Anda di halaman 1dari 128

Pedoman

PenGGgaham
dam
Fema

rmr$ffifiHfthff''
B e s a r t e m e nt ( e s e h a ta nIl
llir ek t o l a t f e n d e r a l F e l aya n a nlr le d iX
2003

Katalog Dalam terbitan. Deparrernen Kesehatan RI

36 2 .r 8
Ind

IndonesiaDeparremenKesehatanDirektorat
Jenderal
PelayananMedik.
PcdommPcncegahan
dm penanggulangan
Infeksidi ICU - Iakarta :
Departemen Kesehatan, 2003

L Judul l. INTENSIVECARI UNIT - GUIDL,

Tim Penyusun
1.

Dr. RatnaMardiati, Sp.KJ

2.

DR. Dr. IqbalMustafa,Sp.An,KIC, FCCM

3.

Drg. Rarit Gempari,MARS

4.

Dr. Bambang\ifahyu, Sp.An,KIC

5.

Dr. Ike Sri Rejeki,Sp.An,KIC

6.

Dr. Indro Mulyono, Sp.An,KIC

7.

Dr. BambangTutuko,Sp.An,KIC

8.

Dr. ChriscJohanes
Sp.An,KIC

9.

Dr^ Eddy Haryanto, Sp.An.KIC

10. futa Sekarsari,


MHS

Editor

'

l.

Drg. Rarit Gempari,MARS

2.

Dr. Nila Kusumasari

3.

Dr. Frida Susanti

Pedoman Pencegahandan PenanggulanganInfeksi di ICU

Pengantar
sakit sema'kin
ari waktu ke waktu keberadaan insitusi rumah
dal
am bi dang
pri
ma
dit unru t u n tu k m e m b e ri k a n p e layanan
dengan dua
kesehatankepada masyarakat' Kebutuhan ini sejalan
rumah sakit sei'ing
hal penting, yaitu ,.*.ki,, keratnya kompetisi sektor
-,,L-l^client/customer terhadap
d.rrg"r, pJni.rgk^r"r, kesadaran dan tuntutan
kualitas pelayanan rumah sakit'
Padasisilaindenganpenambahaniumlahrumahsakir'menyebabkan
persaingan yang menuntut
stiap rumah sakit saat ini masukdalam lingkaran
lebih baik'
yang makin lama makin memPunyai kwalitas. yang
p.l.y".,*
efisiensi'
aspek
pada
1-irit t. ktber"hrsil.n rurrrah sakit sangat tergantunB
keamanan'
.f.li.i'*ri.^, pelayanan, kemudahan, kecepatan' kernukahiran'
dan kenyamananpelayanan
Salah satu pelayanan yang sentral di rumah sakit adalah
tnenangani
untuk
hanya
terbatas
ICU. Saat ini pelayanan di ICU tidak
dewasa' anak' yang
pasien pascabedah tetapi meliputi berbagai ienis pasien
Kelompok pasien ini dapar
lebih dari ,ttt di,ftt'g'ilgagalorgan'
*.ng"i"..,i
ruang Perawatan' atauPun
operasi'
berasal dari unit gawat darurat, kamar
pelayanan ICU'
kiriman rumah sakit lain- Ilmu yang diaplikasikan dalam
ruPa sehingga telah
pada dekade terakhir ini relah berkembang sedemikian
"lntensive
Care Mediyaitu
m.njadi cabang ilmu kedokteran tersendiri
rempar
dari
beberapa
.i.r.i. Meskipun pada urnumnya ICU hanya rerdiri
terl ati h) yang
t idur , . . . " pi s u mb e r d a y a te n a g a (d o k te r dan peraw at
sangat
ini
di
Indonesia
saat
jumlahnya
pacia
diburuhkan sangarspesifik dan
cukup
yang
dana
rerbatas. ICU juga mengelola dan sangat menghabiskan
besar.

ICU
Pcdoman Pencegahan dan Penangeulangan Infcksi di

lll

Biaya pengobatan pasien yang dirawat di ICU jauh lebih tinggi jika
dibandingkan dengan ruang perawatan biasa. Kesemuanya ini mengharuskan penerapan manajemen yang effektif dan efisien.
Untuk dapat memberikan pelayanan prima dan manejemen yang efektif
dan qfisien , maka ICU harus dikelola sesuai suatu standar yang bukan
saja dapat digu n a k a n s e c a ra n a s i o n a l te t api j uga mengi kuti perkembangan rerakhir dari "Intensive Care Medicine". Departemen Kesehatan
beker,iasama dengan Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi dan
Reanimasi Indonesia (IDSAI) dan Perhimpunan Dokter Intensive Care
i ndones ia( P er d i c i ) m e m a n d a n g p e rl u u n t uk meni nj au ul ang srandar
pelayanan ICU yang dibuat tahun 1992 yang kemudia dicetak ulang tahun
1995. Tinjau ulang standar ini disesuaikan dengan perkembangan ilmu
dan teknologi serta konsep ICU dimasa datang. Semoge standar pelayanan
ICLI ini dapat berguna dan dipergunakan dengan sebaik-baiknya oleh renaga
kesehatan di rumah sakit, agar dapat meningkatkan mutu pelayanan di
IC u s ec ar a na s i o n a l s e k a l i g u s me me n uhi keburuhan standar IC U
internasional.
Pada kesempatan baik ini kami mengucapkan terima kasih kepada rim
penyusun, dan kontributor serta pihak-pihak lain yang membantu hingga
ter wujudny a bu k u i n i . S a ra n d a n k ri ti k kami harapkan untuk l ebi h
se m pur nany a bu k r-ri n i .

trima

kasih

DR. Dr. Iqbal Mustafa, Sp.An, KIC, FCCM


Ketua Tim Penyusun/ketuaPERDICI

iv

PedomanPencegahan
dan Penanggulangan
Infeksi di ICU

DAN
PERHIMPUNANDOKTERSPESIALISANESTESIOLOGI
REANIMASIINDONESIA
(TheInilonesianSociegof Anesthesiogisls
and Reanitnaleurs)
71,Jakana10320
FKUURSCM.Jl. Diponegoro
Sekeruiat:BagianAnestesiologi
Tclp/Fax(021) 392 1443Emal: ppidsai@centrin.nt.id

SAMBUTAN
KETUA UMUM PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALISANESTESIOLOGI
DAN REANII\,IASI INDONESIA (IDSAI)

Infeksi nosokomial pada pasienyang dirawat di ICU merupakan masalahyang


sangatseriuspada saat ini dan akan terus berlanjut di masa akan datang. Hal
ini dis ebabka n o l e h p e tu g a s IC U (d o kter dan peraw at) yang kurang
mengindahkan sterilitas padasaatmerawat pasien.Di samping itu pasienyang
Cirawatdi ICU mempunyai resikoinfeksi rrosokomialyang lebih besar,karena
ridak .iarang mendapat rerapi nutrisi parentral dan antibiotika yang lama,
dis f ungs i ara u i n s u ffe s i e n s i s i s te m k e k e bal an, respons stress metabol i c
meningkat, atau dipasangkanalat-alat invasive (seperti kateter vena sentral,
katerer urin, pipa larnbung, dan ventilator). Akibatnya angka morbiditas dan
morralitas meningkat, dan untuk mengenadalikannyadiperlukan biaya yang
sangat tinggi.
Unr uk m ene k a n i n fe k s i d a n m e n g e n d a l i kan i nfeksi nosokomi al di IC U
srendah mungkin, maka diperlukan suatu pedoman sebagaistrategi yang
komprehensif yangbersifat nasional.Hal ini diupay-akanoleh Depkes RI dengan
menerbitkan buku Pedoman Pencegahandan PenanggulanganInfeksi di ICU,
yang dis.rsun oleh pakar-pakar yang tidak diragukan kompetensinya dalam
bidang pencegahandan pengendalianinfeksi nosokomial di ICU.
Pedoman ini akan memberikan maslahat bilamana petugas ICU konsisten
m elak s anak a n p e d o m a n i n i . M i n i m a l a kan menurunkan seperti ga angka
kekerapannyabila petugasICU selalumenjaga srerilitasdan mencuci tangan
s ebc lum m en y e n tu h p a s i e n .

Pcdoman Pencegahandm PerranggulanganInfeksi di ICU

Akhirul kara, semogaAllah s.ffr memberikan perlindungan, raufik dan hidayah


kepada kira semuanya dalam melaksanakan amanah profesi yang kita cinrai
dan rekuni dengan moro: " 'fhe first responsibility ro the p.ti"rrii, to do no
harm ".

Jakarta, ll

Marer 2004

Pengurus Pusat
Perhimpunan Dokter SpesialisAnestesiologi dan Reanimasi Indonesia

BasuJd,SpAnK

Pedomm Penccgahandm Pcnanggulmgan Infctsi di ICU

Sambutan Direktur Jenderal Pelayanan Medik

fu salamu'alaikum \flr. V'b.


lnfeksi adalah prosesdimana seseorangfangrenran terkena invasi organisme
patogenaau infeksiusyang tumbuh, berkembangbiak dan menyebabkansakit.
Sementarayang dimaksud dengan infeksi nosokomial adalah infeksi yang
diperoleh kedka seorangdirawat di RS (sekurang-kurangnya2 x24 iam)Mengingat bahwa pasienyang dirawat di ICU umumnya lebih dari 2 x 24
jam, dan dalam kondisi lrritis, maka semuadndakan medik dan non medik
yang diberikan haruslah diperhatikan dengan baik, benar, rasional dan
bertanggungjawab.
\Talaupun infeksi nosokomial yang terjadi di ICU semara-mararidak
disebabkanoleh mikroorganisme/pcrlakukan
di ICU, narnun dimungkinkan
mikroorganismererseburdibawadari ruang lain sebelumpasienmasul</dibawr
ke tCU.
Demikian pula pengendalianlpencegahaninfeksi nosokomial, bukan hanya
ranggungjawab RS, dokrer &n perawarICU aja, tetapi merupakan tanggung
jawab bcrsamadan melibarkan semuaunsur/profesiyang terkait di RS.
Sayamemahami benar bahwasemuarenagakesehaandi RS relah mengerahui
tentang patogenesis,pencegahandan pcnanggulanganinfcksi serta infelcsi
nosokomial, nalnun sangardisayangkandengankenyataandi lapanganbahwa
karenasatu dan lain hal merekaridak mclaksanakanrindakanyang sennesrinya./
bekerjadcngan proftsional.

Pedoman Pcnccgahandm PenanggulanganInfcksi di ICU

vlt

terima kasih kepada tim penyusun'


Unruk itu dengan mengucapkan
buku
pihak yangterlibat dJ"m penyusunan
kontributor d- .diro, J;";;;"
ini.
medik' Perawat
dlilaif<a1.g.;domanoleh tenaga
Sayaberharapbuku ini dapat
dalam
pendidikan'
non
pendidikanmaupun
dan non medik yangbekeriadi RS
penatalaksanaanpelayanankesehatan'
Sekian.
\0assalamu'alaikurn'S0r'\t/b'
Medik
Direktur JenderalPelayanan

MSc (PH)
Dr. SriA"-IG.S. SuParmanto'

NIP. 140 o6t 067

Pedoman Pencegahm
vill

dan Penanggulanpn

Infeici

di ICU

Daftar isi

Daftar Tim Penyusun dan Ediror


Pengant ar
Sar nbut an K et ua P P-ID SA I
Sambutan Direkrr"rrJenderal Pelayanar'Medik

vi i

Daftar Isi..............

ix

Bab I Pendahuluan

Bab II Pencegahan
Dan Pengendalian
InfeksiNosokomial .........

Bab III Ljniversal Precaution


(Kervaspadaan {Jm um Terhadap Infeksi)

13

Ba b I V P enc ega h a nP n e u m o n i a N o s o k o rn i a l ................

39

Bab V Pedomarr Pencegahanlnfeksi Inrravascular Akibat


Pe m as anganK ate te r

53

Bab Vl Pedoman PencegahanInfeksi Tiaktus Urinarius Akibar


PernasanganKateter

81

Ba b V I I P edom a rr Pe n c e g a h a nIn fe k s i L u k a Operasi (l LO) ........

93

Bab Vlll

Pedornan PencegahanResistensiTerhadap

Ant im ik r oba . . ...........-.

l'ccloman Pcnccg.rhan drn Perrrrrggulrngan Infcksi di ICU

109

Bab I
Pendahuluan

l.A. Latar Belakang


Pelayanan kesehatan diberikan di berbagai Fasilitaskesehatan, mulai dari
fasilitas yang mempunyai peralatan dengan teknologi sederhana sampai
yang hanya mempunyai peralatan dengan reknologi modern. Meskipun
telah ada perkembangan dalam pelayanan rumah sakit dan kesehatan
masyarakat, infeksi terus pula berkembang ierucama pada pesien yang
dirawat di rumah sakir.
InFeksi nosokcn-rial terjadi di seluruh dunia dan mempengaruhi baik
negara maju, negara berkembang, maupun negarami.skin.Survei prevalensi
yarrgdilakukan oleh \7HO rerhadap55 rumah sakit dari l4 negaramervakili
4 daerah \7HO (Eropa, MediteraniaTimur, Asia Selatan-Timr-rrdan Pasifik
Barat) menur,jukkan rata-r3ta8,7olopasiendi rumah ,.akit menderira infeksi.
nosokomial. Pada suatu waktu, 1,4 juta orang di seluruh dunia rnenderita
inFeksi nosokomiel. Insidens infelai rrosokomial tertinggi terjadi di daerah
Mediterania Timur dan Asia Selaran-Tinrur masing-masing I l,8olo dan
l0olo, sedarrgkandi Eropa dan Pasifik Barar adalah 7,7o/o drn 9o/o.
KonFerensi konsensusAsia Pasifik tahun 200 I relah mengembangkan
proses konsensus tentang critical care, dimana prosesnya sama seperri di
E r opa dan A me ri k a U ra ra . Pro s e s te rsebut bertuj uan mengh:rsi l kan
rekomendasi prakris teutang pengendalian infeksi pada pasien sakit kriris
berdasarkan bukti i!miah yang ada yang akan diimplemenrasikan di claerah
Pasifik Barat dan negara berl<embanglain.

Pcrlonun Perrctgehandln Pcunggulangan lnfcl'si di ICU

Sebanyak 2o-45o/oinFeksinosokomial di rumah sakit terjadi di ruang


intens;ue care unit (lCU), walaupun ICU hanya memPunyai kapasitas
te m pat t idur 5 -2 0 o l o d a ri to ta l te m p a t ti dur di rumah saki t. Infeksi
nosokomial di ICU semata-mata tidak disebabkan oleh mikroorganisme
yang ada di ICU, namun juga mikroorganisme yang dibawa dari ruang
lain sebelunr pasien dibawa ke lCU, seperti ruang gawat darurat, ruang
operasi dan ruang rawat inap. Bukti ilmiah lebih jauh menunjukkan bahwa
i nf ek s i paling se rin g b e ra s a l d a ri a l a t/p ro sedur operasi - S umber i nfeksi
lainnya adalah tangan dokter/perawat dan pengunjung, alar ventilator, alat
penghisap (suction) dan botol drainase, aksesintravena, kateter urin, luka
d a n per ban, bo to l d e s i n F e k ta n ,tro l i , p e n ggunaan anti bi oti k yang ri dak
rasicna! (bahlcan sampai menyebabkan sepsis).

l.B. Permasalahan
Infelcsi nosokon'rial nrernpunyai pengaruh terhadap berbagai aspek-Infeksi
n os ok om ial me n y e b a b k a n k e ti d a k m a m p uan secara fungsi dan rneningl<arkan stresspasien yailg mengarah kepada penurunan kuaiitas hidup.
Lifeksi ini jrrge sebagaisalah satu penyebab uiama kematian.
Penggunaan obat yang meningkat, kebutuhan untuk ruang isolasi,
pemeriks,ran leboratoriurn dan pemeriksaan diagnostik lain, bertambahnya
wakru rawat inap akan nreningkatkan biaya.
T elah dik et a h u i b a h w a k e w a s p a d a a tru nrtl m seperri mcncuci tangart,
n rer nak ai s ar un g ta n g a n d a n ri n c i a k a na s e pti k l ai nnya dapat mcnurttttl < an
ar-rgkainsidens inFeksi.Kebanyakan staf medis telah mengerti hal rersebur,
narnun seringkali prosedur ini tidak dilakukan sehinggadapat rrreningkatkan
tr ans m is i or gan i s n l e .

dan Pcnanggulangan
lnfeksi di ICU
PcdonranPencegahan

Bab I
PendahuIuan

l.A. Latar Belakang


Pelayanan kesehatan diberikan di berbagai fasilitas kesehatan, mulai dari
fasilitas yang mempunyai peralatan dengan teknologi sederhana sampai
yang hanya mempunyai peralatan dengan teknologi modern. Meskipun
t elah ada per k e mb a n g a n d a l a m p e l a y a n an rumah saki t dan keseharan
masyarakar, inFeksi terus pula berkembang ierurama pada pasien yang
dir awar di r um a h s a k i r.
InFeksi nosokomial terjadi di seluruh dunia d:ur mempengaruhi baik
negara maju, negara berkembang, maupun negaramiskin. Survei prevalensi
yang dilakr,rkanoleh \7HO terhadap 55 rumah sakir dari l4 negaramervakili
4 daerah\7HO (Eropa, MediteraniaTimur, Asia Selaran,Timrrr dan Pasifik
Barat) menurrjukkan rara-rera8,7olopasiendi rumah sakicmenderita infeksi.
nosokomial. Pada suaru waktu, 1,4 juta.orang di seluruh dunia rnenderita
inFeksi nosokomial- Insidens inFeksinosokomial rertinggi terjadi di daerah
M edir er ania Ti m u r d a n As i a Se l a ra n -T inrur masi ng-masi ng I1,87o dan
lOolo,sedarrgkandi Eropa dan Pasifik Barat adatah 7,7o/o dl.n 9o/o.
KonFerensi konsensusAsia Pasifik tahun 200 I relah mengembangkan
proses korrsensus tenrang critical care, dirnana prosesnya sama seperti di
E r opa dan A m e ri k a U ra r;r. P ro s e s re rsebur berruj uan menghesi l kan
rekonrendasi prakris renrang pengendalian infeksi pada pasien sakit kritis
berdasarkan bukri ilmiah yang ada yang akan diimplemerrrasikan di daerah
Pasifik Barat dan negara berl<embangtain.

Itcdoman Perrccgehandan ltcnanggul:rngrnlllfeki di ICU

Sebanyak 2o-45o/oinfeksi nosokomial di rumah sakit rerjadi di ruang


intensiue care unit (iCU), walaupun ICU hanya mempunyai kapasitas
rempat tidur 5-20o/o dari rotal rempat tidur di rumah sakir. Infeksi
nosokomial di ICU semata-mata tidak disebabkan oleh mikroorganisme
yang ada di ICU, namun juga mikroorganisme yang dibawa dari ruang
lain sebelun'r pasien dibavra ke ICU, seperri ruang gawat darurat, ruang
operasi dan ruang rawar inap. Bukri ilmiah lebih jauh menunjukkan bahwa
i n F ek s i paling s e ri n g b e ra s a l d a ri a l a t/p ro s edur operasi . S umber i nFel < si
lainnya adalah tangan dokter/perawat dan pengunjung, alar ventilator, alar
penghisap (suctlon) dan botol drainase, aksesintravena, kateter urin, luka
d an per bar r , bo ro l d e s i n fe l c ra n ,tro l i , p e n g gunaan anri bi oti k yang ri dak
rasicna! (bahlcan sampai menyebabkan sepsis).

l.B. Permasalahan
Infelcsi nosokon'rial menlpunyai pengaruh terhadap berbagai aspek-Infcksi
n os ok om ial n-re n y e b a b k a n k e ti d a k m a m p uan secara fungsi dan rneningkatkan stresspasicn yang mengarah kepada penurunan kuaiitas hidup.
lr,Feksi ini jLrgasebagaisalah satu penyebab utama kematian.
Penggunaan obat yang meningkat, keburuhan untuk ruang isolasi,
pemcriksaan laboratoriurn dan pemeriksaan diagnostik lain, berrambahnya
waktu rawar inap akan meningkatkan biaya.
T elah dik et a h u i b a h w a k e w a s p a d a a nu n)ttm seperri mencuci tangan,
r"r-rernakai
sarung tangan dan tinciakan aseptik tainnya dapat mcnurtttrl<an
a ngk a ins idens i n fe k s i . K e b a n y a k a n s ta F m e di stel ah mengerti hal rersebur,
narnun seringkali prosedur ini tidak dilakukan sehinggadapat meningkatkan
tr ans nlis i or gan i s n re .

lnfcksi di ICU
Pcdonranlencegahandan Pcnanggulengan

Bab II
Pencegahan

Dan Pengendalian

Infeksi

Nosokornial

ll.A. lnfeksi Nosokomial


l l . A . 1 .P e n g e rti a n
Infeksi adalah prosesciimana seseorangyangrentan terkena invasi organisme
pat ogen at au i n F e k s i u sy a n g tu m b u h , b e rk embang bi ak C an nrenyebabkan
sakit. Yang dimaksud agen berupa bakteri, virus, rickersia,jamur dan parasit.
I nf ek s i dapat b e rs i F a tl o k a l a ta u s i s te mi k. Infeksi l okal di randai dengan
inf lam as i y ait u s a l c i c ,p a n a s , k e m e ra h a n , pernbengkakan dan gangguan
f ungs i. I nf e! < s is i s te rn i k me n g e n a i s e l u rul t rubuh yang di tandai dengan
adany a dem a m , m e n g g i g i l , ra k i k a rd i a ,h i potensi dan tanda-tanda spesi fi k
lainny a.
I nf ek s i n o s o l c o n ri a l a d a l a h i n fe k s i y ang di perol eh keti ka seseorang
dirawar di rr-rmahsakit. Infeksi nosokomial dapat.terjadi setiap saat dan di
setiap tempat di rumah sakit. Infeksi nosokomial juga diartikan sebagai
infeksi yang didapat selama nlasa perawatan atau pemeriksaan di rumah
sakit tanpa adanya tanda-tanda infeksi sebelunrnya, dan nrinimal terjadi
48 jam s es u d a h ma s u k n y a k trm a n . U n r rrk mencegah dan mengurangi
k ejadian inF e k s in o s o k o mi a l s e rtame n e k a n angka i nfeksi ke ti ngkar pal i ng
r endah per lu a d a rry au p a y a p e n g e n d a l i a ni nFeksinosokonri al .

Pctlorn,rrrPcnceg,rlundrtn Pcnrngguhnganlnfcksi di ICU

Pengendalian inFeksinosokomialbukan hanya tanggung jawab pimpinan


rumah sakit, dokrer arau perawar saja retapi merupakan ranggung jawal>
bersama dan rnelibarkan semua unsur/proFesiyang terkair di rumah sakit.

ll . A . 2 .B a t a sa n
Suatu infeksi dinyarakan sebagai infeksi nosokomial apabila :
a. \falcru mulai dirawar tidak ditemukan tanda-tanda infeksi dan ridak
sedang dalarr, masa inkubasi infeksi tersebut.
b. Infeksi rimbul sekurang-kurangnya 3 x 24 jam sejak pasien mulai
dirawat.
c. Infeksi rerjadi pada pasien dengan masa perawaran lebih lamr dari
masa inkubasinya.
d. Infeksi terjadi setelahpasie' pulang dan dapar dibukrikan bahwa inFelai
t er s ebut be ra s a ld a ri rrrn ra h s a k i t.

ll . A . 3 .P a t o g e n e si s
lnreraksi artara pejarnu (pasien,perawar,dokter, dll), agen (mikroorganisme
patogen) dan lingkungan (lingkungan rumah sakit, prosedur pengobatan,
dll) rnenentukan seseorangdapar rerinfeksi arau tidak (Gambar l).

Pe,amu

agen

lingkungan
Gembar l, Intcrdisi anrerapejamu, agen drn lingkungen

Pcdornrn Pcnccgalrrn&n Pcnenggulangn Infclsi di ICU

Mikroorganisme dapat menjadi penyebab infeksi nosokomial tergantung


dar i:
.
Kemampuan menempel pada Derrr,ukaansel pejamu
.
Dosis yang tidak efekrif
.
KemanrpLlan untuk invasi dan reproduksi
.
Kemampuan mernproduksi toksin
.
Kemanrpuan rnenekan sistem imun pejamu
Sedangkan berbagai faktor dalam pejarnu yang mernpengaruhi timbulnya
infeksi no.sokomial adalah:
.
Us ia
.
Penyakit dasar yang mempermudah rerjadinya infeksi atau menurunkan
im unit as p e j a mu
.
S is t em im u n
.
Resisrensiridak spesifik yang dirurunkan secaragenerik
.
Falctor psikologis
F ak t or lin g k u n g a rr j u g a s a n g a t b e rp eran dal am terj adi nya i nfeksi
nos ok om ial, l i n g k u n g a n i n i d a p a r me n cegah maupun meni ngkatkan
kem rrngki n ar-rri mbtrl nya i rrfeksi n osokonrial.
Infeksi nosokornial ini dapat menyebar melalui beberapa jalrrr, yairu
jalur k ont ak , j a l r-rrd ro p l e t d a n j a l u r d e b u . Jal ur kontak di bagi araskontak
langstrng dan tidak langsung. Kontak langsung adalah adanya konrak fisik
langsung antara pusat infeksi dengan pejamu. Sedangkan konrak tidak
langsung merupakan jalur penyebaranyang paling sering, misalnya melalui
tangan perawat, alat nredis atau darah.
Mekanisme penyebaran melalui percikan (droplet):
Droplet adalah partikel yang keluar dari pernapasandengan ukuran ?5 )rn,
t inggal di uda ra d a l a m w a k tu y a n g p e n dek dan hanya beredar beberapa
m et er s ebelu m j a rrrh k e l a n ta i o l e h k a rena pengaruh gravi tasi . D ropl er
dik eluar k an de n g a n c a rr b a tu k , b e rs i n ,a ta rrri ndakan medi k seperriaspi rasi
sekresirrakeal arau l>ronkoskopi. Infeksi meningokokei dan pertusis banyak
dit ular k an nr e l a l r,rii a l u r i n i .

Pcdontrn Pcrrccq:rlrrrr
rl.rn l)cnrnqqulrngrnlrrfcksi.li lC(J

Mekanisme penyebaran melalui debu:


D ebu adalah parti k e l d e n g a n u k u ra n < 5 i r- yang dapat ti nggal di udara
d alam wak t u y a n g l a ma d a n p e re d a ra n n ya l ebi h dari beberapa meter,
l e b ih bany ak d i p e n g a ru h i o l e h g e l o mb a ng udara dari pada gravi tasi .
Pa r t ik el debu d a p a t b e re d a r l a m a d i u d a ra rumah saki r, kecual i pada
vent ilas i y ang b a i k . Sp o ra j a mu r d a p a t d isebarkan dengan cara yang
sam a.

ll. A. 4 .S u m b e rIn fe ksi


a.
.
.
.
.
.

Petugas rumah sakit (perilaku)


Kurang atau tidak memahami cara-carapenularan penyakir
Kurang arau tidak memperharikan kebersihan
Kurang atau tidak memperhatikan teknik aseptik dan antiseprik
Menderita suatu penyakit tertentu
Tidak mencuci rangan sebelum atau sesudahmelakukan pekerjaan

b.
.
.
.
.
.

Alat-alar yang dipalcai (alat lcedokteran/kesehatan,linen cian lainnya)


K ot or at au k u ra n g b e rs i h /ti d a k s te ri l
Rusak arau tidak layak pakai
Penyimparlan yang l<urangbaik
Dipakai berulang-ulang
Lewar batas wakru pen'ral<aian

c.
.
.
.

Pasien
Kondisi yang sangar lemah
Kebersihan kurang
M ender it ap e n y a k i tk ro n i s /me n a h u n

M ender ir ap e n y a k i tme n u l a r/i n F e k s i

d.
.

Lingkungan
Tidak ada sinar marahari/penrallgan yang masuk

PcdonrenPcnccgahandan Pcnanggulanganlnfcksi di ICU

.
.
.

Ventilasi/sirkulasi udara yang kurang baik


Ruangan lembab
Banyak serangga

ll.A.5"Faktor Penyebablnfeksi
^.
b.
c.
d.
e.
f.

Banyaknya pasien yang direwat di runrah sakit yang dapar menjadi


sumber inFeksi bagi lingkungan dan pasien lain.
A dany a k o n ta k l a n g s u n g a n ra rap a s i e n satu dengan pasi en l ai nnya.
Adanya konrak langsung anrara oasien dengan perugas rumah sakir
yang terinfelcsi.
Penggunaan alar-alat yang terkontaminasi.
Kurangnya perhacian rindalcan aseprik cian anriseprik.
K ondis i pa s i e n y a n g l e ma h .

l l . B. Pe n c eg a h a n
Unt uk m enc e g a h /ffl e n g u ra n g i re rj a d i n ya i nfeksi nosokomi al
d iper hat ik an:
a. Petugas
.
Bekerja sesuai dengan Standard Operating Procedu.re(SOP)
.
Prinsip kewaspadaan universal
.
lv{enrpcrharikan a-septikdan anriseprik
.
Mencuci rangan sebelum dan sesudah melakukan pekerjaan
Bila sakit segerake berobar
"
b.
.
.
.
c.
.
.

