Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN CKD STAGE V
DI RUANG WING MELATI RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian

: 17 Agustus 2015

Pukul

: 08.30 WIB

Ruang

: Wing Melati

A. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama
: Ny. M
Umur
: 59 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Banjarsari
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status Perkawinan
: Kawin
Diagnosa Medis
: CKD Stage V
Tanggal masuk rumah sakit : 6 Agustus 2015, klien dibawa keluarga dari rumah
ke RS Dr. Moewardi Surakarta pukul 23.30 WIB
2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Tn. S
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Banjarsari
Pendidikan
: SLTA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Hubungan dengan Pasien
: Anak
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh tangan kirinya masih nyeri
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh mual dan muntah yang
dirasakan terus menerus, dan memberat jika klien makan. Muntah dirasakan lebih
dari 10 kali/hari, muntahan yang keluar berisi makanan, tidak ada darah dan

lendir, dengan jumlah gelas belimbing. Klien juga mengeluh lemas diseluruh
tubuh, kepala juga terasa pening serasa akan jatuh, telinga berdenging, jantung
berdebar-debar, terutama ketika klien bangun dari tempat tidur. Selain itu klien
mengeluh kepala terasa pusing dan nyeri di ulu hati, nyeri hilang timbul. Klien
kemudian memeriksakan diri ke dokter dan mendapatkan obat anti mual muntah,
namun mual muntah masih dirasakan. BAK 5-8 x/hari, warna kuning jernih, tidak
ada darah dan nanah, tidak ada keluhan nyeri dan panas saat berkemih dengan
jumlah urin 200 cc dalam satu kali BAK. BAB tidak ada darah dan lendir
sebanyak gelas beling, konsistensi lembek. Kemudian pada tanggal 6 Agustus
2015 pukul 23.30 WIB klien dibawa oleh keluarga ke RSUD Dr. Moewardi
Surakarta.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit. Klien tidak memiliki
riwayat diabetes melitus, TBC. Klien juga belum pernah menjalani operasi di
rumah sakit.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
yang diderita klien. Anggota keluarga klien tidak ada penyakit kronis seperti :
TBC, penyakit jantung, DM.
D. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan adalah sesuatu yang sangat
penting. Keluarga mengatakan sebelum sakit klien sangat menjaga kesehatan
dengan pola makan teratur dan gizi seimbang. Ketika sakit klien selalu istirahat
dan minum obat yang dibeli di warung dekat rumahnya. Klien sudah mengerti dan
paham mengenai sakitnya dan proses perawatan yang dijalani
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit : Klien makan 3x/hari dengan porsi sedikit, komposisi makanan
yang dikonsumsinya berupa nasi, lauk, sayur dan buah-buahan.
Sedangkan minum sehari bisa mengkonsumsi 8gelas/hari.

Saat sakit :

Klien mengeluh mual. Klien mendapatkan diet nasi tim 1700


kkal rendah gula dan rendah protein. Klien minum sebanyak
1000 ml/hari

Observasi :
Antropometri : BB : 60 kg; TB : 155 cm
Biochemical : Hb : 9,3 g/dL ( normal :12,0 15,6 )
Clinical Sign : Klien tampak lemas, konjungtiva anemis, turgor kulit kurang
baik kembali lebih dari 3 detik, kulit tampak kering
Diet

: Diet 1700 kal, bentuk makanan berupa nasi tim rendah gula

dan rendah protein


3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x/hari pada waktu pagi, konsistensi
normal (tinja warna kecokelatan padat agak lembek) serta tidak
ada keluhan. Sedangkan BAK sehari 3 4x dengan warna
Saat sakit :

kuning jernih dan berbau khas.


Klien mengatakan BAB 1 x/hari pada waktu pagi, konsistensi
lunak, warna kuning kecokelatan, berbau khas serta tidak ada
keluhan. Sedangkan BAK sehari 3 x/hari dengan warna
kuningan dan berbau khas, jumlah 500 ml/hari

4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur


Sebelum sakit : Kebutuhan istirahat dan tidur klien mencukupi, sekitar
8jam/hari, biasanya klien tidur malam jam 21.00 WIB dan
Saat sakit :

bangun jam 04.00 WIB untuk sholat.


Klien selama dirawat waktu tidur malam 5 jam/hari, tidur
siang 2 jam/hari

5. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan


Sebelum sakit : Setiap harinya klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah.
Saat sakit :

Klien merupakan seorang ibu rumah tangga.


Selama sakit aktivitas sehari-hari seperti mandi, makan, BABBAK dan berpakaian dilakukan diatas tempat tidur dibantu
perawat dan keluarga.

