Anda di halaman 1dari 37

LAPORAN KASUS

Ca Mammae

Dokter Pembimbing :
Dr. Budi Suanto Sp.B

Disusun Oleh :
Rimenda Dwirana Barus
(11.2013.310)

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT IMANUEL, BANDAR LAMPUNG
KEPANITERAAN KLINIK
LAPORAN KASUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT IMANUEL, BANDAR LAMPUNG
Nama Mahasiswa

: Rimenda Dwirana Barus

NIM
: 11 2013 310
Dokter pembimbing : dr. Budi Suanto Sp.B

Tanda Tangan
....................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.M
Umur
: 50 tahun
Pendidikan
: D3
Pekerjaan
: guru SD
No CM
: 177485
Tanggal dikasuskan : 22 Juli 2015

Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan
: Kawin
Agama
: Islam
Alamat: Dusun 1 Margo Agung, Jati Agung, Lampung Selatan
Tanggal masuk RS
: 22 Juli 2015

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, tanggal 23 Juli 2015
Keluhan utama
Pasien datang ke poliklinik bedah Rumah Sakit Imanuel dengan keluhan kontrol keluhan
setelah operasi pengangkatan tumor payudara.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 4 bulan SMRS pasien mengatakan terdapat benjolan pada payudara kanan.
Benjolan teraba keras dan tidak nyeri. Pasien tidak ingat apakah benjolan tersebut mudah atau
sulit digerakkan. Pasien tidak ingat apakah permukaan benjolan licin atau tidak. Tidak terdapat
keluhan lain. Pasien tidak melihat adanya perubahan bentuk maupun ukuran payudara baik kiri
maupun kanan. Puting susu tidak mendesak masuk ke dalam. Tidak ada cairan yang keluar dari
payudara kiri maupun kanan. Pasien tidak merasa nyeri pada payudara kiri dan kanan. Tidak ada
penurunan berat badan sebelum maupun setelah pasien menemukan benjolan tersebut. Pada
tanggal 23 Mei 2015 pasien melakukan pemeriksaan penunjang berupa mamografi yang
menunjukkan hasil tanda keganasan pada payudara kanan.
Pada tanggal 29 Mei 2015 pasien menjalani operasi pengangkatan dan biopsi tumor
payudara kanan. Pasien mengatakan hasil pemeriksaan tumor menunjukkan adanya kanker
payudara kanan. Pasien kemudian memeriksakan diri dan diberi saran untuk melakukan
pengangkatan seluruh payudara kanan.
1

Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid: Pasien pertama kali haid usia 12 tahun. Haid teratur setiap bulan, tidak ada nyeri
perut yang mengganggu aktivitas saat periode haid.
b. Riwayat KB : Pasien menggunakan KB pertama kali saat berusia 25 tahun. Pasien pernah
menggunakan KB suntik 3 bulan selama 3 tahun, KB pil selama 3 tahun, KB susuk selama 4
tahun, dan KB spiral selama 5 tahun (hingga sekarang).
c. Riwayat melahirkan: pasien memiliki 3 orang anak, masing-masing berusia 25 tahun, 21
tahun, dan 16 tahun. Ketiga anak pasien lahir dengan persalinan normal, dan diberi ASI
sampai masing-masing rata-rata berusia 1,5 tahun.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-),
Riwayat maag (-), Riwayat hepatitis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat sakit tumor maupun kanker sebelumnya.
Riwayat asma (-), Riwayat alergi (-), Riwayat TB (-), Riwayat HT (-), Riwayat DM (-), Riwayat
maag (-), Riwayat hepatitis (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien memiliki riwayat sosial ekonomi menengah, dimana pekerjaan pasien dan suami
pasien sebagai guru Sekolah Dasar.

III. PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Tanda vital
:
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi
: 76x/menit, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup
Nafas
: 18x/menit, spontan.
2

Suhu
Berat badan
Tinggi badan
Kepala
Mata

: 36,6C (Axilla)
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut
merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
: Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva pucat -/-,
sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
: deviasi (-), darah (-), epistaksis (-)
: Abses (-), nyeri tekan tragus (-)
: Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis, tonsil T1/T1.
: Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
maupun tiroid. Retraksi suprasternal (-). JVP 5-2 cmH2O.