A lat - alat
Perhatiken kebersihan alat medik/non medik
Penyinlpxnan yang benar frst in frst out (fiFo)
Alat-alat yang lusal<segeradiganri
Lingl<ungan
Penerangan cukup
Ventilasi/sirkulasi udara baik

PedonrenPencegalnndrrr Pcnenggulangan
lnfeksi di ICU

perl u

.
r

Perharikan kebersihan dan kelernbaban


Pembuangan limbah.

ll.C. Surveilens
Jumlah pasien yang menderira infeksi nosokomial di rumah sakit merupakan
indikator kualitas dan keamanan perawatan rumah sakir. Dalam hal ini
bagian surveilens berrugas unruk memantaLr jumlah infeksi nosokomial
dengan melakttkan identifikasi masalahlokai, prioritas masalahdan evaluasi
kegiatan pengendalian infeksi. Tujuan utama surveilensinfeksi nosokomial
adalah untuk menurunkan angka kejadian infeksi nosokomial sehingga
dapat menekan biaya perawaran rumah sakit.
Program surveilens juga sangat spesifik, mencakup seluruh karyawan
rrrrnah sakit baik tenaga kesehatan, tenaga penunjang keperawatan dan
a dm inis t r as i ha ru s me n g e ta h u i a p a i tu i nfeksi nosokomi al , resi stensi
anrimikroba dan mereka mendukung penuh hal tersebut untuk kegiatan
pencegahan; harus se!alu memantau insidens, prevalensi,distribusi infeksi
nosokomial, dan kemungkinan risiko terjadinya insidensdi dalam dan antar
rumah sakit; identifikasi dan evaluasi hasil program preventif.
Karakteristik sisrem su'veilens meliputi wakru yang singkat, sederhana,
Sedangkandara dalanr sistem
fleksibel, mudah diterinra dan respresentatiF.
su r v eilens ini h a ru s c u k u p s e n s i ti f d a n spesi fi k sesuai dengan tuj tran
surveilens.

ll.C . 1 .K e g i a ta n
Kegiar an s ur v ei l e n s n re l i p u ti :
.
P engum pr r l a n d a ta
.
A r r alis a dara
'

Penyebaran

Ke giat an ini da p a t d i l a k s a n a k a n b a i k d i ti ngkar rumah saki t, regi onal ,


nasional maupun internasional. Kegiatan surveilensdi rumah sakit meliputi

Pedomen Pcnccgahattdan Pcnanggul;rngrnInfelsi tli ICU

yang
kegiaran pemanrauan pasien dan unit, jenis infeksi dan informasi
metode
,.1-"\r.., untuk tiap kasus, frekuensi dan durasi Pemantauan,
balik dan
pengumpul*r, d"t" secara keseluruhan, analisa data, umpan
baik
pemerintah'
dengan
sakit
rumah
p..ri.U".t"asan. Kerja sama antara
kerjasama
,r"riorrrl maupun internasional dapar diwujudkan dalam bentuk
dalam hal meiodologi, informasi pedoman dan penBetahuanklinis, evaluasi
serta srandarisasiantar rurnah sakit.

ll.C.2. Metode
Dapat dilakukan berbagai cara surveilens yaitu :
.
S ur v eilensko mp re h e n s i I
.
S ur v eilenss e l e k ti F
SurveilenskomprehensiFadalahpemantauan kejaciianinfelcsidi selrrruh
jenis infeksi tertentu
rumah sakit. Strrveilensselektif adalah Pemantauan
at r u bagian pel a y a n a nte rre n tu s a j a .
Surveilens selektif antara lain meliputi:
.
Surveilens periodik komprehensif;, dengan interval waktu tertentu
misalnya 3 bulan sekali'
.
Surveilensmenurur jenis pelayanan.Surveilensdengan cara ini terbatas
unr uk jeni s p e l a y a n a n /b a g i a nre rre n ru, mi sal nya bagi an bedah urrttrk
dilakukan unruk segalamacam .ienisinfeksi
.ienisini. Surveilensdapat
luka operasi.
Surveilenslaboraroriurn. Morode ini berguna sebagaisistem peringaten
"
dini bila t e rj a d i p e r.ri n g k a ra jnu ml a h i s ol asikuman terterrtu.
.
Survei pr.u"l.r,ri. survei ini berru.iuan mengukur semua kasus akrif
(tama dan barr-r)pada saat survei dilalcsanakanpada suatu
y^r,g
"J"
popr r l" . i r e rre n ru y a n g me rrd a p a r ri si ko pada suatu i nterval w akru
.

t er t ent u p u l a .
S r r r v eiini d i l a k u k a n d i ru m a h s a k i ry a n g ti dak mempunyai renagadan
s r r nt berda rray a rrg c r-rk u ptrn ru k n re l aksanakansurvei l ensruti n.

Infeksidi ICU
drn Penangguhngan
PedomenPcncegehan

ll. C . 3 .P e l a k sa n a a n
Setiap rumah sakir dapar memilih metode surveilenssesuaidengan keadaan
d an k em am pua n ru m a h s a k i t ma s i n g -masi ng. H al yang penti ng
diperhatikan adalah adanya kegiatan surveilens teratur dan terus menerus
dengan metode yang konsisten sebagaisalah satu upaya untuk menunjang
program pengendalian infeksi. Untuk ini perlu dibuat definisi operasional
untuk seriap jen is ir-rfeksi dipan tau/dikendali kan.
Mengingat mesalah infeksi nosokomial terbesar adalah infeksi luka
operasi,pneumonia, infeksi saluran kemih dan bakreremian-rakapada tahap
awal dianjurkan agar kegiatan pengendalian ditujukan pada seluruh atau
salah saru jenis infeksi tersebut, selanjutnyadapat dikembangkan pada.ienis
infeksi lain sesuai dengan kemampuan rumah sakit.
Bilanrana terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) infeksi nosokomial, perlu
diadakan penyelidikrn unuk mengetahuisumber dan carapenularansertaunruk
melaksanakan upaya penanggulangan. Cara-carapelaksanaanpenyelidikan KLB
ciapatdilihat pada buku kumpulan makalah PenataranSurveilens1988 dan buku
SE5 Pedoman Pengamatan den PenanggulanganKLB di Indonesia Direktorat
Epidenriologi dan Imunisasi Direkrorat Jendral PPM dan PLP Departemen
Keschatan RI Juli 1984, serrabuku-buku lain yang terkait.
Prosedur pelaporan dan cara permintaan bantuan upaya penyelidikan
dan penanggulangan Subdit Surveilens DitJen PPM dan PLP bila iumah
sakit memerlukan dapat dilihat pada bukrr Str.l Petun.iuk Pelaporan KLB
dan'Wabah DitJen PPM dan PLP Departemen Kesehatan RI.
Dalam pela k s a n a a n s u rv e i l e n s k h u s r-r snyapenyel i di kan K LB perl u
ci i duk ung olelr p e me ri k s a a nl a b o ra ro ri u m . Agar pemeri ksaanl aboratori um
d i d apar k an has i l s e p e rti y a n g d i h a ra p k a n d a n menghi ndari kesal ahanyang
se r ing t er jadi d a l a m p e n g e l o l a a n b a h a n (spesi men) maka komi te
i n fe k s i p e rl u p u l a m e n y usun pedoman cara-cara
p e ngendalian
p enganr bilan ba h a n , p e n y i n rp a rra n c i a n p engi ri man bahan pemeri ksaan
n rik r obiologi.

l0

I'cdom;ttrPcnccgahan
dirn Penluggulangun
InfeLsidi ICU

ll.D. UpayaPengendalian
Sebagaimana diurailcan sebelumnya upaya pengendalian/pemberantasan
terutama dirujukan kepadapenurunan laju infeksi luka operasi,bakteremia,
pneun-ronia, infeksi saluran kemih, dan lain-lain. Untuk itu perlu disusun
p edom an s t an d a rc a ra -c a raa s u h a np a s i e nkebi i akan l ai n dan pedoman l ai n
y ang m eliput i :
.
Isolasi pasien
.
Teknik aseptikyang adelcuatmisalnya teknik aseptik untuk cuci rangan
sebelum dan sesudahkontak dengan pasierr,larutan antiseprik dan cara
Penggunaannya.

Daflar Pustaka
l.

World Healrh Orgrrriz-:rrion.


Prcventionof lrospital-acguircd
infecrions:a pracrical
grriclc.Edisi 2. trrhrrn20O2.Didapat dari: Ulll-: http://v.'ww.who.int/enrc.

l'edorn:rnPcnccgrltrtrrlrrr Pcnanggul:lrrgan
lnfcksi di ICU

ll

Bab III
(Jniversal

Precaution

(I(ervaspadaan urnurn
Infeksi)

Terhad.p

lll.A. Pendahutuan
ada saa,tseorangpasiendirawar di rumah sakit, maka pasien memiliki
risiko tertular oleh penyakit yang diderita pasien lain. Tiansmisi
or gan i s m e p a to g e n i n i b i a s a n y a rerj adi bi l a organi sme yang
t nenem pel pa d a k u l i r p a s i e n , m e l a l u i k o ntak l angsung dengan tangan
paramedis ditularkan pada pasienlain atau ketika organisnredari kulir pasien
m enem pel pa d a p e rm u k a a n b e n d a -b e n da di seki tar kemudi an mel al ui
t angan par am e d i s d i tra n s rn i s i k a n p a d a p asi en l ai n. H al i r,i terj adi bi l a
par am edis t id a l i me n c u c i ta n g a n n v a s a ma sekal i sebel um nrei aw at pasi err
yang berbeda atau tidak rnencuci tangan dengan benar. Pada pasien dengar.r
peny ak ir das a r y a n g l < ro n i s(s e p e rtid i a b e t esmel l i rus, gagal gi nj al kror:i k)
lebih n- r udahti m b rrl k o l o n i s a s il < u m a n d i kLrl i tdal am j trml ah yang cul cr.rp
bes ar , s ehing g a l e b i h me n i n g k a tk a n k e rnungki nan terj adi nya i nfeksi
nosol<onrial.Oleh sebabiru sangatlahpentir-rgr.rnruknrenjagahigiene tangan
par anr edis s e b a g a i s a l a h s a ru u p a y a u n tu k mengurangi i nsi dens i nfeksi
nos ok onr ial, r n e s k i p u n k e g i a ta n i n i re rk e sansepel etetapi sangarberarti .

PcdornanPcnccgalrlndlrr Pcrrrnggulangan
Infcksi di ICU

r3

Saat ini relah terdapat falctayang menyatakan bahwa antisepsisrangan


dapat mengurangi insidens infeksi yang berkaitan dengan pararrredis.Cenrer for Disease Control and Prevention (CDC) pada rahun 2002 melalui
kelompok kerjanya telah mengeluarkan pedon-rantentang higiene (angan
sebagaiusaha untuk meningkatkan higiene tangan praktisi keseharandan
mengur angi t r an s m i s i o rg a n i s me p a ro g e n terhadap pasi ea dan prakri si
kesehatan.

lll. B . R e k o m en d a si H i g i e n e T a n g an
Rekomendasi ini dirancang untuk memperbaiki pelatihan higiene tangan
p ra k t is i k es ehat a n d a n u n tu k m e n g u ra n g i rransrni si mi kroorgani sme
patogen ke pasien. CDC mengelompokkan rekomendasi tersebur menjadi
beberapa kategori:
Kacegori IA

Sa n g a td i re k o me n d a s i kanuntuk di l aksanakandan
d i d u l c u n g k u a t o l e h s tu di eksperi menral ,kl i ni s,
a ra u e p i d e mi o l o g i sd e n g an rnetodol ogi yang bai l < .

K ac egor l I B

Sangat direkomendasikan uncuk dilaksanakan dan


didukung oleh beberapasrudi eksperimental,klinis,
arau epidelniologis dan kesepakaranteoriris
ra s i o n a l .

K ar egor i I C

f)i p e rl u k a n u n tti k d i l a ksanakan,seperriyang


diperinrahkan oleh negara atau peraturan
p e m e ri n ta h a ta u s u a tu srandar.

Dianjurkanuntuk dilaksanakan
dan didukungoleh
studi klinis atau epidemiologisyang sugesriFarau
teori rasional.
Tidak ada

Masalah yang belum terpecahkan.Kegiatan dimana

mendasi tidak ada fakta-faktayang cukup atau tidak ada


s tentang manfaat kegiatan tersebut.
1.

r4

Pcdontan Pcnccgahan den Penanggulrngan lnfeksi di ICU

Petunjukuntuk cuci tangandan antisepsistangan

.lCu ci tan ga n dengan s abun non- ant im ik r oba d a n a i r a r a u


ldengan sabun anrimikroba dan air pada saat rangan
tampak kotor arau terkontaminasi dengan bahan
yan g me ng an dung pr or ein.

B. lApabila ranganridak rampakkotor, gunakanbahanantiseptil<

KATEGO
IA

IA

berbahan dasar alkohol (tidak mengandung air) unruk


bersihkan rangan rurin dalarn siruasi klinik lain seperti
yang digambarkan dalam uraian I.C. sampai I.K dalam
da ftar b erikur ini.

C . l P adar uang p e r:rw a radni m:rn ab a l ra na n ri sepri kberbahan


da"^er,rlkohol (tidak me ngandung air) rersedia,lengkapi
ora l<tisi ke sc har andc ngan s abun non- anr im i k r o b a u n r u k
digunakan pada saar r{rngan rampak koror arau rerkoncarninasi dengan lrahan yang me ngandung prorein. Tersedianya bahan anr;scprik berbahan dasar alkohol dan sabun
an rirnikrob a dalam unir per awar any ang s am a t i d a k d i p e r lukan, dan dapar rnernbingungkan prakrisi ke.sehatan.

D.lMcskipun bahar,antiseprikyang ridak mengandungair men-

IB

jadi pilihan, antiseDsisrangan menggunakan sabun anrimikroba mungkin dapar diperrimbangkan dimana kererbatasan wakru tidak menjadi masalah Can kemudahan
mencapai fasiliras higienc rangan dapar dipasrikan, atau
perawat renran rerhadap produk anriscprik berbahan
da sa r all<oh ol y ang digunak an dalam ins r ir u s i .

E.

lB c r s ihk anr a n g rns e re l a hk o n ta kd en g a nl c u l i rpasi en(seperri

IB

dalam pengukuran rekanan dalah dan nadi, lrau mengangkar


p asien ).
F.

lBersihl<rn

rlrng:rn serclah kontak dengan cairan rubuh arau

IA

ha.silckskrcsirul'ruh,rncnrbrannrukosa,kulir yang ridak


utuh, sel:rnr:rl<ulirridal<rcrliharkotor

C Bersihkan r:rngiln rerlebih dulu jika berpindah dari


l>agiar.rtul'ruh yang rcrlconraminasi ke bagiln rubuh yang
[>crsihp aciaw ak r u pc r awr r r r n pas ien.
H. Bcrsihkan tangrn sctclah kcnral< dcngan bcnda mati
(rcrmasuk perallran keseharan)di sekirar pasien.

Pcdomrn Pencegahan
drn l)cnrnggulrngenInlcksi di ICU

II

II

l<

L lBersihkanranganscbelum merawarpasiendengan

II

cutropcnia berat atau benruk imunosupresi berat lainnya.

J. lBersihkanrangansebelummenggunakansarungtangan

IB

uk memasang kateter inrravaskular sentral.


K. lBersihkan rangan sebelum memasang kateter uriri arau alat

IB

invasiflainnyayang tidak nremerlukanprosedurbedah


L. lBersihkantanganscrelahmelepaskansarungtangan.
M . lUnt uk m em p e rb a i k ki e ra a ta nh i g i e n eta n g a nparaprakri si

IB
IA

kesehatan di unir atau insransi dengan beban kcrja yang


tinggi Jan intensirasperawaranpasicnyang tinggi, diharapkan
rus disiap k an behan ant is ept ik ber bahan d a s a r a l k o h o l
tidak mengandung air) pada saat pinru masuk ke ruang

ien araupadasisi remparridur, pada lolcasilain yang


uai, dan dalam kcm:rsan individu yang dapat dibawa oleh

rakrisikcseh;rran.

2.

Teknik higiene tangan


KATEGOR]

B.

r6

P,rda rvakru mcrnbersihkln rangan dcngan bahan antiseptik yrng tidak me nganciung air seperti berbahan dasar
rrlkohol, tuangkan pada telapak rangan yang satu kemudian
gosok kcdua tirngan bersamaan, melipuri seluruh permukaarr
ta ng an da n jar i, hingga m enger ing. I k ut i v o l u m e
Penggunaan I'ang direkomendasikan oleh pabril<.Jika volume
sabun bcrbahan dasar alkohol yang digunakan mernedai,
tan ga n a ka n k er ing dalam wak t u l5 s am pai 2 5 d e t i k .
Pad a waktu m enc uc i t angan dc ngan s abun n o n - a n r i mikroba arau sabun anrimikrob:r, perrama-rarna basal-ri
ran ga n d en gan air lr angar , r uangk an 2 s am p a i 5 m l s a b u n
pada tangan dan gosok kedua rangan dengan cermar selama
min imal l5 dc r il< , m c lipt r t i s elur uh per m uka a n r a n g a n d a n
jrrri. Bilas t'.rIrganclcng:rnair hangar d:rn l<eringl<andengan
lr:rnd ul<.Cun r r lc an handuk pada wak t u m em a r i k a n k c r a n a i r .

IB

IB

PcdomanPcnccgaharr
dan Pcnanggulangan
Infcksi di ICU

3. Antisepsis tangan dalam operasi (surgical hand antisepsis)


KATEGORI
A . Sangar direkomendasik;rn untuk melakukan anrisepsis(angan

B.

4.

dalam operasi baik deng,rrnmenggunakan sabun cuci rangan


berbahan dasar alkohol atau sabun anrirrrikroba sebelum menggunakan saruns tilngrn steril pada waktu melakukan operasi.
[Jn ruk me ngur : r ngi jum lah k um an y ang m u n g k i n d i l e p a s kan dari tang,an praktisi kesehatanyang melakukan
operasi, untr,rk meminimalkan kerusakan kulit yang berhubungan dcngan antisepsistangan dalam operasi maka
rangan dibcrsilrkan tartpa menggunakan sikat.

IB

l t1

Pemilihan bahan untuk higienetangan


KATEGORI

A . Sed iakan p r oduk higiene t ang: r ny ang baik b a g i p r a k t i s i k e seh :rranyai t u pr oduk y ang hany a t idak / s c d i k i r m e n i m b u l k a n
iritasi, tcrrrt:rnrasck:rli p:rda rvrktu digunakan bcberapa kali
drrlan'r rtig:rs.
B- LJrrtuk me i nr r lc s ir nalk anpc nc r - im aanpr odu k h i g i e n e r a n g : r n
olch praktisi kc.sehrrr:rn,
pcrlu d ipcrrimtrangakanpengum pulan
per
awat
dar
i
r ent ang r as a,bau di r n r o l e r a n s i k u l i r
lren .lap ar
aras l>eberap,rproduk. Harga produk higiene rangan seharusnya
riciak me nja di f ak t or ur am a dalam pem ilih a n p r o d u k .
C. Sct>clullr mcrntru,rt keputus,rn untuk membcli, perlu dilakukan evalurrsikcmasan penampung (dispenser) produk

dari berbagai produsen untuk memastikan fungsi dan peng elu ara n volr r m e d: r lam jum lah y ang t p : l t .
Ja ng an mcn am b: r hk an s abun pade penanr p u n g y a n g b e l u l n
I koson g.
lHa l ini d ap r r m eny c t r al' r k ans : r bun t er k ont a m i n a s i b a l <c e r i

l)cdorrrlrr l)cnccqrltart rlrtt l'cnrtnugrtl:ttrg;rrrlrrfcksi tli ICU

IB

IB

II

I l.a1

t/

5. Aspek lain dari higiene tangan


KATEGORI

B.
C.

D.

fangan menggunakan kuku palsu pada saat memberikan


perawacan pada pasien
Panjang kuku harus kurang dari 7a inci
Pergunakan sarung tangan apabila diketahui akan terjadi
kontak dengan darah atau bahan infeksius lain, membran
mukosa da n k ulit t idak int al< .
Lepaskan sarung tangan setelah merawat pasien. Jangan
pergunakan sarung tangan yang sama daiam me rawat lebih
da ri satu pa s ic n, dan jangan c uc i s ar ung r an g a n d a l a m

IA
II
iC

IB

mcra wat a ntar pas ien.

ts,, Ga nti saru ng t angan s elam a nr er awx t pes ien j i k a b e r p i n d a h


dari l>agianrul>uh yang tclkonranrinasi ke bagian cubuh
ya ng b crsil..
F. 'fidak ada rcl<omcndasi (cnrang pemakaian cincin.

II

Tidak
ada
rekomendasi

6. Perawatan kulit
KATEGORI
A . Menyediakan lotion atau krim tangan bagi praktisi keseiracanunruk meminimalkan dermaticis kontak iritan kardna
l
an tise psistangan at au c uc i t angan.
B . Mengunrpull<an inforrnasi d:,ri produsen tentang berbagai
cFck s;rnrp ing lot ion, k r im at au anr is c ps ist a n g a n b e r b a h a n
dasar aikohol yitng rrrurrgkin nrenriliki eGk pe rsisten atas
pnggunaan s:rbun anrinrikroba pada suatu insrirusi.

l8

IA

IB

PcdornauPcnccgehenden PcnanggulanganInfelsi di ICU

7. Program pendidikan dan pelatihan praktisi kesehatan


KATEGORI
Sebagai bagian d:rri keseluruhan prograrn untuk memperbaiki higiene tangan praktisi kesehatan,pelatihan berdasarkan
je nis perawatan yang dibe rikan pada pasien yang dapat
men ye ba bk an k ont am inas i t angan, s c r t a k e u n t u n g a r , d a n
l<err-rgiandari bebcr'trpame todc yang digunal<an dalam membcrsihkan rangan.
B . Mcmantau ketaatan pral<tisikcsehatan dalam melaksanakan
higiene rangan yang direkomendasiken dan membe rikan
informasi tcnrang performa mereka.
C. Menrorivasi pasien dan keluarga mereka untuk mengingatkan prakrisi kesehatan membersihkan rangan mereka
terlebih dahu!u,

II

IA

II

8. Prosedur administratif

Mcningkatkan kctaaran atas higiene r:rngan scbagai salah s:rru


prioritas instirusi dan mcny,:diakan dukungan adminisrrarif
serta sumlrer kctrangan.
Mclaks:rn ek an pr ogr am m ulr idis iplin y an g d i r a n c a n g u n t u k
me ningkatkan keraatan prakrisi keseharanaras higiene
tangan yang di rckomcndasikan.
Seiragai begian dari program mukidisiplin unruk memperbaiki
kcraatan higicnc tarlgan, harus disediakan suaru bahan anriseprik ranpa air bagi praklisi keschatan yang dapar diperoleh
dengan ccpar, scperri produk sepcrri sabun cuci rangan berbahan
dasar alkohol.

9. Hasil akhir atau proses penilaian


Mengembangkan dan melaksanakan suatu sistcm peni!aian unruk meningkackarr
kera ara n p rakt is i k es ehar an dalam m elak u k a n h i g i e n e r a n g a n s e p e r r i y a n g
direkomenclasikan. Sebagaiconroh seperri yang rcrrera di bawah ini:
l- Me men rau dan m c nc ar ar k elaar an s eb a g a i j u m l e h h i g i e n e r a n g a n y a n g

PedomanPcnccgllnn rhn Pcn:rnggulangrn


lnfcksi di ICU

l9

d ilakukan o lelr r iap or ang/ jum lah higiene r a n g a n , t i a p b a n g s a l a r a u r i a p


pelayanan. Memberikan ranggapan kepada mereka tentang tindakan mereka.
2. Memanrau volume sabun cuci (angan berbahan dasar aikohol (arau sabun
yang digunakan untuk cuci tangan atau antisepsis tangan) yang digunakan
per 1000 hari perawatan.
3. Memantau kelaatan rerhadap peraturan tentang pemakaian kuku palsu.
4. Bila terjadi kejadian luar biasa infeksi, iakukan penilaian kecukupan higiene
tangan praktisi kesehatan.

lll.C. RekomendasiCDCtentanglsolasidi RumahSakit


1. Kontrol Administratif
KAI I,GOI(I

A. Pen did ika n


IB

Keml>lngk:rn suatu sistcm untuk memastikan bahwa pasien


rumrh sakir, pr ak t is i k c s eh: r t andan pengunj u n g m e n d a p a r
pendidil<an rcrrtang kewaspedaandan trertanggung jawab
unttrk rrelaksinakannya.

B.

Ketaatan terhadap kewaspadaan


Evaluasi secaraperiodik ketaatan terhadap kewaspadaan,
dan gunakan penemuan untuk perbaikan langsung.

IB

2. Standard Precautions (Standar Kewaspadaan)


Gun akan standar d pr ec aur ions unt uk per aw a r a n s e l t t r u h p a s i e n .

KATEGORI
A.
t.

2A

Cuci tangan
Cu ci ta ng an s et c lah m eny ent ulr dar ah, c ai r a n t u b u h , c a i r a n
sckresi, ckskresi dan produk yang terkontaminasi baik dengar
mcngg,unakan sarung tangrn arru ridak. Cuci tangan segera
setel.rh sarung tang:rn dilepas, setelah kontak dengan pasien
serta men gh i ndrrri pen.ri ndahan m ikroorganisme terhadap
pa sie n lain dan lingk ungan.

IB

lnfeksi di ICU
PcrlornrnPcnccgrhandan Penanggulangan

z. bunarcln saDunnon-anttmtkrobauntuk cucl ungan secararutin

llt

3. Gunakan sabun antimikrobaarausabunanrisepsis


bebasair

IB

untuk kondisi rercenru(conrohapabilaterjadiwabah)

B.

D.

E.

Sarung iangan
Gunakan sarung rangan (bersih, ridak sreri! sudah cukup) pada
saat menyenruh darah, cairan rtrbuh, cairan sekresi,ekskresi
d an pro du k y ang t er k ont am inas i. G unak an s a r u n g r a n g a n
b crsih p ad a s aar s ebelum m eny ent uh m uk o s a m e m b r a n d a n
kulir ridak utuh. Ganri sarung rangan dianrara pelalcsanaanrugas
atau prosedur pada pasien yang sama setelah konrak dengan
b ah an ya ng m ungk in bany ak m engandung m i k r o o r g a n i s m e .
Segera lepasl<ansarung rangan setelah digunakan, sebelum menycntuh bcnda-bcncia yang ridak rerkonraminasidan permukaan
lingkung:,rn dan sebelum bcrpindah ke pasien lain, dan cuci
rangan segera untuk menghindari perpindahan mikroorganisme
ke pasien lain dan lingkungan.
C. Masker. pelinJung mara, pelindung mtrka
Gunakan masker dan pelindung mara atau pelindung muka
u ntu k melin dungi m em br an nr uk os a m at a , h i d u n g d a n
rnulut selama perawar:rn pasien yang mungkin nrenyebabkan
percikan darah, cairan rubtrh, cairan sekresidan ekskresi.
Baju
Gun akan b aju bc r s ih unr uk m elindungi k u l i c d a n m e n c e g a h
baju mcnjadi koror selama prosedur dan perawaran pasien
yang discbabkan karena percikan dirrah, cairan tubuh,
cairan sckrcsi dan cliskresi. Pilih baju yang repar unruk
rnclal<ukrrnl<cgiar:rnagar rcrlindung dari pcrcikan.
Lcpaskan baju yang tcrkonraminasi sesegcra mungkin dan
cuci tangan unruk menghindari pemindahen mikroorganisme
ke pirsien lain arau lingkungan.
Alat-alat perawatan pasien
Tangani alar-alar pei'awaran pasien yang rerkonraminasi oleh
darah, cairan rubuh, sekresidan ekskresi dengan benar
sel'ringgadapat nrencegah pajanan rerhadap kulir dan

PcdonranPencegahan
tlrn PenanggulurgurInfcksi di ICU

IB

IB

IB

IB

zl

memDran rnukosa, kontaminasi pakaian, dan


pemindahan
mikroorganisme ke pasien lain dan lingkungan. p"srik"n

yi.".gdapardipakai kembaliridakiig,rn'akansebelum
i?,
djbersihkandan diprosesdenganrepat.p'asrikanpnggunaan
alat-alarsekalipakai dibuangdenganb.n"r.
Kontrol lingkungan
Pasrikanrumah sakirmemiliki proseduryangadekuar
untuk
perawaranrurin, pembersihandan desinFcksi
permukaanling_
kungan, rempar tidur, peng:rmanremparlidur, pe.alara.,
l"rin
c ii s am pingr cmp a rti d u r d a n p ..-u k ." n l a i n yang
seri ng
disenruhdan memasrikanprosedurrerseburdir"ripk"r,."
Linen
Penanganan, transportasi dan pengolahan
linen yang rcr_
konraminasi oleh darah, cairan rubuh, sekresi
dan ekslkresi
dengan yang repar dapac mencegah pajanan kulit
dan membran
mukosa dan mengkonraminasi pakaian serta
menghindari
pemind:rhan mikroorganisme ke pasien lain
dan liigkungan.
Kesehatan kerja dan patogen yang menular
melalui darah
Haci-hari menggunakan jarum, skalpcl dan
alar arau benda
tajam lain unruk.menghindari rerjadinyaluka,
saarrnemegang
benda rajam serelahmelakul<antindakan, saar
mcmr;ersihkan
rn srmme n yan g s udah digt r nak an dan s aar
membuang jarum
ya ng su da h d igunak an.
J angan m c nggant i uj u n g j a . u m y a n g
sudah-digunrrkan, gunaka., du, ,"ngrn atau
reknik lain unruk
me ng hin da ri r er r us uk jar um .
J angan m c lepas k a nj a r u m d a r i
dari spuir yirng relah digunakan, ir.-","hirr,,
membeng,
kokl<an, arau memanipulasi jarum dengan menggunakan
,"ig".,.
Lcrakkan spuir dan j:rrum sekali pakai, lkalpel ji.,
b..,d" ,rja"_
lainnya pada renrpirr yang repar,
;,ang rerleiak sedekar
dengan renrpiu pcnggunaan alat t"r..bur dan
-rrngLin
remparka.,
,p*.ri,
dan jarum yang dapar digunakan ulang ke dalam
penampung
un ruk ke mud ian dibawa dan dipr os es ulang.
Cunakan mourhpieces, kantong resusitasi
venrilasi
lain sebagai alrernariFdalam memberik"n "t.r._ip.rrl"t"r,
b"nru"r, pernapasan

22

PcdornrnPcncegrlran
drn pcnrnggulanganInfcksi di ICU

dar i m ulur k e mu l u t d i d a e ra hy a n g mu n g ki n memerl ukan


resusitasi.

