Administrasi

-1Page 1
27/08/2015BADAN PENGELOLAAN

DEMAM BERDARAH DENGUE

STANDAR
PELAYANAN
MEDIS

( DBD )

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

HALAMAN

02.01.21/SPO/YN
M/2014
Tanggal terbit

1/11

Ditetapkan,
DIREKTUR
RS. MITRA SEHAT MEDIKA
PANDAAN

dr. IQBAL SAYYIDIL A. PURBA

PENGERTIAN :
Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus, famili
Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotipe yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4.
melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus.
TUJUAN :
Melaksanakan pelayanan Ilmu Kesehatan Anak yang komprehensif, cepat,
tepat dan akurat dan optimal.
KEBIJAKAN :
SMF Kesehatan Anak
1. Pelayanan rawat inap di bangsal anak dan rawat inap lainnya.
2. Tenaga pelayanan kesehatan terdiri dari dokter spesialis anak (SpA), dokter
umum, perawat dan tenaga penunjang medik
PROSEDUR :
a.
Faktor Resiko / dan Predisposisi :
Morbiditas dan mortalitas DBD yang dilaporkan berbagai negara bervariasi
disebabkan beberapa laktor antara lain status umur penduduk, kepadatan vektor.
tingkat penyebaran virus dengue, prevalensi serotipe virus dengue dan kondisi
meteorolgis.
b.

Gambaran Klinik
Anamnesis
Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari. Disertai
lesu, tidak mau makan, dan muntah. Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala.
nyeri otot, dan nyeri perut. Diare kadang-kadang dapat ditemukan. Perdarahan
paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan.
Pemeriksaan Fisik
Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush, muntah, nyeri
kepala. nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di

Administrasi

-2Page 2
27/08/2015BADAN PENGELOLAAN

DEMAM BERDARAH DENGUE

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

( DBD )
HALAMAN

02.01.21/SPO/YN
1
2/11
M/2014
bawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih sering mencolok pada
demam dengue (DD) daripada DBD.
Sedangkan hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada
DBD.
Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD adalah pada DBD terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan perembesan plasma,
hipovolemia dan syok.
Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke dalam rongga pleura
dan rongga peritoneal selama 24-48 jam.
Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit. Pada saat ini suhu
turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan namun pada
DBD berat merupakan tanda awal syok.
Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena, ataupun hematuria.
Tanda-tanda syok
Anak gelisah sampai terjadi penurunan kesadaran, sianosis.
Nafas cepat, nadi teraba lembut, kadang-kadang tidak teraba
Tekanan darah turun, tekanan nadi <10 mmHg
Akral dingin, capillliry refill menurun
Diuresis menurun sampai anuria
Apabila syok tidak dapat segera diatasi, akan terjadi komplikasi berupa asidosis
metabolik dan perdarahan hebat.
c.

Penunjang :
1. Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit dan hitung jenis, hematokrit,
trombosit. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma biru,
peningkatan 15% menunjang diagnosis DBD.
2. Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi (1) dalam keadaan klinis ragnragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada
peremhesan plasma 20-40%, (2) pemanlauan klinis, sebagai pedoman
pemberian cairan.
Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama hilus kanan,
hemithoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma
kanan lebih tinggi daripada kiri, dan efusi pleura.

d. Diagnosis :
Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan kriteria klinis dan laboratorium (WHO
tahun 1997)
Kriteria klinis
a. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus-menerus
selama 2-7 hari.

