KUESIONER TINGKAT KECEMASAN

Petunjuk :

Berilah tanda check list (V) dan boleh dari

satu, jika terdapat gejala yang terjadi saat ini sesuai

yang anda rasakan. Anda tidak perlu mengisi apapun pada
kotak skor yang ada pada sebelah kanan anda
Pertanyaan :
1. Apakah yang anda rasakan saat ini

SKOR

Firasat Buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
2. Apakah anda mengalami ketegangan seperti
Merasa tegang

SKOR

Lesu
Mudah Terkejut
Tidak dapat beristirahat
Tidak dapat istirahat dengan nyenyak
Mudah menangis
Gelisah
3. Apakah anda merasakan takut seperti
Pada gelap
Ditinggal sendiri
Pada orang asing
Pada kondisi pasien

SKOR

Pada keramaian
Pada kerumunan banyak orang
4. Apaka anda menaglami gangguan tidur seperti
Sukar memulai tidur

SKOR

Terbangun saat tidur

Tidak puas
Mimpi buruk
Mimpi yang menakutkan
5. Apaka anda mengalami gangguan pemikiran seperti
Daya ingat buruk

SKOR

Sulit berkonsentrasi
Sering bingung
6. Apakah anda merasa depresi seperti
Kehilangan minat
Sedih
Bangun dini hari
Berkurangnya kesukaan pada hobi
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
7. Apakah anda mengalami gangguan otot seperti
Nyeri otot
Kaku
Kedutan Otot

SKOR

Gigi gemeretak
Suara tidak stabil
8. Apakah gejala yang anda rasakan saat ini
Telinga berdengung

SKOR

Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemah
Perasaan ditusuk-tusuk
9. Apakah

anda

mengalami

gangguan

peredaran

darah

seperti
Berdebar-debar

SKOR

Nyeri dada
Denyut nadi mengeras
Rasa lemah seperti mau pingsan
Detak jantung hilang sekejap
10. Apakah anda mengalami gangguan pernafasan saat ini
seperti
Rasa tercekik pada dada

SKOR

Perasaan tercekik
Merasa nafas pendek/sesak
Sering menarik nafas panjang
11.

Apakah anda mengalami gangguan pencernaan seperti

di bawah ini
Sulit menelan

SKOR

Mual muntah
Berat badan menurun
Sulit buang air besar
Perut melilit
Gangguan pencernaan
Nyeri lambung sebelum/sesudah makan
Rasa panas di perut
Perut terasa penuh/kembung
12.

Apakah

anda

mengalami

gangguan

buang

kecil saat ini seperti

Sering kencing

SKOR

Tidak dapat menahan kencing

13.

Apakah anda merasakan hal dibawah ini

Mulut kering

SKOR

Muka kering
Mudah berkeringat
Pusing/sakit kepala
Bulu roma berdiri

14.

Apakah saat ini anda merasa

Gelisah
SKOR
Tidak tenang
Mengerutkan dahi muka tegang

air

Ketegangan otot meningkat

Nafas pendek cepat
Muka merah
Kesimpulan :
Tidak ada kecemasan
Kecemasan ringan
Kecemasan sedang
Kecemasan berat