Penempatan pasien
Tempatkan pasien yang menyebabkan kontaminasi atau
yang berisiko menyebabkan kontaminasi dalam ruangan tersend iri. Bila tida k t er s edia r uangan k hus us , k o n s u l t a s i k a n
de ng :tn p etu gas pengendalian inf ek s i m eng e n a i P e n e m P a t a n

IB

pa.siendan alternarifnya

3. Kewaspadaan penularan melalui udara (airborne precautions)

A. lPe ne mpa tan pas ien

. I T . *p" t k an p a s i e np a d aru a n gk h u s u sy a n g memi l i ki fasi l i tas


dengan
Ip.*rrr,".t"tt tekananudara negatifpadalingkungan
se kita r 6 -l 2 k ali pc r r uk ar an udar a per jam d a n P e m a n t a u a n
efisicnsi filrrasi trdara sebelunl udara disirkulasikanl<eruangan
lain di rurnah sakit. Pinru ruangan harus selaludalam keadaan
terturup bila pasienada di dalam. Jika ridak tersediaruang khusus,
remprtkan pasicn di dalam ruangtrn bcrsatnapasienlain yang
terinfcl<si de ngan olganisme sam'.ratau ,iika tidak tersedia
ru irng kh usus , k ons ulr as ik an dengan Pet ug a sp e n g e n d a l i a n
infcksi nrcngc nai pc nem pat an pas ien dan a l t e r n a t i f n y a '
Pelindung respirasi
Cunakan pelindung respirasi kerika mer,rasuki ruang.rn
pa sie n ya ng diduga m ender it a TB par u y a n g i n f e k s i u s .
Oran g ya ng r ent an t idek diijink at r m as uk k e r u e n g p a s i e n
ya ng me nd er it a c am pak , r ubella at au v ar i c e l l aj i k a m a s i h
tcrd ap at pe r awat lain dan jik a nr em puny a i d a y a r a h a n t r r b u h
yan g b aik. J ik a or ang y ang r c nr : r n t er pak sah a r u s r n a s u k k e
dalam ruangan h:rrr,tsmenggunrrkan masl<erpelindung.
Oran g yan g k et r al t er hadap c am pak at au va r i c c l l a t i d a k p e r i u
rnenggu naka n nrlslccr.

lnlcksi di ICU
tlrrn Pcn;rngqulrrngan
l)edornanPenceg,rlrrtr

11

C . Transportasi pasien
Batasipergerakandan pemindahanpasiendari ruanganhanya
untuk tujuan penring.Jika diperlukandan memungkinkan,
minimalkan percikandroplet pasiendenganmenggunakan
masker operasi.

IB

D Kewaspadaantambahan untuk mencegahpenularan TB


Untuk pencegahanpenularanTB, gunakanperunjuk yang
direkomendasikanoleh CDC.

4. Kewaspadaan terhadap droplet


Sebagai rambahan, gunakan kewaspadaanrerhadapdroplec atau sejenisnya unruk
pasien yang dikerahui arau diduga rerinfeksidengan mikroorganisme yanB menular
melalui dropler (parrikel >5 mm) pada saar pasien baruk, bersin
bi.".".
",",r

KATEGORJ
A . Penempatanpasien
Tcmparkan pasiendi ruangankhusus.jika ridak tersedie
ruang khusus,remparkanpasicndenganpasienlain yang
mcnderita infelai denganjenis organismyangsama(anpa
adanyainfeksi lain. Jika ruangkhususridak rersediadan penggabunganpasienridak memungkinkan,perrahankanjarak
minimal 3 kaki anrarapasienyang rerinfeksidengan
pasienlain dan pengunjung.Penanganan
khususvenriiasi
t idak dipedu k a nd a n p i n tu b o l e hd i b u k a .

B.

Masker
Disamping pcnggunaan masker ynag sesuaisrandar
kervaspadaan, gunal<an masker bila bekerja dalam
.iaral<
kaki dari pasien yang rerinFeksi.

C . Tiransporr pasien
B:rtasipcrgcrakand:rnpenrindahan
pasiendari ruanganhanya
unr uk t ujuan y a n g p e n ri n gs a j a J. i k a me mungki nkan,pasi en
dapar n-renggunakan
maskerunruk meminimalkanpercikan.

24

rh
llf

IB

IB

PcdomanPenccgahandan ltcnanggularrganInleksi di ICU

5.
.

Kewaspadaan Kontak
Kewaspadaanterhadapkonrak bagi pasienrerrenruyang dikerahuiaraudiduga
rerinfel<si
mikroorganismeyang dapar dirularkanmelalui kontak [angsung
dengan pasi e n (ra n g a n a ra u k u l i r k e k u l i t yang terj adi saar mel akukan
pcrawatan)arau konrak ridak langsungdenganmenyentuhpermukaan
lingkungan araualat-a[atunruk merawatpasien.
KATEGORI

A . Penempatan pasien
Temparkan pasien di ruangan khusus. Jika tidak tersedia
ruang khusus, temparkan beisama dengan pasien yang
terinfelcsi dengan mikroorganisme yang sama, ranpa ada irrFcksi
lain. Jika hal ini ridal< rercapai,temparkan pasiendengan mempe rrimba ng k an epidem iologi m ik r oor ganis m e d a n p o p u l a s i .
Disarankan untuk melakukan konsultasi dengan perugas
pengendalian infcksi sebelum penemparan pasien.

IB

B . Sarung tangan dan cuci rangan


Cun rrl<a nsa r ung r : lngan ber s ih, non s t er il s a a t m e m a s u k i
ruangan. Sclrrma mcraw:lr pasien, ganfi sarung rangan setelah
l<ontal<dengan lrairan inFel<siusyang mungkin mengandung
mikroorganisrrre dcngan konsenrrasi ringgi (fesesdan
dra ina se lul < a) . Lepas s ar ung r angan s ebelu m m e n i n g g a l k a n
ruangan pasien dan cuci rangan segeradengan sabun
an timikro ba at au c air an anr is ept ik y ang r i d a k m e n g a n d u n g
air. Serclah itu, pastikan rangan ridak menyenruh permukaan
lingl<ungan yang mungkin terkontaminasi arau bendabenda yang ada di ruangan pasien untuk menghindari penularan mikroorganisme ke pasien arau ruangan lain.

IB

C. Baju
Disamping penggunaan lraju sesuaidengan standar kewaspadairn, gunakan baju (bersih, non-stcril sudah cukup) saar
memasulci ruang:rn jilca anda rnenduga baju anda akan konrak
d en ga n p asic n, linek ungan, benda- bc nda d i r u a n g p a s i c n a r a u
p asicn d en gan ink onr inens ia, diar e, ilc os r o m i , k o l o s t o m i a r a u

Pedorrran Pcrrccqrlrrn d:rn Perrlnggulangarr Infcksi di ICU

IB

)s

drarnase luka yang ndak dlturup. Lepaslen baru sebelum


meninggalkan ruangan pasien, kemudian pastikan baju
tidak menyentuh pcrmukaan lingkungan terkontanrinasi
untuk menghindari penularan mikroorganismc ke pasien
a tau ru an ga n lain.

E.

Transportasi pasien
Batasi pergerakan dan pernindahan pasien dari
ruangan hanya untuk tujrran yang penting saja.Jika
memungkinkan, pasien dapat menggunakan masker unruk
menrinimalkan percikan.
Peralatan perawatan pasicn
Jika memungkinkan gunakan pcralacanhanya unruk satu
pasien (atau pasien te rinfeksi dengan kuman perlu
kewaspadaan) untuk menghindari penggunaan bersama.
Jika penggunaan alar secarabersama tidak dapar dihindari
maka pembersil.ran dan desinfeksi secaraadekuat harus
dilakukan sebelum digunakan kepada pasien lain.

IB

IB

F. Kewaspadaan tambahan untuk mencegah meluasnya


resistensi terhadap vancomicyn
Konsul rasikan densan CDC

lll"D. RekomendasiPencegahanInfeksiuntuk Para


Praktisi Kesehatan
Elemen-elemen pelayanan kesehatanuntuk pengendalian infeksi
1. Rencana koordinasidan administrasi
KATEGORI
A. Mengkoordinasikan pembuatan dan perencanaan

IB

keb ijakan tcn t ang adm inis t r as i r um ah s ak ir b a g i p a r a p r a k r i s i

26

PcdomanPcncegrhandan Penanggulanganlnfcksi di ICU

kesehatan, tenaga klrnrs PengenclallanlnleKsl, tenaga


Farmasi,berbagai deparcemen di rumah sakit,
dan pihak luar yang rerkair langsung. Termasul<juga para
te naga yang dibayar maupun ridak dibayar, seperti para
relawan, renaga magang, dokter dan para cenagakonrrak.

B,

Menciprakan sistem dan kebijakan terrulis yang perlu


mcnd ap ar p er hat ian t im pengendalian inf e k s i , y a 't t u r e n r a n g :
l. InFcksi pada prakrisi kesehatan (termasuk para relar,r'an,
tenaga magang, rcnaga kontrak dan renagadi luar
rumah sakir) yang memerlukan pembatasan atau
p emb cr hc nr ian k er ja.
2. Membersihkan ruangan serclah adanya penyakit inieksius,
pekerjaan yang tcrkait infelcsi dan pajanan, jika diperlukan
hasil penclitian epidemiologis.

C. Mengem ban gkan protokol un ruk meningkatkan koo rd inasi

IB

IB

antara program praktisi kesehatan, program pengendalian


infe ksi da n depar t em en lain y ang t er k eit .

2. Evaluasi penempatan
KATEGORI
Scbelum scorirng perug:is rnulai melakukan tugas, iakukan
pe rigu mpu lan dlt a k c s ehr r r an.Dac a k es e h a t a nm c l i p u t i :
i au r iway at peny ak i t y a n g d a p a t
I . Sta rus in. r unis : r sat
diccgrl.r clcngan vaksinasi, sepcrri cacar, campak, rubella
d rrrr h c par ir is 13.
2. Bcrbag:.rikcadaan yang dapar mcnjadi faktor prcdisposisi
unruk rertular atau menularkan penyakit infeksi.

B . Lakukar.r pcmeriksaan fisik dan laboratorium langsung

IB

IB

pada para praktisi bcrdasarkan data kesehatan yang ada.


Pemerikaan ini juga dimalsudkan untuk mendeteksi kondis
ya ng mu ng k in m eningk at k an k er nungk in a n p e n u l a r a n
penyakit ke pasien arau menyebabkan kerentanan rerhadap

PedomanPenceglhandrn PcnrnggulanganInfcksi di ICU

27

infeksi dan juga sebagaidasaruntuk menenrukan


kemungkinan terjadinyamasalaliterkaicdengankerja.
C Pelaksanaan pengujian kesehatan ini tidak hanya untuk dasar

IB

kebutuhan evaluasi pnempatan saja, misalnya dibutuhkan


juga untuk nrengevaluasi hubungan kerja dengan sakit atau
untuk mengetahui penyakir infeksi.

Jangan lakulcan kultrrr rutin pada pcrugas(misal kultur hidung,


tenggoroken atau feses)sel>agaibagian cvaluasi penernpetan.

IB

E.

Lakukan skrin ing r ur in TB dengan m c lak uk an t c s m a n t o u x ,


mcng gu n:rkan P PDS 5 unit pada pc t ugas k em u n g k i n a n
besar l<on tak e rat dc ngan pender ir a TB.

iI

F. Mclakukan .sl<riningserolcgis untuk penyalcit yang dapat

II

dicegah dengan vaksin, seperti hepatitis B, c:rmpak,


gondong, rubella dan varicella jika hal ini ternyara
cost-effectivc dan mcnguntungkan untuk para praktisi
kesehatan.

3. Pendidikan kesehatandan keamananuntuk petugas


KATEGORI

A,

28

Menyediakart pclarihan d:rn pendidikan mengenai


pengcndalian infeksi yang memadai dan sesuaidengan
pekcrjaan, sehingga para petugas dapat mempertahanakan
dan meningkarkan pengerahuan mcreka tentang bagiar-rba gia n pcnrin g dalam pengendalian inf c k s i s c p c r t i :
l.
Cu ci ra ng an.
Z- Cara penularan inFcksi dan penringnya ketaarar' dalam
melaksanakan srandar kcwaspadaan penularan penyalcit.
3. Pentingnya pclapolan penyakir atau kondisi tertentu
(apakah tcrk:rit dengan kerja atau didapat dari luar
rumah sakit), seperti lesi kulir vesikuler, pusrular
generalisata, kuning, penyakit yang tidak menghilang

IB

Pcdomrn Pcnccgahrndan Pcnanggulangan


lrrfeksidi ICU

d ala m wa k t u y ang s ehalus ny a ( bat uk > 2 m i n g g u ,


penyakit gas t loint es r inal,dem am > 39, 3"C ( 1 0 3 'F ) y a n g
be rlan gsung lebih dar i 2 har i) .
4 . Pe ng en da lianTB.
5. Pcnringnya ketaatan dalam melaksanakan kewaspadaan
srand:rr dan melaporkan paparan terhadap darah dan cairan
rubul.r untrrl< menccg:h penularan penyakir melalui darah.
(t. Pcnting,nya lcoordinasi dcngan perugas pengendalian
infcksi selarna penyelidil<an adanya wabah.
7. Pentingnya rnelal<ulianprogranr skrining dan imunisasi
pada petugas.

B.

(-

D.

Pasrikan semua pcrsonil mengetahui apakah mereka dalam


kondisi sehat arau sedang dalam pengobaran yang membuat
mereka lebih rcncan unruk terrular atau menularkan pcnyakir,
sehingga mcreka dapat mengikuti rekomendasi unruk
mengurangi risiko tcrtular atau menularkan penyakir
(misaln ya p cn gajuln pengundur an dir i dar i p e k c r j a a n ) .

IB

Buar kebi.jakan terrulis dan prosedur tentang pengendalian


infel<silragi sclululr prakcisi kcseharan.

IB

Scdiakan informasi dcngan bahasa <j;rn isi yang sestrai


d crrg an rin gkar pendidik an par a pr ak c is i k es e h a t a n .

IB

lll. E. PencegahanTransmisi MikroorganismePatogen


dari Lingkungan
Untuk n'reminir'ralkanrransmisi rnikroorganisme patogen yang berasaldari
peralaran dan lingkungan harus digunakan beberapa metode, meliputi
pembersihan, desinFeksidan sterilisasiyang adekuat. Kebijakan terrulis dan
SOP harus diburat pada setiap fasilitas keseharan.
P em ber s iha n (c l e a n i n g ) a d a l a h p ro s es fi si !< a arar.rl ci nri a rrntul <
mem ber s ihl< anb e n d a -b e n d ay a n g mu n g k i n terkontami nasi ol eh n' ri l < roba

tlrtr Pcrr,trtugulrrrgrn
Irrf.ksi di ICU
Pcdonrrn Pcrrccg.rh,rn

?()

patogen,sehinggaaman untuk proses-proses


selanjutnya.
Desain ICU
Berikut ini adalahdesainICU yang direkomendasikan
unruk mengendalikan infeksi:
Luas seriapkamar sekirar20 m2 sedangkanunruk ruang isolasituas
'
satu kamarkurang lebih 22 m2.
Unruk setiap8 remparridur harusrersedial-2 ruang isolasi.
"
'
Jarakremparridur sarudenganrempartidur lain kuranglebih 10-l2
kaki.
.
tjnruk seriapremparridur, rersediafa.silims
desinfekranrangan.
.
Lanrai dan dinding harusdapatdicuci/dibersihkan.
.
Furnirur yang digunakanharusminimal.
Pera-laranmonitor harus tidak bersentuhandengan lantai, mudah
'
dipindahkan dan di bersihkan.
Peralatanp,engisaplendir dan sphygmonra'omererharus menempel
'
pada dinding dan mtrdah dilepaskan.

Pembersihanlingkungandi tCU
Pem ber s ihan ru ri n d i l a k u k a n s e ti a p h a r i . S embi al an pul uh persen
mik r oor ganis m e b e ra d a d a l a rr k o ro ra n y e ng kasar mara, di mana ruj uan
p e m ber s ihan r trri n a d a i a h u n tu k m e n g h i l angkan kororan. H arus ada
kebija kan rnen gen ai frekuensi pernbersihan, bah an-bahan pembersih yang
digunakan unruk dinding, lantai, je'dela, rempar ridur, gorden, furnitu.,
kanrar rna'di dan alar-alat nredis yang dapar digunakan kembali. salah
sa t u alt er nat if u n tu k d e s i n fe k s i d a l a m p e mbersi han l i ngkungan adal ah
Jengan menggunakan air panas. U'tuk peralatansanirasigunakan air panas
dengan suhu 80"c selama 45..60detik. untuk peralatan*.*"rnk
g.,n"k".,
su hu 8o" c s elam a 6 0 d e ti k . S e d a n g k a n u n ruk l i nen gunakan suhu
70" c
se lam a 25 m enir a ra u s u h u 9 5 " C s e l a n ral 0 meni r.

30

I'ctlotrr:rnPcnccgahlndrn Pcnanggulrngan
lntcksi di ICU

Desinfeksiperalatanyang digunakanpasien
Des inf ek s i adala h s u a tu p ro s e s me ma ti k a n sebagi an mi kroorgani sme
d a ri alat m edik . D e s i n fe k s i d a p a t d i l a k u l can dengan menggunakan
p a nas at au bah a n k i mi a . D e s i n F e k s i d e ngan menggunakan panas
mi s alny a air m en d i d i h d e n g a n s u h u 1 0 0 " C atau pasteuri sasi dengan
su h u 60- 80" C.

Prosedur desinfeksi harus rnemenuhi kriteria:


.
M enr bunuh m i k ro o rg a n i s m e
.
Mempunyai efek derergen
.
Itlampu memusnahkan sejumlah bakteri ranpa bantuan sabun atau
deterjen. Derajat kekerasanair, sabun dan protein dapat menghambat
kerja desinfekran.
U nr uk dapat dipa k a i d i l i n g k u n g a n ru m a h s aki t desi nfekran harus:
.
M udah digu n a k a n
.
Tidak mr-rdahmeng'.rap
.
T idak bc r ba h a y a trn ru k p e ra l a ta n ,p e ru g asdan pasi en
.
B ebasdar i b a u y a n g ti d a k me n y e n a rrg k an
"

E F ek r iF digu n a k a nd a l a m w a k tu s i n g k a t

rr berdasarkrn kemampuan desin feksi terhadap m ikroorganisrn


Desi n Fel<ra
d i bagi at as :
Des inf ek s i t i n g k a r ti n g g i (h i g h l e v e l d i s i nFecti on)
l.
2. Desinfeksi tingkar sedang (inrermediate level disinfection)
3. Desinleksi ringkat rendah (low level disinFecrion)

Pedomrn Penccqrlrandln PenirngguhngrnInfcksi di ICU

3l

Th bel l. A lc r iv ir ass p e k tru n ry a n gd i c a p a io l c h d e si nfckran


Tingkat
desinfeksi

A k ri v i ra s
spektrun-r
desinfcktar.r

Tinggi

Spora
ikrobakterial

Se dang

Virus
Janru r
B:rkreli

Rcnd:rh

Tubcrkolosis
Vi ru s
Jamur
Bakreri

Bakreri

Kandungan
zar aktif

Asam perasetat
Chlorine diox
ide
F o rm al dehi d
G l u t aral de
hi d
N a rri um
h i p okl ori t
Hidrogen
peroksida
yang srabil
succinaldehyde

Faktor yang
mempengaruhi
efektiviras
desinfektan
Konsentrasi
Vaktu kontak
Suhu
Adanya bahan
organili
pH
Adanya ion
kalsiurn atiru
magnesium
Formulasi

Turunan fenoi
Al k ohol bai k
e ti l m aupun
isopropil.

Amoni um
kuartener
Amphiprotic
Asam amin<r

Sterilisasi
Ste r ilis as iadalah s u a ru p ro s e sp e n g o l a h a n a lar arau bahan dengan rui uan
mem ar ik an s c mu a b e n tu k l c e h i d u p a n mi k roba rermasuk endospora.
Ste r ilis as i adalah c a ra y a n g p a l i n g a ma n d an eFekri f untuk pengel ol aan
a l a t m edis penti n g . S re ri l i s a s i d a p a t d i l a kukan C engan proses ki mi a
rn aupun f is ik a

32

PcdonranPcnccgahan
dan PenangguhngrnInfeksidi ICU

Tabel 2. T ingk a r c i e s i n fc k sui n tu k p e ra l a ta np asi enberhubungandcngan ti pe


Pcrawatan
Tingkat risiko

Tingkar
desinfieksi

Ala t yrng dig un ak an

Kelas

In srru men op er as i y ang


masuk ke sistem vaskulcr,
or[lan atau jaringan stcril,
contoh :rdrroscopes,biopsi

K ri ti k rl

Tinggi

Srerilisasiatau
desinfeksiringkat
tinggi

Kontak dengan membran


mukosa, kulit ridak utuh
(contoh g:rsrrosl<opi)

Semikritikal

Sedang

Desinfeksi
ti ngkarsedang

Kon rak dcng an k ulir


yan g u tuh a t au r anpa
ko nra k de ng an pas ien

Nonkritikal

i{endah

D csi nfcksi
ti ngk:rrrendah

S t er ilis as id i b rrtr.rh k a nr.rn tu k p e ra l a ran medi s yang masrrk ke dal am


daeral'rster-ilrrrbr,rh,sama halnya dengan cairan parenteral dan obatobar an.
Unt ul< m e l a k rrk a np ro s e ss te ri l i s a spi e r al atan,harus di dahul r.ridengan
pernbersihan alar rerseburuntuk menghilangkan kotoran yang terliirat.
Alat atau objek yang akan disterilkan harus dibungkus atau dikemas.

T ahap- t ahap s te ri l i s a s a
i l a t/b a h a n me d i s :
Dek onra ,n i n a s i
l.
Pengemasan
2.
M et ode s te ri l i s a s i
3.
P enguji a n a l a t s te ri l i s a s i
4.
F as ilit a sa l a t d a n z a t k i rn i a
5.
Dek ont am i n a s i a d a l a h p ro s e sfi s i k a tau ki mi a untuk membersi hkan
benda- benda y a n g mu n g k i n te rk o n ta mi n a si ol eh nri kroba yang berbahaya
bagi k ehidupa n , s e h i n g g aa m a n u n tu k p r oses-prosessel anj utnya.Tuj uan

Pcdornltr l)cnccsrlrrrrclrn l)cnrrtg{ulrnganInfeksidi ICU

33

d a r i pr os es dek o n ta m i n s i i n i a d a l a h u n c u k mel i ndungi pekerj a yang


bersentuhan langsung dengan alat-alarkesehatanyang sudah melalui proses
dekontaminasi mikroorganisme penyebab penyakir. Proses ini melipuri
p engum pulan d a n rra n s p o rra s i b e n d a -b enda kotor, pencuci an dan
penggunaan desinfektan.
Tiga prinsip dasarpengemasarladalahdiharaokan prosessterilisasidapat
terserap dengan bail< ke selurul'r permukaan kemasan dan isinya; harus
mam pu m enjagas re ri l i ra si s i n y a h i n g g a k e masandi buka; serraharus mudah
d i b ul< a dan is iny a mu d a h d i a m b i l ra n p a me nyebabkan l conrami nasi .

Bahan y ang digu n a l c a rru n ru k p e n g e m a s a nmel i puti :


I(ertas
'
B ahan ini h a n y a u n tu l < s e k a l i p a k a i . K ertas dapat mencegah
k onr am inas i , rn e m p e rc a h a n k a ns re ri l i t as unruk peri ode l ama, dapar
digunak an ti n ru k l a p a n g a n s te ri l d a n membungkus al ar-al at koror
s et c lah t ind a l c a n . K e rta s h a ru s ti d a -k te mbus ai r, sukar di robek serra
beba.sbahan beracun. Tipe kertas yang; dapar dipakai adalah kerras
kraft yang nredical graFt,kerras berlaminasi, kerrasmenrega yang non,
glaze dan kertas krep..
.
Hany a f ilm p l a s ri k y a n g rn e n g a n d u n gp r-,l i erhyl ene
dan pol i prophyl ene
y angc oc ok u n tu l < s re ri l i s a sdi e n g a n m e rr ggunakanerhyl i neoxi de (E O).
K et ebalan fi !m p l a s ri k b i a s a n y a i -3 mi l i mi kron untuk porosi tas
r er hadap E O . F i l m p l a s ri l <s e ri n g d i g u nal < ansetel aF,prosessreri l i sasi
unt uk m enj a g a k e i e rn b a b a nd a n s e b a g a ipel i ndr-rngterhadap debu.
.
I ( ain ( linen )

34

Linen adala h b r.h a r-rrra d i s i o n a l y a n g d i gunakan r-rtnukmembungkus


nanr pan- na mp a rl o p e ra s i . Ke l e b i l ra n n ya adal ah bi sa C i pa!< aiul ang,
murah, l<r-rat,
pelindung yxng cuklrp baik, mudah digunalcarrdan sangar
bail<unr uk d u k .
K ont ainer

PcdotnanPcnccgahrndrn Pcnrngguhngrnlrrfeksidi tCU

Hanya digunalcanunrul<benda-bendayang akan digunakan pada sekali


pr os edur t ind a l c a np a d a s e ri a pp a s i e n .H a rus di sertai dengan fi l rer dan
k ar up y ang h a ru s d i p a n ta u s e c a rare ra tu r .

Sistem Dengemasanuntuk alat-alatsteril harus men"renuhiketentuan lokal:


.
Berilcan segel dan tahan suhu
.
B er ik an peng h a l a n gy a n g a d c k u a r u n ru k parti kel rerrenru
Ta'han terhadap pada proses sterilisasifisik
.
T hhan t er ha d a p c e i ra n
.
Iviernungkinkan aliran udara yang adekrrat
.
M em ungk ink a n k e l u a r m a s u k n y a b a h a n stcri l i sasi
.
M elindungi i s i k e ma s a nd a ri l < e ru s a k a nfi si l <
.
Tlhan terhactapsobelcandan rtrsukan
.
T idal< ber lub a n g
-I'idal<nrengandrrng bal'r:rnL-reracun
.
.
M engunt ung l c a n d a l a rn h a l b i a y a
.
Digunal< an se s u a id e n s a n i n s rrr.rl c spia b ri l <
Diberi rarrggai
'
M er ode s r eri l i s a syi a n g d a p a r d i g u n a k a n b ermacam-macam antara l ai n
srerilisasipanas-kering,srerilise-si
menggunakan EO, sterilisasimenggunalcan
p l as m a dan s r er i l i s a ssi u h u re n d a h d e n g a n m e nggunakan uap Formal dehi d.
Paranrererkontrol lcualitasproses sterilisasiharus merekar-ninformasi
si k lus pr os ess t eri l i s a s m
i e l i p u ti :
.
Jumlah beban
.
ls i beban
.
Tenrperatur dan waktrr
.
T es f is ik / k ir n i a s e c a rare ra rrrrs e l c rrra n g -kurangnya
seri ap hari
.
T es biologi s e c a rare ra ru r s e k u ra n g -k u rangnyasemi nggu sekal i
.
P r os eser hy l i n e o x y d e (Ba c i l l u s s u b ri l i s v. ni ger)
.
Prosessteam (Bacillus srearorern)ophilus)
S ebelunr r n e s i ' s te ri l i s a s id a p a t d i g u n a kan secara ruci . maka harus
d i l a k ul< an per r gr -rj i ate
n rl e b i h d a h u l u s e s u a id e ngan prosedur pada masi ng-

l)edotnarrl)ctrccqulrrrr
drn l'cnirnggulrugrnInfcksi di ICU

35

ms ing aur oc lav ea ra u s e s .a i d e n g a ' me s i n steri l i sasiyang di gunakan. H al


i ni per lu dilak u k a ' k a re ' a k e rj a m e s i n s teri l i sasiti dak hanya rerganrung
pada des ain nr e s i n s a j a re ra p ij trg a p a d a e l e rnenpendukung l ai nnya seperti
generator uap dan disrribtrsi uap, sisrem kelistrikan dan sistem mekanik
l a inny a.

Pemeliharaan secararerarur harus dilakukan dan didokumentasikan:


.
Thnggal perbaikan
M odel dan n o me r s e ri
'
.
Lokasi
.
Deskripsi penggantian alar
.
Cataran res biologik
.
Tes Bowie-Dick

DaftarPustaka
l.

New proposctlCt)(l lraudhygicnegtridclinc.!rrfectionConrrol llounds 2OO2;5(,1):4,

2.

AclvisoryCotnnrittecarrdrhe HICI'AC/SHEA/APIC/IDSA hand hygicneTaskForce.


G-u ide lincfor har r chy
l gienein healt h- c ar es er t i n gM
s "M \ f l R 2 0 0 2 ; 5 1 ( N o . R R _ 1 6 ) : l 4 5.
'l'he He:rltlrcareltrfcction
Control Practices
AdvisoryCommittee. Recommendations
fronr CL)O clraft gtrideiinefor hand hygiene in lrealrhcaresetrings-Didapar dari
U lll-:l: rrp://www.cdc.gov/ ncirlocl/hip/irhguide.lrtnr.

8.

-3'

4'

APIC guidclinc for selecrionand usc of disinfcctants.Am


J Infect Conrrol 1996;
24 (4):3 13 -42.

5'

BoyceJM. It is tinre for ;rctiotr:inrprovinghand lrygicnein hospitals.Ar.rl Interrr


Mecl
I 99 9;I 3 0:I 53- 5.

6.

Pittet D- CorlPli:rrrccwitlr lrandrv:rshing


irr a te:rchinghospital.A11 l6terp Med
t99 9;l 3 O:12 6- 3O .

7.

Ilolyard EA,'lrblar oc, willia^rs \0\w, r)earsor.r


\41-,ShapirocN, DeitchnranSD,
dkk.Guidelinefirr infccrioncontrolin hcalrlrcarcpersonnel.
AJICJuni lgg8;26(3):32g3 9.

l)cdomrrrPclccgrh:rndrn |tenangguhnganInfeksi di ICU

Grrncr SJ,Teh HospiralInfecrionControl Practices


Advisory Committee. Guidcline

9.

for isofation precautionsin hospitals.Am.f Infecr Control 1996;24:24-52.


Direktorat JenderalPelayananMe<!ik..Pedomanpelayananpusat steriiisasidi runrah
sakit. Deparremen Kcseharandan Kesejahteraan
SosialRI. Jakarta:2OAZ.h.25-47.

Pcdom;rnPcnccgahrndan PcnrngguhngrnInfclsi di ICU

37

Bab IV
Pencegahan
Pneurnonia

Nosokornial

lV.A. Pendahuluan
R ek om endas i- re k o m e n d a s i i n i d i s a mp a i k an dal am ururan berC asarkan
penyebab infeksi yairu pneumonia bakterial, rermasuk penyakir Legionnaires; pneumonia lungal (aspergillosis);dan pneumonia yang disebabkar:
karena virus (RSV dan influenza). Tiap topik dibagi dalam subdivisi sesuai
dengan pendekatan umum dalam pengendalian inFelsi sebagaiberikur:
l.

Pendidikan staFdan surveilens infeksi.

2.

P em ut us an p e n u i a ra n mi k ro o rg a n i sme dengan cara eradi kasi


m ik r oogan i s me p e n y e b a b i n fe k s i d ari reservoi rnya yang secara
epidemiologis penring dan/atau mencegah rransmisi dari orang-keorang.

3.

Mengubah risiko-risiko pejamu rerhadap inFel<si.

