Anda di halaman 1dari 5

Formulario de Afiliacin al Mercado Natural de Curri

Fecha:
1. Nombre y apellidos:
2. Nmero de cdula (adjuntar copia de la cdula):
3. Telfono casa u oficina:
4. Correo electrnico:
5. Direccin Exacta:

Celular:

6.

Usted forma parte de una:


( ) Asociacin
( ) Cooperativa
( ) Comunidad
( ) Independiente
( ) Empresa
( ) Compaa
( ) Colectivo
( ) Marca
7. Si representa a alguna asociacin, organizacin, cooperativa, etc. proveer los siguientes datos:
Nombre:
Persona contacto:
Telfono:
Correo electrnico:
Nombre Completo y Cdula (adjuntar copia de la cdula) para realizar los recibos de dinero (Tributacin
Directa):
8. Seleccione la(s) categora(s) de su(s) producto(s) y/o servicios:
Agrcola fresco ( )
Comidas preparadas ( )
Artesana ( )
Alimento procesado ( )
Derivados de animales ( )
Otro:
9. Mencione sus productos principales

10. Si cuenta con una marca, especifique el nombre:


Est registrada ante el Ministerio de Salud o ante el Registro Pblico?
11. Cuenta con certificado de produccin orgnica / ecolgica / biolgica vigente o en transicin? En caso
afirmativo adjunte una copia del certificado (o carta del MAG), indique la agencia certificadora y la fecha
de expiracin de su certificado. S
No
No Aplica
Agencia:
Fecha de Vencimiento:
12. El Equipo de Supervisin Interna de Ecoproyectos Madre Tierra se reserva el derecho de inspeccionar su
rea de procesamiento sin previo aviso, con propsitos de control de calidad. Para este fin especifique el
da y la hora en que usted prepara el producto que desea vender:
13. Usted es: Productor Directo
Intermediario
Otro (Especifique)
14. Su participacin en el Mercado Natural de Curri sera:
a) Fija (todos los sbados)
b) Peridica (cada 15 das o 1 vez al mes)
c) Ocasional (Cundo?)
15. Va a vender en el Mercado de Curri personalmente
y/o a travs de un Intermediario
En
caso de ser por medio de intermediario, indique su nombre:
16. Va a contar con colaboradores atendiendo el puesto? No
Si
(Detalle)
Carn de Manipulacin de Alimentos 1
Nombre Completo
Cdula
Si
No
Slo el curso

El carn de manipulacin de alimentos es otorgado por el Ministerio de Salud tras aprobar curso de
alimentacin de alimentos y recibir diploma. Si tiene tal carn, adjunte copias de la documentacin.

Mercado Natural de Curri

info@mercadonaturaldecurri.com - Centro comercial Plaza San Pedro local #1240, San Pedro Montes de Oca.

17. Por qu desea formar parte de Mercado Natural de Curri?

18. Mencione si cuenta con registros de ventas, produccin, compras de insumos y preparacin de alimentos
19. Mencione si siembra con algn insumo o si utiliza fertilizantes, repelentes o plaguicidas, y si cuenta con
bitcoras que contengan esta informacin (bitcora de trabajo y manejo de produccin orgnica).

20. Qu sabe acerca de las semillas, comidas o insumos transgnicos o genticamente modificados?

21. Utiliza alguno de estos ingredientes en la preparacin de sus productos?:


Si
No

Detalle

Azucares procesadas o edulcorantes artificiales


Harinas blancas (procesadas y/o enriquecidas)
Sirope de maz alto en fructosa
Mejorantes, aditivos o preservantes artificiales
Aceite de soya, maz o canola
Manteca, margarina, aceite de palma, o para frituras
Colorante sinttico
Glutamato monosdico (GMS o Ajinomoto)
Energa para cocinar. Detalle tipo y voltaje necesario.
Ingrediente transgnico o genticamente modificado
22. Describa detalladamente su producto, materiales y tcnicas utilizadas, y procedencia de estos. Explique
qu hace a su producto artesanal, ecolgico, local, tradicional, etc. Si su producto es de origen industrial
debe adjuntar la ficha tcnica y justificar por qu es un producto verde.

