

como xido ntrico y ventilacin de alta frecuencia.
4.2.2.3.6 Recomendacin pregunta 29
29.A. En los RN con SALAM se recomienda NO administrar rutinariamente surfactante exgeno.
4. Recomendaciones
29.B. Se recomienda reservar la aplicacin de surfactante exgeno para los casos de SALAM con compromiso pulmonar homogneo y con falla respiratoria
refractaria al tratamiento convencional
Recomendacin dbil a
4.2.2.3.7 Recomendacin preguntas 30 y 31
30. En los RN con SALAM en quienes se decide administrar surfactante exgeno se recomienda la aplicacin de maximo cuatro dosis con un intervalo de
aplicacin de seis horas.
Recomendacin dbil a
4.2.2.3.8 Recomendacin Pregunta 32
32. En los RN con SALAM se recomienda NO hacer

lavados broncoalveolares con surfactante exgeno.
Aunque los resultados de experimentos controlados
preliminares son prometedores, falta evidencia y su
uso debe restringirse a investigacin clnica.
4.2.2.4 Pregunta 33
4.2.2.4.1 Pregunta
Cules son las indicaciones de uso de antibiticos en recin nacidos con SDR por
SALAM?
La evidencia indica que el uso rutinario (profilctico) de antibiticos no est justificado y solo se debe
considerar el uso de antibiticos en los casos en los
cuales se sospecha una infeccin intraamnitica.
42 | CINETS
Moderada
33. En los RN con SALAM se recomienda el uso de antibiticos solo en los casos donde se identifiquen factores de riesgo de infeccin: corioamnionitis materna,
fiebre materna, taquicardia fetal, RPMO > 24 horas o
con falla respiratoria que requiera ventilacin.
4.3 Tpico 3. Neumona neonatal

4.3.1 Tratamiento
4.3.1.1 Pregunta 34
4.3.1.1.1 Pregunta
En recin nacidos con neumona que presentan falla respiratoria, aplicar surfactante comparado con su no aplicacin disminuye la gravedad de su enfermedad y
sus complicaciones?
No se encontr evidencia a favor o encontra el uso

de surfactante en recien nacidos con neumona
bacteriana. Hay una recomendacin de expertos
(Sociedad Canadiense de Pediatra), basada en el
anlisis de subgrupos de un experimento y en informes de series de casos tratadas que recomienda
el uso de surfactante en neumona con ndices de
oxigenacin >15.
Calidad de la
recomendacin basada
en opinion de expertos.
4. Recomendaciones
34. En los RN con neumona que presenten falla respiratoria se recomienda el uso de surfactante solo en
los casos donde haya evidencia clnica y radiolgica
de consumo de surfactante, no como manejo de rutina del RN con neumona.
Recomendacin dbil a
4.3.1.2 Pregunta 35
4.3.1.2.1 Pregunta
Cules son las indicaciones de soporte ventilatorio en recin nacidos con SDR por
neumona neonatal?
No se encontr evidencia especfica que permitiera

definir el inicio de la ventilacin mecnica en el recin nacido con neumona. En reunin de expertos
y del GDG se defini por consenso que los criterios
para definir intubacin y ventilacin mecnica son
los mismos que definen una falla respiratoria.
35. Se recomienda Iniciar ventilacin mecnica en

los recin nacidos con neumona neonatal cuando
cumplan criterios de falla respiratoria.
Criterios Clnicos:

Calidad de la
Evidencia Muy baja,
recomendacin basada
Retracciones (intercostales, supraclaviculares y supraesternales)