Hidung
Telinga
Mulut
Leher
Thorax
Inspeksi

: Bentuk thorax normal, barrel chest (-), pergerakan dada simetris saat statis

Palpasi

dan dinamis, tipe pernapasan thoracoabdominal, retraksi sela iga ICS (-)
Pada payudara kanan terdapat luka bekas jahitan operasi.
: Sela iga tidak melebar, nyeri tekan (-) massa (-)

Pulmo
Anterior
Posterior
Simetris kanan dan kiri, tidak ada Vertebra : Normal, Kulit tidak ada
Inspeksi

dada tertinggal.

lesi patologis

Sela iga tidak melebar, fremitus Sela iga tidak melebar, fremitus
Palpasi

taktil kanan dan kiri normal taktil kanan dan kiri normal
simetris, nyeri tekan (-)
Pulmo dextra et sinistra : sonor

Perkusi

sepanjang linea scapularis.


Pulmo dextra et sinistra :

Auskultasi

Pulmo dextra et sinistra :

Suara nafas vesikuler, wheezing Suara nafas vesikuler, wheezing


(-/-), rhonki (-/-)

Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

simetris, nyeri tekan (-)


Pulmo dextra et sinistra : Sonor

(-/-), rhonki (-/-)

: Ictus cordis tidak terlihat


: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula sinistra
: tidak dilakukan pemeriksaan
: BJ I-II regular murni, murmur (-), gallop (-)
: Datar, tidak terdapat lesi kulit, benjolan (-), luka bekas operasi (-)
: nyeri tekan kuadran kanan atas, nyeri tekan epigastrium (-)
3

Hati
Lien
Ginjal
Perkusi
Auskultasi
Genital
Colok Dubur
Ekstremitas

: Tidak teraba
: Tidak teraba
: Tidak teraba
: Timpani
: BU (+), normoperistaltik
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
:

Sianosis
Edema
Akral hangat

Superior
-/-/+/+

Inferior
-/-/+/+

Status Lokalis

Inspeksi

Mamae Dextra
Mamae Sinistra
Benjolan (-) retraksi puting Benjolan (-) retraksi puting
(-)

nipple

discharge

(-) nipple discharge (-) lesi (-)

Terdapat lesi berupa luka


jahitan 3 cm pada daerah
Palpasi

superolateral
Massa (-) Cairan (-)

Massa (-) cairan (-)

2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 21 Juli 2015
Hematologi Lengkap
Hemoglobin

13,0 g/dl

L: 12-17

Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
Leukosit
Segmen

37,6 %
4,55 juta/uL
281 ribu/uL
7,330 /uL
73 %

P: 11-15
37-54
3,5-5,5
150-350
5000-10.000
50-70

Limposit

20 %

25-40

Monosit

5%

2-8

Eosin

2%

2-4

MCHC

34,6 g/dL

31-36

MCH

28,6 pg

27-32

MCV

82,6 fl

77-94

MPV

10,8 fl

8-12

Gambaran:

Eritrosit

normal

Trombosit

normal

Hemostasis : Waktu Perdarahan


Waktu Pembekuan

01,30 (IVY) menit

Duke 1-3 Ivy 1-5

10,00

9-15

menit

Kimia Darah
Diabetes
GDS

103 mg/dl

70-200

SGOT

18 u/L

L: <38 ; P: < 32

SGPT

17 u/L

L: 9-36 ; P: 9-43

Fungsi hati

Ginjal Hipertensi
Urea

21

mg/dl

10-50

BUN

10

mg/dl

6-20

Creatinin0,85

mg/dl

L: < 1,3 ; P: 1,1

Pemeriksaan Mammography tanggal 23 Mei 2015


Mamae Dextra
-

Cutis dan subcutis tak menebal


Tak tampak retraksi papilla mamae
Tampak lesi opaq, tepi ireguler berukuran sekitar 2 cm x 1,7 cm di kuadran inferolateral

dengan stellate formation. Tak tampak mikrokalsifikasi


tampak lesi opaq, tepi regular, tak tampak halo sign, berdiameter sekitar 0,5 cm di

kuadran superomedial. Tak tampak mikrokalsfikasi maupun stellate formation.