Mercado Natural de Curri

info@mercadonaturaldecurri.com - Centro comercial Plaza San Pedro local #1240, San Pedro Montes de Oca.

23. Trabaja con materiales reciclados, orgnicos o que promuevan el desarrollo sostenible? De ser
afirmativo especifique cmo, de lo contrario especifique porqu.

24. Especifique el tipo de empaque de los productos, proveedor. En caso de utilizar plstico indique su
nmero de reciclaje, y si estara dispuesto a utilizar un empaque alternativo a este.

* Definiciones Importantes para categorizar y describir su producto:

CO - Certificado Orgnico: Si usted cuenta con certificacin, debe presentar copia del certificado.
ONC - Orgnico No Certificado: Un producto que no tiente con certificacin por diversos motivos pero que
no se le aplique ningn agroqumico. Debe presentar pruebas para comprobar que es 100% orgnico.
T - Transicin: Producto est inscrito ante la Direccin de Proteccin Fitosanitaria del MAG y que cumple con
el proceso de transicin y sus recomendaciones. Presentar copia de la inscripcin y/o ttulo del MAG.
N - Natural: Siembra tradicional (indgena o campesina) sin aplicacin de productos qumicos.
EO Ecolgicamente Sostenible: De bajo insumo qumico (indicar insumos que utiliza y proporciones).
25. LISTADO DE PRODUCTOS: Detallar tipo, cantidad, precio y situacin. Puede adjuntas hojas adicionales.
Producto
Ej. Jugo de Naranja
Ej: Aceite de Coco
Ej: Aguacate Criollo

F: Fresco sin procesar


FP: fresco preparado en sitio
PP: Previamente Procesado
FP
PP
F

Permanente o
de
estacin
(meses)
Enero-Oct.
Permanente
Mayo-Nov.

Cantidad
semanal
(nmero de Unidades,
Paquetes o Kilos)
200 U (vasos)
100 U (de y 1 L)
50 K

Precio de
venta en
colones
500
2500-4000
1000

* Situacin:
CO, ONC, T,
N, EO
N
ONC
CO

Mercado Natural de Curri

info@mercadonaturaldecurri.com - Centro comercial Plaza San Pedro local #1240, San Pedro Montes de Oca.

26. DETALLE DE INGREDIENTES DE LOS PRODUCTOS


Favor proveer la siguiente informacin acerca de su producto. Puede utilizar ms hojas si lo necesita.
Producto

Ingrediente(s)

Proveedor(es)

Info. contacto

*CO, ONC, T, N, EO

27. Antes de proceder a firmar, asegrese de estar de acuerdo con las siguientes disposiciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Adjuntar documentacin solicitada (copias, certificaciones, etc.) y fotografas del trabajo.


Ha ledo, estudiado, conoce, respeta y cumplir nuestro Manual de Convivencia y reglamento.
Adoptar las recomendaciones que sugiera la administracin del Mercado Natural de Curri.
Facilitar toda la informacin que se le solicite.
Cumplir con las tareas que acuerde con los organizadores.
Participar en actividades de capacitacin e integracin que convoquen los(as) organizadores(as).
Notificar al menos una semana antes si se va a ausentar. Rotativos deben confirmar participacin.
Se prohbe el uso de materiales y empaques no biodegradable reciclables.

A. Comentarios o informacin adicional:

Le agradecemos por su tiempo e inters de participar en el Mercado Natural de Curri. Evaluaremos su


propuesta y pronto nos estaremos comunicando con usted.

Mercado Natural de Curri

info@mercadonaturaldecurri.com - Centro comercial Plaza San Pedro local #1240, San Pedro Montes de Oca.

Nombre y nmero de cdula:

Firma:

Mercado Natural de Curri

info@mercadonaturaldecurri.com - Centro comercial Plaza San Pedro local #1240, San Pedro Montes de Oca.