Quejido
Frecuencia respiratoria > 60 por minuto
Cianosis central
Apnea intratable (siempre requiere soporte ventilatorio)
Disminucin de la actividad y movimiento
44 | CINETS
Criterios de laboratorio
PCO2> 60 mm Hg
PO2 < 50 mm Hg o saturacin de O2 menor de 80% con una fiO2 de 1.0
pH < 7.2
4.4 Tpico 4.
Taquipnea Transitoria del Recin nacido (TTRN)
4.4.1 Prevencin
4.4.1.1.1 Pregunta 36
Cul es el efecto de la prctica de cesrea electiva antes de la semana 38 de gestacin

comparado con la cesrea electiva despus de la semana 38 de edad gestacional en
la incidencia de Taquipnea Transitoria del Recin Nacido (TTRN) en recin nacidos
con SDR?
4.4.1.1.2 Pregunta 37
Cul es el efecto en la incidencia de TTRN de la aplicacin de corticoides (betametasona, dexametasona, hidrocortisona) comparado con su no aplicacin previo a
cesrea electiva en mujeres con < de 38 semanas de gestacin?
La administracin antenatal de esteroides en cesrea programada a partir de la semana 37 se asocia
con disminucin de admisin del RN por dificultad
respiratoria, pero no hay evidencia de que afecte
mortalidad o incidencia de TTRN. Evidencia observacional apoya que la realizacin de cesrea con o
sin trabajo de parto antes de la semana 38 incrementa el riesgo de TTRN.
(recomendacin
36): Muy baja,
recomendacin basada
(recomendacin 37A y
37B): Baja
4. Recomendaciones
Se encontr un estudio controlado que compar corticoides antenatales contra no

uso en cesrea electiva a partir de la semana 37 para la prevencin de la TTRN y
encontr una reduccin en la admisin a URN por dificultad respiratoria. No reporta
cambios en la incidencia de desenlaces crticos (mortalidad, incidencia de TTRN).
Hay un meta-anlisis de estudios de la administracin en embarazos prematuros
cercanos al trmino (ms de 34 semanas) que muestran que su uso es innecesario
ya que la incidencia de dificultad respiratoria (SDR, TTRN) es similar en quienes
recibe y quienes no reciben esteroide antenatal, y en el aparte sobre uso de corticoides antenatales para la prevencin del SDR del RN se recomienda NO utilizarlos.
36. Se recomienda NO realizar cesrea electiva antes

de la semana 38 de gestacin.
37.A. Se sugiere NO usar esteroides antenatales en

mujeres gestantes a trmino previo a la cesrea electiva para prevenir la taquipnea transitoria del recin
nacido.
37.B. Se recomienda NO usar esteroides antenatales
en mujeres gestantes con cesrea electiva programada para ser realizada antes de cumplir las 38 semanas de edad gestacional, para prevenir la TTRN. La
prctica ms adecuada es aplazar la realizacin de
la cesrea electiva hasta que se cumpla el trmino
de la gestacin.
Recomendacin
Fuerte en contra de la
intervencin
Nota: El principal factor de riesgo en el caso de cesrea electiva es la interrupcin

prematura del embarazo (prematuridad programada). El nacimiento electivo
antes del trmino genera riesgos para el recin nacido prematuro adicionales a la
TTRN y la falsa sensacin de seguridad brindada por la administracin antenatal
de corticosteroides puede alentar esta prctica inapropiada.
46 | CINETS
4.4.2 Tratamiento
4.4.2.1 Pregunta 38.
4.4.2.1.1 Pregunta
En el paciente a trmino o cercano al trmino con TTRN, en qu situaciones se

debe considerar la ventilacin mecnica?
No se encontr evidencia especfica para esta pregunta, sobre cundo considerar la ventilacin mecnica para tratar la taquipnea transitoria del recin
nacido (TTRN). En reunin de expertos y del GDG se
defini por consenso que los criterios para definir
intubacin y ventilacin mecnica son los mismos
que definen una falla respiratoria.
Calidad de la
Evidencia Muy baja,
recomendacin basada
38. Se recomienda iniciar ventilacin mecnica en

los recin nacidos a trmino o cercanos al termino
con TTRN cuando cumplan con los siguientes criterios de falla respiratoria.
Criterios Clnicos:

Retracciones (intercostales, supraclaviculares y supraesternales)