Administrasi

-3Page 3
27/08/2015BADAN PENGELOLAAN

DEMAM BERDARAH DENGUE

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

( DBD )
HALAMAN

02.01.21/SPO/YN
1
3/11
M/2014
b. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif, petekie,
ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena.
c. Pembesaran hati.
d. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi,
kaki dan tahgan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.
Kriteria laboratorium
a. Trombositopenia (100.000/1 atau kurang).
b. Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 20% menurut standar
umum dan jenis kelamin.
Dua kriteria klinis pertama + tromibositopenia dan hemokonsentrasi, serta
dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.
Komplikasi
Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok ataupun tanpa
syok.
Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut.
Edem paru, seringkali terjadi akibat overloading cairan.
Diagnosis Banding
Selama fase akut pernyakit, sulit untuk membedakan DBD dari demam
dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Maka untuk
membedakan dengan campak, rubela, demam chikungunya, leptospirosis.
malaria, demam tifoid atau penyakit darah seperti ITP, leukemia atau anemia
aplastik, gejala penyerta lain harus ditanyakan seperti batuk, pilek, diare, tipe
demam, menggigil, pueat, ikterus, dan lainnya.
Penyakit infeksi lain seperti sepsis, meningitis meningokokus.
Penyakit darah, seperti tromhositopenia purpura idiopatik, leukemia,atau
anemia aplastik.
e. Terapi :
Terapi DBD dibagi menjadi 4 bagian,
1. Tersangka infeksi dengue
2. DBD derajat I atau II tanpa peningkatan hematokrit,
3. DBD derajat II dengan peningkatan Ht 20%,
4. DBD derajat III dan IV.
Lihat bagan 1,2,3 dan 4 dalam lampiran
A. Pengobatan Demam Dengue
Tirah baring selama demam

-4Page 4
27/08/2015BADAN PENGELOLAAN

Administrasi

DEMAM BERDARAH DENGUE

( DBD )

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

HALAMAN

02.01.21/SPO/YN
M/2014

4/11

Antipiretik
- anjuran parasetamol
- tidak dianjurkan; asetosal, ibuprofen
Analgesik bila perlu ( anak besar )
Cairan & Elektrolit oral
- jus buah, sirup, susu
- oralit, pocari sweat
Monitor
- suhu
- trombosit

B. Pengobatan DBD tanpa syok ( derajat I & II)

Cairan
- Minum 2 liter /hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai muntah,
anoreksia, demam tinggi)
- Air putih, juice buah, larutan oralit
Simtomatik
- Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran
parasetamaol, asetosal & ibuprofen kontra indikasi
- Diazepam
- Domperidone 1 mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hari
- H2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat gastritis.
C. Tanda Syok pada DBD
Keadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau letargi
Nyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)
Akral dingin, nadi cepat dan lemah
Penyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik < 20 mmHg
atau hipotensi
Capillary refill memanjang > 2 detik
Oliguria (diuresis <1ml/kgbb/jam)
Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan intravena
D. Jenis Cairan Pengganti
Kristaloid
- Ringer laktat
- Ringer asetat
- Nacl 0,9% ( normal saline)
Koloid
- Dextran
- Gelatin : contoh : hemacel, gelofusine
- Hydroxyl ethyl starch (HES steril)

Administrasi

-5Page 5
27/08/2015BADAN PENGELOLAAN

DEMAM BERDARAH DENGUE

( DBD )

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

HALAMAN

02.01.21/SPO/YN
M/2014

5/11

E. Penggantian Volume Plasma

( Volume replacement )
- Cairan kristaloid ( ringer laktat, ringer asetat, normal saline)
- Dalam memilih jenis cairan perlu diperhatikan
bersifat isotonik
mengandung base korektor ( HCO) dan Na+
- Cairan koloid diperlukan pada 25% DBD syok
F. Indikasi Pemberian Koloid
Syok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit, dihitung sejak awal
syok sebelum dirawat)
Dosis 10-30 ml/kgbb/jam
Melalui jalur infus berbeda dengan cairan rumatan
25% kasus DBD syok memerlukan koloid
Perhatikan pemilihan jenis cairan koloid
G. Pengobatan Asidosis dan Hipoksia
Perbaiki gangguan asam basa & hipoksia
- asidosis bersamaan dengan pengobatan syok
- beri oksigen 2-4 liter/menit
Koreksi asidosis
- syok derajat III dapat diatasi dengan resusitasi syok dengan ringer laktat
- syok derajat IV setelah resusitasi syok dengan ringer laktat tambahkan
bikarbonat
H. Transfusi Darah
Jenis transfusi
- a whole blood, komponen darah (packed red cells, fresh frozen plasma,
suspensi trombosit)
Indikasi pemberian trombosit
- klinis terdapat perdarahan
- harus disertai pemberian FFP (.kadang + PRC)
- suspensi trombosit tidak pemah diberikan sebagai profllaksis
- jumlah trombosit rendah bukan indikasi
Suportif
Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas
kapiler dan perdarahan. (Lihat lampiran).
Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi masa peralihan
dari fase demam ke fase syok disebut time of fever differvesence dengan baik.

