EXTRASISTOLIA VENTRICULAR BENIGNA

(SOSPECHA DIAGNOSTICA-TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN SEGUIMIENTO Y

CONTROL)
INTRODUCCIN:
Se define Extrasstole Ventricular como la ocurrencia de una contraccin ventricular prematura, sin un
origen sinusal, que se representa en el ECG como un complejo QRS anormal en forma y con duracin
usualmente mayor al QRS dominante, (por lo general mayor a 0,12 seg), corresponde a un fenmeno
muy comn en la prctica diaria, con una frecuencia descrita en personas clnicamente normales de un
1 % en registros ECG en reposo y de un 40 a 75% en los estudios de holter ambulatorios. La relacin
entre extrasistola ventricular y riesgo de muerte sbita ha sido estudiada a lo largo de las ltimas dcadas
siendo bien documentada en el caso de una cardiopata subyacente: enfermedad coronaria,
miocardiopata, insuficiencia cardaca avanzada. Por el contrario no se ha logrado encontrar un mayor
riesgo de muerte sbita cardaca en pacientes sin antecedentes, clnicamente sanos que presenten
extrasstoles frecuentes, lo cual ha gestado el concepto de Extrasistola ventricular benigna.
El concepto de pausa asociada a el extrasstole, corresponde al lapso de tiempo que transcurre posterior al
complejo prematuro y el complejo normal siguiente. Se dice que es compensadora cuando el tiempo entre
el complejo normal previo al prematuro y el complejo normal siguiente es igual al que transcurre entre
tres complejos normales (dos intervalos RR) (ver figura) , por lo general los extrasstoles ventriculares en
su mayora tienen una pausa compensatoria, a diferencia de los auriculares.
Intervalo RR normal

El intervalo entre las dos R normales es

igual a dos intervalos RR normales

El intervalo entre las dos R

normales es menor a dos
intervalos RR normales

PAUSA
COMPENSATORIA

PAUSA NO
COMPENSATORIA

SOSPECHA DIAGNSTICA:
La gran mayora de los extrasstoles son asintomticos. Por lo general el paciente relata sntomas de
frecuencia variable, en la gran mayora muy espordicos, como palpitaciones y en otros sensacin de
haber perdido un latido (en relacin a una pausa compensatoria). Escasa informacin se puede obtener
del examen fsico ms que la auscultacin o palpacin de un latido prematuro y su presencia o no de
pausa compensadora, se agrega la dificultad de lo espordico de los sntomas. Pero un examen fsico
normal tiene la importancia de ayudar a establecer la normalidad clnica del paciente, de la misma forma
como tambin la constatacin de antecedentes mrbidos y familiares que puedan orientar a un mayor
riesgo de cardiopata.
El electrocardiograma, tiene la funcin de demostrar la normalidad de la conduccin del impulso
cardiaco, la ausencia de signos que orienten a cardiopata (hipertrofia VI, dilatacin auricular, infartos
anteriores) y de buscar elementos sugerentes de otras entidades causales de palpitaciones, siendo muy
probable el no ver extrasstoles (ver figura), si stos son visualizados, interesa saber si tienen morfologa
similar entre s y si vienen en forma aislada o en salvas.
En la gran mayora de los casos, el hecho de obtener una anamnesis compatible en un paciente sin
antecedentes de riesgo de cardiopata, en el que se constata un examen fsico y la presencia de un ECG
normales, permiten hacer el diagnstico de extrasistola ventricular benigna.
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN:
En la consideracin de la necesidad de intervencin de un paciente que presenta extrasstoles
ventriculares, se deben tomar en consideracin la presencia o no de cardiopata estructural, la frecuencia
de los extrasstoles, si ha sido documentada alguna taquicardia ventricular y la frecuencia y severidad de
los sntomas.
En la ausencia de cardiopata, con extrasstoles infrecuentes y sntomas de poca importancia, el
tratamiento ser tranquilizar al paciente informndolo del cuadro y de su buen pronstico. Medidas
respecto a la disminucin de ingesta de cafena pudieran ser tiles si los sntomas son de mayor
frecuencia. Si el tratamiento conservador es inefectivo, puede considerarse el uso de betabloqueadores,
efectuando un balance entre el beneficio de la intervencin y sus riesgos.
Deben ser derivados al nivel secundario los pacientes que tienen antecedentes de infarto agudo de
miocardio previo, insuficiencia cardaca, especialmente si su capacidad funcional es compatible con una

baja fraccin de eyeccin, y antecedentes familiares de muerte sbita. Asimismo los pacientes que no han
tenido un buen control de su sintomatologa pese al betabloqueo.
SEGUIMIENTO Y CONTROL:
La extrasistola ventricular benigna no requiere de seguimiento ni control si no se han iniciado
intervenciones especficas, el seguimiento de pacientes con betabloqueadores debe estar dirigido a la
vigilancia de efectos adversos y de la retirada gradual de stos si es que corresponde.
Referencias:
1.
2.

3.

Bhargava M., Schweikert R., Muerte Sbita Cardaca en Griffin B, Topol E, Manual of
cardiovascular medicine, 1 Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006
Zipes, D et al, Braunwalds Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ElsevierSaunders, 2005
Ng A, Treating Patients with Ventricular ectopic beats, Heart 2006, 92:1707-1712

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

(SOSPECHA DIAGNSTICA-TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION)
INTRODUCCIN
Se define como Insuficiencia cardiaca aguda (ICA), la aparicin de sntomas y signos de funcin cardiaca
anormal de inicio rpido, con o sin cardiopata previa. En trminos numricos se define como un ndice
cardiaco (Gasto cardiaco/ Superficie Corporal) menor a 2,5 L/min/m2.
Obedece a mltiples causas, actuando la mayor parte de las veces en conjunto, siendo en forma aislada la
ms importante de ellas el sndrome coronario agudo (alrededor de un 60% de los casos), corresponde a
una situacin clnica compleja de mal pronstico (alta tasa de mortalidad y rehospitalizacin) que
requiere un tratamiento oportuno y efectivo.
SOSPECHA DIAGNSTICA:
La insuficiencia cardiaca aguda es un sndrome que obedece a dos fenmenos fisiopatolgicos: gasto
cardaco disminuido (o desproporcionadamente bajo) y congestin tisular, ya sea pulmonar, sistmica o
ambas, que se traducen en sntomas como disnea, ortopnea, fatigabilidad importante, signos de
hipoperfusin tisular (extremidades fras, oliguria, compromiso de conciencia) y signos congestivos
(crpitos pulmonares, edema de extremidades, ingurgitacin yugular, hepatoesplenomegalia). Tanto en la
anamnesis como en el examen fsico deben buscarse elementos correspondientes a la causa primaria que
origina la insuficiencia cardiaca (sndrome coronario agudo, sepsis, arritmias, etc.), y de la morbilidad
subyacente que puede conformar el sustrato para el desarrollo de sta (insuficiencia cardiaca crnica,
valvulopata miocardiopata, etc.).
Por lo mismo, el diagnstico debe enfocarse a encontrar un desencadenante para poder tratarlo y fijarlo en
el contexto de las comorbilidades del paciente.
Se deben utilizar los estudios bsicos disponibles como el electrocardiograma y la radiografa de trax
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN:
Todo paciente con una sospecha diagnstica de insuficiencia cardiaca aguda debe ser trasladado en lo
posible a un centro terciario que cuente con unidad de cuidados crticos, dado el mal pronstico y
complejidad que conlleva este diagnstico.
El rol que cumple la evaluacin y tratamiento iniciales, es el de dar un soporte vital avanzado al paciente
tratando causales que requieran procedimientos urgentes: Iniciar trombolisis, cardioversin, instalacin de
marcapasos transcutneo etc. (ver esquema), estabilizando en lo posible al paciente para efectuar su
traslado.
INSUFCIENCIA CARDIACA
AGUDA