6. Pola Hubungan dan Peran


Sebelum sakit : Klien merupakan seorang istri dan ibu dengan dua anak laki-laki
dan tiga anak perempuan. Hubungan
Saat sakit

klien dengan keluarga

sangat baik. Klien sangat dekat dengan suaminya.


: Selama sakit, klien hanya bisa terbaring diatas tempat tidur

rumah sakit dengan ditemani oleh suaminya dan anaknya.


7. Pola Sensori dan Kognitif
P : Klien merasa nyeri karena tangannya bengkak dan jarang digerakkan
Q : Nyerinya seperti tertusuk
R : Klien merasa nyeri di tangan kirinya
S : skala nyeri 2
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul, terjadi sekitar 1-2 menit
8. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Body image
: Klien bersyukur dengan kondisi tubuhnya saat ini
Ideal diri
: Klien sangat menerima segala kelebihan dan kekurangan yang
Identitas diri
Harga diri
Peran diri

ada pada dirinya


: Klien seorang perempuan yang sudah menikah
: Klien merasa percaya diri dengan dirinya
: Klien merupakan seorang ibu rumah tangga, istri dan seorang

ibu dengan 5 orang anak


9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien merupakan seorang perempuan. Klien menikah saat usia 20 tahun. Klien
sudah memiliki 5 orang anak. Anak pertama lahir ketika klien berumur 21 tahun.
Klien tidak memiliki riwayat penyakit kelamin.
10. Pola Penanggulangan Stress dan Koping
Klien mengatakan merasa takut terhadap penyakit yang dialaminya. Bila klien
sedang menghadapi masalah, klien selalu minta bantuan orang terdekat yaitu
keluarganya.
11. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Klien beragama Islam. Selama sakit klien dapat menjalankan ibadah diatas
tempat tidur.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Lemah
1.
Kesadaran
: Composmentis
2.
GCS
: E = 4; V = 5; M = 6
3.
Tanda
Vital
: TD : 140/80 mmHg
4.
Suhu : 37,3C
RR
5. Kepala

Nadi : 84 x/menit
: 22 x/menit

a. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada benjolan di kepala, tidak ada laserasi di
kepala, rambut hitam sedikit beruban, lurus, lebat, meningeal sign ( - )
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid
c. Mata
Tidak ada gangguan pengelihatan, pupil mata bereaksi baik terhadap cahaya,
tidak ada sekret, sklera ikterik, konjungtiva anemis
d. Hidung
Rongga hidung bersih tidak ada sekret, tidak ada polip.
e. Telinga
Daun telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak terjadi penurunan
pendengaran, tidak ada sekret.
f. Mulut
Mukosa mulut tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak terdapat karies gigi,
tidak tampak tanda-tanda sianosis, letargi lidah (-)
6. Dada
a Paru
Inspeksi

: napas teratur, pergerakan dada kanan dan kiri saat inspirasi


maupun ekspirasi simetris, RR : 22 x/mnt

Palpasi

: tidak teraba benjolan di sekitar dada pasien

Perkusi

: terdengar suara sonor di seluruh permukaan paru

Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan ronchi maupun wheezing


b

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tampak pada intercosta keIV-V, pada mid clavicula

Palpasi

: ictus cordis teraba pada mid klavikula sinistrai 4-5

Perkusi

: letak jantung dalam batas normal bersuara redup

Auskultasi : terdengar suara jantung S1 dan S2


7. Abdomen
Keluhan : tidak ada keluhan
Inspeksi

: perut tampak membuncit, tidak ada distensi abdomen.

Auskultasi : suara gerakan peristaltic 20 x/menit, nilai normalnya (6 12x/menit)


Palpasi

: tidak ada pembesaran hati dan limpa.

Perkusi

: suara pekak pada bagian abdomen

8. Ekstermitas
Atas

: tangan kanan dapat digerakan dengan baik, namun tangan kiri terasa
nyeri bila digerakkan. Ada edema, tidak ada laserasi, sianosis, pada tangan
kanan terpasang infuse D5%.