Quejido
Frecuencia respiratoria > 60 por minuto
Cianosis central
Apnea intratable (siempre requiere soporte ventilatorio)
Disminucin de la actividad y movimiento
4. Recomendaciones
Criterios de laboratorio
PCO2> 60 mm Hg
PO2 < 50 mm Hg o saturacin de O2 menor de 80% con una fiO2 de 1.0
pH < 7.2
4.4.2.2 Pregunta 39
4.4.2.2.1 Pregunta
Cules son las indicaciones de oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO)

en el recin nacido con SALAM?
Se encontr evidencia que apoya el uso de ECMO en

situaciones en las que existe insuficiencia respiratoria grave o insuficiencia cardiorrespiratoria con
falta de respuesta a los tratamientos convencionales,
como nica opcin teraputica.
Moderada
39. Se recomienda el uso de oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO) en el recin nacido
con sndrome de aspiracin de lquido amnitico
meconiado (SALAM) y falla respiratoria hipoxmica, sin mejora con el tratamiento convencional con
ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (VAFO),
xido ntrico inhalado (ONi) y soporte inotrpico,
que tenga un ndice de oxigenacin (IO) > 40.
48 | CINETS
4.5 Tpico 5. Hipertensin pulmonar

persistente de recin nacido (HTPPN)
4.5.1 Diagnstico
4.5.1.1 Pregunta 40.
4.5.1.1.1 Pregunta
Cules son las caractersticas operativas (sensibilidad, especificidad y el LR) del

de los criterios clnicos para diagnstico de la falla respiratoria hipoxmica en recin nacidos con HTPPN?
No se encontr evidencia que evale el desempeo

diagnstico de los criterios clnicos para diagnstico
de la falla respiratoria hipoxmica en recin nacidos
con hipertensin pulmonar persistente (HTPPN).
La recomendacin se basa en revisiones narrativas,
raciocinio fisiopatolgico, experiencia clnica y consenso de expertos.
40. Se recomienda hacer el diagnstico de falla respiratoria hipoxmica asociada a HTPPN teniendo
en cuenta:
Calidad de la
Evidencia Muy baja,
recomendacin basada
Recomendacin dbil a
Antecedentes de factores desencadenantes de HTPPN (asfixia, lquido

teido de meconio, etc)
Evaluacion clinica de la saturacin de oxgeno pre y posductal
Cuadro clinico de hipoxemia refractaria al tratamiento convencional
Labilidad de la saturacion de oxgeno con los estmulos y manipulacin
Se recomienda hacer ecocardiografa para descartar malformacin
estructura y evaluar signos de HTPPN.
4. Recomendaciones
4.5.2 Tratamiento
4.5.2.1.1 Pregunta 41
Cules son las indicaciones del uso de xido ntrico inhalado (ONi) en el recin
nacido con hipertensin pulmonar persistente (HTPPN)?
4.5.2.1.2 Pregunta 42
Cul es la dosis efectiva y segura del xido ntrico inhalado (ONi) en el recin nacido con hipertensin pulmonar persistente (HTPPN)?
La administracin de ONi a dosis entre 20 y 40 ppm
en recin nacidos a trmino o cercanos al trmino con falla hipoxmica por HTPPN, sin cardiopata estructural y sin hernia diafragmtica reduce
significativamente la necesidad de ECMO, mejora
agudamente los ndices de oxigenacin y por estos
efectos podra asociarse con una disminucin en la
mortalidad.
Alta
41. Se recomienda el uso de xido ntrico inhalado

(ONi) en el recin nacido, de 34 semanas y < 14
das de edad, con una PaO2 < 100 mm Hg con oxgeno a una FIO2 de 1,0 y/o ndice de oxigenacin
> 25, en dos medidas con al menos 15 minutos de
diferencia.
50 | CINETS
42. Se recomienda el uso de xido ntrico inhalado