Resucitacin Inmediata
Diagnstico Especfico
Paciente con dolor o
ansiedad?

Analgesia/Sedacin

Tratamiento
SaO2 >95%?
Aumentar FiO2/ Considerar VPPNI
Ritmo y Frecuencia
cardiacos normales?

Antiarrtmicos/Marcapasos

PAM > 70 mmHg?

Vasodilatadores, considerar
diurticos si sobrecarga de volumen
Precarga adecuada?
Prueba de Volumen

Gasto Cardiaco
adecuado?:
SatVO2>65%
Acidosis Metablica
Signos de Perfusin
Perifrica

Considerar Intropos,
seguir modificaciones de
poscarga

Figura:
Objetivos inmediatos en el
tratamiento inicial de un paciente
con ICA.
Se intenta presentar una lista de
objetivos de manera secuencial y
prioritaria, tomando en cuenta que
los ltimos dos objetivos (en zona
gris) requerirn el apoyo de
monitorizacin invasiva en la
mayora de los casos (Presin
venosa central Presin de
Capilar Pulmonar)
VPPNI= Ventilacin con Presin
Positiva No Invasiva
SatVO2= Saturacin Venosa
central de O2

Referencias:
1.
2.

Markku, N. et al European Society of Cardiology guidelines on the diagnosis and treatment of

acute heart failure, Eur Heart J.
Zipes, D et al, Braunwalds Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, Elsevier 2005

BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES
(SOSPECHA DIAGNSTICA-TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION)
INTRODUCCION
Los bloqueos de conduccin corresponden a trastornos de la conduccin del impulso elctrico cardaco
(retraso o interrupcin), que pueden ocurrir a lo largo de todo el tejido cardaco que cursa el impulso
elctrico ya sea de forma temporal o permanente.
En esta oportunidad sern desarrollados en breve los bloqueos que involucran el Nodo AurculoVentricular (NAV) y el Haz de His, es decir, los Bloqueos Aurculo- Ventriculares (BAV).
Dentro de las causas, las principales corresponden a la fibrosis idioptica del sistema de conduccin,
comn en el paciente mayor y la enfermedad coronaria ya sea aguda o crnica, teniendo el IAM de pared
inferior un riesgo de 14% de tener un BAV asociado.
Otras causas que deben considerarse en el mbito agudo son los frmacos (digitlicos, betabloqueadores,
calciobloqueadores y anti-arritmicos), Electrolticas (hiperkalemia e hipermagnesemia)
Los BAV se clasifican en tres grados, segn sus caractersticas electrocardiogrficas, las cuales se
condicen con el nivel del sistema de conduccin en donde ocurren:
1 Grado: Retraso de la conduccin a nivel del nodo AV en la mayora de los casos.
o Se caracteriza por la conduccin de todos los impulsos auriculares hacia los
ventrculos, teniendo una frecuencia ventricular regular.
o El intervalo PR tiene una duracin mayor a 0,2 seg
2 Grado: bloqueo intermitente de los impulsos auriculares hacia los ventrculos, cuya
manifestacin en el electrocardiograma corresponde a una o ms ondas P no continuadas por un
complejo QRS, existiendo dos subtipos con caractersticas electrocardiogrficas distintas:
o Bloqueo tipo I: Ocurre casi siempre superior al haz de His, las ondas P conducidas, se
continan por un intervalo PR que se prolonga en forma progresiva, culminando en una
onda P no conducida.
o Bloqueo tipo II: En este caso el bloqueo es intra o infrahisiano, las ondas P conducidas
son continuadas por un intervalo PR fijo
3 Grado: Ocurre cuando no existe ningn estmulo auricular conducido hasta los ventrculos
por lo que existen marcapasos independientes tanto para aurculas como para ventrculos.
o El electrocardiograma en un BAV de tercer grado muestra el fenmeno de disociacin
auriculo ventricular, caracterizado por intervalos P-P y R-R regulares pero sin ninguna
relacin temporal entre ondas P y QRS
o Pueden observarse complejos QRS anchos, con morfologa de bloqueo de rama,
dependiendo de que zona se origina el ritmo de escape, por lo general con una
frecuencia menor a 40 lpm.
SOSPECHA DIAGNSTICA:
Los BAV sintomticos, son en su mayora de tercer grado y tienen diversas manifestaciones clnicas, ya
sea fatigabilidad importante, disnea o angina de esfuerzo, sncope. Otros sntomas como sensacin de
palpitaciones o de prdida de un latido son mas bien asociados a los bloqueos de primer y segundo
grado y son poco sensibles, siendo el diagnstico de estos ltimos frecuentemente un hallazgo.
Al examen fsico elementos que sugieren el diagnstico son: variabilidad de la amplitud del pulso arterial
y la aparicin de ondas a en can en el pulso yugular (correspondientes a la contraccin auricular con
la vlvula tricspide cerrada, en la disociacin aurculo ventricular), un primer tono a la auscultacin
debilitado o variante, segn el nivel del bloqueo (debido a la variacin del llenado ventricular),
El examen de mayor utilidad para la orientacin diagnstica, es el electrocardiograma cuyas
caractersticas propias de cada bloqueo fueron descritas previamente.
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN:
El tratamiento inicial de un BAV depender de mltiples factores, entre los fundamentales estn: la causa
primera que lo origine, el grado del bloqueo y la severidad de la presentacin clnica.
Por lo general, un BAV sintomtico se condice con una bradicardia importante, que implica riesgo vital,
la cual debe manejarse segn el algoritmo de apoyo cardiovascular avanzado correspondiente (ver mas
adelante).
Si existe una causa inicial que ocasione el BAV (por ej. IAM, intoxicacin digitlica), el plan teraputico
debe orientarse por sta.
La orientacin diagnstica que brinda el electrocardiograma es suficiente para determinar el pronstico
del BAV, es decir, un BAV de 1 o 2 grado tipo I, son de naturaleza benigna con muy bao riesgo de
complicaciones o de progresin a mayor grado.