Bawah : kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik, ada edema dikedua
kaki.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Hematologi ( 6 Agustus 2015 ) pukul 12.18 WIB
Hemoglobin
8,9
g/dL
Hematokrit
29
%
Eritrosit
3,12
10^3/uL
Leukosit
22,6
10^6/uL
Trombosit
328
10^3/uL
Index Eritrosit
MCV
9,18
/um
MCH
28,5
pg
MCHC
31,1
g/dl
RDW
12,9
%
MPV
7,5
fl
PDW
16
%
Hitung Jenis
Eosinofil
0,60
%
Basofil
0,10
%
Netrofil
86,80
%
Limfosit
6,00
%
Monosit
6,50
%
Kimia Klinik
SGOT
27
u/l
SGPT
31
u/l
Albumin
3,6
g/dl
Kimia Klinik ( 7 Agustus 2015 ) Pukul 2.24 WIB
Analisa Gas Darah
pH
7,270
BE
-17,3
mmol/L
PCO 2
21,0
mmHg
PO 2
90,0
mmHg
Hematokrit
32
%
HCO3
9,4
mmol/L
Total CO2
10,0
mmol/L
O2 Saturasi
95,0
%
Elektrolit ( 8 Agustus 2015 ) Pukul 12.10 WIB
Natrium Darah
13,3
mmol/L
Kalium Darah
8,4
mmol/L

Nilai normal
12,0 15,6
33 45
4,10 5,10
4,5 11,0
150 450
80,0 96,0
28,0 33,0
33,0 36,0
11,6 14,6
7,2 11,1
25 65
0,00 4,00
0,00 2,00
55,00 80,00
22,00 44,00
0,00 7,00
< 31
< 34
3,5 5,2
7,350 7,450
-2 - +3
27,0 41,0
83,0 108,0
37 50
21,0 28,0
19,0 24,0
94,0 98,0
136 145
3,3 5,1

Chlorida Darah
110
mmol/L
Hematologi ( 8 Agustus 2015 ) 7.52 WIB
Hemoglobin
9,1
g/dL
Hematokrit
28
%
Eritrosit
3,01
10^3/uL
Leukosit
4,3
10^6/uL
Trombosit
319
10^3/uL
Kimia Klinik
Creatinin
9,0
mg/dL
Ureum
118
mg/dL
Elektrolit
Natrium Darah
129
mmol/L
Kalium Darah
6,3
mmol/L
Chlorida Darah
100
mmol/L
Sekresi ( 8 Agustus 2015 ) 11.55 WIB
Makroskopis
Warna
Yellow
Kejernihan
Cloudy
Kimia Urin
Berat Jenis
1,010
pH
6,5
Leukosit
25
/ul
Nitrit
+
mg/dl
Protein
75
mg/dl
Glukosa
Normal
mg/dl
Keton
Negatif
mg/dl
Urobilinogen
Normal
mg/dl
Bilirubin
Negatif
mg/dl
Eritrosit
25
/ul
Mikroskopis
Eritrosit
116,1
/uL
Leukosit
11,8
/LPB
Epitel
Epitel Squamous
2-3
/LPB
Epitel Transisional
/LPB
Epitel Bulat
/LPB
Silinder
Hyline
0
/LPK
Grabulated
/LPK
Lekosit
/LPK
Kristal
Yeast Like cell
Small Round cell
Sperma
Konduktivitas
Lain lain

98 106
12,0 15,6
33 45
4,10 5,10
4,5 11,0
150 450
0,6 1,1
< 50
136 145
3,3 5,1
98 106

1,015 1,025
4,5 8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
0,8,7
0 12
Negatif
Negatif
Negatif
03
Negatif
Negatif

0,1
/uL
0,0 0,0
0,0
/uL
0,0 0,0
4,2
/uL
0,0 0,0
0,0
/uL
0,0 0,0
11,6
mS/cm
3,0 32,0
Eritrosit : 20 21 /LPB, Leukosit : 11 12 /LPB,
Benang mukus (+), Kristal amorf (+), Bakteri (+)