(ONi) en el recin nacido con hipertensin pulmonar persistente, a dosis de 20 ppm. La respuesta
esperada es de mejora en la PaO2 o en el ndice de
oxigenacin (IO), si no hay respuesta el ONi debe
ser descontinuado.
4.5.2.2 Pregunta 43
4.5.2.2.1 Pregunta
En los RN con HTPPN a quienes se les suministra ON inhalado, es ms efectivo el

uso de ventilacin de alta frecuencia comparado con la ventilacin convencional?
No se encontr evidencia comparativa especfica

para la pregunta, sin embargo los resultados de
los estudios que evalan preguntas relacionadas
sugieren que los desenlaces son mejores cuando se
combina el uso de xido ntrico y la ventilacin de
alta frecuencia.
Baja
43. En los recin nacidos con HTPPN a quienes se

les suministra ON inhalado se recomienda la ventilacin de alta frecuencia como modo de soporte
ventilatorio.
4.5.2.3 Pregunta 44
4.5.2.3.1 Pregunta
En los recin nacidos con HTPPN es ms efectivo la aplicacin de relajantes musculares comparado con su no aplicacin?
4. Recomendaciones
No se encontr evidencia que evaluara el uso de relajantes musculares en el manejo de HTPPN.

44. En los recin nacidos con HTPPN se recomienda NO administrar de forma rutinaria relajantes
musculares.
Muy baja
4.5.2.4 Pregunta 45
4.5.2.4.1 Pregunta
En los recin nacidos con HTPPN es ms efectivo la estrategia de ventilacin agresiva con hiperventilacin comparado con su no uso?
No se encontr evidencia de buena calidad sobre el

uso de ventilacin agresiva en recin nacidos con
HTPPN.
45. Se recomienda NO utilizar ventilacin agresiva

con hiperventilacin en recin nacidos a trmino o
cercano al trmino con diagnstico de hipertensin
pulmonar persistente.
52 | CINETS
Muy baja
Recomendacin fuerte
en contra la intervencin
4.5.2.5.1 Pregunta 46
Cules son las indicaciones de sildenafilo en el recin nacido con hipertensin

pulmonar persistente (HTPPN)?
4.5.2.5.2 Pregunta 47
Cul es la dosis efectiva y segura del sildenafilo en el recin nacido con HTPPN?
El sildenafil tiene un potencial significativo en el
tratamiento de la HTPPN, especialmente en mbitos
de recursos limitados. Sin embargo no se encontr
evidencia sobre la seguridad del medicamento.
(recomendacin 46):
Moderada
(recomendacin 47): Baj
46. En el RN con HTPPN demostrada en quien est

indicado en uso de ONi, se recomienda el uso de
sildenafilo solamente si el xido ntrico no est disponible (Nota: el sildenafilo NO es un alternativa al
uso del ONi, es una opcin cuando no hay disponibilidad de ONi).
47. La dosis recomendada es 1 mg-2 mg/kg/dosis

por 6-8 dosis.
Recomendacin fuerte
en contra la intervencin
5. Referencias bibliogrficas
5. Referencias Bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gua Metodolgica para la elaboracin de Guas de Prctica Clnica basadas en la

evidencia, de evaluaciones econmicas y de evaluacin del impacto de la implementacin de las guas en el POS y en la Unidad de Pago por Capitacin del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano. Ministerio de la Proteccin
Social de Colombia 2009 November 23;Available from: URL: www.pos.gov.co/
Documents/GUIA%20METODOLGICA%2023%2011%2009-1.pdf
Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J et al. GRADE guidelines: 1.
Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol 2011 April;64(4):383-94.
The ADAPTE Collaboration. Resource toolkit for guideline adaptation . 1 ed. 2007.
New Zealand Gudelines Group. Notes on the adaptation / Synthesis of guidelines.
www nzgg org nz 2007;Available from: URL: www.nzgg.org.nz
Guyatt G, Oxman AD, Sultan S, Brozek J, Glasziou P, Alonso-Coello P et al. GRADE
guidelines 11-making an overall rating of confidence in effect estimates for a single
outcome and for all outcomes. J Clin Epidemiol 2012 April 27.
Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N, Helfand M, Vist G, Kunz R et al. GRADE guidelines 12. Preparing Summary of Findings tables-binary outcomes. J Clin Epidemiol
2012 May 18.
54 | CINETS