Por lo general, los BAV de 2 grado tipo II y los de 3 grado precisan tratamiento definitivo sin importar si
stos son o no sintomticos, por lo que deben referirse al especialista de forma expedita una vez
estabilizados.
Referencias:
1.
2.

Wazni O., Cole C., Bradiarritmias, Bloqueo aurculo ventricular, asistole y actividad elctrica sin
pulso en Griffin B, Topol E, Manual of cardiovascular medicine, 1 Ed. Lippincott Williams &
Wilkins, 2006
Zipes, D et al, Braunwalds Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, Elsevier 2005

SINDROME CORONARIO AGUDO:

Incluye los temas:
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO (DIAGNSTICO ESPECFICO-TRATAMIENTO INICIAL Y
DERIVACION)
ANGINA INESTABLE (SOSPECHA DIAGNSTICA-TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION)
INTRODUCCION:
Se define como sndrome coronario agudo (SCA) a los eventos clnicos que ocurren al desencadenarse un
accidente de placa ateroesclertica en el territorio coronario, cuya consecuencia final es la isquemia del
tejido miocrdico. Para establecer la existencia de ste se toman en cuenta la presencia de al menos dos de
tres elementos clave: 1) Presentacin clnica compatible, 2) Cambios en el electrocardiograma, 3)
Elevacin de Marcadores de Injuria Miocrdica (MIM).
El trmino SCA engloba a dos situaciones diferentes entre s: el Infarto agudo del miocardio, que implica
la presencia de necrosis de tejido miocrdico producto de la isquemia provocada, objetivndose
clnicamente en la elevacin de MIM y la angina inestable, en donde la isquemia no provoca necrosis y
por lo mismo no se objetiva una elevacin de MIM.
Un SCA puede derivar en tres diagnsticos finales distintos: 1) Infarto agudo de miocardio con
supradesnivel del segmento ST (IAM con SDST), 2) Infarto agudo de miocardio sin supradesnivel del
segmento ST (IAM sin SDST) y 3) Angina inestable (AI).
Desde un punto de vista operativo, los SCA se puede dividir segn su presentacin inicial en IAM con
SDST o SCA sin elevacin del segmento ST (IAM sin SDST o AI), realizndose el diagnstico final en el
caso de ste ltimo de forma retrospectiva una vez siendo objetivada o no la elevacin de MIM.
La importancia de esta divisin operativa radica en que el diagnstico del IAM con SDST debe ser hecho
de forma prioritaria dada la manifestacin electrocardiogrfica temprana que tiene y que es susceptible de
ser reperfundido, lo que tiene lmites de tiempo establecidos que tienen directa implicancia pronstica
para el paciente. De esto ltimo se desprende que la determinacin de elevacin de MIM, no tiene un
rol para el diagnstico del IAM con SDST.
DIAGNSTICO ESPECFICO:
Para lograr un diagnstico especfico se deben tener en cuenta la presencia de los elementos mencionados
al inicio:
1) Presentacin clnica:
a) En aproximadamente 2/3 de los pacientes el cuadro de presentacin es tpico:
i) Dolor Anginoso tpico de duracin mayor a 30 minutos
ii) Asociado a sntomas neurovegetativos: sudoracin, palidez, nuseas y vmitos
b) En el resto de ellos la presentacin es variable:
i) Dolor en EESS, Cuello y Mandbula, Dorso o Epigastrio
ii) Ausencia de dolor, asociado a equivalentes anginosos: Disnea, Insuficiencia cardiaca
congestiva de aparicin brusca
2) Cambios electrocardiogrficos:
Como ya fue mencionado, el electrocardiograma (ECG) obtenido al ingreso en el Servicio de
Urgencia (SU) o prehospitalario, es el elemento fundamental en el diagnstico y en la decisin del
manejo inicial del paciente.
Se considera un ECG diagnstico de Infarto Agudo de Miocardio con SDST:
Supradesnivel del segmento ST (SDST) mayor a 1 mm (0,1 mV) en al menos dos
derivaciones contiguas, entindase por contigidad en el plano frontal la sucesin: aVL - DI (aVR invertido) - DII - aVF - DIII
Bloqueo Completo de rama izquierda de nueva aparicin
Otros hallazgos en el ECG que sugieren la presencia de un SCA y que deben ser observados en
registros obtenidos en forma seriada en un paciente en quien se sospeche un SCA son:
Ondas T hiperagudas (que pueden anteceder al SDST)
Infradesnivel del segmento ST (IDST), mayor a 1 mm en al menos dos derivaciones contiguas,
especialmente si es plano o con inclinacin hacia abajo, pueden corresponder a imagen especular
de un SDST en pared contraria, ya sea pared inferobasal (posterior) o ventrculo derecho
Inversin de la onda T (por lo general mayor a 1 mm en mas de una derivacin, de morfologa
simtrica) u otros cambios inespecficos: aplanamiento u onda T negativa Terminal.
Aparicin de ondas Q ( por lo general si son mayores a 0,04 sg, exceptuando derivaciones DIII,
aVR y V1)

