PENUGASAN CHOLELITHIASIS

Disusun oleh
Kelompok Tutorial 6
I Komang Adi Widana
1010122

Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha
Bandung
2010

CHOLELITHIASIS
Definisi
1. Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam
ductus choledochus atau pada kedua-duanya - Ilmu Bedah
2. Adanya atau pembentukan batu empedu ; batu ini mungkin terdapat dalam kandung
empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus (choledocholithiasis)
Dorland
Etiologi

Kebanyakan tersusun atas kolesterol dengan atau tanpa cadangan kalsium.

Pada keadaan tertentu, khususnya pada pasien dengan penyakit haemolitic kronik,
mungkin terbentuk batu billirubin.

Klasifikasi

Berdasarkan gejala klinisnya

1. Silent stone
2. Cholecystolithiasis non complicata
3. Cholelithiasis complicata

Berdasarkan jenis batu :

1. Batu kolesterol
2. Batu bilirubin
3. Batu campuran

Berdasarkan lokasi batu :

1. Cholecystolithiasis pada vesica fellea
2. Hepatolithiasis pada ductus hepaticus
3. Cysticolithiasis pada ductus cysticus
4. Choledochoithiasis pada ductus choledochus

Insidensi

Negara Barat 20 % orang dewasa dan lanjut usia 80 % batu kolesterol

Asia Tenggara lebih banyak batu pigmen

Indonesia batu kolesterol lebih umum, angka kejadian batu pigmen lebih tinggi

dibanding di Negara Barat

Batu primer saluran empedu di Asia Tenggara 40-50 %
Negara Barat 5 %
Negara Barat mulai ditemukan pada usia < 30 thn, rata-rata 40-50 thn, > 60 thn

batu saluran empedu

>
1/3 dari batu saluran empedu batu ductus choledochus
Di Indonesia banyak batu pigmen. Hal ini menunjukan faktor infeksi empedu oleh

kuman gram negatif Escherichia coli ikut berperan penting dalam timbulnya batu

pigmen
Amerika Serikat 20 % dan 8 % usia di atas 40 tahun

Jenis batu empedu

Batu kolesterol
Bersifat radiolusen. Berwarna kuning pucat serta keras. Mengandung paling sedikit 70 %
kristal kolesterol, sisanya adalah kalsium karbonat, kalsium palmitat, dan kalsium
billirubinat. Terbentuk hampir selalu di kandung empedu, dapat berupa batu soliter atau
multiple. Permukaannya licin atau meltifaset, bulat, berduri, dan ada yang seperti buah
murbei. Proses pembentukannya melalui 4 tahap, yaitu penjenuhan empedu dan
kolesterol, pembentukan nidus / sarang burung, kristalisasi dan pertumbuhan batu.
Derajat penjenuhan empedu oleh kolesterol dapat dihitung melalui kapasitas daya larut.
Penyebab penjenuhan :
o Bertambahnya sekresi kolesterol pada keadaan obesitas, diet tinggi kalori dan
kolesterol, pemakaian obat yang mengandung estrogen atau klofibrat.
o Penurunan relatif asam empedu atau fosfolipid penderita gangguan absorpsi di
ileum atau gangguan daya pengosongan primer kandung empedu
Asal nidus :
o
o
o
o
o
o

Pigmen empedu
Mukoprotein
Lendir
Protein lain
Bakteria
Benda asing lain

Pertumbuhan batu terjadi karena pengendapan Kristal kolesterol di atas matriks

inorganic

dan

kecepatannya

ditentukan

oleh

kecepatan

relatif

pelarutan

dan

pengendapan. Stasis kandung empedu juga berperan dalam pembentukan batu. Puasa
yang lama akan menimbulkan empedu yang lithogenik akibat stasis tadi.

Batu billirubin
Disebut juga batu pigmen atau batu lumpur. Bersifat labih radioopaque. Berisi kalsium
billirubinat. Sering ditemukan dalam bentuk yang tidak teratur, kecil-kecil, dapat
berjumlah banyak, warnanya bervariasi antara merah, coklat sampai hitam, berbentuk
seperti lumpur atau tanah yang rapuh. Memiliki kadar kolesterol kurang dari 25 %. Batu
pigmen hitam terbentuk di dalam kandung empedu terutama terbentuk pada gangguan
keseimbangan metabolik seperti anemia hemolitik dan sirrosis hati tanpa didahului
infeksi. Batu pigmen hitam ditemukan pada kandung empedu yang steril, sedangkan
batu coklat terdapat pada saluran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik yang
terinfeksi. Keduanya lunak dan biasanya multiple, batu coklat cenderung berminyak.
Faktor penyebab :
o
o
o
o