Mamae Sinistra
- Cutis dan subcutis tak menebal
- Tak tampak retraksi papilla mamae
- Densitas jaringan fibroglandular normal. Tak tampak lesi opaq, mikrokalsifikasi
maupun stellate formation.
Kesan : Massa cenderung maligna di kuadran inferolateral mamae dextra
5

Massa cenderung benign di superomedial mamae dextra


Tak tampak kelainan di mamae sinistra

Pemeriksaan Patologi Anatomi tanggal 29 Mei 2015


Lokasi
Mammae
Cara perolehan
Biopsi
Keterangan Klinik
Tumor Mamae
Makroskopik
Diterima 1 potong jaringan 3x2,5x2 cm, kenyal padat, kuning kecoklatan. Pada lamilasi
tampak MT putih padat batas tidak tegas.
Mikroskopik
Sediaan massa tumor terdiri dari sel-sel bentuk bulat, oval, polygonal berkelompok. Inti
polimorfi, khromatin kasar, mitosis ditemukan. Sel-sel tumor menginvasi jaringan
sekitarnya.
Kesimpulan
Invasive ductal carcinoma mammae grade III
Pemeriksaan radiologi tanggal 22 Juli 2015
Cor

: tampak sedikit membesar (CTR 52,7 %)

Pulmo : tidak tampak infiltrate / cranialisasi / konsolidasi


Sinus dan diafragma : normal
Kesan : Gambaran kardiomegali ringan
Pulmo tampak masih dalam batas normal
Resume
Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke poliklinik bedah Rumah Sakit Imanuel
dengan keluhan ingin pemeriksaan payudara sesudah operasi pengangkatan dan biopsi tumor
payudara. Sejak 4 bulan SMRS terdapat benjolan pada payudara kanan pasien yang teraba keras.
Pasien melakukan pemeriksaan mamografi pada tanggal 23 Mei 2015 dengan hasil adanya massa
cenderung maligna pada mamae dextra dan massa cenderung benign pada mamae sinistra. Pasien
kemudian dilakukan operasi pengangkatan dan biopsi tumor tanggal 29 Mei 2015, dengan hasil
adanya invasive ductal carcinoma mammae grade III

Diagnosa kerja
Ca ductal invasive mamae dextra post eksisional biopsi.
Penatalaksanaan
Modified Radical Mastektomi Mamae Dextra
Ceftazidime 1 gr IV
Follow Up
Tanggal
22 Juli 2015

Follow up
S : tidak ada keluhan
O : KU = tampak sakit ringan
Kesadaran = Compos mentis
TD = 120/70 mmHg; HR 74 x/menit; RR = 20x permenit;
Suhu = 36.4 C;
Thorax :
Tampak luka bekas operasi pada lateral payudara kanan
Cor : tidak ada kelainan
Pulmo : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, udem (-)
A : ca ductal invasive mammae dextra post eksisional biopsy, pro
modified radikal mastektomi
P : Ceftazidime 1 gr IV

23 Juli 2015

S : nyeri disekitar luka operasi


O : KU = tampak sakit ringan
Kesadaran = Compos mentis
TD = 120/70 mmHg; HR 74 x/menit; RR = 20x permenit;
Suhu = 36.4 C;
Thorax :
Tampak luka bekas operasi tertutup elastic verban di seluruh
lapang dada
Cor : tidak ada kelainan
Pulmo : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, udem (-)
A : post modified radikal mastektomi mamae dextra hari ke-1

P : Ceftazidime 2 x 1 gr IV
Ranitidine 2 x 1 ampule IV
Carbazocrome 3 x 1 ampule IV
24 Juli 2015

S : nyeri disekitar luka operasi


O : KU = tampak sakit ringan
Kesadaran = Compos mentis
TD = 120/70 mmHg; HR 78 x/menit; RR = 20x permenit;
Suhu = 36.6 C;
Thorax :
Tampak luka bekas operasi tertutup elastic verban di seluruh
lapang dada
Cor : tidak ada kelainan
Pulmo : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, udem (-)
A : post modified radikal mastektomi mamae dextra hari ke-2
P : Ceftazidime 2 x 1 gr IV
Ranitidine 2 x 1 ampule IV
Carbazocrome 3 x 1 ampule IV

25 Juli 2015

S : nyeri disekitar luka operasi masih bisa ditoleransi


O : KU = tampak sakit ringan
Kesadaran = Compos mentis
TD = 120/70 mmHg; HR 74 x/menit; RR = 20x permenit;
Suhu = 36.4 C;
Thorax :
Tampak luka bekas operasi tertutup elastic verban di seluruh
lapang dada
Cor : tidak ada kelainan
Pulmo : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : akral hangat, udem (-)
A : post modified radikal mastektomi mamae dextra hari ke-1
P : Ceftazidime 2 x 1 gr IV
Ranitidine 2 x 1 ampule IV
Carbazocrome 3 x 1 ampule IV
Pasien boleh pulang, kontrol rawat jalan