3) Elevacin de MIM:
Su rol en el diagnstico de un SCA radica en establecer la existencia o no de necrosis miocrdica en
un paciente con cambios electrocardiogrficos y clnica sugerentes, estableciendo el diagnstico de
IAM sin SDST o de IA segn corresponda, esta diferencia tiene importancia pronstica y de manejo.
En el caso del IAM con SDST, pese a no jugar un rol diagnstico su determinacin es muy
importante para determinar o no reperfusin.
Se recomienda tomar
La eleccin de un marcador depender de la disponibilidad de ste y del tiempo de evolucin del
inicio de los sntomas, Creatin-fosfokinasa Total (CK-Total), su fraccin MB (CK-MB) y la
troponina I son los marcadores mas estudiados y utilizados en torno al diagnstico del SCA, siendo
los dos primeros los de mayor disponibilidad.
A modo general, en un dolor de menos de 6 horas de evolucin ninguno de los marcadores sealados
obtenido aisladamente tiene la sensibilidad suficiente como para tener utilidad diagnstica, debiendo
ser comparados con otro nivel obtenido al menos 6 horas despus, la determinacin de troponinas
presenta una sensibilidad y especificidad mayor a la CK-MB, pero su uso por lo general en un
escenario de recursos limitados se restringe al estudio diagnstico de dolores mayores a 24 horas,
dada su mayor permanencia en el plasma.
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN:
1)
Tratamiento inicial del paciente con un IAM con SDST:
Las medidas generales deben comenzarse en el lugar donde se hace el diagnstico de IAM
a) Reposo absoluto en cama, monitorizar ECG / PANI / SaO2, iniciar O2 a 2-4 lpm o segn
corresponda por SaO2, Instalar dos vas venosas perifricas, rgimen 0 durante las primeras 12
horas y lquido durante las 12 horas siguientes
b) Aspirina ( AAS ): Dar una tableta de 500 mg a masticar, es la intervencin de mayor
beneficio pronstico que disminuye la mortalidad en un 50%
c) Nitritos: Utilizar en pacientes sin contraindicaciones: PAS < 90, Infarto de Ventrculo
Derecho, uso de sildenafilo en las ltimas 24 horas. Inicialmente puede administrarse por va
sublingual (0,6 mg mximo por 3 veces), si se dispone de bomba de infusin continua iniciar
infusin de 20 gamma/min, titulndose con aumentos de 10 gamma/min, con un mximo de 200
gamma/min, hasta lograr una disminucin del 10% de la PA, se debe evitar su uso prolongado
(>48 horas), por taquifilaxis.
d) Betabloqueadores: Han demostrado una disminucin en la mortalidad y la tasa de reinfarto.
Su uso debe ser precoz (antes de las 24 horas) en pacientes que no tengan contraindicaciones:
Signos de insuficiencia cardaca, evidencia de bajo gasto cardaco, riesgo de shock cardiognico
(edad > 70 aos, Fc > 110 <60 x, PAS < 120 mm Hg) y otras contraindicaciones relativas de
betabloqueo ( PR>0,24, BAV de 2 o 3 grado, asma o hiperreactividad bronquial) el uso de
propranolol oral est recomendado en las guas nacionales.
e) Terapia de reperfusin: debe ser iniciada con rapidez, de no existir un traslado que garantice
una reperfusin mediante angioplasta primaria antes de 2 horas de iniciado el dolor y en
ausencia de contraindicaciones (ver recuadro), debe optarse por la trombolisis sistmica. En el
caso de aplicar Streptokinasa (tromboltico garantizado por el AUGE) se debe diluir 1.500.000 U
(en mayores de 75 aos se recomienda la mitad) en 250 ml de SF y pasar en alrededor de 45
minutos. Debe tenerse cuidado con las complicaciones inmediatas, principalmente hipotensin,
la que en la mayora de los casos responde a volumen y a una disminucin de la velocidad de
infusin, en algunos tambin debe considerarse la atropina. Las reacciones alrgicas deben
tratarse con la suspensin de la infusin y administracin de antihistamnicos e hidrocortisona.
(ver recuadro respecto a requerimientos y contraindicaciones)
f) Traslado: Debe ser efectuado con precocidad a una unidad coronaria o en su defecto a una
unidad de cuidados crticos, en el caso de los pacientes definidos como de bajo riesgo (ver
recuadro), segn las normas ministeriales stos podran permanecer en hospitales tipo 3 y 4.
PACIENTE DE BAJO RIESGO (MINSAL)
Menores de 65 aos
Sin antecedentes de Diabetes Mellitus, infarto miocrdico previo o insuficiencia
cardaca.
Presin arterial sistlica > 100 mmHg
Frecuencia cardaca < 100 x minuto
Killip I (sin insuficiencia cardaca o shock. Aproximadamente el 25% es > I)
Sin arritmias ventriculares graves: TV o FV
Con signos de reperfusin a los 90 de la infusin de Estreptoquinasa (alrededor del 60%)
Sin dolor anginoso recurrente

CONTRAINDICACIONES DE TRATAMIENTO TROMBOLTICO

Absolutas:
Antecedente de AVE hemorrgico previo
Tumor cerebral / Malformacin vascular conocida
AVE isqumico menor a 3 meses - TEC grave menor a 3 meses
Sospecha de diseccin artica
Sangramiento activo (excluyendo menstruacin)

Relativas:
Historia de HTA crnica severa no controlada
PAS > 180 mm Hg PAD > 110 mm Hg
RCP traumtica o prolongada (mayor a 10 minutos)
Ciruga mayor antes de 3 semanas, Hemorragia interna antes de 4
semanas
Accesos o punciones vasculares no compresibles
Trombolisis previa con Stk (luego de 5 das) o reaccin alrgica
previa
Embarazo
Ulcera gastroduodenal activa
Uso de tratamiento anticoagulante oral

2)
Tratamiento inicial del paciente con SCA sin SDST:
Si bien ste forma parte del mismo continuo fisiopatolgico que el IAM con SDST, la gran diferencia
respecto al tratamiento radica en que la terapia de reperfusin (PTCA o trombolisis) no est indicada y
en que en el enfrentamiento del paciente debe ser acorde a una apropiada estratificacin de su riesgo, en
las diferentes fases del tratamiento.
a)

Durante la presentacin inicial, los pacientes luego de la historia y examen fsico, un ECG
inicial, y la primera determinacin de MIM, deben ser estratificados en cuatro categoras: No
Coronario Angina Estable Posible SCA SCA definitivo.
b) Los pacientes categorizados como Posible o definitivo SCA deben permanecer en la unidad de
bajo evaluacin constante con ECG y determinacin de MIM en forma seriada, con O2-PANI y
va venosa segn corresponda
c) En el caso que el seguimiento en la unidad de urgencia sea negativo, en condiciones ideales, el
paciente debe ser sometido a un test de esfuerzo (antes de 72 horas), con indicaciones de AAS,
betabloqueo y NTG sublingual, si ste es negativo para isquemia, puede ser dado de alta para
seguimiento en nivel secundario
d) Los pacientes con SCA definitivo y con sntomas de isquemia coronaria, MIM positivos,
desviaciones nuevas del ST o inversiones de la onda T, Inestabilidad hemodinmica o un test de
esfuerzo positivo, deben ser hospitalizados/derivados.
e) El manejo inicial del paciente con sospecha deben incluirse:
i) Medidas Anti-isqumicas:
(1) Reposo en cama, O2 si corresponde
(2) Nitroglicerina sublingual o EV: su uso debe ser dentro de las primeras 48 hrs y no debe
impedir la utilizacin del betabloqueo o IECA si la PA no lo permite
(3) Betabloquedores: Ver arriba.
(4) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina IECA: deben ser administrados
dentro de las primeras 24 horas en pacientes congestivos o con fraccin de eyeccin
menor del 40% en ausencia de hipotensin (PAS<100 mm Hg o disminucin mayor a
30 mm Hg del basal) u otra contraindicacin conocida.
ii) Medidas Antitrombticas: el uso de stas variarn segn la conducta a seguir en el manejo
intrahospitalario, por lo mismo en el tratamiento inicial (propsito de estos resmenes)
juegan un rol:
(1) AAS
(2) Heparina
Referencias:
1) Guarda E., Yovanovich J., Chamorro H., Prieto J., Corbaln R., Pautas Para El Manejo
Intrahospitalario Del Infarto Agudo Del Miocardio, Sociedad Chilena De Cardiologa Y Ciruga
Cardiovascular, 2005
2) Ramn Corbaln, Humberto Dighero, Fernando Florenzano, Jorge Yovanovich, Pautas de la Sociedad
Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular: Sndrome coronario agudo sin elevacin ST (SCA
SEST), Rev Chil Cardiol 2006; 25 (3): 339-349
3) MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Infarto Agudo del Miocardio
y Manejo del Dolor Torcico en Unidades de Emergencia. 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.
4) ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation
Myocardial Infarction, Circulation 2007;116:803877)
5) Gluckmann et al , A Simplified Approach to the Management of NonST-Segment Elevation Acute
Coronary Syndromes, JAMA. 2005;293:349-357