-6Page 6
27/08/2015BADAN PENGELOLAAN

Administrasi

DEMAM BERDARAH DENGUE

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

( DBD )
HALAMAN

02.01.21/SPO/YN
1
6/11
M/2014
Cairan intravena diperlukan, apabila (1) anak terus-menerus muntah, tidak mau
minum, demam tinggi, dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok, (2) nilai
hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

DBD disertai syok ( Sindrom Syok Dengue, derajat III dan IV)
Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan ringer laktat 10-20
ml/kgbb secara bolus diberikan dalam waktu 30 menit. Apabila syok belum
teratasi tetap berikan ringer laktat 20 ml/kgbb/jam ditambah koloid 20-30
ml/kgbb/jam, maksimal 1500 ml/hari.
Pemberian cairan 10 ml/kgbb/jam tetap diberikan sampai 24 jam pasca syok.
Volume cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgbb/jam dan selanjutnya 5ml, dan 3ml
apabila tanda vital baik.
Jumlah urine 1 ml/kgbb/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik.
Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi.
Oksigen 2-4 1/menit pada DBD syok.
Indikasi pemberian darah
Terdapat perdarahan secara klinis.
Setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit
turun, diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 ml/kgbb.
Apabila kadar hematokrit telap >40 vol%, maka berikan darah dalam volume
kecil.
Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi gangguan
koagulopati atau koagulasi intravaskuler desiminator (KID) pada syok berat
yang menimbulkan perdarahan masif.
Pemberian trnsanfusi suspensi trombosit pada KID harus selalu disertai
plasma segar (berisi faktor koagulasi yang diperlukan), iintuk mencegah
perdarahan lebih hebat.
DBD ensefalopati
Pada ensefalopati cenderung terjadi edem otak dan alkalosis,maka bila syok telah
teratasi, cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO dan jumlah
cairan segera dikurangi. Larutan ringer laktat segera ditukar dengan larutan Nad
(0,9%): glukosa (5%) =3:1.
f. Pemantauan
Pemantauan selama perawatan :
Tanda klinis, apakah syok telah teratasi dengan baik, adakah pembesaran
hati, tanda perdarahan saluran cerna, tanda ensefalopati, harus dimonitor
dan dievaluasi untuk menilai hasil pengobatan.
Kadar hemoglobin, hematokrit dan trombosit tiap 6 jam, minimal tiap 12
jam.

-7Page 7
27/08/2015BADAN PENGELOLAAN

Administrasi

DEMAM BERDARAH DENGUE

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

( DBD )
HALAMAN

02.01.21/SPO/YN
1
7/11
M/2014
Balans cairan, catat jumlah cairan yang masuk, diuresis ditampung, dan
jumlah perdarahan.
Pada DBD syok, lakukan cross match darah untuk persiapan transfusi
darah apabila diperlukan.
Kriteria memulangkan pasien
o Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
o Nafsu makan membaik
o Secara klinis tampak perbaikan
o Hematokrit stabil
o Tiga hari setelah syok teratasi
o Jumlah trombosit >150.000/ml
o Tidak dijumpai distres pernafasan
Tumbuh kembang
Pantau tumbuh kembang sesuai usia.
g. Prognosis
Bila tidak diserlai renjatan maka pronosisnya lebih baik, biasanya dalam 24-36
jam cepat menjadi baik. Kalau lebih dari 36 jam belum ada tanda-tanda perbaikan
maka kemungkinan sembuh kecil dan prognosisnya menjadi buruk.
UNIT TERKAIT :
1. Dokter Spesialis Anak
2. Tenaga Keperawatan dan penunjang