Infeksi
Stasis
Dekonjugasi billirubin
Ekskresi kalsium

Pada penderita batu billirubin tidak ditemukan empedu yang sangat jenuh dengan
kolesterol baik di dalam kandung empedu maupun di hati. Pada penderita batu billirubin,
konsentrasi billirubin yang tidak terkonjugasi meningkat, baik di dalam kandung empedu
maupun di dalam hati. Pada batu ini sering ditemukan bakteri gram negatif terutama
Escherichia coli. Keadaan lain yang berhubungan dengan batu pigmen dan kolangitis
bakteri gram negative di Asia Timur ialah infestasi parasit Clonorchis sinensis, Fasciola
hepatica, dan Ascaris lumbricoides. Patogenesis batu berpigmen didasarkan pada
adanya billirubin tak terkonjugasi di saluran empedu ( yang sukar larut dalam air ) dan
pengendapan garam billirubin kalsium. Infeksi pembuluh bilier oleh Escherichia coli,
Ascaris lumbricoides, atau cacing hati Opisthorchis sinensis menimbulkan dekonjugasi
billirubin glukuronida yang disekresi oleh hati, dan pembentukan billirubin tak
terkonjugasi. Kondisi hemolitik kronik juga memicu pembentukan billirubin tak
terkonjugasi di saluran empedu ini.

Batu campuran

Faktor Risiko

Batu kolesterol
o Orang Amerika asli, orang dewasa di negara industry
o Penambahan usia, rasio : = 1 : 2
o Pengaruh estrogenik, klofibrat, obesitas, dan penurunan berat badan yang cepat
o Stasis kandung empedu : cedera sumsum tulang belakang, kehamilan
o Sindrom hiperkolesterolemik
Batu billirubin
o Orang Asia lebih sering daripada orang Barat, penduduk rural lebih sering daripada
urban
o Sindrom hemolitik kronik, infeksi pembuluh bilier ( seperti pada infeksi bakteri atau
parasit )
o Penyakit usus halus / ileal ( reseksi atau bypass ), fibrosis kistik dengan insufisiensi
pankreas.

Female

Fertile

Forty

Fatty

Familiar

Patofisiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan pembentukan empedu

Stasis
Saturasi dan jumlah kolesterol
Kecepatan pembentukan empedu
Kecepatan absorpsi air dan elektrolit
Infeksi bakteri
Pengintian dari pembentukan batu

empedu
Produksi prostaglandin ( meningkatkan produksi mucus )
dan mucin

pembentukan batu

Estrogen pertama meningkatkan kolesterol dan saturasinya

dalam empedu, melemahkan motilitas kandung empedu
Perubahan jumlah garam empedu

Faktor-faktor yang menyebabkan motilitas kandung empedu

Penurunan relaksasi sphincter Oddii

Penurunan kontraksi otot dinding kandung empedu
Hormon ( peningkatan somatostatin, estrogen ; penurunan cholecystokinin )
Kontrol saraf ( tonus vagal )

Gejala Klinik

Pada setengah sampai dua pertiga penderita asimptomatik :

o Dyspepsia yang kadang disertai intolerans terhadap makanan berlemak
Simptomatik :
o Nyeri di daerah epigastrium atau RUQ atau perikordium
o Kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, kadang baru menghilang
beberapa jam kemudian, timbul perlahan-lahan, tapi pada sepertiga kasus timbul
tiba-tiba
o Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, scapula, atau ke puncak
bahu
o Mual dan muntah
o Choledocolithiasis nyeri atau kolik di epigastrium atau RUQ disertai tanda sepsis
seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis, dapat timbul ikterus, urin
berwarna gelap yang hilang timbul.
o Pruritus ikterus obstruktif yang berkapanjangan ; terutama terjadi di daerah tungkai
daripada badan
o Kolangitis dengan sepsis yang berat kegawatan disertai syok dan gangguan
kesadaran

Dasar Diagnosis

Pemeriksaan Fisik
o Batu kandung empedu
1. Kelainan yang berhubungan dengan komplikasi, seperti cholecystitis akut dengan
peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, atau pankreatitis
2. Nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomi kandung empedu
3. Murphys sign positif penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu
yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik
nafas
o Batu saluran empedu
1. Tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang

2.
3.
4.
5.
6.