Tiap rekonrendasidikaregorisasikan
berdasarkanbukti-bukri ilmiah
yang ada,reoritisyang n'rasukakal,kemudahanpenggunaan,
dan pengaruh
ekonomis, sebagaiberikut:

Pcdomen Penccgalrantlan PcnanggulangenInfeksi di ICU

3.)

lV.B. Pneumonia Bakterial


lV.B.l.Pendidikan
Stafdan Surveilenslnfeksi

KATEGORT
A

Pendidikan staf
Didik petugaspelayanankesehatantentangpneurnonia
bakterialnosokomialdan prosedur-prosedur
pengendalian infeksirang digunakanuntuk mencegahpneumonia.

IA

B Surveilens
l.

Melakukan surveilcnsterhadappneumoniabakterial
pada pasienICU yang berisikotinggi untuk mendapatkan pneumoniatakrerial nosokomial(misalnya
pasienyang mcmakaiventilasimekanisdan pasicn
pascabedalrrcrtcnru) untuk mcnenrukankecenderunganyang ada dan mengidentifikasimasalahmasalahpotensial.Masukkanjuga data tenrang
mikroorganismepcnyebabdan pola kepekaanantimikroba. Nyatakrrndata scbagailajul rate (misalnya
jurnlrrhpasienterinfeksiatau infcksi per l0O hari
pcr:rw:rtanICU arauper 1000 hari penggunaan
vcntil:rtor)u n ruk men-r
u n gkinkan perbandingandi
dalam rumalr sakirdan penentuankecenderungan
(trenc4.
2. Jangrrnsecararurin mclakukansurveilensbiakan pasien
atau perlengkapanarau peralaranyang digunakanuntuk
I
t.rapi respiratorik,resFungsiparu, atau peralaran
I
I - anestesiinhalasi.
I

40

IA

IA

lnfclsi di lCU
PctlonranPcnccgrhrndan Pcnanggulangan

lV.B.2.PemutusanTransmisiMikroorganisme
lV.B.2.a.Sterilisasi atau Desinfeksi dan PerawatanPerlengkapandan
Peralatan
1.

Tindakan Umum
KATEGORI

l t-

Be rsih ka n dengan r elit i s c r nua per lengk apa n d a n p er a l a r : r n


sebelum srerilisasi atau desinfeksi.

IA

Lakukan srcrilisasi irtau gunakan desinfeksi ringkar ringgi


unruk perfengkapan arau peralatan rcmicriticnl (yairu
bcnda-bcnda yrrng be rsenruhan langsung atau ridak langsung
de ng an din ding m uk os a s alur an napas baw a h ) . D e s i n f e k s i
rin gkar tin ggi dapat dic apai baik dengan c a r a p a s t e u r i s a s i
panas t>asalrQt)ethel.t patteurization) pada suhu 76"C selama
30 mcn it maupun m c nggunak an des inf ekt a n k i m i a w i c a i r
yang diakui sebagai srerilans/desinfekranoleh Enuiromental
ProtectiortAgenry (EPC) dan relah disetujui unruk dipasarkan
dan digunakan unruk peralatan medis oleh Ofice of Deuice
Euahntion, Center/br Deuicet ttnd Radiologic Health,
Food a nd D t'ug Adm i n istra t io n(F D A). Serelah desin feksi,
la nju rka n d engan pem bil: r s an,penger inga n , d a n p c n g c m a s a n ,
d an mcn j a ga ; r gar s c lr r m apr os c s t idak t er ja d i k o n r a m i n a s i
b ara ng te rse but .

IB

I.

2.

Cu na ka n air s t er il ( bt r k an air dis r ilas i, r i d a k s r e r i l )


untuk n-rembilasperlengkaparrdan peralaransemicritical
retsable yrrng dipakai unruk saluran napas serelah
d esinFek s is c c ar ak im iar v i.
Tid:rk ada r ek om enc las i r c nr ang pengg u n x a n a i r r : r p
(scba ga i c ar a alr er nar if pengganr i air s r e r i l ) u n r u k
nrcnrbil:rs perlengkapan dan pcralaran semicritical rewable
yang digunrrkirn urrtuk saluran napas setelahdesinfeksi
sccara k im iar v i, m es k ipun s et elah per n b i l a - s a n
d i i l <u t i
d en ga n at au r anpa pc nggunaan alk oho l .

Pedotnrn l)errcegrhrndrn PcnurggulrrrganInfekri di ICU

IB

Masalah
bel um
terselesaikan

41

D lJ angan m emp ro s e su l a n gp e rl e n g k a p aanra uperal atanyang I


ditujukan hanyaunruk sekalipakai(singleue onl),kecuali
dara menunjukkan trahwamemprosesulang benda
tersebut tidak membahayakanpasien,cott-efect;u,
dan tidak
menyebabkanperubahanintegritasstrukcuraldarr fungsi

IB

ra lara n da n per lc nEk apan r er s ebut .

2.

Ventifator mekanis, breathing circuit, humidifier, dan nebulizer


KATEGORI

A. Ventilator-ventilator mekanis

IA

Jangan secararutin melakukan srerilisasiatau desinfeksi bagian


inrcrnal venrilaror mekanis

B. Vent ila tor circ u i t d,enga'n Intm idif er


l.

2-

3.

4.

5.

6.

42

IA
Jangan secara rutin menggenti sirkuit pernapasan lebih
sering dari seriap 48 jam, termasuk n:bing, karup ekshalasi
den h umidi fr er yang tcrpasaog (bu bli ng arau tuick) dari
ve ntilaror v:rng sedang digunakan pada pasien secara
in dividu al.
Tidak ada rekonrcndasi renrang r,r,aktumaksimum kapan
Masalah
breatlting circrtit dtn humidiftcr rcrpesang (bubling atau
belum
vick) ytngscdang digunakan pada pasien harus diganri.
terselesaikan
Srcrilkan rcrcable brcnthitg cit'cuit dan ltwnfulifer (bubhng
IB
arau uich) atau lakukan desinfbksi ringkat tinggi sebelum
digunakan pada pasien lain.
Secara periodik kcluarkan dan buang konder,sat yang
IB
terbentuk pada tube ventilator mckanis, dengan menjaga
agar konde nsar ridrk mengalir ke pasien. Cuci tangarr
setelah melakukarr prosedur dan mengelola cairan rcrsebur.
Tidak ada rekomendasi unruk memasang filter arau
Masalah
perangkap pada ujung akhir dari pipa ckspirasi untuk
belum
mengumpulkan kondensat.
ccrselcsaikan
Jangan nlcm:rsirng filter baktcrial antara reservoir
humidificr dan rubing inspirasi dari breathing circilitt
vcncilar or m ek anis .

IB

Pcdoarrtt Pcnccaahandm Pcnrnggulanganlnfclsi di ICU

Lar r an h u m l d rfre r
- Gunakan air steril untuk mengisi bubling humidifer.
. Gunakan air steril,destilasiacautap untuk mengisi
wich humidifer.
. Tidak ada rekomendasiuntuk menggunakan
pilihan sistim humidifikasiyang tertutup yang
secararerusmenerusdiisi.

II
II
Masalah
belum
rerselesaikan

C. B reath i ng ci rc u i t vcn t i la ro r dengan hlgro scopi c con den ser arau hea rmo isture exchangers
humidifer
l. Tid ak dir ek om endas ik an unr uk lebih m e m i l i h
pe n ggu n :ran hygro rcopic co ndenser- h tt m idif er arau
beat-moisture exchanger dibandingkan heated humidifer
untuk mcncegah pneumonia nosokomial.
2. Ganri hygroscopic condenser-humidif er arru h eat-mo isnr.re
exchanger sesuai rekomendasi pabrik dan/atau bila
rerciapat kontaminasi nyaca atau gangguan fungsi
mekanis peralaran tersebur.
3. Jangan sccare rucin rnngganti breathing circuit yang
terpasang dengan bygroscopic condenser-humiCif er arzu
h eat-mo isttt tz exch a nger sewaktu sedan g diqunakan
pada pasien.

3.

Masalah
belum
rerselesaikan

IB

IB

Humidifier dinding
I(ATEGORI

A . Ikuri pctuniuk pabrik dalam nrenggunakan dan merawat

IB

humidifer oksigen dinding, kecuali dara menunjukkan


bahwa mcngul'rah pctunjuk tidak mcmbahayakan pasicn
dan cosrefectiue.

B.

Diantara pcnggunaan pada pasien yang berbeda, ganri pipa,


rermasuk natdl prongt arau maskcr, yang digunakan trntuk
memberikan ol<sigendari titik keluar di dinding.

Pcdomen Pencegrhan dau Pcrunggulangen Infcksi di ICU

IB

43

4.

Nebulizer obat bervolume kecil: nebulizer "in-line" dan hand-held


KATEGORI
I.

2.

B.

Diantar:r penggunaan pada pasien yang sama, desinfeksi,


bilas dengan air sreril, arau keringkan dengan udara
nebulizer rersebur.
Tida k a da r ek om endas i unr uk m engguna k a n a i r r a p
sebagai alternatif dari air steril unruk membilas nebulizer
obar bervolume kecil reusablediantara penggunaan pada
pa sie n ya ng s am a.

Diantara penggunaan pada pasien yang berbeda, ganri


ne bu lize r de ngan y ang t c lah dilak uk an s r er ili s a s ia r a u
d esinfe ksi ting lc ar r inggi.

C. Gu na ka n h an y a c air an s r er il unt uk nebulis as i ,d a n m a s u k k a n

IB

Masalair
belum
rerselesaikan

IB

iA

cairan tersebut secare:rseotik.

5.

Bila d igu na ka n v ial m c dik as i dos is m ult ipel, p e n g e l o l a a n ,


disrritusi, d rrn pc ny im panan s es uaipet unjuk p a b r i k .

IB

Nebu!izer bervolume besar dan tenda pengabut (mist tenfs)


KATEGORI

B.

44

E;,
ffi',.

Jangan gunakan bumitlifer udara ruang bervolume besar


(la rge- uoht nt e ro om -a i r h u m i dif ers)ya n g men ghas il ka n
aerosol (misalnya dengan prinsip Venruri, ultrasound,
a rau sp inn ing dis k ) dan k ar ena ir u s es unggu h n y aa d a l a h
ncbu lize r, ke c r r ali alat t er s c but dapat dilak uk a n s t c r i l i s a s ia r a u
d esinFeksiting k at t inggi paling s edik it r iap h a r i d a n h a n y a
diisi de ng an a ir s t er il.

IA

Sterilisasi humidif er udara ruang bervolume besar yang


d igu na ka n un r uk r c r api inhalas i ( m is al pada p a s i e n y a n g
men jala ni tra k c os t om i) aiau dengan des inf e k s i t i n g k a t
tinggi dianrara pcnggun:lrn pada pasien yang berbeda dan
sesudah ri'.rp24 jam pada pasien yang sama.

IB

PcdomrtnPcrrccgllran
drn Penanggulrngan
Inf'eksidi ICU

c.l l.

z.

Gunakan mist-tentnebulizerdan reservoiryangtelah


dilakukan srerilisasi
atau desinfeksiringkartinggi, dan
ganti peralatanini diantarapenggunaanpadapasien
yang berbeda.
Tidak ada rckomendasitenrangfrekuensipenggantian
ntist-tent nebulizerdan reservoirpada waktu peralatan
tersebutsedangdipakai padasatu pasien.

IB

Masalah
b el u m
terselesa
ikan

6. Peralatanlain yang digunakanberkaitandenganterapipernapasan


KATEGORI
A . Diantara penggunaan pada pasien yang berbeda, srerilisasi

tb

arau desinfeksi tingkar ringgi respirometer portabel, sensorsensor oksigen, dan peralaran pernapasan lain yang
digunakan pada banyak pasien.

B.

I.

2.

Diantara penggunaan pada pasien yang berbeda, iakukan


sterilisasi atau desinfeki tingkat ringgi reusnblehnndPouerec! resrucitatiott bngs (misal Ambu bngs).
Tida k a da r ek om endas i t ent ang f r ek ue n s i p en g g a n t i a n
Masal ah
filter hi dr of obik y ang dipas ang pada lu b a n g s a r n [ - l u n g a n
trelum
rentscitation ba{s.
rerselcsa
ikan

7. Mesin anestesia dan breathing systemalau patient circuit


KATEGORI
A . Jangan scc:rrrrrutin rnelakukan sterilisasiatau desinfelisi
mesin ba gie n dalam per lengk aDananes t esi a .

B. Bersihkandan kemudian lakukansterilisasiaraudesinfeksi

IB

ringkar ringgi dengan bahan kimia cair atau oasteurisasi


komponen breathingsystem
sirkuit pasienyang reusable
^tau
(misal, pipa rraclre:rlatau masker
wajah, pipa inspirasidan
ckspirasi,T-piece,reseruoirbag,humidif;ar, dan pipa

PedomanPenceglhandrn Penrnggulauganlnfelsi rli ICU

45

bulntdtrter)dlantarapenggunaanPadapasrenyang berbeda
dengan mcngikuti pcrunjuk pabrik peralatanterseburuntuk
memprosesulang komponen tersebut.
C . Tidak ada rekomendasirenrangfrekuensipembcrsihanarau
dcsinfeksirutin karup searahdan tabungcarbondioxi/e
a bsorber.

Masalah
belum
rerselesaikan

Ikuti b uku p edom an dan/ ar au pet unjuk pa b r i k r e n r a n g


perawatan d:rlarn pe nggunaan, pembersihan, dan desinfel<si
atau sterilisasi konrponcn-komponen lain arau attachmeltt
dari breatbing t/ttem
sirkuir pasien dalam perlengkapan
^rau
anestesia.

IB

Secara periodik keluark,rn dan buarrg setiap kondensar yang


mengumpul pada pipa dengan hati-hati dan mencegah
kondensat mengalir ke pasien. Setelah melakukan prosedur
dan me lakul<:rn tindak:rn cuci tangan dengan satrtrndan
air a reu pre par as i c uc i r angan r anpa air .

IB

F- Tidak ada rel<one ndasi untuk memasang filter bakrerial pada


sisre m p el'n ap: r s anac au s ir k uit pas ien dalam p c r l e n g k a p a n
a ne ste sia .

Masalah
beltrm
rerselesaikan

ll . Pe r l e n gka p a nte s fu n g si p a ru
KATEGORI
Jangan secara rutin mclalcukan srerilisasiarau desinfeksi
bagian dalam mesin tes fungsi paru dianrara penggunaan
pada pasien yang berbeda.

B. Srerilisasiarau desinFel<si
ringkat ringgi denganbahan

tl

IB

kimia cair atau pasreurisasireusnblemouthpieces


dan pipa
atau pcnghubung diantarapenggunaanpadapasicnyang
berbeda,ATAU ikuri petunjuk pcmrosesan
ulangdari pabrik
pem buarala r te rs e b u r.

46

Pedotnrn Pcoccgrhandan PcnenggulenganInfeksi di ICU

l V. B . 2 . bP. e mu tu sa nT ra n smi siB akter idar i Or angke Or ang


1. Cuc i t angan
M es k ipun m e n g g u n a l < a n s a ru n g ra n g a n, cuci l ah rangan setel ah konrak
dengan dindi n g mu k o s a , s e k re t p e rn a p asan, arau benda-benda yang
t er k ont am ina s i s e l c re tp e rn a p a s a n .Ba i k d engan arau ranpa menggunal < an
s ar r ulg t angan , c r-rc i l a l k-re d u a ra n g a n s e b el um dan serel ahkonrak dengar-r
a) s eor ang pa s i e n y a n g ma s i h m e n g g u nakan pi pa endorrakeal atau
rrakeostonri; b) segalaperalatan pernapasan yang digunakan pada pasien.
Kategori I

2. Kewaspadaanbarrier
KATECORI
Gunakan sarung r:rngirn dalam mengelola sekrer pernrpas:rn
a tau be n da - benda y ang t er k onr am inas i o l e h s e k r e r p e r n a p a s a

tn

B Ganti sarung rangan dan cuci rangen a) serelah meiakukan


konrak dengan scorang pasien; b) setelah menangani sekret
pcrn2pasan arau benda-trenda yang terkontaminasi dengan
sekrer dari scor:lng pasien dan scbelum melal<ukan konral<
dcng an p as ien, benda- t > enda,ar au per m u k a a n l i n g l c u n g a n
sckirar kir:r y ang lain; c ) dianr ar a k onr ak d e n g a n b a g i a n
b ad an ya ng r er k onr anr inas i dan s alur an p e r n a p a s a n ,a i a u
peralatan unruk pcrnapasan pada pasien yang sama.

IA

C Gun akan b aju penur up apabila r elah didu g a a k a n r i m b u l


pcngotoran dcngan sckrer pernapasan dari seorang pasien,
dan ganri baju penutup tcrsebut serelah konrak dan
sebelum melakukan perawaran pada pasien yang lain.

l'edonrerrPerrccgllundrn Pcrrrnqqulangan
lrrfi.ksidi ICU

IB

.t/

3. Perawatanpasien dengantrakeostomi
KATEGORI
A. Lakukan rrakeosromi dalam keadaan steril.

IB

B. Bila mengganti pipa trakeosromi,gunakanrelcnikaseprik

IB

dan ganti denganpipa yang telahdilakukansrerilisasi


atau
des inf ek s ir ing k a rri n g g i .

4. Pengisapanlendir sekret pernapasan


KATEGORI
T idak ada r ek o rn e n d :rsuin ru k l e b i h m e m i l i h menggunakan
Masalah
s ar ungt angans te ri ld i l ra n d i n g k a ns a ru n g(a n ganyangbersi h,
belum
r er apir idak s r e ri ll > i l emc l a k trk a np en g i s a p rrlnendi rsekret
rerselesa
ikan
prna l)asan.

B.

Bila menggrln:rkansistcm pcngisapanrerbuka,gunakan kareter


steril se ka li p ak ai.

C , Gun akan ha ny a c air an s t er il unt uk m enghilan g k a n k o r o r a n

II

IB

sekrer deri kltcte r pcngisap bila kareter tersebut dimasukkan


la gi kc d ala m s alur ; n pc r napas an bawah par ie n .

D Tidak ada rekomendasi untuk lebih memilih mcnggunakan


karerer pengisap .sistim terrutup penggunaan ganda atau karerer
p en gisap sistem t c r buk ir s ek ali pak ai unr uk p e n c e g a h a n
p ne umo nia .

E.

Masalah
belum
terselcsai ka n

Gan ri keselu ruhan pipa pengis ap diant ar a pc n g g u n a a n


pada pasien yang trcrbeda.

IB

F. Gan ri b oto l pe nam pung is apan dianr ar a pen g g u n a a n p a d a

IB

p asicn ya ng b er bc da, t c r k c c uali bila digunak a n p a d a


un ir-un ir p cra w: l( an s ingk at .

48

Pcdomrn Pcncegrhan
drn Penanggulrngan
lnGksi di ICU

lV.B.3.MerubahRisiko Infeksi pada Pejamu


lV . B . 3. a. P neu m c n i a En d o g e n
Hentikan pemberian makanan entera.llewar pipa dan singkirkan peralatanperalatan seperti pipa-pipa endotrakeal, trakeostomi, dan/atau pipa cnteral
(misalnya, orogastrik, nasogasrrik,atau jejunal) dari pasiensesegera
mungkin
setelahindikasi lclinispenggunaan alat-alattersebut telah tidak ada. Kategori

IB
1. Mencegahaspirasiyang berhubungandengan pemberianmakanan
enteral
KATEGORI
A . Bila manuver tidak merupakan konrraindikasi, naikkan

IB

tempar tidur bagian kepala pada sudut 3Q-45" dari pasierr


yang berisiko tinggi mendapat pneumonia aspirasi (misal pas
yang mendapar venrilasi mekanis dan/atau yang re!,rh menggunakan pipa enreral)

B.

Secara rurin pastikan kcsesuaian letak dari pipa makanan.

IB

C Secar;rrutin lakukan cvaluasi pergerakan usus pasien (dengan

IB

euskulrasi bising usus dan mcngukur volume sisa isi lambung


arau lingkaran perut) dan scsuaikan laju makanan cnrcral.
unruk mencegah regurgitasi.

D Tidak ada rckonrcnd:rsiuntuk lebih memilih pipa kaliber


kecil untuk makanancnrcral.
E . Tidak ada rckomendasi unruk memberikan makanan
cntcral scc:rrakonrinu arau inrermirren.

F. Tidak ada rckomendasiunruk lebih memilih lerakpipa


makanan (misal pipa jciunal) di sebclahdisul pylorus.

Pcrlrnrrn Pcncq;rlrln thrr l)cnengqularrgarrlnli'ksi di lCLl

Masalah
belum
terselesaikan
Masalah
belum
terselesaikan
Masalah
bel um
rerselesaikan

49

2. Mencegahaspirasiyang berhubungandenganintubasiendotrakeal
KATEGORI
A. Tidak ada rekomendasiunruk lebih memilih menggunakan
pipa orotrakealdibandingkannasorrakeal
untuk
mencegahpneumonia nosokornial.

B.

Tida l< a da re ko m endas i unt uk s ec ar ar ur in m e n g g u n a k a n


p ipa e nd orra ke al y ang m em puny ai lum en di b a g i e n
d orsal di ara s b alon er - r dor r ak ealunr uk dr aina s e ( d e n g a n c a r a
mengisap) sckre'sitrakeal yang menumpuk di daerah subglottis.

C. Se be lum mcng c m pis k an b: r lon endor r ak eal. s e b a g api e r s i a p a n

Masalah
bel um
terselesaikan
Masal ah
bel um
terse l csa i k:i n

IB

me lep aska n p ipa, ar ar r s ebc lum m er ubah pos i s i p i p a , p a s r i k a n


b ah wa sclcresidi t r aeian at as balon t elah diber s i h k a n .

3. Mencegah kolonisasi di lambung


KATEGORI
Bila dipcrlukarr prcfilalcsis terhadap perdarahan karena
stress pa da pa s ic n deng: r n v ent ilas i r r r ek anis ,g u n a k a n o b a t
ya ng tida k me ningk at k an pH ls m bung.

B.

Tid ak a da rekom c ndas i unt uk m elak uk an de k o n r a m i n a s i


se lekrif p ad a p as ien s ak ir k r ir is , v ent ilas i m ek a n i s , a t r u
sa lura n ce rna pas ien I CU dan/ at au anr im ik r o b a i n t r a v c n a
untuk mencegah pneumonia karena bakreri gram-negarrf(arau
Candida sp.).

C . Tidak :rc-larekonretrdasi unruk sccararutin melektrkan


pcng as:rman m al< : t nangas t r ik unt uk nr enc eg a hp n e r . r m o n i a
no so ko mi:rl.

50

II

Masalal.r
beltrm
rerselesa
i ka n

Masal ah
bel um
telseiesa
ikan

Pcrlonranl)encegahrndan Pcnanggulangan
Infcksi di ICU

l V. B . 3 . bPn
. e u mo n i ap a sca B e d a h
KATEGORI
Perinrahkan pasien pasca bedah, rerurama me reka yang
be risiko rin ggi m endapar pneum onia, r enr a n g b a t u k y a n g
se ring , a mbi l napas dalam , dan ar nbulas i s e c e p a tm u n g k i n
sesu:riindilcasi medik dalam masa pascalredah. pasien berisiko
rin gg i rerrn as uk n- r er el<yaang m endapat ar r e s r h e s i a _ r e r u r a m a
nrcleka yang :rl<:rnmengalami pembedahan abdominal, rhoraks,
kcpala, arau lchcr, dan mcreka yang menderira gangguan fungsi
pernapasan yang sut>sr:rnsial(misal pasien yang menderita
p en ya kit pa r u obs r r uk r iF r nenahun, k elaina n m u s k u l o s k e l e r a l
dada, arau res faal paru yang abnormal).

IB

B . Bimb ing pa s ien pas c abedah agar ber ani ba r u k r . c r r " s . . i r g ,


me ng amb il n apas panjang, m elak uk an gc r a k a n - g e r a k a nd i
te mpa r tid ur , dan am bulas i, k ec uali r indak a n i n i s e c a r a
me dis mcru pak an k onr r aindik as i.

IB

C . Atasi nycli yang rimbul dan mengganggu barrrk d"n p.rr"rp,,r*

IJ

dalam masa pasca bedah dengan cara a) .r,..,ggr.,n"k".,


analgesiasisrernil<,temrasuk palrent-contro/letlaitalgesia,dengan
e Fe krne ncka n l> ar r . r yl<ang s ek ec il m ungk in; h , ) m e m b e r i k a n
cu nja ng an y:r ne s es uaipada luk a abdom ina l , s c r r e r r i
mclcrakl<:rnbanr : r l m c linr : r ng per ur dc ngar - re r a r , a r a u
c) rncng gtrn al< anr nc s r c s ia r - c gional( m is al a n a l g e s i ae p i d u r a l ) .

IB

c u n aka n i tt certt i ue si;i rr,trnet er At,,u peralaran i n term i tten t p osi ti ue


pretsure brent/tirtgpada pasicn bcrisiko ringgi mendaparkan
p ne umo nia p as c a bc Cah.

ll

Peclonr,rn
Pcnccqrhrndan Psrrrrngguhngan
Irrtcksidi ICU

sl

lV.B.3.c.prosedur profitaksis
Lain
I(ATEGORI
A. Vaksinasi pasien
Lakukln.vaksinasipada pasien
berisikoringgi mendaparkan
penyul i t i n Glai peumoco'ctaI
d.n g"n *Lri nofn.u _o.o.."1
polisakarida,
lain yaitu p;;;;;;f=et
,"Lun,
",ri"."
pasien dewasa
yan g menderi,"'p.ny"ki, l".l
i"u"rf."t..

rft

ara u p ulmo ne r m enahun,


diaber esm e! lir ur , l i t , r t o t i r *. ,
sirosis, arau kebocoran cerebrospinal,
anak dan dewasa
yang mengalami inrmunosuprcsi
arau dengan asplenia

fungsional
arauanaromikaraui.i.k" ;;ii""
B.

C.

q rrr r r r r r Kr ooa

Janganmcmberikan ol.raranrimikrobasisremik
unruk
mencegahpncumonia nosokomial.
----.Pe^oo',--^.,
_oo_----.. r!rrr1,4!
-^-Lrqur Derputar ..kinetik,,atau
|
terapi
rotasional lateral kontinu
I
'Tida k ad a rckom enda -

ridurberpur"; ;il"fi i,'fl:il"1ff


l.T,:niliilli,ji[j."J,
""

IA
Masalah
belum
terselesaikan

(yaitu melerakkanpasien
prd" ,.,irp".;j;;;"",
berputar
secarainrermiten arau konrinu
p"d" ,";;;
tngirudinal.rya)
y111k rnencegahpneumonia noroko-i"t
fJ" pasiendi
I CU, pas iens a k i t k ri ti

k"r.n" o..rJ,"r';"';i::HIien

vangridakbisalrergerak

Daftar Pustaka
l'

ce'ters

for Disease Co'trol

p n c u m o n i a . M MNfR

52

and Prevention. Guiciclines


for prevcnrion of nosocomial
| 9 9 2 ;4 6 ( n o .Rll- t ) :4 5 _ 6 ( r .

Pcdomrn t)orccgrhen dan pcnanggulengan


lnfclsi di ICU

Bab V
Pedornan
Infeksi
Akibat

Pencegahan
Intravascular

Pernasangan

l{ateter

V.A. Pendahuiuan
K at et er inr r av a s k u l a rs a n g a .d i p e rl u k a n s aat i ni dal am praktek kedokteran
t er ut am a di da l a m l C U . V a l a u p u n k a te te r nremberi j al an untuk mencapai
pem buluh da ra h , n a m u n p e n g g u n a a n katerer memudahkan terj adi nya
inf ek s i lok al a ta u s i s te r,ri kp a d a p a s i e n , antara l ai n i nfeksi pada tempat
pemasangan;infeksi aliran darah yang berhubungan dengan kateter (Cateterrelated Bloodttreem Infection = CRBS[); trombophlebitis sepsis;endckarditis;
dan inf ek s i m c ta s ta s i s y a n g l a i n (mi s al nya abses paru, abses otak,
os r eom ielilis ,d a n e n o p th a l m i ti s ).
lr-rsidensterjadinya infeksi bervariasi bergantung pada jenis kateter,
seringnya manipr-rlasiketeter, dan fakror yang berhubungan dengan pasien
( m is alny a pen y a k i t y a n g d i d e ri ta s e b e l umnya atau beratnya penyaki t).
B er bagai per re l i ti a n rn e mp e rl i h a tk a n bahrva i nfeksi meni ngkatkan
morbiditas pasien dan biaya perawatan. Oleh karena itu perlu direrapkan
suatu straregi1'angdapat me ngurangi terjadinya infeksi,yaitu dengan strategi
mulridisipliner yang rr.relibatkan:1) pakar perawar-kesehatau(professionals)yartgnlenrasangdan memperrahankan kateter inrravaskular;2) r-r'ranajerper awar an k e s e h a ra n y a n g m e n g a l o k a s i kan dana pernbel i an bahan dan
per alat an; s erta 3 ) p a s i e n y a n g m a n rp u m etnbantu peraw atatr kateternya

lnliksi di ICU
l'cnccu.rlrrn.l.rrrPrrrrrrqqul:rrrcrn
Pcdorn.rrr

53

sendiri. Walaupun penelitian renrang strategi individual rerbukti efektif


dalam menurunkan insidens infeksi, namun srraregi multidipliner perlu
dipertimbangkan meskipun belum dilakukan penelirian yang mendalam
terhadap manfaatnya.
Ada berbagai macam karerer yang dibagi berdasarkan tipe pembuluh
darah, yairu kareter vcna perifer (peripheral uenout catheters), kareter vcna
senrra! (cental uenouscatheftrs = CVC), karerer arteri pulmonal dan karerer
midline. Oleh karena kareter midline jarang digunakan dan mempunyai
risiko infeksi yang rendah, maka karerer tersebur tidak dibahas dalam
p e d om an ini.

V.B.

Kateter Vena Perifer

Kateter vena periFer adalah katerer yang paling sering ciigunakan untuk
memasukkall suatu bahan lcedalam pembuluh darah. 'Waiaupun insidens
infeksi akibat pemasangan katerer vena periFer biasanya rendah, namun
ko m plik as i s er iu s d a p a r me n i n g k a tk a n m o r bi di tas. K ej adi an i ni sesuai
dengan Frekuensi manipulasi.
Infeksi yang serius rerutama terjadi pada pemasangan karecer vena
sentral, khususnya pasien yang dirawar di ICU. Di dalam ICU insidens
infeksi lebih tinggi dibandingkan pada pasienyang ridak gawar arau berobat
jalan- Hal ini disebabkan anrara lain oleh I ) pemasangankarerervena senrral
dalam jangka wakru lama; 2) rerjadi kolonisasi akibat infeksi nosokomial;
dan 3) manipulasi kateter yang dilakukan berkali-kali seriap hari unruk
pemberian cairan, obat-obatan, produk darah dan nurrisi parenteral.Selain
itu pemasangan kateter seringkali dilakukan dalam keadaan darurat sehingga
teknik aseptik kurang diperharikan. Pada katerer rerrenru (seperri kareter
arteri pulmonalis dan katerer arreri perifer), seringnya manipulasi beberapa
kali dalam sehari karena harus mengukur keadaan hemodinamika arau
mendapatkan sampel unruk pemeril<saanlaborarorium, akan memperbesar
irotensi konraminasi dan inFeksiyang menyerrainya.