PARO CARDIORESPIRATORIO
(DIAGNSTICO ESPECFICO Y TRATAMIENTO COMPLETO)
INTRODUCCIN:
Definido operacionalmente como la ausencia de pulso carotdeo en un paciente sin respuesta, obedece a la
presencia de uno de cuatro ritmos: Fibrilacin Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular Sin Pulso
(TVSP), Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP) y Asistola. Es una situacin que requiere un manejo
ordenado y de buena calidad, que va a ser definido por el ritmo cardaco que se presente en el momento
de cada evaluacin, este manejo radica en dos algoritmos de trabajo diferentes, que se utilizan segn si el
ritmo de presentacin es desfibrilable (FV/TVSP) o no (Asstole/AESP).
Independiente del algoritmo a seguir, se debe tener siempre en cuenta los puntos bsicos de la
reanimacin cardiopulmonar:
- El elemento ms importante es el masaje cardaco: Debe hacerse con un mnimo de
interrupciones, a una frecuencia de 100 por minuto, con una compresin torcica adecuada (1/3
del dimetro AP) y que permita la completa re-expansin torcica, con cambio de masajeador
cada 5 ciclos.
- Un ciclo de masaje comprende 30 compresiones y 2 ventilaciones, ya sea para adultos o nios
(salvo con dos rescatadores o reanimacin neonatal) y dejan de utilizarse una vez que se haya
establecido una va area definitiva, en donde ventilacin y compresin forman parte de ciclos
independientes, con una frecuencia de 8 a10 y 100 por minuto respectivamente.
- El uso del desfibrilador debe ser en forma precoz, utilizando un mnimo de tiempo para
reconocer ritmo y efectuar descarga si corresponde, luego de esto debe continuarse con el masaje
de forma inmediata, esperando hasta el prximo ciclo para ver el resultado de la descarga.
DIAGNSTICO COMPLETO:
El diagnstico de paro cardiorrespiratorio est dado por la ausencia de pulso carotdeo en un paciente sin
respuesta, debe completarse mediante la identificacin de uno de los cuatro ritmos de paro cardaco:
Fibrilacin Ventricular (FV):
Diagnstico:
- No hay complejos QRS, ondas P o T reconocibles,
existe una ondulacin de base de alta frecuencia (150
a 500x)
- Ritmo indeterminado, patrn
de crestas y deflexiones indefinido

Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP):

MONOMORFA
POLIMORFA

Diagnstico:
- Frecuencia Ventricular > 100x, tpicamente 120 a
250 x
- Ritmo ventricular regular, complejos QRS anchos >
a 0,12 seg, de morfologa variable segn si son mono
o polimorfas
Con ondas T de polaridad opuesta al QRS, ondas P
difciles de distinguir

Actividad Elctrica sin Pulso (AESP):

Diagnstico:
- Se reconoce una actividad elctrica organizada
- QRS puede ser ancho o angosto, frecuencia muy
variable

Asstole:
Diagnstico:
- No hay complejos QRS, ondas P o T reconocibles
(registro plano) frecuencia ventricular menor a 6
lpm

TRATAMIENTO COMPLETO
(segn algoritmo de RCP de la AHA ao 2005)
PARO CARDIACO
Apoyo Vital Bsico, inicie masaje
O2 100%
Conectar monitor/desfibrilador

Desfibrilable

VER RITMO
Desfibrilable o no desfibrilable?

No desfibrilable

FV/TVSP

Asistola/AESP

DAR DESCARGA
Bifsico 120-200 J
(segn desfibrilador)
Monofsico 360 J
Volver a masajear de inmediato

VER RITMO
Desfibrilable o no desfibrilable?

No desfibrilable

Desfibrilable

Volver a masajear de inmediato por 5

ciclos
Cuando haya VVP/IOT
Dar vasopresor:
Epinefrina 1 mg
o
Vasopresina 40U
Repetir cada 3 a 5 min
Considerar Atropina 1 mg
Repetir cada 3 a 5 min (hasta 3 dosis)

A
Continuar masaje mientras se carga
el desfibrilador
DAR DESCARGA
Bifsico 120-200 J
(segn desfibrilador)
Monofsico 360 J
Volver a masajear de inmediato
Cuando haya VVP/IOT
Dar vasopresor:
Epinefrina 1 mg
o
Vasopresina 40U
Repetir cada 3 a 5 min
No desfibrilable
VER RITMO
Desfibrilable o no desfibrilable?
Desfibrilable
Continuar masaje mientras se carga
el desfibrilador
DAR DESCARGA
Bifsico 120-200 J
(segn desfibrilador)
Monofsico 360 J
Volver a masajear de inmediato
Considerar antiarrtmicos
Amiodarona 300 mg dosis de
carga, Luego 150 mg por una vez
o
Lidocana 1-1,5 mg/kg inicial, luego
0,5-0,75 mg/kg por 3 dosis

No desfibrilable
Si Asistola, ir a casilla B
Si hay actividad elctrica, chequear
VER RITMO
pulso, si no hay pulso ir a casilla B
Desfibrilable o no desfibrilable?
Si hay pulso iniciar cuidados postresucitacin
Desfibrilable
Ir a casilla C

Continuar masaje por 5 ciclos,

ir a casilla A

Referencias:
1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,
Circulation 2005, 112 supl.