GPC Neonato Con Trastorno Respiratorio

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GPC Neonato Con Trastorno Respiratorio

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

L ib ertad

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Gua de prctica clnica

Gua para profesionales de la salud

2013 - Gua No. 05

Centro Nacional de Investigacin en Evidencia

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias

Gua de prctica clnica del recin nacido con trastorno

Ministerio de Salud y Proteccin Social

Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologa e Innovacin

Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud

Gloria Sanclemente Mesa

EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO

EQUIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Carlos Gmez Restrepo

Anggie Ramrez Moreira

2.6 mbito asistencial:

4.2 Tpico 2. Sndrome de aspiracin

4.4 Tpico 4. Taquipnea Transitoria del Recin nacido (TTRN)

4.5 Tpico 5. Hipertensin pulmonar

e los 130 millones de nacimientos que ocurren en el mundo cada

sia broncopulmonar y las rehospitalizaciones por sndromes broncostructivos e

Ayudar a consolidar una cultura de formulacin de polticas en salud

2.6 mbito asistencial:

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 15

una recomendacin que deba fundamentarse en evidencia emprica o en consenso

En el caso de identificarse guas potencialmente tiles, se contemplaba realizar una

La administracin antenatal de corticosteroides

4.1.1.1.4 Respuesta basada en evidencia.

La evidencia indica que dexametasona y betametasona son equivalentes en efectividad y seguridad.

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo nico

En caso de que no se pueda detener la amenaza de

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y

La totalidad de los embarazos prematuros entre el lmite de la viabilidad y las 33

1.A. En caso de amenaza de parto prematuro entre

1C. La probabilidad de supervivencia y la calidad

1D. Los fetos con ms de 34 semanas no se benefician de la administracin de corticoides antenatales

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 21

Nota: La razn por la que se prefiere betametasona es doble: en Colombia se ha

3. Si despus de la administracin de un primer

En RN prematuros cul es la sensibilidad y la especificidad de la radiografa de

No hay evidencia del uso de pruebas diagnsticas

5.A. Se recomienda hacer el diagnstico de SDR en

5.B. Se recomienda NO retrasar la iniciacin del

Cul es el efecto del uso de surfactante pulmonar profilctico en la incidencia de

Cul es el efecto del uso de surfactante pulmonar profilctico en la incidencia de

Se encontr evidencia de estudios recientes que reflejan la prctica actual respecto

despus de un corto periodo de estabilizacin temprana con CPAP, en la prevencin

6.A. En los recin nacidos pretrmino menores de

6.B. Se recomienda aplicar surfactante pulmonar

En RNPT la profilaxis con CPAP ms surfactante disminuye la incidencia de SDR,

Se encontr evidencia de que el uso de CPAP nasal

7. El uso profilctico de CPAP solo, es equivalente en

No se encontraron estudios que comparen directamente la aplicacin individual de surfactante con

Se encontr evidencia que apoya la aplicacin temprana de surfactante (ante la

Ministerio de Salud y Proteccin Social - Colciencias | 25

En RNPT con SDR, la aplicacin de surfactante de rescate temprano disminuye la

9. Se recomienda la aplicacin temprana de surfactante pulmonar en recin nacidos pretrmino

No hay evidencia directa que evale las indicaciones

recomendaciones dadas por las academias Americana y Canadiense de Pediatra,

4.1.3.6.3 Respuesta basadas en la evidencia (Preguntas 11 y 12)

4.1.3.6.4 Recomendacin Preguntas 11 y 12

En el RNPT con SDR que requiere segunda dosis de surfactante, es ms efectiva

No existe evidencia del tiempo apropiado para la