TINJAUAN PUSTAKA
CARCINOMA MAMAE
Latar Belakang
Carcinoma mammae atau kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar
payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif,
destruktif, serta dapat bermetastase. Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan
di dunia.1
Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000 wanita meninggal
karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian terjadi di negara berkembang. Pada
tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus baru dari invasive carcinoma mammae didiagnosis di
Amerika Serikat dan 62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu.1 Data di Indonesia, kanker
payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Di Indonesia
diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 50% kasus
berada dalam stadium lanjut.2,3,4
Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang tidak dapat
diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta adalah masalah yang sampai saat
ini belum teratasi. Namun demikian usaha-usaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan
baik dengan mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, kemajuan dalam
deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik operasi, radiasi, terapi
hormonal serta khemoterapi, yang didasarkan pada ketepatan penentuan stadium dan pengenalan
sifat-sifat biologis kanker, semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.
Anatomi Payudara
Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan dasarnya terletak
dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum
dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila
berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga
superomedial dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan
payudara meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.4
Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu
menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Setengah wanita mempunyai
9

perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan
20%. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.4
Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan lemak, pembuluh
darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh
kurang lebih 15-20 lobus. Masing masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous
(bila distensi mempunyai diameter 5 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus
menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40
atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 23 mm dan dapat terlihat dengan mata
telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang merupakan
unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior
dan posteriornya dihubungkan oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6
A Ductus
B Lobulus
C Sinus lactiferous
D Puting susu (nipple)
E Jaringan lemak
F Otot pectoralis mayor
G Tulang Iga

Pembesaran:
A sel normal
B membrane basal
C lumen (saluran tengah)
10

Vaskularisasi Payudara2,4,5
a.

Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:
1.

Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi


tepi medial glandula mammae

2.

Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae


bagian dalam (deep surface)

3.

A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian lateral


payudara

Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi glandula
mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi perdarahan yang terjadi
akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah ini dinamakan the bloody angle.
b. Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:
1. Cabang cabang perforantes v. mammaria interna
2. Cabang-cabang v. aksilaris
a. v. thorako-akromialis
b. v. thorako-dorsalis
c. v. thorako lateralis
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v. azygos (melalui
vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).
Persarafan Payudara2,4,5
11

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis sedangkan
jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian
superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus
interkostal torasik (34 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus
interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus
interkostobrakialis ( C8 dan T1 ).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius
madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas sedapat
mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Sistem Limfatik Payudara2,4,6
a. Pembuluh getah bening
1. Pembuluh getah bening aksila
2. Pembuluh getah bening mamaria intena
3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah payudara
b. Kelenjar getah bening aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:
1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna
Grup ini dibagi dalam dua kelompok:
i. Kelompok superior setinggi interkostal II-III
ii. Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI
2. Kelenjar getah bening skapula
3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)
Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak
jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa di antaranya
terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada pertengahan lipat
ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.
4. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotters nodes)
5. Kelenjar getah bening v. Aksilaris
6. Kelenjar getah bening subklavikula
7. Kelenjar getah bening prepektoral
12

8. Kelenjar getah bening mammaria interna

Metastasis Kanker Payudara1,3


Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:
a. Metastasis melalui sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru, vertebra, dan
organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama metastasis kanker payudara ke
paru-paru melalui sistem vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena
kecil yang bermuara ke v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v. vertebralis.
b. Metastasis melalui sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional terutama KGB
aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang paling sering (90%) terkena
metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna adalah yang paling jarang terkena. Kanker
payudara juga dapat bermetastasis ke KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum
jelas, diduga melalui deep lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui
kolateral limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar aksila
kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.
c. Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung.
Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa melalui sentinel nodes.
Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang terletak di sekitar grand central
limfatik terminus yang menyebabkan stasis aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju
ke KGB supraklavikula.
d. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna terjadi lebih sering dari yang diduga.
Biasanya terjadi pada karsinoma mamma di sentral dan kwadran medial. Dian
biasanyaterjadi setelah terjadi metastasis ke aksila.
e. Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem limfe.
Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian bawah payudara
13

dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya terjadi stasis aliran limfe yang
berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.

Epidemiologi
Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks
uterus. Di Amerika Serikat, kanker payudara merupakan 28% kanker pada wanita kulit putih, dan
25% pada wanita kulit hitam.
Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker ini jarang sekali
ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun.
Insidens kanker payudara pada lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.5
Etiologi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa gen. Dua di
antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1
(pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen
pada kromosom Y. Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria.
Etiologi kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun yang
paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen ini bisa berupa
mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga
mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat
dibuktikan pada manusia.6,8
Faktor Resiko Kanker Payudara
Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun berbagai
penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk mencari tahu faktorfaktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara. Berbagai faktor itu antara lain :
a.Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi insidennya meningkat
tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap
14

meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek
dari hormon ovarium pada perkembangan penyakit.2,3,4
Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada wanita yang
lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian ditemukan pada wanita berusia
55 tahun keatas.
b.

Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara diseluruh dunia.
Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih rendah daripada
wanita afican-american. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali
lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker payudara
berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai risiko empat kali lebih tinggi
daripada non-Jews dan di Italia terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara
daerah utara dan selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan
daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara
berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.2,7

c.Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki. Alasan
utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih sering terekspose oleh
hormon-hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada
payudara. Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.2
d. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan risiko
kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker payudara 20%
lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar
setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause
terjadi setelah usia 55 tahun.

2,3,6

Hal ini mungkin disebabkan karena eksposure hormon

estrogen dan progesterone yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel


payudara.
e.Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Wanita yang
tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali melahirkan anak pada usia lebih
15

dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan
yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang mempunyai banyak
anak (multipara) diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah
memperhitungkan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap
dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6
f. Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan bahwa diet
mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang
ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat
meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan
phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung
lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya
lebih banyak mengandung vitamin dan serat.
Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker payudara enam kali
lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini akan
berubah jika penduduk dari negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan
mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden
kanker payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada
data yang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak ke diet rendah
lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko kanker payudara.2,4,6
g. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan sendirinya dapat
mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi
oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia
berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi
diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada
usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum
menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause. Lemak tubuh
adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik
estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap risiko
kanker payudara pada wanita post-menopause.2,4,6
16

h. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi pada
sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara familial berdasarkan analisis
pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko
tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota
keluarga yang menderita kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan
hubungan mereka terhadap individu tersebut.
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak perempuan yang ibunya
menderita kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker
familial ini cenderung terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian
besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada
keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker payudara,
33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi menemukan mutasi
BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker payudara sebelum usia 35 tahun
dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan riwayat kanker payudara pada anggota keluarga
tingkat pertama (first-degree relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan
dengan keganasan pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.2,4,6
i. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya menunjukkan peran
hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi
sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan
percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik.
Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada
wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum
oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang berasal dari negara
berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita dengan kanker payudara
mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis yang
terbatas pada saat ovulasi.
Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting
untuk perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker
payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan
17

bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi risiko kanker
payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti hormon
dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.
Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang
baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2%
untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan
risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral hanya sedikit
meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24% pada orang yang sedang
menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun
sebelumnya.2,4,6
j. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor penyebab
kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom atom atau penelitian pada
orang setelah pajanan sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada
manusia lebih jelas.2
Diagnosis Kanker Payudara
a. Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap dilanjutkan
dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya benjolan pada
payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di
sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau dorange;
adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang
(vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara dan
merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter, unilateral, padat,
keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan
yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda kedua yang
paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan
diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi,
dan cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan
18

serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma (80%) atau
karsinoma intraduktal (20%).6
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan
tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah menopause, pada usia berapa; usia
saat pertama kali melahirkan anak; menyusui atau tidak; riwayat kanker payudara atau
kanker lainnya dalam keluarga; riwayat pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi
tumor payudara atau tumor ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor
risiko ini perlu ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih
waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di organ lain
yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu
hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan
penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3
b. Pemeriksaan Fisik
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance status penderita.
Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron
maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal
mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan
pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara
klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan2,4,
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan dalam
posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan
kanan; perubahan kulit berupa peau dorange, kemerahan, dimpling, edema, ulserasi dan
nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi, erosi, krusta dan adanya discharge.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan
dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil terutama pada penderita
yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan
19

falang medial jari II, III dan IV yang dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial
setinggi iga kedua sampai ke distal setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan
daerah sentral subareolar dan papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral
(sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan
keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih
teliti daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan
massa payudara.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara (lateral
atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral), ukuran tumor
(diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas tumor, jumlah tumor
serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit, m.pektoralis dan dinding
dada.
c. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional
1. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke bawah
sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan
aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu
kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok
KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB
subskapularis di posterior aksila; KGB sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di
ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah
terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.
2. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan
teliti. Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,
hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.
d. Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat
mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa
divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada
mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan
20

tandatanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry atau curvilinear, dan distorsi
duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge
of tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan
untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga
dianjurkan penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi.
Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.6
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk
memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG payudara dilakukan pada
tumor yang berukuran < 3cm.
Pemeriksaan termografi ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan menggunakan
sinar infra merah pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker
payudara lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya.
Xerografi merupakan pemeriksaan yang menggunakan sistem pencitraan foto elektrik.
Ketepatannya mencapai 95,3% dengan false positive 5%.
Scintimamografi merupakan teknik pemeriksaan radionuklir menggunakan radioisotop
Tc 99m. Sensitifitasnya dalam menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi.
Pemeriksaan ini juga dapat mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB
regional.
2. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)
Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis pasti
kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi eksisional (untuk
ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor operabel dengan ukuran > 3cm
sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang inoperabel) yang kemudian diperiksa
potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan yang tidak dapat diraba seperti temuan pada
mammografi dapat dilakukan ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan
jarum besar yang akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan
termasuk teknik biokimia.2,3,6
3. Pemeriksaan sitologi

21

Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration biopsy).


Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 90-95% bila tepat cara
pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.2,3
4. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan perkiraan
metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk metastasis ke hepar atau
kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.2,3,6
5. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey, USG
abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh. Pemeriksaan yang
direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone
scanning dan/atau bone survey (bila sitologi dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi
> 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran coin lesion
yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat pula mengenai
pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat
pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur
patologis.2,3
6. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia
Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk memantau
respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan imunohistokimia
seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53 bersifat situasional.6
Klasifikasi Kanker Payudara
a. Sistem TNM 2
Tumor primer (T)
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular


22

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor (Catatan: Paget

penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor


T1 : Tumor 2cm

T1a : Tumor 0,5 cm.

T1b : Tumor 0,5 cm dan 1 cm.

T1c : Tumor 1 cm dan 2 cm.

T2 : Tumor > 2cm dan < 5cm.


T3 : Tumor > 5cm
T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.

T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau
satelit nodul pada
kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)


Nx : KGB regional tidak bisa dinilai
N0 : Tidak terdapat metastase KGB regional.
N1 : Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.
N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau secara klinis ada
pembesaran KGB mamari interna ipsilateral tanpa adanya metastase ke KGB aksila.

N2a :Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi atau melekat
ke struktur lain.

N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna
ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan secara
klinis terbukti adanya metastase pada KGB aksila atau adanya metastase pada KGB
supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna

N3a : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

N3b : Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila

23

N3c : Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)


Mx : Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 : Tidak terapat metastase jauh.
M1 : Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis
Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II A

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

Stadium II B

T2

N1

M0

T3

N0

M0

Stadium III A

T0

N2

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

Stadium III B

T4

N0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

M0
M0

Stadium III C

Semua T

N3

M0

Stadium IV

Semua T

Semua N

M1

(American Joint Committee on Cancer, 2002)


b. Histopatologi
Kanker payudara mempunyai beberapa tipe histologi khusus yang turut mempengaruhi
prognosis, meskipun stadium klinis lebih berpengaruh. Pada stadium I tanpa keterlibatan
24

KGB regional 5-year survival rate sekitar 80% untuk karsinoma duktal invasif dan sekitar 9095% untuk karsinoma lobular, koloid dan comedocarcinoma. 2
Malignant (carcinoma)
1. Non invasive carcinoma
a. Non invasive ductal carcinoma
b. Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma
a. Invasive ductal carcinoma
-

papillobular carcinoma

solid-tubular carcinoma

schirrous carcinoma

b. Special types
-

mucinous carcinoma

medullary carcinoma

invasive lobular carcinoma

adenoid cystic carcinoma

squamous cell carcinoma

spindel cell carcinoma

apocrine carcinoma

carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia

tubular carcinoma

secretory carcinoma

others

c. Pagets disease
Tipe Histopatologi
- In situ Pagets disease
- NOS

(no

specified)

otherwise

- Mucinous
- Papillary

(predominantly

micropapillary

pattern)

25

- Intraductal
- Pagets

- Tubular
disease

and

intraductal

- Lobular
- Pagets disease and infiltrating

- Invasive carcinomas

- Undifferentiated

- NOS

- Squamous cell

- Ductal

- Adenoid cystic

- Inflammatory

- Secretory

- Medullary, NOS

- Cribriform

- Medullary

with

lymphoid

stroma
-

Gradasi histologis (G)