LAMPIRAN LAMPIRAN :

BAGAN I

Tersangka Infeksi Virus Dengue

Demam tinggi mendadak,<7 hari
lesu, tidak ada ISPA

-8Page 8
27/08/2015BADAN PENGELOLAAN

Administrasi

DEMAM BERDARAH DENGUE

( DBD )

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

HALAMAN

02.01.21/SPO/YN
M/2014

8/11

Ada kedaruratan
Syok
Kejang
Kesadaran Menurun
Perdarahan

Tidak ada kedaruratan

Uji Tomiquet
Positif

Negatif

Rawat Inap
Leukosist <4000/l
Rawat Sehari
Observasi 24 jam
Klinis & Lab

Leukosit Normal
Rawat Jalan
kontrol tiap hari
sp demam reda

+Trombo100.000/l
+Ht Meningkat >10%

Nasehat orang tua

Demam menetap >3 hari

Periksa Hb, Ht, Leukosit,
trombosit

BAGAN II
Tata Laksana
DBD tanpa syok ( derajat I & II)
Dapat minum

Minum banyak 2 liter /hari

Parasetamol
antikonvulsif bila perlu

Tidak dapat
minum
Muntah terus
Infus D5% : NaCl 0.9%=3:1
Tetesan rumatan
Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Monitor Klinis & Lab

Tanda syok
Dluresis
Perdarahan
Hb, Ht, trombo tiap 6-12 jam

-9Page 9
27/08/2015BADAN PENGELOLAAN

Administrasi

DEMAM BERDARAH DENGUE

Pulang

( DBD )

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

HALAMAN

02.01.21/SPO/YN
M/2014

9/11

Perbaikan

Perburukan

Ganti RLD5%
( Bagan III )

BAGAN III
Tata Laksana
DBD derajat I & II
Cairan awal 6-7
ml/kgbb/jam
RLD5% atau RAD5%
Perbaikan

Monitor tanda vital

Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Tidak gelisah
Nadi kuat
Tekanan darah stabil
Ht turun
Dlurasis 1 ml/kgBB/jam

Tidak ada Perbaikan

Gelisah
Distress nafas
Frekuensi nadi naik

Ht tinggi
Tekanan nadi
<20mmHg
Dlurasis kurang

- 10 Page 10
27/08/2015BADAN PENGELOLAAN

Administrasi

DEMAM BERDARAH DENGUE

( DBD )

NO. DOKUMEN

NO. REVISI

HALAMAN

02.01.21/SPO/YN
M/2014

10/11

Tetesan dikurangi
5ml/kgBB/jam

Tetesan dinaikkan
10-15ml/kgBB/jam

3ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24 jam

Stop dalam 24-48jam

Tanda vital tidak stabil

Tatalaksana DSS
(Skema 4)

BAGAN IV

O2 2-4 l/menit
Larutan Isotonis 20ml/kgbb/jam
RL /RA / NS
Secepatnya (bolus dlm 30 menit)

DBD
syok

Evaluasi 30 menit, syok telak teratasi?

Ya
Tetesan sesuaikan

Evaluasi ketat

Klinis Stabil

Tidak
Lanjutkan ringer laktat
+ Koloid
+ Koreksi asidosis
Evaluasi 1 jam
Tdk teratasi
Teratasi
turun
transfusi

Stop cairan tidak >48jam

setelah syok teratasi

naik
Ht
koloid
10

Inotropik

Tdk ada perbaikan