54

Pcdomen PcnccgahenJen Pounggularrgan Infclsi di ICU

V.8.1. Kriteria Penentuan


Angka insidens infeksi yang berhubungan dengan katerer (termasuk infeksi
'Walaupun CRBSI adalah palokal atau sistemik) sulit untuk ditentukan.
rameter ideal karena menggambarkan bentuk infeksi yang berhubungan
dengan pemasangan kateter, namun angka insidens infeksi berganrung pada
definisi. Definisi klinik CRBSI adalah:
.
K olonis as i k a te te r te rl o k a l i s a s i a d a l a h terdaparnya pertumbuhan
nrikroorganisme yang signifikan yaitu > I 5 CFU (Colony Forming Unit)
dari segmen kateter (biasanyaCVC) tanpa disertai gejala infeksi.
.
Infelcsi lokal adalah terdapatnya pertumbuhan mikroorganisme >15
CFU dengan disertai gejalalokal hanya eritema, pembengkakan, nyeri
tekan dalam batas2 cm dari tempat insersi kareter dan purulensi (pus).
.
lnieksi aliran darah adalah terdaparnyapertumbuhan mikroorganisme
> I 5 CFU, kultur darah positif mengandung jenis kuman yang sama
dengan organisme penyebab kc,lonisasidan disertai gejalainFeksialiran
darah (bakterernia).Darah yang diambil untuk kultur sebaiknya darah
vena perifer.

V.8.2. Epidemiologi
Sejak tahun 1970 Sistem SurveilensInfeksi Nosokomial Nasional (Narional
Nosocomial Infection Surueillance= NNIS) dari CDC relah mengumpulkan
data insidens dan penyebab inFel'siyang terjadi di rumah sakit, termasuk
bakteremia akibat pemasangan CVC dari 300 rumah sakit di Ar,rerika
Se r ik at ( lndone s i a ? ). B a k te re rn i a a k i b a t i nfeksi nosokomi al terurama
d i s ebabk an oleh p e ma s a n g a n C VC d a n angka i nfeksi nya l ebi h ti nggi
dibandingkan dengan pasienyang tidak dipasang CVC. Laju infeksi akibar
p enr as angan C V C b e rv a ri a s i b e rg a n ru n g pada ukuran rumah saki t,
pelayanan rumah salcitdan ,ienisCVC yang digunakan.
Relariue Ri,6 CRBSI telah dikaji dari 223 penelirian prospekrif pada
pEsien dewasa. Rektiue Ri& infeksi paling baik bila ditentukan dengan
menghirung laju infeksi aliran darah, baik per 100 kateter maupun per

Pcdornln Pcnccgaltln dln Pcnrnggul;rngaulrrfcksi di ICU

))

1000 kateter dalam sehari. Laju infeksi diper,garuhi oleh l) kondisi pasien
seperri beratnya penyakir; dan 2) jenis penyakir (misalnya luka bakar derajat
III dibandingk a n d e n g a n p a s c a o p e ra s i j anrung); 3) kondi si yang
berhubungan dengan karerermisalnya kondisi pada saatpemasangankarerer
(elektif atau darurat); dan 4) jenis kateter (tunneled ut nontunnel, subklavia
a t au jugular ) .

V.B.3. Mikrobiologi
Jenis organisme yang paling sering menyebabkan infeksi berbedadari waktu
ke waktu.
.
Organisme gram posirif
Terdapat peningkatan persenraseinfeksi yang discbabkan oleh gram
posiriF. Gram positif yang umumnya menvebabkan infeksi kareter
intravena (lV) adalah Staphylococcusaureus dan coagulase-negatiuestaphy loc oc c it e ru ta ma ta h u n 1 9 8 6 -1 9 8 9 (Tabel l ). D ara yang berhasi l
dikumptrlkarr dari tahun 1992-1999 menunjukkan bahwa coagulasen egat ;u ttltp hy lococci di i kuti Enterococcur adalah penyebab pali n g sering
inF ek s iint r a v e n a d i rr.rrn a hs a k i t. H a l i n i di sebabkanol eh predomi nasi
s pes iesr er se b u t p a d a k u l i t ma n u s i a . D i A meri ka S eri kat pada rahun
1999 unr t rk p e rta m a k a l i n y a N N IS mendapat l aporan bahrva > 5oo/o
dari semua S. attreusyang diisolasi dari ICU resistenterhadap oxacillin.
.
Organisrne granl negatif
O r ganis nr e g ra m rl e g a ri Fy a n g u mu m menyebabkan i nfeksi adal ah
spesies En tero ba cter, Ac ineto bacter, Serra t ia mArcescensdan Pseurlomonas. Meningkatnya persentase bahan isolar yang diambil dari ICU
disebabka n oleh Entero ba cteriaceae yan g memprod uksi spektrum yar.rg
lebilr luas b -l a c ta m a s e (E SB L ), k h u susnya K l ebsi el l a pneumoni ae.
O r ganis m e te rs e b u r b u k a n h a n y a re si sten terhadap cephal ospori n
spektrum luas tapi juga rerhadap antimikroba spektrum luasyang sering
digunak ar r.
.
J am ur

56

Pcdotnirn Pcnccgrhrn tlrn l)cnenggiuhngrn lrrfiksi <li ICU

Spesies Candida menyebabkan 8olo infeksi pada rahun 1986-1989.


Res is t ens i C a n d i d a te rh a d a p a n ri fu n g al mul ai meni ngkar. D ari
pengumpulan data didapatkan bahwa loo/o C. albicans yang diisolasi
dari aliran darah pasien rumah sakir yang dipasang kareter, resisren
terhadap fluconazole. Selain iru 48o/o Candida yang menyebabkan
infeksi berasal dari spesiesnon-albicans termasuk C. glabrata dan C.
krusei v:.ng lebih resistcn lagi terhadap fluconazole dan itraconazole
dibandingl< t n C . a l b i c a n s .

Tabel l. Pirtof;enpalingseringyangdidapatkandari isolasialirandarah


y ang m eny c b a b k a ni n fe k s id i ru m a h s a k i t.
Patogen

1 9 8 6-1989

Coagu la se-n egt ti ue stap h1loc occi


Stap hy loco :cut a u rerlt
Enterococctts
Org an isme g r am nc gat iI
Escherichia coli
Enterobacter
Pseudomona aentginosa
Kle bsi ella p n eu rn o n i a e
Canctidn spp.

1992,1999

(o/o)

(o/o)

27

)/
l3
t3
r4
2
5
4
3
8

l()

r9
L)

4
4
8

V.8.4. Patogenesis
Keberadaan kateter sebagaibenda asing akan memicu pembenrukan selaput
fibrin sepanjang kateter. Selaput fibrin rerdiri aras substansia yang koror,
p rot ein dan t r omb o s i t. Pro te i n d a n rro m b o si t menyebal rkan perl ekatan
mikroorganisn-redengan katerer.Organisme berjalan sepanjang karerer dan
mas uk l< e dalam s e l a p u t fi b ri n y a n g me l i ndungi nya dari mekani snre
pertahanan tubuh. Organisme mulai mengadakan replikasi dan dibebaskan
ke dalam alir an d a ra l ' .

PcdomarrPcrrccuelr:rn
d,rn Pcnangctrhngerr
Infcksi di ICU

57

Mekanisme konraminasi katerer terjadi sebagaiberikut:


.
Pada tempat penusukan kareter organisme di kulit bcrmigrasi masuk
ke dalarn kulit katerer (sebelahluar kateter).
Kontaminasi rempar sambungan (hub) yang kemudian menyebabkan
'
kolonisasi inrraluminal pada pemasangan kateter dalam jangka wakru
lam a.
Kadang-kadang kateter terinfelci oleh penyebaran dari fokus infeksi
'
di t em pat la i n .
.
Jarang sekali kontaminasi cairan infius (infusara) berlanjut pada CRBSI.
Jelaslahbahwa sumber kontaminasi kateter intravaskular adalah flora
ku lit pas ien y a n g d a p a t me n g k o n ta m i n asi uj ung katerer sew al cru
dimasukkan, flora pada tangan staf medik dan paramedik yang dapat
mengkontaminasi sarnbungan kateter, penyebaran organisme lewat darah
dari sumber inFeki di rempar lain atau cairan inFus.Ada bukti pula mengenai
pengaruh durasi pemasangan kateter dengan ciri yaitu pada kateterisasi
janglca pendel< kontaminasi di kulit lebih signifikan, sedangkan katerer
jangl<a panjang l<onraminasi di tempat sambungan katerer tampak lebih
si gnif ik an.
Determinan parogen yang penting pada CRBSI adalah:
B ahan pem b u a t k a te te r
Dalam perrclitian inuitro diperliharkan bahwa kaceter yang terbuat dari
poly v in; , 1 c h l o ri d e a ta u p o l y e th y l e n e kurang resi sten terhadap
penempelan mikroorganisme dibandingkan katerer yang terbuar dari
'leflonl, silicon elastomer atau poiyurethane. Oleh sebab iru sebagian
besar katete( y^rrg dijual di Amerika Serikat tidak lagi terbuat dari
poly v iny l c h l o ri d e a ta u p o l y e th y l e n e . S ebagi an bahan karerer j uga
menrpunyai pernrukaan ridak rata yang dapar memperbesarperlekatan
mi kroo rgan isme dari spesiestertentu (misalnya coagutase-negati ue t taphylocacci, Acinetobacter calroaceticus dan Pseudomonat aeroginosa).
Kareter yang rerbuat dari maceri ini sangar rentan terhadap kolonisasi
mikroorganisme yang pada akhirnya menyebabkan infeksi.

58

Pcdornanl'cnccgrlirn den PcnengguhnganInfel'si di ICU

2.

Faktor virulensi inrernal dari mikroorganisme yang menginfeksi


Sifar mikroorganisme juga penting dalam CRBSI. Staphylococcutaureus
dapar m en e m p e l k e p ro te i n p e j a m u (antara l ai n fi bri nekti n) yang
biasanya ada dalam kateter, sedangkan coagulase-negatiue
staphy lococti
lebih cepat menempel pada permukaan polimcr dibandingkan parogen
lain (misalnya E. coli arau S. aureus).Selain iru tipe tertentu coagukseilegatiuetttlPhylococcimenghasilkan polisakarida ekstraseluleryang sering
dis ebut " s l i me " . D e n g a n k e b e ra d aan kateter, sl i me tersebut
nren i n gkatka rr patogen i tas coagulase-negat i uestaphylococci den gan cara
nr enghala n g i me k a n i s m e p e rra h a n a n pej amu (mi sal nya berui ndak
s ebagai bl o k a d e re rh a d a p p e m u s n a h an ol eh l eukosi t pol ymorphonuc lear ) a ra u d e n g a n me l u l u h k a n kepekaan rerhadap bahan
antimikroba (misalnya membentuk matriks yang mengikar antimikroba
sebelr.rmkontak dengan dinding sel organisme). Candida rerrenru
dengan adanya cairan yang mengandung glukosa, dapat memproduksi
s lim e y an g rn i ri p d e n g a n b a h re ri ta di . H al i ni dapat menj el askan
meningkatnya proporsi inFeksiinrravena yang disebabkan oleh jamur
diantara pasien yang menerima cairan nutrisi parenreral.

V.8.5. Faktor Risiko lnfeksi


Fak t or r is ik o i n fe k s i b e rv a ri a s i b e rg a ncung pada j eni s karerer dan
penggunaannya. Faktor risiko yang penting adalah:
.
P er awat a n d i ru n ra h s a k i r d a l a m j angka w aktu l ama sebel um
dikareterisasi.
.
Durasi pemasangan karerer yang lama.
.
Kolonisasi yang hebar pada sambungan kareter.
.
Kolonisasi yang hebar pada rempar rusukan katerer.
.
Tusukan pada vena jugularis.
.
Penggunaan antibicrik selama karererisasi.
.
P er lindun g a n y a n g ti d a k c u k u p d i p erhari kan sel arna pemasangan
kareter.

l'cdomrrt,Itcrrccgahrn<.l.rrr
Pcrrrrruqularr
g;rrrInfcksidi ICU

59

V.B.6. Jenis lnfeksi


Jenis infeksi akibat pemasangan kateter intravena adalah infeksi lokal dan
i n G k s i s is t em ik .
Diagnosis infeksi lokal dapat ditegakkan bila terbukti :
Dari tempat masuknya katerer terdapat eritema, pembengkakan, nyeri
'
tekan, indurasi arau purulensi (pengeluaran nanah) dengan jarak 2
cm dari rempat ujung kateter (exit site).
.
Adanya tunnel infection dengan gejala eritema, nyeri tekan, indurasi di
dalarn jaringan di atas katerer dan >2 cm dari tempar ujung kateter.

Diagnosis infeksi sisremik dapar ditegakkan bila terbukti :


.
Thrombophelebitis septik: pus di dalam lurnen vena.
.
CRBSI: isolasi organisme dari segrnen kareter dan darah (dianjurkan
darah dari vena periFer)dengan ge.ialabakreremia dan tidak ada infeksi
lain.
Pada lcolonisasikareter diagnosis bergantung pada reknik. Walaupun
dapat dilakul<ar-rberbagai reknik na!-nun teknik semi-kuantitatif adalair
teknik yang paling sering digunakan oleh kelompok daerah Asia Pasifik.
Dengan tel<niksemi-kuantitatif maka pembenrukan koloni > I 5 CFU dapat
tumbrrh dari sr-ratusegmen kateter, biasanya dari ujung CVC.
.
Infeksi aliran darah (BlooclstreamInfection = BSI) yang berhubungan
dengan infusate: isolasi organisme dari infusate mxuPun kultur darah
y ang diam b i l p e rk u ta n e u s ,ta n p a a d a i n Feksidi tempat l ai n.

V.8.7. StrategiPengendalianInfeksi
Par am et er y an g C i p a k a i u n tu k m e r" rg u ranB iri si ko i nFel < sipada terapi
intravena harus menciptakan keseimbanganantara keamanan pasiendengan
cost efectiue. l-aporan rnenr.rnjukkan bahwa dengan teknik aseptil<yang
m engik ut i s t an d a rd a p a t m e n u ru n k a n ri s i l c oi nfeksi . S el ai ni tu, ri m " khusus
IV" m em per lih a tk a n e fe k ri v i ta s d a l a m menurunkan i nsi dens C R B S I,
k om plik as i dan b i a y a . P e m a s a n g a nd a n p e mel i haraan kateter IV ol eh staf

60

Infeksi di ICU
Itedom;rnPences,lhrndrn Penanggtrlangan

yang ridak berpengalamanatau di bawah standardapat meningkatkan r-isiko


k olonis as i k at ete r d a n C R BS I.

P e m i l i h a nt emp a t p e ma sa n g a n
Pemilihan tempat pemasangankateterakan mempengaruhi risiko terjadinya
i nf ek s i dan ph l e b i ri s . H a l i n i s e b a g i a n di hubungkan dengan ri si ko
tror nbophlebit i s d a n k e p a d a ta n fl o ra k u l i t serempat. P hl ebi ti s sej ak l ama
relah diketahui sebagairisiko inFeksi.Bagi orang dewasatempat pemasangan
d i ek s t r em ir asb a w a h m e m p u n y a i ri s i k o i n Feksil ebi h ti nggi di bandi ngkan
dengen ekstremiras at...s.Selain itrr, pe,nasangankateter di tangan risiko
te r jadiny a phle b i ti s l e b i h re n d a h d i b a n d i n g kan dengan pergel ang:-ntangan
a t au lengan at a s .
Kepadatan flora kr-rlit pada tempat pemasengan kateter merttpakan
fa k t or r is ik o u ta n ra te rj a d i n y a C R B SL U ntuk mengurangi i nfeksi ,
dianjurka,r pemasanganCVC di subldaviadaripadadi jugular atau femoralis.
Namun belun-rada penelitian random yang memuaskan yang menunjukkan
p er bandingan p a d a ti g a re n rp a t p e m a s angan. R i si ko i nfeksi al < i bar
p em as angan ka te te r d i v e n a j u g u l a ri s i n te rna l ebi h ti nggi di bandi ngkan
dengan vena subklavia atarr femoralis.
Pemasangankareter fbmoralis pada dewasamemperliharkan kolonisasi
r elat iF lebih t in g g i . B i l a m e m u n g k i n k a n , k ateter i emoral i s harus di hi ndari
karena risiko terjadinya rrombosis vena dalam lebih tinggi dibandingkan
dengan kaceterjugularis atau subklavia, dan adanya dugaan bahwa kateter
femoralis lebih rnudah terkena infeksi. Akan rerapi penelirian pada anak
memperlihatkan bahwa tingkat terjadinyapenyulit dan infeksi lebih rendah.
B er das ar k an ha l d i a ta s , m a k a re k o m e n d a sipemasanganl < areteradal ah:
PemasanganlcateterperiFerintravena pada dewasaadalah di ekstremiras
l.
at as l( ar en aj u ml a h mi k ro o rg a n i s med i l eher l ebi h ti nggi di bandi ngkan
per gelang a n ta n g a n d a n ta n g a n . Se d angkan pemasanganpada anak
adalah di ta n g a n , k u l i t l < e p a l aa ta u k a ki .
2 . P em as ang a nk a te te r v e n a s e n rra ls e b a i knyadi vena subki avi a dari pada

PcdornanPcnccgalundarr l)enengguhngunInfeksidi ICU

6l

jugularis atau femoralis,kecualiada kontraindikasi,misalnyapasien


dengankelainanperdarahan.

Pemilihankateter(jenis bahan kateter)


Kateter dari bahan Tefloni atau polyurethane mempunyai risiko komplikasi
infeksi lebih rendah dibandingkan polyvinyl chloride arau polyethylene.
Jarum baja yang digunakan sebagaialternatif unruk memasrrkkan katerer
ke dalanr v ena p e ri fe r m e m p u n y a i p o te n s i yang sama terkena kompl i kasi
infek.siseperri lcatererteflon.
P enelit ian p a d a h e w a n c l a n ma n u s i a s e c a rasi gni fi kan memperl i harkan
reak s i jar ingan d a n tro m b o s i s y a n g l e b i h s edi ki r di dal am dan sekel i l i ng
kat et er k ar et dari s i l i k o n . M i tc h e l l d k k m e l a kukan penel i ti an konrrol nonrandom untuk membandingkan keceparanrerjadinya sepsisdianrara kareter
polyvinyl chloride, polyethylene dan karet silikon. Ia mendapatkan bahwa
kateter polyvinyl chloride lebih besar (18,9olo)kemungkinan terjadi infeksi
di bandi ngkan siI ikon (1,25o/o). Tapi penelirian N4itchell lemah karena dari
80 kateter silikon semuanya jenis runnellel, sedangkanPVC hanya 8 dengan
jenis tunnelled dari 37 kareter. Blacket dkk mendaparkan tingkat inFeksi
9,5o/o pada kateter polyethylene.

V.C. Kateter Hemodialisa


Pe r nas anganK a te te r H e mo d i a l i s a me me rl u k an ketrampi l an dan prosedur
yang khusus. SayangnyainFel.sipada pemasangankateter hemudialisa masih
ser ing r er jadi. H a l i n i me ru p a k a n ma s a l a hseri us karena rerj adi nya i nfeksi
menyebabkan perlunya pengganrian sebagian arau seluruh katerer.
Mesin hemodialisa harus disambungkan kepada vena yang besar unruk
mencapai lceceparanyang sama anrara sirkulasi darah di mesin dengan di
tubuh pasien dalarl waktu singkat. Ada4 macam aksesuntuk hemodialisa:
(1) Gortex gratt, (2) transplantasivena, (3) transplantasivena dari binarang,
(4 ) Cim ino F is tu l a (v e n ap a s i c n ).C i rn i n o F i srul aterdi ri dari j ari ngan hi dup
yang cr-rkup resisten terhadap infeksi sehingga sering digunakan. Graf

62

Petlornan Pcrrccgrhrn dan I'cnanggulangan lnfeksi di ICU

lainnya kurang resisrendan dapar rerinfeksi saarpengganrian arau selama


proses berlangsung di unit dialisa. Bakreri dari infelai di bagian tubuh
lain
juga dapar berjalan melalui aliran darah menuju ke graft.
r.,r.ni graf pada
waktu pengganrian dapar dicegah dengan reknik sreril yang u"it
ai .,r*r,g
dan juga penggLrnaanantibiotik intravena.p.-".".,g"n karererharus
:q.i"ti
dilak uk an oleh d o k re r b e d a h . Ba k rc ri k u l i t bi sa l ebi h banyak di hi l angkan
dengan persiapanyang lebih hati-hari menggunakn,-,
reparsebelum
"nrir.pri.
k at et er dis am b u n g k a n k e m e s i n d i a l i s a .
Pasien harrrs langsr.rngmelaporkan senrua randa-randa infeksi kepada
p ar am edis . T h' d a -ta .d a u rn u m te rj a d i n y a i nfeksi adarah:(l ) demam, (2)
r as as ak it y ang ti d a l <b i a s ap a d a re mp a r p e masangankatei er,(3) kul i r seki rar
p em as anga. k a re re r me ra h , d a n (4 ) a d a c ai ran kel uar dari l ubang j arum
atar-rluka/insisi operasi. Pengobatandini rerhadapinfeksi sangardianjurkan
kare.a pengobaran yang rerlambat bisa menyebabk"n p.-"r-".,gan karerer
har us diulang k e m b a l i . Be g i tu j u g a p e n g o b atandi ni i .,f.ksi di Lagi an
l ai n
t ubuh ( m is aln y a i n fe k s i d i a b e ri k d i k a k i ) dapar mencegah pertumbuhan
bakteri yang dibawa oleh darali di rempar pemasangank"t.i...

V.C.1. Str a tegi P engendaiian Infeks i


P r ogr an- r peng e .d a l i a n i n fe k s i s e c a ra k o mprehe' si f di per!ul < an' nrul <
m enc egah t r an s m i s i v i r' s d a ' b a k re ri p a d a pasi en h.-tdi " l i ri s
kroni l < .
P r ogr am ini m e l i p u ti p e m e ri k s a a ns e ro l o g i sruri r-r,i muni sasi ,survei l ens
serra
p endidik an da n l a ri h a n . Pe n g e n d a l i a ni n F el csipada uni r hemodi al i sa
akan
m engur angi k e mr-rn g k i n a nrra n s mi s i a g e n i nfeksi us mel al ui al at-al at
yang
r er lc on t am inas i . p e rn rtrk a a n l i n g [,1 ,-.,ra n arau tangan pe.soni i
yanl
ter k onr anr inas i b a i l <s e c a ral a n g s u n gma u p un ti dak l angsung.

K om ponen pr o g ra m p e n g e n d a l i a ni n F e k ssecara
i
komprehensi fpada pasi en
hem odialis a me l i p r.rri :
l
P r ak r el<pe n g e n d a l i a n i n fe k s i p a d a u n i r hemodi al i sa
'

K ewa s p a d a a n re n ra n g p e n g e n d a l i an i nFeksi untuk mencegah


t r ans m i s i v i ru s d a n b a k re ri rn e l a l r ,ri
darah pasi en.

PedornenPcncegalnndirn Perurnggulangan
Infcksidi ICU

63

P em er i k s a a ns e ro l o g i ste rh a d a pv i ru s hepari ri sB dan C


V ak s in a s ih e p a ti ri s B b a g i p a s i e ny ang renran.
I s olas iu n tu k p a s i e nd e n g a n H b s Ag posi ti f
'
Sr,rrveilensuntuk infeksi dan efek tidak diinginkan lainnya
P endidik an d a n p e l a ri h a n te n ta n g p e n g endal i ani nfeksi
'
.

2.
3.

V.C .2 . Re komendasi
He m o d ia lisa

P engenda lia n

ln f e k s i

d i Un it

Y.C.2.a.Kewaspadaan Pengendalian Infeksi


I"

2.

3.

4"

64

Gunakan sarunB tarrgan satu kali pakai ketika merawar pasien arau
m eny ent uh p e ra l a ra np a s i e nd i ru a n g d i al i sa.Ganri sarrrngrangan dan
c uc i t angan d i a n ta ra p e ra w x ta n te rh a d ap ti ap pasi en.
B agi per s o n i l k e s e h a ta ns e h a ru s n y am e makai baj u, pel i ndung ml rka
dan mata arau maskeruntuk melindungi dan rnencegahrerkonraminasiny a b: r ju p a d a s a a t o p e ra s i d i ma n a dapat terj adi perci kan darah
( m is alnl, x .s e l a rn a w a l d a n a l c h i rp ro s e sdi al i si s,pembersi han cl tal i zer
dan sentriFr-rgasi
darah). Semua alarperlindungan rerseburharus diganti
bila terl<ontarninasioleh darah, cairan rubuh, sekreratau cairan ekskresi.
P er s onil r id a l < b o l e h m a l c a n , mi n u m atau merokok di ruang di al i sa
at au r uang l a b o ra ro ri u m .T e ra p i p a s i e ndapat di perbol ehkan makan di
r uang diai i s a . P e ra l a ta n d i b e rs i l ' rk a n seperti bi asa dan ri dak ada
peilalc uan kh u s u s .
Barang-barang yang dibawa ke ruang dialisa harus sekali pakai arar.r
hanya digunakan untuk satu orang pasien saja atau dibersihkan dan
dilakukan desinFeksisebelum digunakan pada pasien lain.
.
Barang-barangyang tidak sekalipakai yang tidak dapar dibersihkan
dan dilaktrkan desinfeksi (seperti plester, cuf rcnsimerer) harrrs
digunakan untuk satu pasien saja.
.
O bat a ta u a l a t y a n g s u d a h d i g u n a kan (rermasuk vi al mul ti pel ,
s puir , s w a b a l k o h o l ), h a n y a b o l e h di gunakan l agi unruk pasi en
tersebut dan tidak boleh digunakan r,rntukpasien lain atau ruangan
lain.

PcdonrenPencegehrnden Pcnangguhngrn lnfcksi di tCU

5 . K er ik a ob a t-o b a ta n d a l a m k e ma s a n vi al mul ri pel di gunakan, maka


siapkan dosis unruk tiap-tiap pasien di ruang yang bersih, rerpisah
dari ruang dialisa. Jangan membawa vial multipel dari ruang saru ke
r uang lain .
6. Jangan bawa botol vial, spuir, swab alkohol dalam saku. Tioli unruk
mernbawa obar-obaran harus dibersihkan sebelum digunakan untuk
pas ien lain .
7
Ruangan y a n g b e rs i h h a ru s d i g u n a k a n unruk menyi apkan, mengel ol a
dan m eny i mp a n o b a t d a n a l a t-a l a ry a ng ti dak di gunakan. R uang i ni
harus benar-benar terpisah dari daerah yang rerkontaminasi (tempar
pengelola a n d a n p e n y i mp a n a n o bar dan peral aran yang tel ah
digunak an ). J a n g a n m e n g e l o l a d a n menyi mpan obat dan al ar yang
bersih di daerah yang sama atau berhubungan langsung dengan renrpar
pengelola a n o b a r d a n a l a t y a n g re l a h d i gunakan.
8. Gunakan fikerlprotectar transduser eksternal rekanan arreri dan vena
unt uk t iap p a s i en u n ru k m e n c e g a hk o ntami nasi pada moni tor tekanan
nresin dialisa. Ganti Ftlr.erlprotectordianrara
perawaran riap p:rsiendan
jangan dip a k a i l < e mb a l i .F i l re r rra n s d useri nrernal ri dak perl u di ganri
s ec ar ar ur i n d i a n ra ra p e ra w a ra np a s i e n.
9. B er s ihk an d a n d e s i n F e k s ru
i a n g d i a l i sa (mi sal nya kursi , rempar ti dur,
nr eja, nr es i n ) d i a n ra ra p e ra w a ta np a s i en.
.
Berikan perhatian khusus terhadap pembersihan terhadap control
pane/ p a d a me s i n d i a l i s a d a n p e rmukaan l ai nnya yang seri ngkal i
dipegang dan porensial rerkonraminasi oleh darah pasien.
.
B uan g s e mu a c a i ra n , b e rs i h k a nd an desi nfeksisemua permukaan
dan k o n ra i n e r p e m b u a n g a n l i m b a h pri mer (rermasukpenampung
air yang menempel pada mesin)..
10. S et iap a d a c e c e ra n d a ra h , s e B e r a bersi hkan daerah rersebur
m enggun a k a n l a p y a n g d i b a s a h i d e n gan desi nfekran ruberkul osi dal
at au c air a n p e m u ti h d e n g a n p e n g e nceran l :100 (300-600 mg/l i ter
cairan bebas klorin) sebagai desinfeksi tingkat sedang. Personil yang
m elak r " r l< a np e m b e rs i h a n h a rtrs m e n ggunakan sarung tangan dan
'
pakaian dimastrkkan l<edalam kontainer antibccor. Serelehsemua darah
y ang l< ls a tn -ra tad i b e rs i l rk a n ,g u n a k a n pal < ai anarauhanduk baru unrrrk

Pcdomln Pcnccqrhrrnrlarr Penrnguul;rrrgrrn


lnfcksi di ICU

65

proses desinfeksi yang kedua.

I t. Unruk diaQzer dan tubing darah yang akan diproses kembali, rutupi

t2.

dyalizer port dan jepir tubing dengan klem. Temparkan semua dyalizer
dan tubing yang telah dipakai ke dalam kontainer antibocor untuk
dibawa ke rempat pemrosesanulang atau tempat pembuangan.
B uat lah pr o to k o l re rtu l i s te n ta n g p e mbersi han dan desi nfeksi
permukaan dan peralatandi ruang dialisa,termasuk pembersihan secara
nrekanik sebelum prosesdesinFeksi(Tabel 2). Jika pabrik memberikarr
ins r r ulc s i ur rru l < s re ri l i s a s ia ta rr d e s i n fe ksi suatu al at maka i nstrul csi
t er s ebur heru s d i i l < u ri .