-

Gx

: grading tidak dapat dinilai

GI

: low grade

G2

: intermediate grade

G3

: high grade

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: 2,6


Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari seluruh tumor
ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang
dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal
in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak
ada komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi lokal
sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi
menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobuluslobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel
yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau
26

pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di
dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.
f. Karsinoma mukoid/musinus (3%)
Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang
menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak selsel cincin stempel (signet ring cells).
g. Karsinoma skirus (schirrous)
Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan
kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau
poligonal, hiperkromatik.
h. Karsinoma inflamasi (1%)
Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor
memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.
i. Penyakit Paget (1%)
Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke
kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya
krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya
penyakit ini termasuk karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma
duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita
kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan
epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget. (Mangunkusumo, 1992, Harris, 1993).
Diagnosis Banding Kanker Payudara
a.Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan terbesar dari tumor
payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo (Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM)
ini secara klinis diketahui sebagai tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat
digerakkan dari jaringan sekitarnya, berbentuk bulat lonjong dan berbatas tegas.
27

Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai rasa nyeri. FAM
terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%).
Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan
eksisi tumornya.
b. Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa nyeri terutama
menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid
dan akan mengecil serta nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD
dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas
kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang padat kadangkadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa
massa tumor yang nyata hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular.
c.

Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar. Bentuknya bulat
lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya
dapat padat kenyal tapi ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada
perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi.
Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah
kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant cystosarcoma philloides.
Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau
belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.

d.

Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan suatu massa
tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau
baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu
yang mengental.

e.

Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya terdapat pada wanita
yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang dan sering sudah menjadi abses. 2
Penatalaksanaan Kanker Payudara
28

a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:
1. Operasi 2,3,,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving surgery),
simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical mastectomy. Di antara
beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua adalah mastektomi radikal klasik
dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan pengangkatan payudara dengan sebagian
besar kulitnya, m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak
sekaligus. Pembedahan ini merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun
50-an namun sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat
besar dan melekat ke otot pektoralis.
Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi radikal yang
telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini m.pektoralis mayor
dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu dan efek kosmetik pada
dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi radikal dapat dikurangi. M.pektoralis
minor dapat pula dipertahankan, atau diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke
aksila. Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa mengangkat
limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan radioterapi. Metode ini
dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan pengangkatan payudara
pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae dengan implantasi prostesis atau
cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini dapat dilakukan sekaligus dengan bedah
kuratif atau beberapa waktu setelah radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak
dapat dilakukan usahakan prostesis eksterna.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan payudara
yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan satu paket yang
terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi luas atau tumorektomi
atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi
pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan untuk mencegah kambuhnya tumor di
payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma
multisentrik). BCS secara kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah
direkonstruksi sekalipun. Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot
29

pektoral tetap intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan
operasi aksila terhambat.
Indikasi BCS:

T: 3 cm (stadium I atau II)

Pasien ingin mempertahankan payudaranya


Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik
pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda keganasan lain


yang difus

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagen

Terdapat sarana radioterapi yang memadai (megavolt)

2. Radiasi
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer, adjuvan atau
paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi radioterapi adjuvan cukup
bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila
tumor sudah tidak operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor

Tumor sentral atau medial

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler


Acuan pemberian radioterapi:
30

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta


supraklavikula) kecuali:
- pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi

pada

KGB aksila supraklavikula


- pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada mammaria
interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai berikut:


- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan
dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk aksila 15
Gy

3. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan sebagai terapi
adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang
pada pemeriksaan histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar
namun masih operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang
disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan
pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang telah menderita metastasis
sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan
AC. 2,3,6,7
4. Hormonal
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40% kanker payudara adalah
hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen
dan progesteron. Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons
positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium IV
di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal

31

biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek
sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen receptor/ER positif
atau progesteron receptor/PR positif) dan dipertimbangkan status hormonal penderita
(premenopause, 1-5 tahun menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan
apakah terapi hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa
pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate dan androgen
atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang tergolong antiestrogen adalah
tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk
pengobatan osteoporosis. Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat
konversi androgen menjadi estrogen. Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral, dilakukan
bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan wanita yang sudah 1-5 tahun
menopause dengan ER (+) dan pada penyakit yang bersifat slow growing dan intermediate
growing. 2,3,6,7
5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu pertumbuhan atau
HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara
khusus dirancang untuk menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi
dengan trastuzumab.
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan adalah kuratif dengan
pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya bersifat adjuvan. Semakin cepat
dilakukan pembedahan semakin tinggi kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV
sifat pengobatannya adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan
memperbaiki kualitas hidup.
1. Kanker payudara stadium 0
Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0 tergantung pada
pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil pemeriksaan imaging.
2. Kanker payudara stadium dini/operabel