CARDIOPATIA Y EMBARAZO
(SOSPECHA DIAGNSTICA-TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION)
INTRODUCCIN:
Las cardiopatas corresponden a la primera causa de muerte por causas no obsttricas durante la
gestacin, estando presente en un 1 a 4% de la totalidad de los embarazos.
La asociacin de cardiopata y embarazo, conforma un elemento de riesgo tanto para la madre como para
el feto (parto prematuro, RCIU), es a menudo complejo y requiere la accin coordinada de los diversos
especialistas involucrados, para sobrellevar la gestacin con xito.
Las causas de mayor frecuencia corresponden a las valvulopatas y a las cardiopatas congnitas, siendo
en dcadas anteriores ms numerosas las primeras (estenosis mitral reumtica principalmente) para ir
igualndose en la actualidad
Los cambios hemodinmicos propios de ste perodo, se inician entre las 5 y 8 semanas de gestacin
llegando a un mximo al fin del segundo trimestre, entre los principales estn, el aumento del gasto
cardaco en un 40% (y otro 50% ms en el trabajo de parto y parto), la volemia en un 40 a 50% y la
frecuencia cardaca basal un 10 a 20% , estos cambios ponen a prueba a la reserva funcional
cardiovascular
SOSPECHA DIAGNSTICA:
La cardiopata en el embarazo puede manifestarse de diversas formas, una de ellas es la paciente con un
diagnstico especfico hecho por el especialista previo al embarazo, probablemente cursando con un
tratamiento o bien con correccin quirrgica realizada. Otro caso es el diagnstico en el embarazo al
manifestarse como un examen fsico anormal, sntomas de una insuficiencia cardiaca de comienzo
paulatino o bien de inicio abrupto como edema pulmonar agudo, hemoptisis, arritmias etc.
La paciente embarazada reviste una mayor dificultad que el comn de los pacientes para poder encontrar
sntomas y signos que tengan connotacin patolgica, dado que estn dentro de lo normal sntomas y
signos atribubles al sistema cardiovascular: fatigabilidad importante, disnea de esfuerzos leve, edema
pretibial vespertino, as como tambin en el examen fsico, el hallazgo de soplos eyectivos I-II/VI en
focos pulmonar o artico, 3 ruido, ingurgitacion yugular en decbito, soplo de las arterias mamarias
internas no tienen un significado patolgico.
Por el contrario, elementos que deben hacer sospechar una cardiopata son la aparicin de ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, angor o sncope asociados al esfuerzo, hemoptisis. Al examen, soplos
eyectivos mayores a III / VI, soplos diastlicos o ingurgitacin yugular persistente, cianosis o
hipocratismo digital.
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN
La realizacin de una anamnesis y examen fsico completos, a lo largo del control prenatal es un pilar
fundamental para la deteccin precoz de anormalidades y su derivacin expedita para confirmacin
diagnstica y posterior control, tanto obsttrico como cardiolgico en un nivel secundario. En el caso de
ya tener un diagnstico, la paciente debe ser referida en el primer control prenatal. En el caso particular
de la paciente que est con tratamiento farmacolgico por su cardiopata, debe mencionarse que los
diurticos y digoxina pueden continuarse hasta el control por el especialista, en cambio los IECA y
anticoagulantes orales deben suspenderse, especialmente en el primer trimestre de embarazo.
Mientras tanto se deben indicar medidas de cuidado general como: Disminucin de actividad fsica segn
la capacidad funcional, restringir la ingesta de sal a 4-6 g/da, Procurar una buena adherencia a la
suplementacin de hierro y dar profilaxis de endocarditis bacteriana cuando corresponda.
Referencias:
1.
2.

Griffin B, Topol E, Manual of cardiovascular medicine, 1 Ed. Lippincott Williams & Wilkins,
2006
Braun S. Cap. 19: Cardiopatas y Embarazo en Guas Perinatales CEDIP, CEDIP 2003

3.

Zipes, D et al, Braunwalds Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, Elsevier 2005

4.

Carvajal, J: Cardiopatas, en Alto riesgo obsttrico, editorial Universidad Catlica

TAQUIARRITMIA Y BRADIARRITMIA CON COMPROMISO HEMODINMICO

(SOSPECHA DIAGNSTICA-TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION)
INTRODUCCIN:
Corresponden a la manifestacin de arritmias en un contexto especfico, que tienen compromiso vital si
no son tratadas de forma oportuna, principalmente por el riesgo de desencadenar un paro cardaco.
Por esto mismo, se han definido algoritmos para el manejo de arritmias sintomticas, donde se incluyen
un variado espectro de manifestaciones, desde angor, alteracin de conciencia, congestin pulmonar o
disnea hasta la inestabilidad hemodinmica: hipotensin, mala perfusin capilar y oliguria
SOSPECHA DIAGNSTICA:
Se debe monitorizar electrocardiogrficamente a todo paciente que se presente con prdida sbita de
conciencia o sntomas de sndrome coronario agudo. Ya sea mediante monitor o por paletas de un
desfibrilador, asimismo debe tomarse un electrocardiograma si la estabilidad del paciente lo permite para
poder orientarse de forma correcta
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN
BRADICARDIA
FC < 60 x y/o inadecuada para la
condicin clnica

Mantener va area adecuada

Asistir ventilatoriamente
Dar O2
Monitorizacin ECG (identificar ritmo)
Determinar PA y SaO2
Va Venosa Permeable

Existen sntomas/signos de
mala perfusin tisular
atribuibles a la bradicardia?
PREPARAR PARA MARCAPASOS
TRANSCUTNEO (MTC)
Usar sin retraso en el caso de bloqueo AV de
alto grado (2 grado tipo II-3 grado)

OBSERVAR/MONITORIZAR

Si se desencadena Paro Cardaco

Iniciar algoritmo de Paro
Buscar y tratar factores causales y/o contribuyentes
Hipovolemia
Toxicos
Hipoxemia
Neumotorax a tensin
Hidrogeniones (acidosis) Tamponamiento Cardaco
Hipoglicemia
Trombosis Pulmonar/Coronaria
Hipo/Hiperkalemia
Trauma (Hipovolemia-PIC)
Hipotermia

Considerar Atropina 0,5 mg EV mientras se

espera la instalacion de MTC
Repetir hasta 3 mg en total
Considerar Epinefrina (2-10 gamma/minuto)
o
Dopamina (2-10 gamma/kg/minuto)
Mientras se espera instalacin de MTC o si
MTC es inefectivo

PREPARAR PARA
MARCAPASOS TRANSVENOSO
Tratar causas
desencadenantes/contribuyentes
Considere consultar con
especialista

TAQUICARDIA
Con pulso
Evaluar ABC e intervenir si
corresponde
O2 Monitor ECG/PANI/SaO2
Va Venosa Permeable
Identificar y tratar causas
reversibles
Hay signos de inestabilidad?
Compromiso de conciencia-Angor
Hipotensin-Otros signos de shock
Signos son ms probablemente
atribuibles a la frecuencia cardaca si
es mayor a 150x

Taquicardia con complejo QRS

DELGADO
Determinar RITMO
REGULAR O IRREGULAR?

Iniciar Maniobras Vagales

Dar Adenosina 6 mg en bolus IV
Si no convierte, dar 12 mg que
puede repetirse si no convierte

Obtener ECG
Determinar ancho del QRS
mayor o menor que 0,12 seg?