Thbel 2. Rekomendasi prosedur desinfeksiuntuk peralatanyang biasa ciigunakan


atau permukaan di ruang hemodialisa
P era lat:rna tau pc r m uk aan

Desinfe!<sitingkat
rendah

Ceceran darah yang banyak atau


perala ran ya ng re r lc onr am i nas i
dengan darah
Hemodialyzer port caps
Interior pathuayt ntesin dialisa
Pen ge lola an a ir d an s is t em dis t r ibus i
Gunting, hemosrat, klen:., cuf
tensimeter, sreroskop
Pe rmukaa n lin gk ungan, r er m as uk

Desinfeksi tingkat
sedang

X
X
X*
X

x"*

permukaan luas mesin l-rcmodialisa


'

Sistem disrribrrsi clan pcrruclolrrrr eir thri konsenrret cairan dielisa merrrerlukan tirrgker desinfeksi
ya n g l e b i l r ti n g g i jika r er dr par biofilr n delam sistem ter s c but s ec ar a bc r m ek na.

"

Ji kr p crrl a ra ,r r.rko,.t,,,,r i,r "si olch dar ah, gunr kan desirr F ek tan r ubc r k ul os i dal .

13. Untuk pasien dengan gagal ginjal akut yang menjalani hemodialisa,
ke'*'aspadaansrandar sudah cukup untuk mencegah rransmisi virus
melalui darah. Tapi pasien dengan hemodialisa kronik yanp;dirawat di

PcdonrenPcnccgrhrndln Pcnrnggul,rnglrrlnfcksi di ICU

rumah sakit, maka kewaspadaanpengendalian infeksi yang dirancang


khusus untuk unit hemodialisa kronis harus diterapkan.
14. Semua pasien hemodialisa kronik harus dilakukan pemeriksaanHbsAg
pada saat masuk rumah sakir, baik dengan laporan rertulis d.arirumah
s ak it y ang m e ru j u k a ta u d e n g a n me l a kukan tes serol ogi s. P asi en
hem odialis a k ro n i k d e n g a n H b s A g p o s i ti f harus di tempatkan di ruang
t er pis ah dan me n g g u n a k a n m e s i n , p e ra l atan,i nsrrumen, bahan, obar
y ang t er pis a h , l c h r-rs trs
u n ru k p a s i e n H bsA g posi ri f pada saar C i al i sa.
P er s onil y an g me ra w a r p a s i e n d e n g a n H bsA g posi ti f ti dal < bol eh
m er awat pa s i e n l a i n y a n g re n ta n .
15. Semua pasien hemodialisa kronik harus dilakukan pemeriksaanrutin
inFelcsivirus hepatitisB (hepatitis B uirus = HB'O dan virtrs heparitis C
(heparitis C uirus = HC\4 dan pasien diperlakukan sesuaidengan hasil
pemeriksaan. Berirahukan hasil pemeriksaan(posirif arau negariF)pada
bagian lain a ra u r' .rm a h s a k i t l a i n k eti ka pasi en di ruj ul < . Ti dak
direkonrendasilcenunruk melakukan pemeriksaanrutin infelai virus hepa(Thbel 3)
titis D dan HIV bila hanya berrujuan mengendalikan infetr<si.
1 6 . S t at us s er ol o g i H B V s e mu a p a s i e n h a r us di kerahui sebel um masuk
unir hem od i a l i s a - U n tu k p a s i e n y a n g di ruj uk dari uni t l ai n, hasi l
pem er ik s aa n p a s i e n te rs e b u r h a ru s d i l ampi rkan. B i l a status serol ogi
HRV seorang pasien tidak dikerahui pada saar masuk, pemerilcsaan
harus diiakukan dalam jangka waktu 7 hari.
1 7. Ris ik o t er in fe k s i H BV p a d a p e rs o n i l h e n rodi al i sati dal <l ebi h besardari
personil keseharan lainnya sehingga pemeriksaan rurin pacie personil
hem odialis a ti d a k d i re k o m e n d a s i k a n k ecual i bi l a di perl ul can cararan
tenrang status resporlsrerhadap vaksinasi hepariris B. Pemerilcsaanrut in HCV H D V H i V p a d a p e rs o n i lk e s ehatanti dak di rel comendasi kan.

V.C.2.b.SurveilensInfeksidan EfekTidakDiharapkanLainnya
Ke m bangk an da n j a l a n k a n s i s re m p e n c a (x r anmedi k yang terpi sah unruk
me nc ar at has il s ra ru s v a k s i n a s i p a s i e n , hasi l pemeri ksaan serol ogi s,
b ak t er em ia at au a d a n y a i n F e k s iy a n g m e n u nda aksesvaskul ar (rermasuk
wak t u ons er , t emp x r i n F e k s i ,c rg a n i s m e p e nyebab, darr hasi l res resi srensi

PcdornanPenccgalunden Pcnangguhnganlnfclsi di ICU

67

Thbel 3. Jadwal pcmeriks:ranrutin infeksiHBV dan HCV


Status pasien

Semua pasien

Rent an t er had a p
HB V
rermasuk
golongan yang;
t idak r es pons i f
terhadap
vaksin
A nr i- HB s
pos ir if dan
A nt iHB c negat if
A nr i- HB s ant i
A nr i- HB c
pos it if
A nr i- HCV
negar if

Pad:rwaktu
masuk

Setiap
bulan

Setiap 6
bulan

Seriap
tahun

HBsAg, AnriH Bc (ro ra l ),


a n ri -H Bs ,a n ti HCVSGPT
H Bs Ag

A nri -H B s

Tidal

riksaan tambahan terhdao HBV

SGT

A nti HCV

mikroorganisme) dan efek yang tidak diharapkan lainnya.Tlrgaskanpersonil


kes ehat an unt u k me n i n j a u u l a n g h a s i l p emeri ksaan ruti n seti ap kal i
dilaksanakan pemeriksaan dan secaraperiodik meninjau ulang kejadian
bakteremia atau infeksi aksesvaskuler yang tercatat.Jelaskanlebih spesifik
rentang prosedur kegiatan yang diperltrkan ketika perubahan terjadi pada
hasil pemeriksaan atar.rfrekuensi terjadinya bakteremia atau infeksi akses
vas k uler . Lak u k a n p e m e l i h a ra a n te rh a d a p catatan seti ap pasi en yang
ter m as uk lok as i u n i r d i a l i s ad a n n o m c ,r m e s i ndi al i sayang di gunakan ur-rtuk
ri ap dialis a dan n a n ra p e rs o n i l y a n g m e n g h ubungkan pasi enke mesi n dan
m elepas k : ur nya .

68

PedomanPcncegalundan PenangguhnganInfcksi di ICU

v . c . 2 . c .p e nd i d i ka nd a n p e ra ti h a npengendar ian
Infeksi
P endidik an da . p e l a ri h a ' rd i re k o m e n d a s i r can
utnuk personi l kesehatandar_r
pas ien ( ar au a n g g o ra k e ru a rg a
y a n g m e ra w arnya). perati han seharusnya
dis es uaik an de n g a n ri n g k a t' p e n d i i i k " n
dari personi l , pasi en, anggora
keluarga dan aruran tenrang perilaku
dan teknik pengenciarianinfeksi
harus
disediakan unruk r.r.n;ngli".kan
keparuhar. peraruran dan rekomendasi
telr t ang pelar i h a n p e n g e n d a ri a n
i n F e k s i pada personi l keseharan
pada
u m um ny a dan k h u s u s n y a p e rs o n i r
d i a ri s ar erahcri rekomendasi kan.
Rel<ornendasi1,ar-rg
relah disemptrrnakan anrara lain:
'
Peiatihan dan pendidikan harus
dibcrika' kepadasenlua pegaw:ri
yang
berisiko unrr-rk rerpajan darah,
semua pegawai baru yang bekerja
di
r - r nirr er s e b u rd a n h a rtrs d i c a ta r,
m e l i p u ti hal _halLr..i l ..,r,T ek nik c u c i ra n g a n y a n g b a i k .
P er - r g g rrn a aanl a r p e l i n d u n g
v a n g sesuai .
llnr ang rra n s n ri s i rri .,r, y " ^ g d i t..rrarkan
merartridarah, bakreri ,
dar r nr i k ro o rg a n i s n rel a i n .
T ir r da l < a np e n g e d a l i a ni n F e k s yi a n g
di rekonrendasi kanu' ruk uni r
h e.-rodialisa dan bagai nr
p"rb.d"annya a"r, g"; i.*aspadaan
".,"
yang dirckonrendasikan
unruk p.l"y"r,"r., kesehatanyang
nil:ar
Pengelolaan dan pemberian ot_ar
yang repar
Mengerri bahwa.pasiendcngan
utra"g posirif harus diremparkan
di ruang reipisah d"n *..rggu.,"k".,-*.ri.r,
inr,r._.r,
b^h"r,,
obar dan personi! y"r,g ,.rp[ll,
pula.
T ek nil< p e n g e n d a l i a n i n fe l s i y " n g
,.p" t' paci a saar proses aw 1l ,
per awa ra n d a n p e me l i h a ra a n re mpat
akses.
M er ode p e m b e rs i h a n d a n d .s i n i e kri
perararan-danpernrukaan
lingk un g a n y a n g re p a r u n ru k
rr.renri rri mal kan rransmi si
nr ilc r o o rg a n i s m e .
catara' rnedir<yang rersenrrarisasi
unt.k nlenlanrau dan mencegah
k onr pli k a s i re rms trk h a s i t te s s e ro l o gi s
ruti n H B V dan H C V sra_
rr.rsval<sirrasihepariris B, episocie
ba-krcrerniad". h;;;;.ya
akses
D
l< ar enai n F e k s id a n e fe k l a i n y a n g
ri cl akdi i ngi nkan.

Pcdorrranltcnccq,rlrrrr
rlrn l)cn,rnggrrl;rngrrn
tntiksi di ICU

69

Pelatihan dan pendidikan pasien(arauanggora keluarga yang merawar


pasien) tentang ratacarapengendalianinFeksiseharusnyadiberikan pada
saat masuk ke unir dialisa dan harus dilakukan minimal riao satu rahun
s ek ali, m elip u ti h a l -h a l b e ri k u r:
Teknik higiene perorangan dan cuci tangan
jawab pasien renrang perawatan yang benar rerhadap
tnggung
-

akses dan nrengenal tanda-tanda infeksi sehingga harus ditinjau


ulang s e ri a p k a l i rerd a p a r k e m u n g k i nan perubahan j eni s akses
Val<sir-ra,si
yangdirelcomer-rdasikan

V.D. Kateter Arteri Pulmonal


Kateter arteri pulmonal (Pulmonary Artery Catheter = PAC) merupakan
suatu prosedur diagnosrik berupa katererkecil dengan beberapasambungan
ka b el y ang m en g h u b u n g k a rr k e m b i n g d e n kabel moni ror, bi asanya
dipasanglcan lce dalam vena besar di leher atau dada bagian aras. PAC
digunalcan rrnruk menilai dan memanrau ftrngsi.ianrung;memanrau rekanan
j a n r ung; m enr lai d a n n re n l a n ta u k e b u tu h a n cai ran. InFormasi i ni sangat
b e r guna bagi dokte r d a n p e ra w a t u n tu k me rencanakanpengobaranpasi en.
PAC hanya digunalcan saat pasien rnenclaparperawarandi ICU, PostAnestltetic Care Unit (PACU) arau ruang operasi. Beberapa risiko pemakaian
PAC adalah s ala h s a rl r p x rL r-p a ru me n j a d i kol aps, perdarahan, denyuc
j a nr ung t idak r e l a rrrr, i rrF e k s i ,p c c a h n y a p embul uh darah urama dan
i cem at ian.

V.D . 1 . R i s i k o In fe ksi
Infeksi a!iran darah sebagaiakibat pemasanganPAC merupakan sebab urama
rerjadinya inFelcsidi ICU. Namun hanya sedikit penelirian renrang infeksi
i n i y ang adek uat, te rk o n rro l b a i k d a n b e rs i fat random. N amun, pri nsi pprinsip pengendalian inFeksi yang sudah direrima dapat dipakai unrtrk
mengurangi risilco inFeksi.
Kemungkinan ter.iadinyainfeksi bisadideteksibila pasiendemam, hasil
kultur darah positiF, rerdapar erirema arau drainase purulen pada rempar

70

Pc.lornrrrltenccgalr:rr
drn Pcrrrrrggulangrrr
lrrllksi di ICU

penrasanganl<:rreter.
Jil<adiduga i.feksi nremang strngguh rerjadi, katerer
harus dilepasl<andan dipasanfkaceter
baru p"a. ,.-ii
yang baru pura.
Jika i.Felcsibeluin pasri (misalnya jika pasien mengarami
demam ranpa
sebabjelas)_,
straregiyang paling berguna adal"h
k"r.r.. dengan
guideuire dan mengirim rip k"t.r..-,r.,t,rk
-.r,g"g"r,ti
anarisa
kllr.r. kuanricarif.
Jika
kolonisasi organisme pada karerer
rersebur melampaui ringkar yang bisa
diterima oleh laborarorium mikrobiorogi
rumah ,"kir, *"k"a kateter yang
bar u dipas ang h a ru s d i l e p a s k a n . p .J s e d t,,
i ni bi sa .renghi ndarkan
p enggant ia. r e n rp a r p e rn a s a n g a nk a re te r
y ang ti dak perl u, rerrrtanraj rki
a k s esv ena s enrra l s u l i r d i c a p a i . S e m u a
p e m asangan pA c denga. rek.i k
non- s r er il, nr isa l n y a p a d a s a a t d a ru ra r
s e l anraresusi tasi.rau r

h a r u s d i g a nti sa a r p a si e ' su d a h dalam


k."d."lr ""TlJTl"
V.D.2. StrategipengendalianInfeksi
Inf el< s ial< ibar p e m a s a n g i rnp A C
p a i i n g b a i r<di cegah dengan mcngganri
karerer dalanr wal<ru 4g-721".'t- e.b..."pa
pe^eritialn
bahwa
melepasl<anPAC dalam jangka wak-tu 4B-7zjam
-.,-,..rI1.,kkan
seretah
pemasairgan,secarx
signifikan nrengurangi insidens infeksi.
Jika kareter dibi"rL"., saja rebih
dari 72 jam, mal<a risiko inGksi rnening!<ar
tajarr,. Infeksi biasanva terjadi
o l eh k olonis as i b a k te ri p a d a k trri t
y a :n g be.mi grasi k. kat.r., ri i ngga
n rengha. s ilk an k o n s e n rra s i b a k re ri
y a n g t i nggi pada katerer tersebut.
Pe'ggunaan anribiocik yang melapisi pAC
belum rerbukri e.ekriF.
Be ber apas t r at e g i u n ru k d a p a t me n g u ra n g i
ri si ko C R B S I adal ah;
M em ber s ih k :rn k u l i r d e n g a n c a i ra n
chl orhexi dene n
eFekriviraspating ringgi (m..,.r.,.rr
dara Malci _ American;;:::;rr:
ciety, Desember 2oo2), rerapi cairan ini
berr-rmcriar<uioleh FDA. Berr-r'.r
ada bul< r i y a n g j e ra sb a h w a s u b k ra v i a
m er.parcan (ernpar i nsersi yang
lebih bail<di b a n d i n g k a n j u g u l a ri s i rrre rna
dal arn hal nrentrrur.rl can
ri si ko
inlek s i. I nf u s h

nre.
cegah,..,
Jl,i;I J.ili.fi::,i:ffi
L!ff :il ffff ft :j::

per - r gar uhn y a


re rh a d :rpi n fe k s i .An ri b i o ti k

profi l aksi ssi sremi k ri dak bi sa


me.cegah ko'rlmirrasi katerei, rerapi
dapar rnenjaciif"kro, pr"disposisi
Pcdonrant)crrceg.rhan
dln l)cnenggulrrngrn
lnfeki di ICU
7 |

terjadinya infeksi bahkan dengan organisme yang lebih resisten.


Peralatan dan reknik. Proses pengganrian karerer dengan guideuire
bis a m enamb a h ri s i k o i n fe k s i k a re n ame l i barkan rambahan mani pul asi
katerer. Sebaliknya, subcutaneoustune/ling yang memisahkan rempar
tusukan di ktrlit beberapa senrimerer dari rempat masuk vena dapat
m engur angi ri s i k o i n fe k s i .
Teknik steril dan antimikroba. Penggunaa,nteknik yang sreril dengan
dis iplin pad a p e n ra s a n g a nk a te re r d a p ar menurunkan ri si ko i nFeksi .
Perawat harlrs menrakai anrisepsiskulit yang repar,drape sreril,penurup
lcepala,maslcer,baju steril dan sarung rangan sreril. Bahan pelapis PAC
yang terbuar dari plastik dan sreriljuga dapar menurunkan risilcoinFeksi.
Kateter yang dilapisi anrimikroba dapat menurunkan risiko infeksi.
Penggrlnaan kateter ini untuk katerisasijangka pendek bisa menambah
keamanan, retapi praktek higiene dan pengendalian infeksi yang baik
t et ap har us d i j a l a n k a n .
Hub k ar et e r, S u m b e r p e n ti n g i n F e k s ikaterer adal ah kol oni sa.sipada
hub k at et er. Me mb a ta s i a k s e sk e h u b d an menghi ndari pemakai annya
uutul< rnengan-rbildarah dapat mengurangi risiko kolonisasihub. Risiko
k ont anr inas i j u g a c i a p a r d i tu rrrn k a n d engan memakai al kohol , povi done, at at r s w a b s te ri l u n ru k d i s i n F e ksi hub dan sambungan hub
sebelunr dan sesrrdahakseske hub.
P er s onil. M e n u n j u k ti m k h u s u s rrn ru k m el akukan i nsersi ,i nspeksidan
penggantiart tlressingterbtrkri nrengurangi risiko infeksi.
A nt il< oagul a l r. An ri k o g u l a n d o s i s re n d a h j uga terbukti berhubr-rngan
dengan berlcuraugn),ainsidens pembentu!<anrrombus pada tip kareter
dan inf el< s is e l a n j u tn y a .J a d i p e n g g u n aan hepari n dosi s rendal ' runtuk
l< at er erjang k a p e n d e l <d a n w a rfa ri n d o si s sangatrendah untuk kareter
jangk a p: r n j a n g ra mp a k n y a c u k u p m e n j anj i kan.

72

Pcdomlrt Penccg;than
dlrr Pcrrangguhngan
lrrfcksidi ICU

V.D.3.RekomendasiPencegahanlnfeksiAkibat Pemasangan
KateterArteri Pulmonalis
s

.S

KATEGORI
A

Melakukan penga.i/asan
rerhadappopulasiinfeksi (CRBSIt
padap: r s ie nIC U d a n re m p a rl a i n n y a ,me m:rnraukej adi an
inf ek s idan m e n g i n d c n ri fl k a spie ru b a h a nyang rerj adi
dalam praktek pengarvasan/
pengendalianinfeksi.

B. Melakr.rkan
pendaraan
p:.rsien
ICU, baik dewasamaupunanak-

IA

IR

anak ,r c nr a n gj u ml a h i n fc k s iy a n g d i h u b u ngkandenganper
1000 har i ka te re rd a n m e m t> a gdi a l a mri n g karkaregori
bobor lahir u n ru k n e o n :rru IC
s U , y a n gd a p ardi bandi ngk an dengand a ran a s i o n adl a n p e l a y a n a n
k eseharan.
C Mcmcriks:r l<cjadi.rnyilng mcngarah kc kejadian fatal arau

IC

nlcnll:rncam kchidupirn yang rid-rk diharapkan, cjimana mencakup scriap varirrsiproscs rclaps yang mungkin memberikan akit>a ryang m c r ugik an.

2. Umum
KATEGORI
Pemasangan karercr, sel'rrri
knya men gggunakan kata rer
dengan lumen kanulir run{:saldalam perawatan kecr-ralipintu
kan u la mul r ipc l dipc r luk an un r uk pc nar ala k s a n a a np a s i c n .

B Pe mbe rian anr im ik r oba dan anr is ept ik pad a o r a n g d e w a s a

IB

IB

ya ng d ilakukan pc m r r s ir ngank at c t er lebih d a r i 5 h a r i , u n r u k


mengur:rngi terjadinya inFeksi.Straregi lain unruk men gu ran gi te r jadiny a inf ek s i har us m enc ak u p 3 k o m p o n e n
seb ae aib eri k t r r :
Mcndidik sraf nrcdik yxnfi memasangdan merawar karcter.
'
Mcngeunakan rrlar-irlar.sreril pada uraktu pemasangan.
'
.
N4crrggrrnak:rn
Chlorhcxidine 206 sebagaiantiscprik k.rlir
prrda rv:rl<rrrpemas:lngan karercr

PcdorrrrnPcnccgrlr:rn
drn Pcnanggulangrn
Infcksi di ICU

73

3. Pemilihanlokasi insersi kateter


KATEGORI
Mempertimbangkan risiko dan keunrungan dari pemasangan
ka tete r p ad a lok as i y ang dir ek om e ndas ik an u n t u k m e ngurangi komplikasi inf-eksidarr mekanik (misalnya
pneumorhorax, r'uptrrr rrrreri subklavia, laserasivena subklavia,
stenosis vena subklavia, hemothoraks, rrombosis, emboli
udara dan salirh pcncmpar:rn kareter).

IA

B . Pada pasien dcwasa pemasengan nontunnel CVC hanya pada

IA

daerah subklavia agar dapar mengurangi risiko infeksi dibandingkan dengan daerah jugularis arau femoralis.

C . Lokasi pemasangan kararer hemodialisa scbaiknya pada daerah

IA

Femoralis arau juguleris daripada subklavia unruk mencegah


terjadinya stenosis vena.

4. Perlindungan maksimal pada daerah insersi


KAI L,GORI
A. Cunakan reknik ascprik pada saar pemas:rngankaterer,

IA

termasuk menggunlkan tutup kepala, masker,baju,sarung


tangan dan drape l:esar yang sreril

B . Cu na ka n le ngan t r aju y ang s t er il unr uk m ei i n d u n g i p c m a -

IB

s:rngrrnkatcrcr.

5. Penggantian kateter
I(ATEGORI
A

Jangan te rlalu sering arau rutin mengganti karerer untuk


semua jenis, Iral ini unruk me ncegah rerjadinya infeksi.

IB

Jangan mclepaskan karerer hanya karena pasien dcmam,


te tap i g un akan per t im bangan k linis dan bu k t i j e l a s a d a n y a
inle ksi.

II

C Pengganriln guileuire
l.

74

Jangan me ngganri guidewit'e sccara rutin pada karerer

Petlonrarr Perrccgrhen drn Penrlggul:ngan

IB

Infeksi ,Ji ICU

3.

nontunnel untuk mencegah terjadinya infeksi.


Gunakan guidewire untuk mengganti kareter
nontunnel yang rusak walaupun tidak ada inFeksi.
Gunakan sarung rangan sebelum pemasangan kateter
baru bila mengganti guideu,ire.

II
IB

6. Kateter dan perawatan di luar kateter


KATEGORI

Bila ka tete r r nult ilum en digunal< an,m ak a p i l i h s a l a h s a t u


ja lan khu su s unt uk pem ber ian m ak anan pa r c n r e r a l .

II

Jan ga n me nggunak an ant ibiot ik a s ec ar ar u t i n u n r u k p c n ce ga ha n inicl< s i, pc r nak aian ant ibiot ik a han y a p a d a p e (misalnva: pada pemasangan karerer jangka
makai:rn khu.sr.r.s
panjang r'tau lcatetcr trrnnel yang seringkali melryebabkan
infeksi multipcl, walaupun tclah me nggunakan reknik ascprik

II

yang malcsinral)

C Pcrawatarr dressi ng karetcr.


l.
2.

3.

Canri dressin(,pada kate rer brla basah, lepas arau ingin


melakukan inspeksi pada lokasi insersi.
Penggarian dressingpada kateter jangka pendek,
2 hari sckali bila menggunaktn grtusesteril, Can 7 hari
sekali bi[a menggunakan dressingtransparan, kecuali pada
pasien anak yang mudah teljadinya pelepasan kateter.
Pengganrian dressingminimal I kali/minggu sampai
pasicn tidak perlu dipasang karercr.

Tida k dire k om c ndas ik an unt uk m c ngguna k a n c h l o r h c x i d i n e


tponge dressingunruk mengurangi risiko rerjadinya infeksi.

E lJangan menggunaken Chlorhcxidinc spougetlressing pada


usia b ayi <7 h: r r i at au nr as ak eham ilan < 26 m i n g g u .

IA
IB

IB
Masalah
bel um
terselesaikan
II

Sesuailcanpcr;rwatrrndi luar karetcr dengan bah,rn yang cocok

IB

Cun:rk:rn baju stcril p;rda scmrta pemasangan kateter arteri


o uln -ron irlis .

IB

Pcdornarr l)cnccgrhen rlrn Penrnggulrrngan lnleksi di ICU

75

V.E. R e ko m endas i Frek uens i P e n g g a n t ia n K a t e t e r ,


Dressing, Set Infus dan Cairan
I(atete r

P en g g a n tia n

Penggantian

Penggantian

'Waktu

d a n r e lo ka si

dressing

set rnfus

gantung

a la t

cairan
pareriteral

Katerer
ve n a p e r i f c r

76

Penggrrrrian
darr relokasi
:rlat.

G anr ihh
dressing saar
kateter
dilepaskanatau
diganri,atau
sl.ar dressing
lenrbab,longgar
atau kotor.
Drttsing perlu
lebih sering
diganti pada
pasien diaphoretic. l>ada
pasiendengrn
dressingytng
tcbei schingga
tidak bisa
clilaktrkan
palpasiatatr
m c lihat
!angsung
renlp;rr
pcnusukan
katerer,gantilah
elressingdan
periksa kateter
paling ridak
setiaphari dan
pasang dresting
bar u.

Ganri tubing
rekonrendasi
intravena,
untuk
termasukalar
waktu
tambahan,tidak ganrung
lebih dari 72
cair:rn
janr kecuali ada
i ntravena,
indikasiklinis.
ternrasttk
Ganri tubing
cai ra n
yang dipakai
nutri si
unruk penrparen teral
bcriandarah,
yang ti dak
prodtrkdarah
nrengandr.urg
ar;rrrenrulsi
l emak. InFrrs
lcmak dalanr
cai ran
rvaktu ?4 jan'r
nutri si
dari pemasengan P :rrenreri l
inftrs.'lldak
yang
direkonrerrdasikrn tnengurdung
penggantian
l emak Irartrs
tubingyang
selesai
dipakaiunttrk
dal am 24
j anr. Inftrs
in[us
intermitten.
enrul si
Usahakan
lemak saja
nremakai
harus selesai
cxtension tubing
dal :rnr l 2
j am. Infus
yang pendek
urrtrrk
produk
disanrbtrngken
dereh herus
ke kltctcr
selesri
sebagaibagian
tl al am 4
d:rrirlrt. Ganri
i am.
cxteusiontubing
rcrscbrrtsalt
katererdig:rnti.
'l'idak ada

Pcdonun Pcnccgrhrnd;ur Iten.rnggulancarr


Infeksidi ICU

l'ada pasien
Samasepertidi
dewasa ganri
atas.
kareter dln
p in d a h ke n
r en ' r Pa t
p e n u sr ,r ka n
t i d a k ie b ilr d a r i
72-96 jant.
Ga r r r i ka r cte r
y an g d i1 > a sa :r g
s :r :r tcl:r r tr r lt
d :u r p tsa r ) g
k ete r cr b a r u d i
r cn r p a r [> cr b e cl
c l a l:r r r 4 8 ja m .

Sama seperti di
atas.

Sama seperti
di atas.

diperlrrken.
Cu.ti rubing

C l ar.rticai ren
pa,l a s:rar
pengg;rnta i l r
transt/ttctr

l);tclrrp;rsicr.i
, r n .r l< i.r
, ngan
l r len g g tt) r l
k :r r cr cr p e r ifcr
k e ctr e li a d :r
i n d ika :i klin is.
K a te tcr
a r tcrt
per ifc. r

Karcrer vcn.r
senrral

ternr:rsrrk
kate t.r
sentral 1,ang

I'ic.lak arir
rcko nr c'rrrl.rsi
t t rrr l:k
f r ckr r e n si
p cr r q g an tia r r
k r te te r .

Ca n tila h
lrtssing satt
k ate te r
d ilcp a .ska na ta r r
d ig a n r i, xr :r u sa ;lt
tlr tsin g icn ,L r a b ,
lo n g g a r a t;r u
ko to r , a ta u b ila
p e n r e r iksa an
r e n r Pa r
p e n u su ka n

()anri dressing
| [ ' r d .r p .r r ie r r
c
l
cs'
r
r
sa
,
I
scr i:r p 2 h .r r i
!.r
r
r
g
.r
n
I

I g.rrrtik.rtet.r I dan lrtssing


I rc r ialr rs c r ir r g I r r . r , r r plr . r r t
I r r ntr r l<

diinsersiLan I nrencegah
ke perilcr dan I infeksi.Pacia
katcter
I p a sicn a r r a k,
h e n - r o c l i ; r l i s a I t i da k a d a
r eko n r clr r l.tsi

sctia ir 7 h a r i
r r n tu k ka r cte r
ja n g ka p e n d ck.
I G:r r r r i lr ts:ir tg
Sal' r tKateter

I d ig e r r ti, a r a r r

I'edoman Penceg:rlrrn chn ['cnrnggulangan Infcksi di ICU

:.,, - ^- .- .- ^ ..^ ts :l ar Pengl l antl et'r


transducer
(rrrrerval

'1,i:trtt)

C;.nri utbing
i ntravena.l an
:rl l t tanrbahal r
ti dak l ebi h dari
72 j anr. Ganti
tr.rbi ngyang
di pakai untuk
pen-rberi an
darah, produk
darah atau

(itrtcrv.ll

/J

j .rnr) .

'I-iclak

acla
rekonrencl asi
untul < w akttr
ga rl rung
cai rar.r
i ntravena,
rermasuk
cai ran nutri si
yang ti dak

77

u n. uk
frckuensi
pcnggalr(i:r1
kareter.
Ganti
tntntducer
y:lng
diryosabb
atr.u rcusable
pada interval
72 iam.
Ganti alar
continuout
fuh pa,Ja
saet
tansducer
diganti.

seat dreting
lembab, longgar
arau kotor, atau
bila pemeriksaan
temPar
perrusukan
diperlukan.

emulsi lemak
dalanr waktu 24
jam dari
Pemasangan
kateter.

mengandung
lemak.InFus
cairan rrurrisi
parenteral
yang
mengandung
lemak harus
selesaidalam
24 janr.

Katetcr
arteri
pulmonal

Jangan
nrengganri
kateter tcrlalu
sering.

Sama sepertidi
atas.

Senreseperridi
a(as.