32

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal modifikasi atau
mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi adjuvan diberikan
berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah bening aksila, reseptor
estrogen atau reseptor progesteron, dan usia premenopause atau postmenopause atau usia
tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)
Status menopause
Premenopause
Postmenopause
Usia tua

Reseptor hormonal
ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)

Risiko tinggi
Ke + Tam / Ov
Ke
Tam + Kemo
Ke
Tam + Kemo
Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)


Status menopause
Premenopause
Postmenopause
Usia tua

Reseptor hormonal
ER (+) / PR (+)
ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) dan / PR (-)
ER (+) / PR (+)
ER (-) dan PR (-)

Risiko tinggi
Ke + Tam / Ov
Ke
Ke + Tam
Ke
Tam + Kemo
Ke

3. Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced


a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi hormonal
b. Inoperable locally advanced
-

Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

-Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi


4.

Kanker payudara lanjut metastase jauh

33

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi hormonal dan
kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan pembedahan hanya dilakukan bila
perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight
bearing yang mengandung metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan
berbau yang mengganggu sekitarnya. 2
Prognosis Kanker Payudara
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu6:
a. Stadium klinik
Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik
0
I
II
IIIA
IIIB
IV

5 tahun (%)
> 90
80
60
50
35
10

10 tahun (%)
90
65
45
40
20
5

b. Keterlibatan histologik KGB aksila


Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila
KGB aksila
Tidak ada
1-3 KGB
> 3 KGB

5 tahun (%)
80
65
30

10 tahun (%)
65
40
15

c. Ukuran tumor
Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm)
<1
3-4
5-7,5

10 tahun (%)
80
55
45

d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai prognosis yang
lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated.
e.

Reseptor hormon

34

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival yang lebih
lama dibandingkan pasien dengan kanker yang bersifat ER negatif.
Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara
Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. American
Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan2:
a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination
Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau ditemukan
lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita untuk mengetahui cara
memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu kelainan dapat diketahui segera.
SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali
sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari
pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada
tanggal yang sama setiap bulan.

b.

Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination


Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun untuk
wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih dari 40 tahun.

c. Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali baseline mammography.
Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi setiap 2 tahun dan wanita
berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.
Kesimpulan
Carcinoma mammae atau kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar
payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif,
destruktif, serta dapat bermetastase. Gen yang paling berpengaruh disebut dengan BRCA-1 (pada
lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang
terletak pada kromosom 13. Penegakkan diagnosis ca mamae dilakukan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Benjolan kanker payudara cenderung soliter,
unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak
nyeri. Terdapat cairan yang keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge). Beberapa
35

pemeriksaan penunjang dapat dianjurkan, dengan pemeriksaan histopatologi sebagai alat


diagnosis pasti dari ca mamae. Berbagai stadium ca mamae juga dapat ditentukan untuk
menentukan terapi serta prognosis penyakit. Terapi yang dapat dianjurkan adalah mastektomi,
radiasi, kemoterapi, hormonal, dan imunologik. Deteksi awal ca mamae dapat dilakukan antara
lain dengan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI), pemeriksaan kesehatan, serta mamografi.

DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2009. Available from :
www.who.int.
2. Ramli, Muchlis. Kanker Payudara. Soelarto Reksoprodjo dkk (editor). Kumpulan Kuliah
Ilmu Bedah. Edisi Pertama. Binarupa Aksara. 1995. Hlm: 342-364.
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol

PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta. Edisi

Pertama. 2004. Hlm: 2-15.


4. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara dengan Adanya
Metastase pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. 2003. Available from: http://www.usu.ac.id.
5. De Jong, Wim . Buku Ajar Ilmu Bedah . EGC. Jakarta. Edisi Pertama . 2005 . Hlm : 387-402.
6. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim de Jong (editor). Buku Ajar Ilmu
Bedah. Edisi Kedua. EGC. 2004. Hlm: 387-402.
7. Haskell, Charles M. and Dennis A. Casciato. Breast Cancer. Dennis A. Casciato and Berry B.
Lowitz (editors). Manual on Clinical Oncology. Lippincott Williams and Wilkins.
Philadelphia. 2000. Page: 11.
8. Souhami, Robert L. Et al (editors). Oxford Textbook of Oncology. 2nd Ed. Oxford Press.
Page: 110-116

36

Anda mungkin juga menyukai