Hematologi
Rutin
Retikulosit
1.05
%
Kimia Klinik
Asam Urat
13,7
mg/dl
Patologi
Hepatitis
HbsAg
nonreactive
Anti HCV
nonreactive
Elektrolit (10 Agustus 2015 ) Pukul 8.49 WIB
Natrium Darah
128
mmol/L
Kalium Darah
5,9
mmol/L
Chlorida Darah
98
mmol/L
Elektrolit (11 Agustus 2015 ) Pukul 2.06 WIB
Natrium Darah
128
mmol/L
Kalium Darah
6,1
mmol/L
Kalsium Ion
1,14
mmol/L
Elektrolit (12 Agustus 2015 ) Pukul 10.28 WIB
Natrium Darah
122
mmol/L
Kalium Darah
6,8
mmol/L
Chlorida Darah
92
mmol/L
Elektrolit (12 Agustus 2015 ) Pukul 10.45 WIB
Natrium Darah
123
mmol/L
Kalium Darah
6,7
mmol/L
Chlorida Darah
95
mmol/L
Hematologi ( 13 Agustus 2015 ) pukul 7.34 WIB
Hemoglobin
7,2
g/dL
Hematokrit
24
%
Eritrosit
2,61
10^3/uL
Leukosit
25,2
10^6/uL
Trombosit
402
10^3/uL
Kimia Klinik ( 13 Agustus 2015 ) Pukul 7.34 WIB
Creatinin
15,5
mg/dL
Ureum
252
mg/dL
Elektrolit ( 13 Agustus 2015 ) Pukul 7.34 WIB
mmol/L
Natrium darah
122
mmol/L
Kalium darah
7,1
Kalsium Ion
1,16
mmol/L
Hematologi ( 14 Agustus 2015 ) pukul 8.45 WIB
Hemoglobin
9,3
g/dL
Hematokrit
31
%
Eritrosit
3,44
10^3/uL
Leukosit
18,8
10^6/uL
Trombosit
370
10^3/uL
Kimia Klinik ( 14 Agustus 2015 ) Pukul 8.45 WIB
Creatinin
9,5
mg/dL
Ureum
133
mg/dL

0,50 1,50
2,4 6,1
nonreactive
nonreactive
136 145
3,3 5,1
98 106
136 145
3,3 5,1
1,17 1,29
136 145
3,3 5,1
98 106
136 145
3,3 5,1
98 106
12,0 15,6
33 45
4,10 5,10
4,5 11,0
150 450
0,6 1,1
< 50
136 145
3,7 5,4
1,17 1,29
12,0 15,6
33 45
4,10 5,10
4,5 11,0
150 450
0,6 1,1
< 50

Elektrolit
mmol/L
Natrium darah
129
mmol/L
Kalium darah
5,1
Kalsium Ion
1,36
mmol/L
Elektrolit ( 14 Agustus 2015 ) Pukul 10.08 WIB
mmol/L
Natrium darah
123
mmol/L
Kalium darah
7,2
Kalsium Ion
1,15
mmol/L

136 145
3,7 5,4
1,17 1,29
136 145
3,7 5,4
1,17 1,29

Hasil Rontgen 6 Agustus 2015


Thoraks PA
Klinis : Dispepsia
Foto Thoraks PA :
Cor : membesar dengan CTR 55 %
Pulmo : Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea ditengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Cardiomegaly
Pulmo tak tampak kelainan
USG Abdomen ( Hepar ), Lien, Pancreas, Ginjal
Klinis : CKD Stage V
Hepar : ukuran membesar, ukuran 14,3 cm, echostruktur normal, VH/VP normal,
sudut tajam, tepi reguler, IHBD/EHBD normal, tak tampak nodul/ kista/ massa
GB : ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak batu/ kista/ massa
Lien : ukuran normal, echostruktur normal, tak tampak kista massa
Pankreas : echostruktur normal, tak tampak nodul/ kista/ massa
Ginjal Kanan : ukuran mengecil 7,1 x 3,2 cm, echostruktur normal, batas sinuskorteks tegas, tak tampak ectasis PCS, tak tampak batu/ kista/ massa
Ginjal kiri : ukuran membesar 1,5 x 9 cm, echostruktur normal, batas sinus-korteks
tegas, tak tampak ectasis berat PCS, tak tampak kista/ massa, tampak multiple batu
dipole inferior, diameter terbesar 6,8 mm
Bladder : terisi cukup urin, dinding tidak menebal, tak tampak massa/ kista/ batu
Uterus : ukuran normal, tak tampaj massa

Tak tampak limfadenopati paraaorta


Kesimpulan :
1) Chronic Kidney Disease bilateral
2) Hidronefrosis berat ren kiri dengan hidroureter proksimal kiri disertai multiple
nephrolithiasis
3) Hepatomegali
4) GB/ Lien/ Pankreas/ Bladder/ Uterus tak tampak kelainan
G. PROGRAM TERAPI
- Infus D5%
- Inj. Omeprazole
- Inj. Ceftriaxone
- EAS Primer
- Inj. Furosemid
- CaCO3
- Asam folat
- Eritromisin
- Kapsule garam
- Inj. Ca Glukonas
- Sucralfat syrup

micro
intravena
40 mg/12 jam
intravena
2 gr/ 24 jam
stop
1 falbot/ 24 jam`
intravena
20 mg/ 8jam
intravena
3x1
peroral
400 mg( 1 x2 )
peroral
4x1
peroral
3 x 1 kapsul
peroral
( selama 3 hari ) 1 amp/ 24 jam koreksi laborat
3 x 1 sendok makan
peroral

Anda mungkin juga menyukai