San'raseperri
di atas.

Keteter
unrbilikel

Jarrgarr
nrcngglnti
l<lrcrcr terlalrr
serirrguntuk
rnerrcegalr
infcksi.

Ganci tubing
intravena dan
alat tambahan
tidak lebih dari
72 jam. Ganti
nbingyang
dipakai untuk
pcmberian
darah, produk
darah atau
emulsi lemak
delam waktu 2{
jam dari
Penrasangan
kateter.

'I'idak ada

78

rekonrendasi
untuk wakru
gNntung
cairan
intravena,
termasuk
cairan nutrisi
perenrerai
yang ridak
mengandtrng
lemak. Infus
cairan nutrisi
parenreral
yang
mengerrdung
lemak harus
selcsaidalam
24 jant.
Ternrasuk
itrga katcrcr

Pcdornan Pcnccgehanden PcnangguhnganInfclsi di ICU

nonnrnncl,
tunnel d^n
alat
tambahan
yang
toral .

Daftar Pustaka
l.

C e n t e r s l o r Dise a seCi> n tr o l a n cl Pr e vcn tio n - C rri del i nc-sfor the pr,,r,cnti on of i i rtrav a s c r r l :rt c rr th e te r - r cla r ccli r rfl' ct io n s. M M \X' l{ 2002; 5 1: I -2 8.

2.

A rrery C rrrl -,-

l r 4 c d A t r : I C IJ,{ tr Pr o ce d r r lc M r n u a l: Se tr r @ irry

e i e r . _ L ) - 1- d .tp - 3 1 lq - - Ullt- j- - h r tp ://r ,.,r v' v.n r ctl i ci neuu.net.au/cl i ni ca.l /l C U /proccrl Lrresr
p ; r c a t h - I . lr t:ll
3.

Q L r e c r r E l i z- e ir e r hll Hca lth Scicn ce s Ce n te r t prcprred by: C arC i ac/f:nrcrgency/C ri ti c . r l C a r c I 'cr llb lio ; Dr :r g r e n r : Ja n ice lie n n ctr N {uarfbr.l .

-1.

l \ l . r r r l r . r v M . ( jr ir r .:r l c.r r , c( lu ( .r r io n .ll r ( \' ) urci j :


q ! i - 1 q 1 1 i 4ip r ,r g r :r r r r - An r cr ic.r n

T ir o ll

nttl ntni t.tn .rrtctv c trl rctr'ri z.rti ,:rt


htrp://rnnr'.tl toraci c.org/

c r i r i c a l c ; rr cl cc p :r c/:rn lvcr s/ cc p r c 1 2 0 2 . a sp
5.

M e r r e 5 A . i) ir e cr o r , l) ivisio n o f Pu lr u o n a r l, and C ri ri cal C ere Mcdi ci ne , Mi :i nc N {erl i c r l C c n r e r, i' o r tla ir tl, Nlcin c; C- iin ic.r !Ass.r c i l te I'rofsssor of i l e,.l i .:i ;rc, t):ri vr:rsi r;, 6f
V c r n r o r r t C o llcg c o ilv' le clicin e t( llcve lln r l Clini cJotrrn:rl of Metl i ci nc, [)cccnrbrr 2i )0 l .

P e d o ma n P e n ce gr han dr r n Pcnr ngcular r gr n lnfcksi di ICU

act

Bab VI
Pedornan

Pencegahan

Infeksi

Traktus {-Jrinarius
Akibat

Pernasan gan l(ateter

Vl.A. Pendahuluan
T r ak t us ur inari u s a d a l a h re mp a t y a n g pal i ng seri ng terkena i nfeksi
nosokomia!, meliputi >4Oo/odari keseluruhan kasus ICIJ rumah sakit dan
mengenai t 600 .0 0 0 p a s i e n p e r ta h u n .
Sebagian besar infeksi (66-860/o)terjadi setelah instrumenrasi trakrus
urinarius terLltama katerisasi.'Walaupun tidak seluruh kasusinfeksi trakrus
ur inar ius ai< i b a r p e n l a s a n g a n k a re te r d a pat di cegah, namun dengan
p er nas angan k a te re r y a n g te p a t rn a k a i nfeksi dapat di hi ndarkan.
Rekomendasi yang dikembangkan ditujukan bagi perawatan pasien yang
dipasang kateter sementara. Pasicnyang memerlukan pemasangan karerer
jangka lama atau individu dapat ditatalaksanadengan kateterisasiintermiren
membutuhl<an penanganan khusus. Perawatankarereryarrgoprimal dengan
s is t em dr ainas ey a n g b e rb e d a n re n re rl u k a neval uasiyang rersendi ri .

Vl.B. Epidemiologidan FaktorHisikoInfeksi


Ris ik o ir " r F ek s irra k ru s l rri n a ri u s b e rg a nrtrng pada metode dan l ama
kareterisasi,kualitas perawatan kateter dan kerentanan pejamu. Laju infeksi
ber v r . r ias iar lt Ar:l 1 -5 o /os e g e ras e c e l a hp e m asangankaterer darr mencapai
l00o/ opada pem a s x n g x nl c a te te u
r ri n d e n g ansi sterndrai naseterbuka sel ama

I'rdonren Pcnccgrlrrndirn Pcnrrrrggulangrn


Infcksi di ICU

81

drainase rerturuP sangat


lebih dari 4 hari. Penggunaankateter dengan sistem
rerinfeksi'
kemungkinan
ada
menguranBi risiko irrfek.i namun rerap saja
pasi
en yang
dari 207o
P . r , . ji, i" r , - t er ak h i r me n u n j u k k a n b a h w a l ebi h
di bangsal rumah sakit
dipasang kateter dengan ,i,tt* drainase tertutuP
seri
ng ti dak dapat memd " p*, J . r k . r , " i n fe k s i ' P a d a p e n e l i ri a n i ni
dan merupakan faktor
p.rt"h"r,k"n sterilitas sistem dtainase tertutuP
dapat meningkatkan
pr.disposisi terjadinya infeksi' Faktor pejamu yang
ialah usia lanjut'
kateter
,isiko i,'rf.Lsi tr,rkttts ttrinarius akibat Pemasangan
d ebilit as dan k e a d a a nP o s tP a rtu m '
umumnya iingan'
Infeksi trakrus urinarius akibat Pemasangankaceter
dan sembuh sPontan
Infeksi rersebut pada pasien sehat biasanya asimtomatik
k"..,., dilep"r' Kadar'g-kadang infeksi menetaP dan menyebabkan
f"J".r",
'kom plik as is ep e rti p ro rt" ti ti ' ,e p i d i d i mi ti s ' si sti ri s' pi el onephri ti s' dan
b ak t er em iagr " .,,-.,.g " ri C te ru ta m a p a s i e n d enganri si koti nggi ' B akreremi a
hanya terjadi pada kurang
gram-negatiirrr.rtrpJt"n komplikasi paling serius'
angka mortalitas
dari 1olopasien yang dipasatgi k"ctttt, namun dengan
akibar pemasangan
y"ng.,rktp b.rm"k ,"- Riwayat infelsi trakrus urinarius
krreter belum banYrk diteliti'

Vl.C. Mikrobiologi
dapat di sebabkan ol eh
Inf ek s i r r ak r us u ri n a ri u s p a d a p e m a s a n g ankateter
Proteus' Enterococ.
berbagai Patogen .",.,,",.,k Escherichia coli, Klebsiella,
C
andi
da' S ebag' i an
<
i
an
Se
rrati
a
c ur , P r r r r r lot n o n tts , En te ro b a c te r,
namun dapat
usus'
pada
m il< r oor ganis m e te rs e b u t a d a l a h fl o ra e n dogen
rumah saki t
jt - r g"b. r " - r " l d a ri k o n ta m i n a s i s i l a n g d a ri p asi en l ai n' petugas
peralatan yang tidak
atau oleh PaParan cairan y",'g tt'kot'taminasi atau
dan Pseudomo'
sreril. n",og.., rraktus ,rrir,".i.,s sePerri sertatia marcescent
nas c epac iasa n g a tP e n ti n g s e c a ra e p i d e m i ol ogi skarenaorgani smetersebut
isolasi kuman tersebut
ridakhidr.rp di traktus g"rtroint.rtinal, sehingga
sumber infeksi
dari pasien y".,g dip"r"-tg kateter menunjukkan adanya
eksogen.

82

dan PcnanggulangrnInfcksi di ICU


PcdotnanPenceg,than

Vl.D. Patogenesis
Mikroorganisme, baik dari sumber endogen atau eksogen,dapat mencapai
traktus urinarius melalui beberapacara. Mikroorganisme yang rrlendiami
meatus atau urtra bagian disral dapat langsung masuk ke kandung kemih
saar kateter dipasang. Pada ketererisasijangka pendek ditemukan angka
inFeksi yang rendah. Hal ini menunjukkan bahwa mikroorganisme yang
m r s r . r k m elal u i c a ra i n i d a p a t d i h i l a n g kan dari i ndi vi du sehar dengan
berkenrih arau akil>ar mekanisme antibakterial mukosa kandung kemih.
Dengan pemasangankateter,mikroorganisme dapat berpindah ke kandung
kemih melalui sisi luar lumen kateter pada lapisan mukosa periuretral arau
bagian dalam l u me n k a re te r s e te l a h kantong penampungan uri n
terkonranrinasi. Penggunaansistem drainaseterrutup mampu mengurangi
infbksi intraluminal. Namun bila sterilitas sistem drainase tertutup dapat
diper t ahank a n , m a k a m i g ra s i e k s tra l u m en mi kroorgani sn-reperi urerral
merupakan jalan masuk utame kuman ke kandung kemih.

Gejalaklinis
I nf ek s i r r ak t trsu ri n a ri u s a k i b a t p e ma s a n g ankateterdapat asi mron-rati kdan
t er k adang ha n y a d a p a r d i d e re k s i d e n g a n pemeri ksaanuri n. Gej al a yang
mengarah pada inFeksitraktus urinarius adalahuretriris (rasaterbal<ar,sensasi
t idak enak d i u re tra a trrr d i s u ri a ),g e j a l as i sri ti s(nyeri di daerahsuprapubi k)
dan/ at au ny e ri p i n g g a n g . K a s u s fu l m i n a n di randai dengan demam ri nggi
dan r nenggig i l , k e mu d i a n d e n g a n c e p a c rerj adi penurunan kesadaran,
hipotensi, syok septik dan gagalginjal. Padapasienimunokomprornais satusatunya maniFestasimungkin hanya penurunan fungsi ginjal secaracepat
dan pr ogr es i f.

Vl.E. Strategi PengendalianInfeksi


Diperkirakan 4 jura pasien memerlukan kateterisasiurin seriap tahunnya
sehingga berisiko terkena infelai trakrus urinarius akibat pernasangankaterer
dan komplikasinya. Salahsatu tindakan pengendalianyanB cukup penting
adalah membatasi pnggunaan kareter urin hanya pada pasien rerrenru

Pcdonurt Pcnccgrh;rndan Perrrnggrrlrngrn lnfcksi rli ICU

83

sehinggaakan mengurangi jumlah populasi yang berisiko. Indikasi katerisasi


u r in adalah :
l.
Menghilangkan sumbatan traktus urinarius.
2. Drainase urin pada pasien dengan neurogenicbladder atau retensi urin.
3. Membantu dalam pelaksanaanoperasi urologis atau struktur lain.
4. Pengukuran yang repar pengeluaran (output) urin pada pasien sakir l<rids.
Kateterisasi urin harus dihindari bila hanya ingin memperoleh urin
ttnt uk k ult ur at a u te s d i a g n o s i k , s e p e rri e l e ktrol i t uri n pada pasi en yang
d apat m ik s i s e n d i ri a ta u s e b a g a i p e n g g anri peraw aran pada pasi en
i n k ont inens ia.

Pemilihanjenis kateter
Pada popr.rlasitertentu, sistem drainase urin yang lein sebagai alternarif
re r hadap pengg u l l a a n k a re te r k e d a l a m u r etra. K areter kondom dapar
d i gr r nalc anbagi p a s i e np ri a y a n g me n d e ri ta i nkonri nensi a ranpa obstruksi
sa lur an lc eluar d e n g a n re fl e k s mi k s i y ang normal . N amun pada
p e nggunaany a d i p e rl u k a n p e ra w a ta n y a n g tel i ti unruk menghi ndari
terjadinya maserasikulir atau fimosis. Selain itu manipulasi sistem karerer
kondom y ang te rl a l u s e ri n g , m i s a l n y a pada pasi en agi rasi , dapar
meningkarkan risiko infeksi tral<rusurinarius.
A lr er nat if si s te m d ra i n a s ey a n g l a i n a d al ah katerer suprapubi k yang
sering digunakan pada pasien urologi atau ginekologis. Meskipun dara
mengenai risiko inFeksi menunjukkan bahwa karerer suprapubik cukup
baik, namun manfaat dalam mengendalikan infeksi belum didukung oleh
p enelit ian k lin i k te rk o n rro l . Pa d a p a s i e n dengan gangguan Fungsi
pengosongan kandung kernih, sepercipada pasien dengan rrauma medula
spi n al is atau an ak den gan rneningomyelocele, biasanya di gunakan alternati f
ketiga yaitir lcaterisasiir-rrermiten.Merode "ranpa-sentuh" (no-touclt) pada
kar et er is as iinr e rrn i te n d i p e rk e n a l k a n o l e h G ntrman, bi asanyadi gr-rnakan
p a da f as e ak ut tra u rn a m e d u l a s p i n a l i s k e ri l ca di raw ar di rumah saki t.
Sedangkan metoda Lapides, yang tidak sreril rapi bersih, sering digunakan
pada pasien rarvatjalan. Seperti halnya karerersuprapubil<,penelitian klinis

84

PedomanPcncegrlundan PcnanaquhnganInfeksi di ICU

rerkontrol untuk membandingkan efekriviraskatererisasiintermiten pada


kedua metode untuk mengurangi risiko infeksi masih kurang'
P ada pas ie n y a n g me me rl u k a n p e masangan kateter uri n, mempertahankan sistem drainase agar retaP steril merupakan salah satu kunci
ke ber has ilan p e n g e n d a l i a n i n fe k s i . Ka teri sasi j angka pendek dapat
mengurangi angka infeksi dari l00o/o bila menggunakan sistem drainase
rerbuka, men.iadi 25o/o. Penggunaan kateter jenis lain dipandang sebagai
rindakan penunjang karena belum terbukri efektif dalam menurunkan
frekuensi infeksi trakrus urinarius yang berhubungan dengan kateter.
Berbagai usaha relah dilakukan untuk memperbaiki desain sistem
dr ainas e ur in te i ru tu p d e n g a n me mo d i f i kasi uni r dasar yang mul ai
digunakan secaraluas sejak tahun 1960. Dua modifikasi vang dikembangkan
adalah penambahan karup bagi pengambilan conroh urin pada kantong
penampungan urin dan sisremrampung yang bersambungandengan katerer
(pr"rornrrtrd catheter/collectingtube system).Alasan pengembangan katerer
urin tersebut sangat masuk akal karenadapat mencegahrerbukanya sisrem
cirainase rrrurlrp, yang merupakan Fakor predisposisi terjadirrya infeksi.
Perubahan Iain seperri penambahan katup ,rdara,(airuents),drip(drip chamber) dan katup satu arah yang didesain untuk mencegah reflrrks urin yang
terkonraminasi. W'alaupun semua modifikasi memiliki dasarteoriris namun
belum terbulcti efektivitasnya dalam nengurangi ang!<a infeksi traktus
Ir r inar it t s ak iba r p e ma s a n g a nk a te te r.S e l ai n i ru si stem drai rl aseuri n yang
kompleks dapat mempermudah operasi retapi juga dapar menyebabkan
rnalfungsi. Fakror ini berpengaruh pada penerapan sistenr yang berbeda
oleh perugas rumah sakir dan berpengaruh terhadap pengendalian infeksi.

Perawatan kateter
U s aha lain y a n g d i l a k u k a n u n ru k me n gurangi i nsi dens i nfeksi traktus
urinarius akibat pemasangan kateter ditujukan pada:
I . N4encegahmikroorganisrrre di meatus uretra masuk ke vesika urinaria.
2. Eradikasi mikroorganisrne yang masuk ke rraktr.rsurinnrir-rssebelum
dapat ber p l c l i fe ra s i .

drn PenrngeulrngrnInfeksidi ICU


PcdonrarrPencegaltrtn

B5

Berbagai tindakan untuk mencegahmikroorganisme di neatus uretra


masuk ke vesika urinaria adalah dengan pemasangan kateter secaraaseprik,
membersihkan meatus uretra, mengoleskansalep atau cairan antimikroba
seriap hari. Berdasarkanpenelirian terakhir dinyatakan bahwa pasien yang
terpasang karerer dengan tcolonisasibasil gram-negatif ataLrenterokokus
pada mearusnya,berisiko tinggi terkena infeksi. Pada umumnya, penelirian
klinik yang menyarakan manFaattindakan rersebut ridak didukung oleh
rnerodologi penelirian yang baik arau tidak mencakup pemanfaatau sistem
drainase urin rercutup. Dua uji klinik prospektiFterkontrol yang dilakukan
oleh rinr yang sanla memperlihatkan bahwa perawatan meatus yang saar
ini sering dilakukan (membersihkan dengan cairan povidone-iodine diikuti
penggunaan salep povidone-iodine atau pencucian dengan sabun dan air
dua kali sehari) ridak eFekdfdalam mengurangi frekuensi infeksi pada pasien
dengan sistenr drainase urin tertutup. Efektivitas bcrbagai regimen (misalnya
konsenrrasi, antimikroba yang berbedaatau penggunaan yang lebih sering)
tidak dikerahui dan perlu penilaian lebih lanjut.
T indak an p e n g e n d a l i a n i n fe k s i y a n g di tuj ukan untuk eradi kasi
mikroorganisnre sebelum berproliferasidan menyebabkan infeksi adalah irigasi
vesika urinaria dan penggunaan antibiotik sisremik untuk profilaksis. Dari
sebuah penelitian didapatkan bahwa irigasi kondnu vesika urinaria dengan
anribiorik yang tidakdiabsorbsi, sering menyebabkan gangguan pada sisrem
drainase tertutup dan ridak mampu rnenurunkan kejadian infeksi karena
karerer. Tidak dilcerahui apakah irigasi semacam itu efekrif bila inregriras
sistenr drai:rase (ertut(rp dapat dipertahankan. Berbagai penelitian terbaru
m eny at al< an ba h rv a p ro fi l a k s i s d e n g a n a n ri bi oti k si stemi k menunda
nruncuhrya infelcsi, narnun pengaruh proteksi rersebut bersifat semenrara
dan lrarus sesuaidengan resistensimikroorganisme terhadap antibiotik. Oleh
sebab itu manhat profilaksis dengan antibiodksistemik masih kontroversial.
Bila infeksi silang menyebabkan penyebaran infeksi akibat pemasangan
kareter, maka harus dilaksanakan rindakan rambahan lain- Pada beberapa
kefadian luar biasa infeksi nosokomial rraktus urinarius, pasien dengan
karcrer yang asimptomatik merupakan reservoir organisme penyebab infeksi
dan menular melalui rangan perugaskeseharan.Pada kejadian tersebur periu

86

Pcdomenlcnccgehan den PcnanggularrganInfeksi di ICU

diterapkan tindakan pengendalian untuk mencegah inFeksisilang, dengan


menekankan pentingnya cuci tangan dan pemisahan pasien yang dipasang
kareter antara yang tcrinfeksi dengan yang tidak, dapat mengakhiri mata
ranrai infelcsi. Bila tidak terdapat penyebaran secaraepidemik arau infeksi
silang maka pemisahan pasien yang dipasang kateter nampaknya kurang
efektif dalam mengendalikan inFeksi.
Pemantauan bakteriologis secara teratur dianjurkan pacia pasien yang
dipasangi karerer sebagaiusaha diagnosis dini dan pengobatan infeksi rrakrus
urinarius. Kegunaan tindakan tersebut terlerak pada kemampuannya untuk
mendeteksi dan memberikan terapi pada pasien terinfeksi yang asimtomatik
y ang dapat m e n i a d i re s e rv o i r p a to g e n rumah saki t sehi ngga dapat
m engur angi ke m u n g k i n a n te rj a d i n y a i n f eksi si l ang. N amun manfaat
pemantauan bakreriologis unruk rujuan rersebutbelum direliti sepenuhnya.

Vl.F.RekomendasiPencegahanInfeksiTraktusUrinarius
Akibat Pemasangan Kateter
Rekomendasi ini dirancang untuk mengurangi komplikasi infeksi yang
berhubungan dengan penggunaan kateter urin.

kesehatan.
KATEGORI
A. Hanya orang (misalnya pe(ugas RS, anggota keluarga arau
pasien sendiri) yang mengerahui reknik pemasangan
katcrcr aseptik dan perncliharaan karecer yang bolch
menangani katercr.

Pecugas rumah sakit dan personil lainnya yang menangani katcter pcrlu dibcrikan latihan secaralrerkala tentang tcknik yang lrenar dan komplikasi yang mungkin
ccrj:rdi karcna karcrcrisasi urin.

l'cdorn.ru Pcnccg;rlrrndarr Pcnlngguhngan Infcksi di ICU

II

87

2.

kateter
KATEGORI

A . Kareterurin seharusnya
dipasanghanyajika dipedukandan
dipernhankan sesuaidengankebutuhan.Karerertidak
boleh digunakansemata-mata
hanyaunruk kenyamanan
petugasdalam merawarpasien

B. Bagi pasien terrenru, mcrode lain unruk drainase urin seperti


kareter kondorrr, karerer suprapubik dan kateter uretra
inrermiren dapat berguna sebagaialternatiilain katerer uretra.

III

3. C u c i t a n ga n
Cuci rangan harus dilakukan segera sebelum dan serelah manipulasi kareter.
Kategori I.

4 .P ema

an Kateter
KATEGORI

Katcrer harus dipasang menBgunakan teknik aseptik dan


T

peralatan yang steril.

B.

Sarung rangan, drape (baluran), sponge(kasa pengisap)


cairan antisepcik yang sesuaiur'tuk membersihkan dari
daerah periuretra dan jelly pelicin sekali pakai harus dipakai

II

saar Pcmasarlgan.
Kare rer yang dipasang haruslah yang sekecil mungkin
dengan drainasc yang baik untuk meminimalkan trauma uretcl.

II

D. Screlahpemasangankarcrcrharusdifiksasisebaik-baiknya
guna mencegahpergcserandan traksi uretra.

steril

5 . Sistem drainasetertu

KATEGORI
A. Sisrem drainase tcr(utup dan sreril harus dipergunakan.

B.

Ka re rer d an r abung pem buangan ur in janga n d i p i s a h k a n


kccua li bila k ar et er har us diber s ihk an.

88

I
I

Pcdoman Pcnccgrhrn dan Pcrranggulangan lnlcksi di ICU

Bila ka rete r lepas ar au t er jadi

ran, slsrem Penam-

pung urin harus diganri menggunakanteknik aseptikserelah


dilakukan desinfeksipenghubungantarakareterdengan
k anr ongpe n a mp u n gu ri n .

6.
K{TEGORI
Irigasiharus dihindarkan kecualidiperkiral<an
akan
terjadisumb:rtan(misalnyaperdarahansetelahoper:rsi
pr os t arar : r uk a n d u n gk e m i h ); i ri g a s ik o n r i nu rerrutupdapat
dilakr"rkanunruk mencegahobsrruksi.Unruk menghilangkan obstruki akibat bekuan,mukus atau penyebablain
dapar< iigu n a k a nm e tc d ei ri g a s i n termi te n.

II

B . Samb un ga n ant ar a k r t et er dengan k ant ong p e n a m p u n g


ha rus dila ku k an des inf ek s i s c belum dilepa s .

II

C. Spu it ste ril v c lunr e bes ar dan alar ir igas i y a n g s r e r i l


h an rs dig un al< an k em udian < iibuang. O r an g y a n g m e l a k u l<an irigasi harus menggunal<an reknik aseptik.

D. Bila karerer tersrrmbar dan hanya bisa rerbuka dengan irigasi


yang berulang, kateter harus diganri reruiama jika kareter
ce rse bu tbe r per an m eny ebabk an obs t r uk s i ( m i s a l n v a
pe mbe ntu k an gum palan) .

Pen q u mpulan
P
ul s

IIA

men
KATEGORI

B ila dipc r lu k a ns e j u m l a hk c c i l u ri n b a g i pemeri ksaan,


bagianujun g d i s t:rlk a rc re ra ra u k a tu p s a mpl i ngj i l ca
r c r s edia,ha ru sd i b e rs i h k a nd e n g a nd e s i n fekran
kemudi an
ur in dias pi ra sme
i n g g u n a k a ns p u i r d a n j arum yangsreri l .
B . V olum c ur i n y a n g l e b i h b e s a ru n ru k a n a l i si skhusus
her t r sdiam b i l d a ri k a n ro n gp e n a m p u n g uri n secaraasepri k.

Pedoman Pcncegahan dan Pcnanggulangrn Infelsi di ICU

89

8. Aliran urin
I(ATEGORI
A Aliran urin yang lancar (ridak ,.rtu-b"i)

h*r'rr ,.t.lu
dipercahankan. (Kadang-kadang diperlukan menyumbar
kareter semenrara unruk pengambilan sampei arau alasan
med ik la inn ya .

B. Agar aliran urin reraplancar:ty h".ui d-eg"h-iJ""y"lipar anar au li l i ra n p a d ak a re c ear ra uk a n ro ngpenampung


urin; 2) kanrong penampungharusdikosongkansecara
teratur menggunakantabung pengumpulurin yang
terpisahbagi seriappasien(ridak boleh menyentuhrempar
keluar urin dari sisrcmdrainase);3) katereryang kurar.g
berFungsiatau mengalamiobsrruksiharusditakukanirigasi
arau bila perlu diganri;dan 4) kanrongpenampungharus
selaluberada di bawahkandung kemih

9. Perawatan rneatusuretra
Dibersihkan dua kalisehari denga. cairanpovidone-iodineda' pembersihan
dengan sabun dan air sedap hari telah dibukrikan oleh dt,. p.,reiir"n terakhir
ridal<dapar mengurangi inFeksitrakius urinarius yang disebatkan pemasangan
!<aretersehingga perawaran mearus riap hari dengan menggunakan dua .Jginren tersebrrr ridak dapar direkomendasikan- Kategori II

10. Interval penggantiankaieter


Pada karerer yang rerpasang ridak boleh dilakukan pengganrian dengan
interval rerrenru ranpa alasanyang memadai. Kategori Ii-

11. Pemisahanpada pasienyang dipasangkateter


unruk mengurangi kemungkinan infeksi silang, pasien yang dipasang
karerer anrara ya.g rerinfeksi dar"ryang ridak rerinfilai h"ru, jipirahk"rr.
Kategori III

90

Pedonr:rnPcngeglhrn den PcnrnggulanganInfcksi di ICU

12. Pemantauanbakteriologis
Pemantauan bakteriologis yang teratur sebagairindakan pengendalian inFeksi
pada pasien yang memakai kateter tidak direkomendasikan. Kategori III

Ringkasan Rekomendasi
Kategori l. Sangat direkomendasi untuk dilaksanakan
.
Dic{ik pasien tentang reknik pemasangan dan pemeliharaan karerer
y ang benar
Katerisasi hanya dilakukan bila perlu
.
Penring untuk mencuci rangan
Pemasangankateter hendaknya menggunakan tehnik aseprik dan alar
yang steril
Fiksasi kareter dengan baik.
.
['ertahankan siscem drainase rerturup senantiasasreril
Sampel urin diambil secaraaseptik
.
Perrahankan aliran urin retap lancar

Kategori ll. Direkomendasi untuk dilaksanakan


Perugasyang biasa menangani katerer di didik ulang secaraperiodik
Gunakan kateter rerkecil yang sesuai
Hindari irigasi kecuaii diperlukan unruk mencegaharau menghilangkan
obs r r uk s i
.
Hindari perawaran mearus seriap hari
.
Jangan mengganti kareter dengan interval yang rerap
Kategori lll. Tidak sepenuhnya direkomendasi untuk dilaksanakan
Pertimbangkan sisrem drainase urin alrernarif sebelum mernasang
'
karerer urerra.
'
Ganri siscempengumpul urin bila sisrem Jrainase rerrurup yang sreril
relah rusak

PedornrnPencegrhandln Pcnanggul;rrrgan
lnfeki di ICU

9l

Pisahkanpasienyang dipasangkateterantarayang terinfeksidengan


yang tidak terinfeksi
Hindari pemantauanbakteriologisyang rutin

Daftar Pustaka
i.

C l e g g H W , Cr a n ' r S, DcGr o o t- Ko so lch a r o e n J,

Gari bal di R , K ass E H , K trni n C M,

d k k . G t r i c l c l i ne fo r p r e ve n r io n o f,Ca th e te r - a sso ci atedU ri naryTi act Infecti <,ns.C D C t


I s s t r e si r r H e a lth ca r e se ctin g s 2 0 0 2 . Did a p a t d a ri : U R L: htrP ://*'rvw .cdc.gov/P ci dodi
e i r i c le / t r r i t r a c r. lr r n r

cl)

Pedoman Pcnccglhan dan Pcnanggulangan lnfcksi di ICU

Bab VII
Pedornan

Pencegahan

Infeksi Luka Operasi (ILO)

Vll.A. Pendahuluan
S is t em NNI S d a ri C D C y a n g d i k e mb a ngkan rahun 1970 mel aporkan
adanya irrFeksinosol<omialdi ICU di Amerika Serikar. Berdasarkanlaporan
surveilens tersebur, ILO adalah tiga penyebab utama infeksi nosokcmial
yaitu 14-l 6a/odari semua inFeksinosokomial diantara pasien yang dirawat
di r r r m ah s akrt. D a ri s e l u ru h p a s i e n y a ng di operasi , ILO nrerupakan
penyebab utama infelcsinosokomial (38o/o)dari semua infeksi yang berhasil
dic at ar . Dua p e rti g a d a ri IL O d i s e b a b kan ol eh i nsi si dan seperti ga
n.relibatlcanorgan arau rongga yang rerbentuk saat operasi dilakukan. pada
pasien bedah yang meningg l, TTo/odari kemarian dihubur-rgkan dengan
I LO nos ok omi a l d a n m a y o ri ta s (9 3 o /o )merupakan i nfeksi seri us yang
melibatkan organ arau rongga yang terjadi sewaktu operasi.Dengan adany,,
ILo, masa rawat inap pasien di rumah sakir meningkat dan biaya perarvaran
m eningk at pu l a .
M es k ipun te l a h a d a k e ma j u a n d a l a m pengendal i an i nFeksi ,rermasuk
m is alny a per b a i k a ' r v e n ri l a s i ru a n g o perasi , merode sreri l i sasi dan
ketersediaananti'-rikroba sebagaiprofilalcsis,namun ILo terap merupakan
penyebab terbanyak morbiditas dan mortalitas pasienyang dirawat di rumah
s ai< it .Hal ini s e b a g i a n b e s a r d i s e b a b k a n ol eh muncul nya parogen yang
r es is t enar - r r im i k ro b as e rra me n i n g k a rn y a juml ah pasi en bedah usi a l anj ur
dengar -at
r au d i s e rra ip e n y a k i t k ro n i k m a u p un penyaki r yang berhubungan

Pcdornan Perrccgrlran dan Pcnaneguhrrgan Infelsi tli ICU

93

dengan imunitas. Selain ittr mungkin pula disebabkan oleh meningkatnya


jumlah pemakaian implanr prostesisdan operasi transplantasiorgan. Oleh
sebab itu, untuk menurunkan angka risiko ILO, suatu pendekatan yang
sistematik namun realistik harus dilakukan, dengan rnemperharikan bahwa
risiko tersebut dipengaruhi oleh karakteristik pasien, operasi, personil dan
rumah sakir.