Ritmo Irregular:
Probable FA
Taquicardia Auricular Multifocal
Controlar frecuencia con
Diltiazem/Betabloqueador
Considerar opinin del experto

Convierte?
Si convierte probablemente
corresponda a TSV reentrante
Observar por si recurre
Tratar recurrencia con adenosina
o Agente bloqueador de Nodo AV
de mayor duracin
Diltiazem/Betabloqueador

Realizar Cardioversin Elctrica

Sincronizada (CES):
Dar sedacin al paciente
Considere opinin del especialista
Si se desarrolla paro cardaco
iniciar algoritmo de paro

Si no convierte
Probable Flutter auricular
Taquicardia Auricular
Taquicardia de la unin
Controlar frecuencia con
Diltiazem/Betabloqueador
Considerar opinin del experto

Taquicardia con complejo QRS

ANCHO
Determinar RITMO
REGULAR O IRREGULAR?
Se recomienda cpinin del
experto

Ritmo Regular:
Si :Taquicardia Ventricular
Iniciar Amiodarona 150 mg a
pasar en 10 minutos
Repetir si recurre hasta 2,2 grs en
24 horas
Considerar CES electiva
o
Si: Taquicardia supraventricular
con aberrancia:
Dar adenosina como taquicardia
de complejo angosto

Ritmo Irregular:
FA con aberrancia
Controlar frecuencia con
Diltiazem/Betabloqueador
FA preexcitada
Considerar Amiodarona 150 mg en
10 minutos
NO UTILIZAR BLOQUEADORES
DE NODO AV!!!!
(Adenosina/Verapamilo/Diltiazem/
Digoxina)
Si: Torcida de Puntas
Dar sulfato de magnesio
(cargar con 1 a 2 gramos de 5 a 60
minutos, luego BIC)

Referencias:
1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care,
Circulation 2005, 112 supl.

TAPONAMIENTO PERICRDICO
(SOSPECHA DIAGNSTICA-TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACION)
INTRODUCCIN:
La cavidad pericrdica normalmente posee en su interior aproximadamente unos 50 ml de fluido
pericrdico cuya funcin corresponde a disminuir el roce entre ambas capas que lo componen.
Diversas causas ocasionan la formacin u ocupacin de esta cavidad por un volumen de fluido mayor a lo
normal, ya sea exudado pericrdico, transudado o sangre.
La formacin de exudado forma parte de la respuesta inflamatoria del pericardio a agentes inflamatorios
de diversa naturaleza: infecciosos, autoinmunes, traumtico-quirrgicos, actnicos o tumorales, por otra
parte el transudado corresponde a una de las manifestaciones de la congestin sistmica en una
insuficiencia cardaca. Finalmente, la ocupacin por sangre puede darse en el contexto de una diseccin
artica, trauma penetrante cardaco o ruptura de pared libre de origen isqumico.
Se define taponamiento cardiaco como la condicin en la cual las presiones intrapericrdicas son lo
suficientemente altas como para comprometer el llenado ventricular, lo que en instancias avanzadas
provoca una elevacin en las presiones venosas y una reduccin del gasto cardaco, provocando un shock
que puede ser rpidamente fatal si no recibe un tratamiento rpido.
Pese a las diversas causas de ocupacin pericrdicas, existen algunas que tienen un mayor riesgo que
otras para ocasionar taponamiento tales como la ruptura de pared libre cardiaca y la diseccin de aorta
ascendente. Las pericarditis bacterianas (incluido micobacterios), fngicas o VIH y las de etiologa
neoplsica tambin conforman un grupo de alto riesgo. Si bien la pericarditis aguda no suele provocar
grandes volmenes de exudado, es responsable de un 30% de los taponamientos, dada su alta frecuencia
entre las diversas causas de ocupacin pericrdica.
SOSPECHA DIAGNSTICA:
El espectro clnico de el taponamiento cardaco va desde un paciente completamente asintomtico, hasta
la actividad elctrica sin pulso.
El taponamiento cardaco es una causa tratable y rpidamente fatal de shock cardiognico, por lo que
siempre debe ser considerada en el diagnstico diferencial de cualquier paciente en shock o con actividad
elctrica sin pulso.
Por lo general el paciente con taponamiento cardiaco se presenta con ansiedad y puede referir disnea o
precordalgia, la presin venosa aumentada es usualmente aparente con distensin yugular importante,
puede observarse una onda X predominante (coincidente con la sstole ventricular). En pacientes con
taponamiento de rpido desarrollo (de origen hemorrgico) en donde no existi tiempo para un aumento
compensatorio de las presiones venosas, puede no haber tal distensin venosa caracterstica.
A la auscultacin, caractersticamente existe un enmudecimiento de los tonos cardacos, especialmente si
existe un derrame de grandes vomenes.
El sello distintivo del taponamiento cardaco es el pulso paradjico, el cual se define como una caida de la
PAS mayor a 10 mm Hg con la inspiracin, o que en casos severos se puede traducir con la prdida de
pulso braquial en dicho momento. Corresponde sealar que ste puede no estar presente en casos de
shock muy severo, insuficiencia artica o hipertrofia ventricular importante.
TRATAMIENTO INICIAL Y DERIVACIN:
El tratamiento del taponamiento cardiaco en cualquier caso corresponder al
drenaje del derrame pericrdico, dependiendo de la gravedad del paciente la forma
en la cual se realice.
En caso de un paciente hemodinmicamente estable con taponamiento de origen
no traumtico, ste puede ser derivado de urgencia hacia un establecimiento en
que se pueda realizar una ventana pericrdica y situarse un drenaje en pabelln. En
caso contrario, como el caso de taponamiento de origen traumtico o de paciente
hemodinamicamente inestable deber realizarse una pericadiocentesis como
procedimiento de salvataje mientras se deriva a un centro de mayor resolutividad,
otras medidas que pudieran ser de ayuda, aunque de fora transiente en el perodo
agudo, es el aporte generoso de volumen que permita elevar la presin venosa
central y de esta forma aumentar las presiones de llenado del ventrculo derecho.
Referencias:
1.
2.

Little W., Freeman G. Pericardial disease, Circulation 2006;113;1622-1632

Zipes, D et al, Braunwalds Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, Elsevier 2005

3.

Griffin B, Topol E, Manual of cardiovascular medicine, 1 Ed. Lippincott Williams & Wilkins,
2006

PREVENCIN DE ENFERMEDAD REUMTICA

PREVENCIN PRIMARIA:
La intervencin ms importante para la prevencin de la enfermedad reumtica (ER) es la erradicacin
del Estreptococo beta-hemoltico Grupo A o S. pyogenes (SGA), lo que impedir la exposicin crnica y
repetitiva de los antgenos bacterianos al sistema inmune del hospedero. No obstante, ningn tratamiento
puede erradicar completamente al SGA en todos los pacientes dado los altos porcentajes de colonizacin
El tratamiento debe ser precoz para reducir tanto la morbilidad como la infectividad, aunque se ha
demostrado efecto hasta 9 das de iniciado el cuadro de faringitis por SGA.
La penicilina (PNC), es el agente de eleccin por su estrecho espectro de accin, eficacia probada y bajo
costo, obtenindose los mejores resultados con la PNC benzatina intramuscular (IM), en dosis nica.
En comparacin con el esquema IM, el esquema oral tiene las desventajas de una larga duracin lo que no
garantiza una adherencia ptima y mayor coste.
Tratamientos alternativos en caso de alergia a la PNC son los macrlidos, ya sea Eritromicina o
Azitromicina o bien Cefalosporinas de Primera generacin (ver recuadro 1)
Dosis
Profilaxis Primaria
PNC BENZATINA
ERITROMICINA
Profilaxis Secundaria
PNC BENZATINA

Duracin del esquema

600,000 U.I. (<27 kg) i.m.