Kadang hati teraba agak membesar

Sklera ikterik
Kadar billirubin darah < 3 mg/dL ikterik tidak jelas
Sumbatan saluran empedu bertambah berat ikterus klinis
Serangan kolangitis disertai obstruksi gejala klinis yang sesuai dengan beratnya
kolangitis tersebut
a. Kolangitis akut ringan sampai sedang kolangitis bakterial nonpiogenik trias
Charcot demam dan menggigil, nyeri di daerah hati, dan ikterus
b. Kolangiolitis kolangitis piogenik intrahepatik 5 gejala / pentade Reynold
trias Charcot ditambah syok dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran

sampai koma
Pemeriksaan Laboratorium
o Asimptomatik tidak ada kelainan laboratorik
o Peradangan akut leukositosis
o Sindrom Mirizzi kenaikan ringan billirubin serum akibat penekanan ductus
choledochus oleh batu, dinding yang oedem di daerah kantong Hartmann, dan
penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut
o Batu dalam ductus choledochus billirubin serum yang tinggi
o Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amylase serum biasanya

meningkat sedang setiap kali ada serangan akut

Pemeriksaan Pencitraan
o USG kandung empedu
Batu empedu akan terlihat sebagai gambaran hiperekoik yang bebas pada kandung
empedu serta khas membentuk bayangan akustik dibawahnya. Batu yang kecil dan
tipis kadang-kadang tidak memperlihatkan bayangan akustik. Pada keadaan yang
meragukan, perubahan posisi penderita, misalnya duduk, sangat membantu.

Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan
Foto
Abdomen

Keterbatasan

Keterangan

Diagnostik
Diagnostik
Polos Biaya rendah
Hasil yang relatif Temuan patogmonik : batu
Tersedia
dengan
rendah
empedu berkalsifikasi
Dikontraindikasi pada Empedu limau, GB perselin
mudah
Kolesistitis
emfisematus,
kehamilan

Kolesistogram
Oral (OCG)

Keuntungan

Biaya rendah
Tersedia
dengan
mudah

ileus batu empedu

Dikontraindikasi pada Prosedur yang berguna
kehamilan
Dikontraindikasi

dalam pengenalan batu

empedu

bila

 Pengenalan

batu

dengan

empedu

yang

reaksi

keterbatasan
mencegah

diagnostik
GBUS

sebagian

besar

digantikan oleh GBUS

dengan : billirubin

GB,

kolesistosis

serum

hiperplastik
Pengenalan

mol/L

>34-68
(

2-4

mg/dL ), kegagalan

penyakit
kronik

terhadap

kontras teriodinasi
Nonvisualisasi

tepat (90-95 %)
Pengenalan
anomali

riwayat

GB

untuk

setelah

mencerna

atau mengabsorpsi

nonvisualisasi

tablet
pada dosis ganda Gangguan

ekskresi

hati
Batu yang

sangat

kecil mungkin tidak

terdeteksi
Lebih banyak waktu
yang
Kandung Cepat
Empedu (GBUS) Pengenalan
USG

empedu
tepat (>95 %)
Pemindaian
serempak
hati,

batu
yang

duktus

billiaris, pankreas
Pemindaian nyatawaktu
memberikan
penilaian

volume

GB, kontraktilitas
Tidak dibatasi oleh
ikterus, kehamilan
Mungkin
mendeteksi

daripada GBUS
Udara usus
Prosedur pilihan
Obesitas masif
deteksi batu
Ascites
Pemeriksaan barium
terbaru

GB,

batu

dibutuhkan
untuk

yang sangat kecil

Pemindaian

Pengenalan

Radioisotop

obstruksi

(HIDA, DIDA, dll)

cysticus

Dikontraindikasi pada Diindikasi untuk pemastian

ductus

kehamilan
yang Billirubin serum >103205 mol/L (6-12

tepat
Penilaian serempak
ductus billiaris

mg/dL)
Kolesistogram
resolusi

yang

rendah

kolesistitis yang dicurigai;

berguna dalam diagnosis
kolesistopati
terutama

bila

diberi

bersama

CCK

untuk

menilai

pengosongan

kandung empedu

Diagnosis Banding

Dissecting aneurysm
Penyakit kandung empedu ( cholecystitis, cholangitis )
Hepatitis
Hepatomegali
Pankreatitis
PUD ( peptic ulcer disease )
Pneumonia
Emboli paru
Pyelonephritis
Kolik renal
Infark renal
Appendicitis ( retroperitoneal )

Komplikasi

Cholecystitis akut yang dapa menimbulkan perforasi dan peritonitis

Cholecystitis kronik
Ikterus obstruktif
Kolangitis
Kolangiolitis piogenik
Fistel bilioenterik

akalkulus,

Ileus batu empedu

Pankreatitis
Perubahan keganasan
Striktur papilla Vater

Penatalaksanaan
Nonbedah
a.

Lisis batu

b.

Terapi asam empedu oral

Namun terapi ini tidak efektif untuk melarutkan :

Batu enpedu pigmen, yang menggambarkan 20 % batu radiolusen

Batu empedu radioopaque atau yang mengandung kalsium
Batu empedu dengan diameter > 1,5 cm
Batu empedu dalam kandung empedu yang sulit pada pemeriksaan KSO

c.