1,200,000 U.I. (>27 kg) i.m.

en dosis nica
en dosis nica

40 mg/kg/da (mx 1g/da) v.o. 2 a 4 veces/da

10 das
VER RECUADRO 2

PNC V
Sulfadiazina
Eritromicina

600,000 U.I. (<27 kg) i.m. cada 3-4 semanas

1,200,000 U.I. (>27 kg) i.m. cada 3-4 semanas
250 mg v.o. cada 12 horas
0,5 g (<27 kg) v.o. diario
1 g (>27 kg) v.o. diario
250 mg v.o. cada 12 horas

PREVENCIN SECUNDARIA:
La profilaxis antibitica debe ser instaurada lo ms precozmente una vez instaurado el diagnstico de ER
o Fiebre reumtica, debido a que las recurrencias pueden ser muchas veces asintomticas.
En la mayora de los casos el rgimen recomendado es la PNC benzatina IM cada 4 semanas (3 semanas
se recomienda en el caso de zonas endmicas), la duracin de este esquema depender segn el caso (ver
recuadro 2)
DURACIN DE LA PROFILAXIS SECUNDARIA SEGN CASO:
CASO
DURACIN
Fiebre reumtica sin manifestaciones
5 aos o hasta los 21 aos de edad (lo que cubra mayor tiempo)
cardiacas
Fiebre reumtica y carditis
Sin enfermedad valvular residual

10 aos

Fiebre reumtica, carditis y enfermedad

Valvular residual

10 aos mnimo tras el episodio y al menos hasta los 40 aos, puede

requerirse profilaxis indefinida

Referencias:

1. Griffin B, Topol E, Manual of cardiovascular medicine, 1 Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2006

SINDROME METABLICO
DEFINICIN:
El sndrome metablico es una agrupacin de factores e riesgo de origen
metablico (factores de riesgo metablicos) correlacionados entre s, que
aparentemente inciden directamente en el desarrollo de la enfermedad
cardiovascular ateroesclertica, como asimismo aumentan el riesgo de desarrollar
diabetes tipo II.
DIAGNSTICO:
Para realizar el diagnstico se requieren cumplir al menos 3 de 5 criterios definidos
clnicamente o mediante
pruebas de laboratorio
sencillas (vase recuadro 1),
(RECUADRO 1)
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SINDROME METABLICO
para realizar la medicin de
Circunferencia abdominal
>= 102 cm hombres
circunferencia abdominal se
Elevada
>= 88 cm mujeres
debe tomar la medida a la
altura de la cresta iliaca,
Triglicridos elevados
>= 150 mg/dL
asimismo entre las drogas
o
hipolipemiantes cuyo uso se
Tratamiento farmacolgico
consideran dentro del criterio
para la hipertrigliceridemia
de HDL bajo o
Colesterol HDL reducido
<= 40 mg/dL hombres
hipertrigliceridemia estn los
<= 50 mg/dL mujeres
fibratos y el cido nicotnico.
o
Tratamiento farmacolgico
para HDL bajo

TRATAMIENTO:
El tratamiento clnico del
sndrome metablico, tiene
Presin Arterial Elevada
>= 130 mm Hg PAS
como principal objetivo el
>= 85 mm Hg PAD
disminuir el riesgo de sufrir
Tratamiento farmacolgico
antihipertensivo
enfermedad ateroesclertica,
as como la disminucin del
Glicemia de Ayuno Alterada
>= 100 mg/dL
riesgo de diabetes, Cada uno
o
de los objetivos definidos para
Tratamiento farmacolgico
el tratamiento son derivados
hipoglicemiante
de las mismas
recomendaciones para
tratarlos aisladamente.
El enfoque que debe tener
este tratamiento debe ser
centrado en la modificaciones
en el estilo de vida, siendo
fundamental la actividad
fsica, la alimentacin
saludable y la cesacin del
tabaquismo entre otros.
Otro elemento a tener en cuenta es que el diagnstico de SM per s no es un buen
estimador de riesgo CV y por lo mismo, una buena estratificacin de riesgo CV debe
ser realizada. El mayor riesgo entre los pacientes con SM lo tienen los pacientes con
alguna manifestacin de enfermedad aterosclertica o bien DM, los pacientes que
no tienen ninguna de estas dos patologas pueden ser estratificados segn los
scores de framingham.
Obesidad Abdominal: Se recomienda la reduccin de peso de un 7 a 10%
durante el primer ao de tratamiento, para luego continuar hasta llegar a un
IMC < 25
Inactividad Fsica: Realizar actividad de moderada intensidad por lo menos
30 minutos al da, de forma continua o intermitente, 5 das a la semana
mnimo.
Dieta Aterognica: disminuir consumo de grasas saturadas (< 7% del total
de caloras), reducir consumo de idos grasos trans, ingesta de colesterol
diario de 200 mg, grasas totales de un 25 a 35% Dislipidemia aterognica: el

primer objetivo a cumplirse debe ser el disminuir el colesterol LDL segn la

estratificacin de riesgo realizada al momento del diagnstico (ver recuadro
2), luego el segundo objetivo a cumplir ser el disminuir el colesterol no LDL
segn la estratificacin de riesgo (ver recuadro 2), como tercer objetivo est
en aumentar el colesterol HDL al mximo que le permitan las modificaciones
del estilo de vida.
Presin Arterial Elevada: primer objetivo disminuir a niveles < 140/90
(130/80 si DM) , luego <130/85
Glicemia de ayuno alterada: el objetivo es normalizarla con actividad fsica y
dieta adecuada, en el caso de pacientes DM el objetivo ser una Hb1ac<7%

RECUADRO 2: METAS DE LDL Y COLESTEROL NO LDL SEGN ESTRATIFICACIN DE RIESGO:

PACIENTES DE MUY ALTO RIESGO
(Diagnstico clnico, paciente con episodio
coronario reciente, que aglomera mltiples factores de riesgo, entre ellos tabaquismo activo)
PACIENTES DE ALTO RIESGO
(DM o manifestacin de enfermedad vascular aterosclertica o RCV>20% en 10 aos)

C-LDL< 70 mg/dL
C no-HDL < 100 mg/dL
C-LDL< 100 mg/dL
C no-HDL < 130 mg/dL

PACIENTES DE RIESGO MODERADO-ALTO:

(RCV 10-20% en 10 aos)

C-LDL < 130

C no-HDL <130-160 mg/dL

PACIENTES DE RIESGO MODERADO:

(RCV <10% con ms de un factor de RCV)

C-LDL < 130 mg/dL

C no-HDL <160 mg/dL

PACIENTES DE RIESGO BAJO:

(RCV <10% con 1 o ningn factor de riesgo)

C-LDL<160 mg/dL
C no HDL <190 mg/dL

Referencias:
1.

Grundy, S.M: et al, Diagnosis and Management of Metabolic Syndrome, Circulation. 2005;112:2735-2752