Pengeluaran secara endoskopik

d.

Litotripsi
Kriteria seleksi pasien :
Riwayat kolik billiaris
Batu radiolusen
Kandung empedu yang
kolesistografi

oral

atau

berfungsi

dengan

pengosongan

opasifikasi

yang

normal

pada

pemeriksaan

pada

pemeriksaan

skintigrafifkolesistokinin
Jumlah batu maksimum 3 buah, tetapi lebih baik batu tunggal 20 mm
Tidak ada kolesistitis akut, kolangitis, sumbatan saluran empedu, pankreatitis akut,
dan kehamilan
Efek samping sebagian besar disebabkan oleh lewatnya pecahan seteah
litotropsi :
Kolik billiaris ( 35 % )
Pankreatitis ( 2 % )
Kolesistitis ( 1 % )
e.

Obat golongan statin, dapat menghambat sintesis kolesterol karena

menghambat enzim HMG-CoA reduktase.

f.

NSAIDs dapat mencegah pembentukan batu karena menghambat

prostaglandin

Pembedahan

Didasarkan pada tiga penilaian, yaitu :

Adanya gejala yang cukup sering atau parah sehingga mengganggu
kehidupan sehari-hari pasien

Adanya komplikasi batu empedu sebelumnya, misalnya riwayat kolesistitis

akut, pankreatitis, fistula batu empedu, dll

Adanya kelainan yang menimbulkan predisposisi timbulnya komplikasi batu

empedu, misalnya kandung empedu yang mengalami kalsifikasi atau seperti porselen,
kolesterolosis, adenomiomatosis, tidak tampaknya kandung empedu pada KSO
( kolesistografi oral ) dan/atau riwayat serangan kolesistitis akut tanpa memandang
status simptomatiknya sekarang

Pasien yang memiliki batu empedu yang besar / diameter > 2 cm dan pasien dengan

anomaly kandung empedu kongenital kolesistektomi profilaktik

Nutrisi
o Hindari makanan berlemak. Karena lemak menstimulasi sekresi empedu.
o Konsumsi makanan berserat tinggi. Serat tak larut dapat menurunkan produksi asam
empedu sekunder yang dapat meningkatkan produksi empedu. Serat sayur memiliki
sifat melindungi yang tinggi.
o Mengurangi makanan yang manis, serta meningkatkan intake buah, sayuran dan
juga mengkonsumsi alcohol secara ringan dapat mencegah terbentuknya batu
empedu.
o Pada pasien dengan serangan akut, kantung empedu harusya dibuat setidak-aktif
mungkin, dengan memberikan nutrisi secara NPO (nil per os) dan mengistirahatkan
usus hingga gejala mereda. Pasien juga dapat diberikan cairan, namun tetap yang
rendah lemak seperti susu rendah lemak. Karbohidrat juga diperoleh dari minuman
manis seperti juice buah.
o Pasien dengan kondisi kronis, diberikan diet rendah lemak dan cukup karbohidrat
serta protein. Dapat diberikan tambahan vitamin A, D, E, dan K.
o Pada pasien pasca operasi cholecystectomy, pemberian nutrisi oral dapat diberikan
setelah saluran cerna kembali normal, dan pelepasan NGT. Pasien dapat diberikan
makanan berserat untuk mengatasi diare, namun diare akan hilang seiring waktu.
Setelahnya, pemberian makanan tetap diusahakan rendah lemak, cukup kalori dan
protein.

Prognosis
Dengan litotropsi :
o Batu empedu tunggal 20 mm 60-70 % tetap bebas batu dan pecahannya setelah
8-12 bulan
o Batu 20 mm atau berjumlah 2 3 hasil kurang memuaskan
o Rekurensi batu empedu pada 10-15 % paien 2 tahun setelah terapi yang
dikombinasikan dengan litolitik medis

Quo ad vitam

quo ad functionam

: ad bonam

quo ad sanationam

: ad bonam

: ad bonam

Daftar Pustaka

Moore, K.L dan A.F Dalley. 2006. Clinically Oriented Anatomy 5th edition. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins

Junqueira, L.C, Jos Carneiro dan R. O. Kelley. 1997. Histologi Dasar edisi 8 / alih
bahasa, Jan Tambayong ; editor, Sugiarto Komala, Alex Santoso. Jakarta : EGC

McPhee, S.J dan W.F. Ganong. 2006. Pathophysiology of Disease, An Introduction to

Clinical Medicine 5th edition. USA : McGraw-Hill

Greenberger N.J dan G. Paumgartner. 2005. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts
dalam Harrisons Principles of Internal Medicine 16th edition. USA : McGraw-Hill

Guyton, A.C dan J.E. Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9 / editor bahasa
Indonesia : Irawati Setiawan. Jakarta : EGC