Vll.B. KriteriaPenentuan
Id enr if ik as i I LO me me rl u k a n i n te rp re ta s i dari penemuan kl i ni s dan
laborarorium. NNIS CDC mengembangkan kriteria standar mengklasifikas ik an I LO ( Ta b e l 1 ) m e n j a d i i n s i s i d an organ/ronB ga. ILO i nsi si
selanjurnya dibagi lagi menjadi ILO insisi superfisial (hanya melibatkan
kulit dan jaringan subkutaneus) dan ILO insisi dalam (melibatkan jaringan
lunak yang lebih dalam). ILO juga melibatkan salah satu bagian anatomi
(misalnya organ atau rongga) selain insisi iapisan kulit yang dibuka atau
dimanipulasi sewaktu operasi (Gambar l).

8Xt{

Sgaecaanasct
Tittur

os9 iollii!Drc
a.cbl
lt.r.i.l

c|.Oan/3paqc

{ atrkniml
FIGURE. Cru,*tm
srFicd al inf6.Glion.::

6Bll depi:ri.ULCE

clsifietiorc

Gambar 1. Potongan melinrang dinding atrdomen yang me mperlihatkan kiasiilkasi


ILO (CDC)

94

PcdomanPcnccgahandan PcnanggulanganInfelci di ICU

ILO
Tabel l. Ktireria mcngklasifikasikan
ILO Insisi Superfisial
InFeksi cerjadi dalam 30 hari setelah operasi dan Infelci hanya mengenai kulit
atau jaringan subkuran dari insisi dan paling sedikit satu dari beberapa hal berikur:
l.

Drainase purulen, dengan atau tanpa konfirmasi laboratorium, dari insisi


superfisia[.

2.

Organisme yang diisolasi dari kultur terhadap cairan atau iaringan insisi
superfisial yang diambil derrgan tindakan aseptik.

3.

Sedikirnya ada sacu tanda atau gejala infelci : nyeri arau sakit, bengkak lokal,
kemerahan, atau panas dan insisi superfisial yang dibuka oleh ahli bedah,
kecuali insisi terscbut kulturnya negarif.

4.

Diagnosis ILO insisi superfisial ditentukan oleh ahli bedah arau dokrer'.

Jangan melaporkan kondisi berikut ini sebagai ILO:


1.
Abses pad:r jrrhitan luka (inflamasi minimal dan pus di jahitan luka).
2.

Infeksi cpisiotomi arru tmpxt sirkumsisi neona.us-

3.

lnfcksi luka bakar.

4.

ILO insisi yang mcluas ke lapisan fasia dan ocot.

Caratln: Krircria spcsifik digunaken unruk mcngidenrifikasi episioromi, tempat sirkunrsisi den luka
bakar 1'angrcrinfeksi.

ILO Insisi Dalam


In feksi re rjad i dalam 30 har i s et elah oper a s i j i k a r i d a k a d a i m p l a n r * y a n g
dite mpatkan atau dalam waktu I tahun jika ada implanr dan infeksi berhubungan
dengan operasi dan infelai melii:arkan jaringan lunak dalam (seperri lapisan Fasia
dan o tot) d ari in s is i dan p' r ling s edil< irs ar u dar i h a l b e r i k u r :
l.

Dra ina se pur ulen dar i ins is i dalam , buk a n d a r i o r g a n / r u a n g d a r i r em a p r


operasi.

2.

Insisi dirlam yang secaraspontan dibuka oleh ahli bedah bila pasien memiliki
paling sedikit s:rtu dari tirnda arau gejala: demam (>38"C), nyeri lokal, atau
sal<ir,kecuali tempar rersebut kulrurnya negarif

t.

Ditcmukan adanya absesatau bukti infeksi lain yang melibarkan insisi dalam

PcdonranPcnccgllrandan Penrnggulangan
Infclsi di ICU

95

atau oleh ahli histopatologi


pada pemeriksaanlangsung,selamareopera.si,
atau pemeriksaanradiologik.
Diagnosisinsisidalam ditentukan oleh ahli bedaharaudokter.
Catatan:
l.

Laporkan infcksi yang meliputi insisi superfisirl dan dalam scbagaiILO insisi dalam.

2.

Laporkan ILO organ/ruang dengan saluran drainasernel:lui insisi sebrgaiILO insisi dalam.

ILO Organ/Rrrang
I nfe ksi terja di d alam 30 har i s et elah oper asi j i k a t i d a k a d a i m p l a n t * y " t g
dite mpa tka n ara u dalan wak t u I r ahun jik a ada i m p l a n t d a n i n f e k s i b e r h u b u n g a n
dengan operasi dan infeksi yang rnelibatkan salah satu bagian anatomi (seperti
org an a rau ru an g) , s elain dar i ins is i, y ang dibuk a a t a u d i m a n i p u l a s i s e l a m ao p e r a s i
dan p aiin g sed ikir s ar u dar i hal l' r er ik ut :
Drainase rrurulen yang berasal dari dari cirain yang ditempatkan pada luka*n
1.
ke dalam olgrrn/ruang.
2.

Isola si o rga nis m e dar i k ult ur c air an at au ja r i n g a n d a l a m o r g a n / r u a n g y a n g


d iamb il de ngan c ar a as ept ik

3.

Diremu ka n adany a abs esar au buk t i inf ek s i l a i n y a n g m e i i b a t k a n i n s i s i d a l a m


pa da pe meri k s aan langs ung, s elam a r eope r a s i , a r a u o l e h a h l i h i s t o p a t o l o g i
ata u pe meriks aan r adiologik .

4"

Dia gn osis IL O or gan/ r uar r g dit enit r k an ole h a h l i b e d a h a t a u d o l <t e r .

D e fi n i si N NIS :

be ndr asing 1,r ng bukan ber asal dar i manus i a y ang dapat di i r l pl ar r r r s i k an ( s c per r i

ka ttri > j i rn ru n g pr ostesis, gr afr vaskular yang bukan ber as al dar i m r r nus i a, i anr tr ng m ek ani k , atau
p ro ste si s p rh a ) y,r ng secr r il per nlanen ditemi> atkan pada pas i en s el anr r oper r s i .
Ji kr d a crrh sckir r r lr ,kr nr cn jr r li ter ir r feksi, tidek dapr t di s ebr r t s ebagai ILO, r .r pi di per r i m bangk r n
sctrrg ri su rrtr i nfcksi ktr lit atr u i:r r ingr n lunak, bcr gantung pada k e.'l al am ,r r r r r y a.

Vll.C. Mikrobiologi
Berdasarkan data sistem L.lNIS, distribusi patogen yang diisolasi dari ILO
ri dak m engaia mi p e ru b a h a n y a n B me n y o l ok sel ama dasaw arsaterakhi r

95

Infeksi di ICU
dan Pcnrngeulangan
PedomarrPencegahan

(Thbel 2). Peningkaran kejadian ILO disebabkan oleh patogen resisten


a r- r t im ik r oba, s e p e rti M R S A a ra u C a n d i d a al bi cans. P eni ngkatan i ni
menunjukkan bertarnbahnya jumlah pasien bedah yang sakit berat dan
imuokompromais, sertapenggunaansecaraluas antimikroba spekrrum luas.
Kejadian ILO juga disebabkan oleh patogen lain yang ridak umr.rrn seperti
Rhizopus oryzte, C. perfingens, Rhodococcusbronchialis, Nocardiafarcinica,
serra Pseudomonas
Legionella pneumophila dan Legionella dumffii,
multiuorans. Setelahditelusuri, hal ini disebabkan oleh penggunaan plester
yang terkonraminasi, perban elastik, personil tim bedah yang mengandung
koloni, air ledeng dan cairan desinfektan yang terkontaminasi.
Thbel 2. Distribusi patogenyang diisolasidari ILO
Persentase Isolasi
Patogen

Staphylococcut ailr?ut
Coagu kse- n egatiue staphy lococci
Enterococct.t tpp.
Eschericia coIi
Itseudomo nds aerugtnota

Enterobncter spp
Proteus mirabili:
Klebsielk pneunrcnirte
J trep tococcut tpp. latn
Candidn albicatts
Strep tococci grup D (no n-enterococci)
Aerob gram-positif lain
Bocteroides fiagilis

1986-1989
( N = r6,777)

1990-1996
(N = 17,671)

l7

20

t2

llt

l3
l0
8
8
4

t2
8
8

7
)

3
3

2
2

Vll.D. Patogenesis
Mik r oor ganis m e d a p a r rn e n g a n d u n g a rau rnemproduksi rol csi n dan
substansi lain yang n'reningl<atkankemarrrpuan mikroorganisme tersebur
u n t uk r nelalc r rl c ainrrv a s i a ta tr b e rra h a n h i d up pada atau dal anr j ari ngan

Pedomrn Pcrtccqrhrrr dan Pcnrnggulengan Infeksi di ICU

97

p ejam u. M is aln y a , s e b a g i a n b e s a r b a k re r i gram' negati f menghasi l kan


endotoksin yang merangsang produksi sitokin. Sebaliknya, sitokin dapat
nn.micu sindrom responsinflamasi sisremikyang sering menyebabkan gagal
sistem organ multipel. Beberapa komponen permukaan bakreri, khususnya
kapsul polisakarida, menghambat fagositosis yaitu respons pertahanan
pejamu yang pertama dan urama. Strain terrenru dari Clostridia dan Streptococcusmemproduksi oksotoksin yang potensial merusak membran sel atau
rnengubah nrerabolismeseluler.Berbagaimikroorganisme rermasuk bakteri
granr-positifseperti coagulase-negatiue
staphylocorcr,menghasilkan glikokalila
dan suatu kon-rponen yang disebut "slime" yang secarafisik membungkus
bakteri dari fagositosisatau menghambat pengikaran arau penerrasi bahan
anr im ik r oba.
Sebagian besar ILO sumber patogen adalah flora endogen dari kulir
pasien, membran mukosa atau viseraberongga. Bila membran mukosa atau
kulit di insisi, jaringan yang rrpapar berisiko terkena kontaminasi flora
endogen. Organisme tersebur biasanya kuman aerob yairu kokus grampositif arau flora fesesbila insisi dilakukan dekar perineum atau pangkal
paha. Bila organ gasrroinresrinal dibuka sewakru operasi maka srrmber
patogen yaitu basil gram-negarif (misalnya E.coli), organisme gram-positif
dan kadang anaerob adalah kuman khas ILO (Thbel J). Organisme juga
dapat ber as ald a ri p a s i e n y a n g me n g g u n a kan prosresi satau i nrpl anr yang
diterlpatlcan selama operasi.Alat-alat rersebut memungkinkar-rterbarvanya
or ganis m e k e d a l a m l u k a o p e ra s i .
Sunrber eksogen parogen ILO termasuk personil bedah (khususnya

98

PedonranPcncegllur, dan Penanggularrganhrfel,si di ICU

Tabel 3. Jenisoperasidan kuman patogenILO


Jenis Operasi

Patogen

Penananrarr graft, prostesis arau implant

Stap bllo cocas au rcu s, coagu las e- n egative


ttaPbtlococci

Janrtrng
Bedairsarai
Mara
Data rcrbatas;nanlun seringdipakai
dalanr prosedur sepertireseki segmen
anrerior, virektomi dan scleralbuckles

S. aureus; coagu lase- n cga t i uc stap b1 loco cci

S. aureus;coaguhse-negatiuc staplrylococci
S. au rans;coagulase-negatiuestap l4lo cocci;
streptococci; gram-ncgatiue baciIli

S. aurans ; coagu lase-n egati ue staphylo cocci;


Ortopedi
strep toco cci ; gram -n egatiue ba ci lli
Penggantiansenciitotal
Frakrur terrutup/nrenggunakanpaku,
plate rulang, alat fiksasiinternal iain
Memperbaiki ftrngsitanpaimp!ant/alat
Tiaunra

Thoraks selainjantrrng
-flroreks(lobekt.rrni,pneumonektonri,
rcseksiueetge,prosedr.rrlain pade
nrediastinunrselainjantung)
Thorakostomi tube tertutup

S. aureus ; coagu lase-n egat i ue stap h/oco cci ;


snep to cocci : gra m - n egat i ue ba ci lti

Vaskular

S. a areus ; coagu hse- n egat i ue sta ph yloco cci

Apendekromi

Gram -nega tivc ba ci lti ; a n aero b

Salur,rr-r
enrpedtr

Gram- nega tiue ba cilt; ; a na ero b

Kolorektal

Gram -negat iuc bacilli ; a naerob

Gastroduodenal

Gra m -n cgativt bacilli ; strepto cocci ;


anaerob orofanng
ftcpercipcptosreprococci)

KepalaCan leher (prcsedurmayordengan


insisi nrclnlrri nrukosaorofaring

Gram-n egative bacilli ; strcpt ococci ;


anaeroborcfaing
(seperti peptost reptococci)

Obsretri dan ginekologi

G ra m - negat ite ba ci ll i ; en tcro cocci ;


grolP B strPtocci, anaerob

Urolosi

Gram-nesatiuebacilli

Mtrngkin tidak bcrnranfaat bila urin steril

Pedonranl'cncegalrandan Pcnrnggulangan
lnfclsi di ICU

99

anggota tim bedah), lingkungan kamar operasi(termasuk udara) dan semua


peralatan, instrumen, bahan yang dibawa ke daerah steril sewaktu operasi.
Flora eksogen terutama aerob khususnya organisme gram-positiF (Staphylococci dan Streptococci).Jamur dari surnber endogen dan eksogen jarang
menyebabkan ILO dan patogenesisnyasulit dimengerri.

Vll.E.Risiko lnfeksidan Pencegahan


Ri sil< o ber lc em ba n g n y a IL O d i p e n g a ru h i o leh karakteri si tl <pasi en dan
operasi (Tabel 4). Hal ini bermanfaat unruk membuat tahapan operasi
sehingga date surveilens dapar dibuat lebih konrprehensiF.Selain itu, bila
Tabel 4. Karakreristik pasien dan operasi yang dapat
mempengaruhirisiko berkembangnyaILO
Pasien
Usia
Stacusgizi
Diabcres
Merokok
Obesitas
Infeksi koeksisrenpadabagiantubuh yang iauh
Kolonisasimikroorganisme
Perubahanresponsimun
Larnanyarawacinap preoperatiI
Operasi
Durasi penyikarantangan
Anriscpsiskulit
Cukur sebelumoperasi
Durasi operasi
Profilaksisanti nrikroba
V e n ti l a s ru
i an g o p c ra s i
Sterilisasialat tidak adckuar
B a h a na s i n gd i te mp a to p e ra s i
D ra i n
Teknik operasi
Hemosrasisyang buruk
Gagaln,enghilangkanruang mati
Trauma jaringan

100

dan Penrnggulanganlnfeksi di ICU


Pc.lornanPerrccgahrn

faktor risilco dil<erahui sebelumnya, memungkinkan dilakukan tindakan


pencegahan.Tindekan pencegahanILO dapat didefinisikan sebagaisuaru
kegiaranyang direncanakanrrntuk menurunlen risiko ILO. Berbagai teknik
dir ujuk an unr u k me n g u ra n g i k e mu n g k i n an kontami nasi mi kroba dari
jar ingan pas ie n a ta u i n s tru me n b e d a h y a ng steri l , yang l ai nnya hanya
tambahan semata. Misalnya menggunakan anribioiik sebagai profilaksis
atau menghindari diseksi jaringan traunra yang tidak perlu. Pelaksanaan
tindalcanpencegahanILO secaraoprimal membutuhkan kajian karakrerisrik
pasien dan operasi dengan selcsama.

ILO
Vll.F. RekomendasiPenceEahan
1. Preoperatif
KATEGORI
A . Persiapan pasien

bila rnemungkinkan, lakukan tdentttikasr dan cata


lalsana sefirua infeksi yang terselubung dari tcmpat
operasi sebelum operasi elekrifcian operasi elektifyang
te rcun da s am pai inf ek s i r er at as i.
Jangan mencukur rambur preoperarif kecuali rambur
pada
sekcliling insisi yarrg dapat mengganggu
"tau
operasi.
Bila ra m but dic uk ur , lak uk an s eger as e b e l u m o p e r a s i ,
lebih baik nrenggunakan alat cukur elekrrik.
Kendalikan kadar glukosa darah pada semua pasien
dia be resdan r er ur am a hindar i k eadaa n h i p e r g l i k e m i a
selama operirsi.
Upayakan berhcnti mcrokok. Paling ridak, instruksikan
kcpa da pas ic n unt uk r idak m c r ok ok ce r u r u , p i p r a t a u
konsumsi tembakau lainnya, sedikirnya 30 hari sebelurn

IA

IA
IB

IB

operasi elcl<tif.

6.

Ja ng en m c r t , r han pr oduk dar ah y ang d i p e r l u k a n p a s i e n


bedah scbagai rindakan pencegahan ILO.

PedomanPcncegllrln drn Pcnanuqulang:rn


lnfeksidi ICU

IB

101

n Paslen unruK manol menEgu

an anu-

septikseridaknyamalam rerakhirsebelumhari operasi.


8. Cuci bersihdan bersihkandaerahoperasidan sekeliIB
lingnya untuk menghilangkankonraminasisebelum
m elak s a n a k apne rs i a p a n
anti septi k.
k u l i t m e n g g u nakan
(). Gunakan bahananriseptikyang repatbagi persiapankulit.
IB
10. Kulit dipersiapkandenganmemberikanantiseptikdengan
II
caragerakmelingkarkonsentrikmulai dari dalam ke arah
perifer.Daerahyang disiapkanharus cukup luas untuk
memungkinkanpelebaran
insisiaraumelakukaninsisibaru
ar au( em p a td mi n b i l a d i p e rl u k a n .
I l. Usrhakan rawarinap sebelumoperasisesingkarmungkin,
II
narnun rerapberikanpersiapanoperasiyang cukup bagi
pasien.
12. Tidak ada rekomendasimengurangiarau menghentikan
Masalah
penggunaansteroidsistemik(bila secaramedik diijinkan)
bclum
sebelumopcrasielektif.
terselesaikam
13. Tidak ada rekomendasi
pemberiannuririsipenunjangbagi
Masalah
pasienbedahy:rngsemara-matedirujukan bagi
belum
pencegalran
terselesaikam
ILO.
14. T idak ad a re k o me n d a sm
i emb e ri k a nti ndakanyang
Masalah
potensialrneningkatkanoksigenasironggaluka untuk
belum
penc ega h a IL
n O.
terselesaikam

B.

Antisepsis tangan/lengan bawah bagi anggota tim bedah

Upay ak a nk u k u j a ri p e n d e kd a n j a n g a nmenggunakan
kr.rkupalsu.
Z. Melakukan sikar:rnsebelurnoperasisetidaknya2
s am pai5 me n i t m e n g g u n a k a n
a n ti s e p ti kyang tepat
(Tabel 5). Sikat tangandan lenganbawah ke arah aras
sampaisiku.
3. Setelahmelakukansikatan,usahakantanganmengarah
ke atasdan menjauhi tubuh (siku dalam posisifleksi)
s ehingg aa i r a k a n tu ru n d a ri u j u n g j a ri menuj u si ku.
K c r ingk a n ta n g a nd e n g a nh a n d u k s te ri ldan kenakan
baju dan sarungrangansreril.
l.

t02

IB
IB

IB

Pedornan Pencegalran diru Pcrrrnggulengan lnfcksi di ICLI

q.

5.
6.

ttersrhkan bagran bawah nap kuku sebelum melakukan


sikatan/gosokan bedah yang perrama pada hari itu.
Jangan gunakan perhiasan tangan dan lengan.
Tidak ada rekomendasi pemakaian cat kuku.

C. Manajemen personil yang terinfeksi atau ada kolonisasi


l. lvlemberikan pendidikan dan motivasi personil bed:rh yang
memiliki tanda dan gejala pcnyakit infeksi menular
dengan melaporkan keadaannya sesegeramungkin ke
supervisor dan personil pelayanan keseharan.
Mengembangka n kebijakan tenrang tan ggu ng jawab

4.

D.

pelayanan pasien bila personil memiliki kondisi infelai


yang potensial rnenular. Kebijakan ini harus dapat
mcngatur: a) tanggung jawab personil delam
rnenranfaatkan pelayanan kesehatandan melaporkan
penyakit yang dideriranya; b) Iarangan beker.ja;c) ijin
bcl<crja kembali screlah menderita sakit yang
membutuhkan pcmbarasan kerja. Kebijakan juga
harus dapat nrengidentifikasi orang yang mempunyai
kewenangan untuk memindahkan personil dari tugasnya.
Mengambil kultur yang tepat dan keluarkan dari pekeriaan
personil bedah yang mempunyai lesi kulit yang bernanah
sampai infeksi dinyarakan sembuh atau telah mendapatkan pengobatan yang adekuat dan infeksi teratasi.
Jangan secararutin rrrengeluarkanpersonil bedah
dengan kolonisasi mikroorganisme seperri S. aureus
(hidung, tangan atau bagian tubuh lainnya) atau
Streptococcttsgrup A, kecuali personil tersebut secara
e pid em iologi r elah r er r ular m ik r oor gan i s m e d a l a m
pusar pelayanan kesehatan.

II

IB
Masalah
belum
terselesaikam

IB

IB

IB

IB

Profi laksis antimikroba

l.

P c m be ri a np ro t' i l a k s iasn ti m i k ro b ah a n yadi l akukanbi l a


ada indikasidan pemilihannyir
berdasarkan
efektivitas
antimikroba tersebutmela'aran
ILO yang
parogenpenyel-rab

Pedoman Penccg:rhan dan Pcnanggulangan Inf'cksi di ICU

TA

103

tersering pada operasi khusus (Tabel 3) dan


rekomendasi yang telah dipublikasikan.
Berikan profihksis anrimikroba dosis awal melalui
inrravcna, sesuaisaar konsenrrasi bakterisidal obat terd ap at d alam s c r um dan jar ingan k et ik a d i l a k u k a n i n s i s i .
Perrahankan kadar terapi dalam serum dan jaringan
selanraoperasi dan beberapa jam setelah insisi ciirutup
di da lam r uang oper as i.
Sebelum operasi kolorektal elektif sebagai tambahan D2
di atas, siapkan kolon secaramekanik dengan mengguna

4.

kan enemadan bahankatarcik.Berikananrimikrobaoral


yang ridak dapardiserapdalambeberapadosispada hari
sebelumoperasi.
I)adasel<sio
sesaria
der,ganrisiko ringgi,berikanprofilaksis
aocimikrobasegerasetelahtali pusardijepit.
Jangangunakanvanccmycinsecararutin unruk profilaksis
anr im ikro b a .

IA

IA

IA
iB

2. Intraoperatif
KATEGORI
A. Ventilasi
l.

Z.
3.

4.
5.
6.

r04

Perra ha nk an v ent ilas i r ek anan- pos ir if da l a m r u a n g


operasi berkcnaan dengan koridor dan daerah yang
bersetrclahan.
Perrahanlcanminimum l5 kali perganrian udara per
jam yang mana setidaknya 3 kali harus udara segar.
Saring semua udara, dialirkan ulang dan segar,melalui
filrer yang repat, sesuai rekomendasi American Institute
of Architects.
Alirkan semua udara di dekat langir-langit ruangan dan
keluarkan dekac dengan lancai.
Jangan gunakan radiasi UV dalam ruang operasi unruk
mcncegah ILO.
Se lalu p er r ahank an piniu r uang oper as i r e r r u r u p k e c u a l i
diburuhkan baci lalu linras peralatan,personeldan oasien.

IB

IB
IB

IB
IB
IB

PedomrnPcncegahan
dan Penanggulangan
Infeksi di ICU

l'errlmDangKanmelaKuKanoperasrrmPlantaslortoPedlK
di dalam ruang operasiyang dialiri udarayang sangat
ber s ih.
8. Batasijumlah personilyang masukruangoperasi,hanya
y ang pe rl u s a j a .
/.

dan desi nfeksi rrerm ukaan lingkun gan


Bila te rlihar pengot or an ar au k ont am in a s i o l e h d a r a h
arau cairan tubrrh lainnya pada permukaan atau
peralatan yang terjadi saat operasi, gunakan desinfektan
ruma h s r k ir y ang t elah dis et ujui oleh E P A , u n t u k
membersihkan daerah yang terkena sebelum opcrasi
be riku rny a.
Ja ng an m elak uk an pem ber s ihan k hus u s a t a u p e n u t u p a n
ru an g op e r as i s c t eiah t er k ont am inas i at a u b e r l a n g s u n g
operasi yang kcrtor.
Jangan gun:rl<ankeser yang usang di pintu masuk ke
ru an g o per as i ar au r uang oper as i indiv i d u a l u n t u k
pe ng en dalian inf ek s i.
Pengepelan lanrai ruang operasi setelah operasi terakhir
pada hari itu atau malam dengan dcsinfektan rumah
sakit yang disetu,iui oleh EPA.
Tidak ada rekorncndasi melakukan disinfeki permukaan
lingkungan arau peralaran yang digunakan di dalam ruang
operasi diantara operasi canpa terlihat adanya konraminasi.

II

B , Membersihkan

4.

C. Peneambilan sampel mikrobioloei


rurin dari
l. Janganmengambilsarnpelnrikrobiologisecara
ruang operasi.lakukan perrgambilan
sampelmikrobiologi
dari permukaanlingkungan'ruangoperasiarauudarahanya
scbagaibagian pcnyidikanepidemiologi.

Sterilisasi instrurnen bedah


I . Semua insrrunren bcdah disterilisasi sesuaidengan
pcdo man 1, ang diput r l ik as ik an.

Pedomen Penccgahan dan Penenggulrrrgan InFelcsidi ICU

IB

IB

iB

II

Masalah
belum
terselesaikan

IB

IB

r05

2.

La ku ka n s r er ilis as ci epar hany a bila ak an d i g u n a k a n


segera (misalnya menggunakan kernbali instrumen yang
jatuh karena kurang hari-hati). Jangan gunakan

IB

srerilisasi cepar untuk alasan kenyamanan, sebagai


alternatif menggunakan alat rambahan atau inenghemat
wa kru .

E,

Pakaian bedah dan tirai


1. Gunakan masker bedah yang sepenuhnya menutup
mulut dan hidung bila mernasuki ruang operasi, trila
operasi akan dimulai atau sedang berjalan, atau bila
insrrumen steril terpapar. Gunakan masker selama operasi.
Gunakan kap atarr topi sehingga menutup seluruh
rambut kepala dan muka bila memasuki ruang operasi.
3 Jangan memakai penurup separu bagi pe ncegahan ILO.
4 Gunakan sarung rangan steril setelah menggosok tangan.
Kenakan sarung tangan sereleh memakai baju steril.
Gunakan gaun operasi dan drupe yang merupakan
perrahanan efcktif bila basah (misalnya bahan yang
tida k re m bus air ) .
Car'ri rcntb suit yang rampak l<otor, te rkontaminasi dan/
a tau te rtc m bus oleh dar ah at au bahan y a n g r i d a k e F e k r i f .
7. Tida k a da lc k om endas i bagaim ana at au k e m a n a m e m bersihkan scntb-suit, pada pernakaian rcrbaraske
ruang operasi atau nrcnutupi scrub suitbila ke luar
ruang operasi.

IB

IB
IB
IB
IB

IB
IB

F. Asepsis dan teknik bedah


l.

Z.
3.

106

Senantiasa lakukan prinsip asepsisbila memasukkan


alar intravaskular (misalnya kateter vena sentralis),
kareter anestesispinal atau epidural, atau bila mem'berikan dan mengarur obar inrravena.
Memasang alat steri! dan cairan, segerasebelum digunakan.
Perlakukan jaringan dengan hati-hari, pertahankan
hemostasis yang efckriF,kurangi jaringan yang rusak
dan benda asing (misalnya jahitan, jaringan yang hangus,
debris nekrotik), dan eradikasi ruang rugi pada rempat operasi.

IA

II
IB

PedontrnPcncegllrandan Penrnggulangan
Infeksi di ICU

Gunakan turup kulir primer yang lambat (delayed)


arau
tinggalkaninsisi terbukauntuk penyembuhanmelalui
caralain bila ahli bedahmemutuskanbahv,'aluka
operasisanBarterkonraminasi.(misalnyakelasIII dan
kelasIV).
5. Bila drainasediperlukan,gunakandrnin suctionyang
tertutup. Tempatkan suarudrain melalui insisiyang

9.

IB

IB

jauh terpisah dari insisi operasi. Cabu drain secepar


m u n g K l n.

3. Perawataninsisi pasca operasi


KATEGORI
A . Lindungi dengan drestingsrerrlselama 24-48 jam pasca

IB

operasi pada luka insisi yang telah ditutup secaraprime r.

B.

Cuci tangan sebelum dan serelahmengganri dru;ing


da n setia p k ont ak dengan r c m par oper as i.

IB

C. Bila dressing
insisi harusdiganri,gunakanteknik sreril.

II

D.

II

Men.rberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga


rentang cara memelihara luka insisiyang benar,gejalaILO
da n p en ting ny a m elapor biia ada t anda- t r n d a -

E. T idak ada r e k o me n d a sui n ru k me n u ru p ii nsi sidengan


penutupan primer serelah48 jam dan waktu yang,rpat
unr uk m an d i d e n g a ni n s i s iy a n gte rb u k a .

Masalah
belum
terselcsaikan

Daftar Pustaka
l.

Mangram AJ, l-loranTC, PearsonML, SilverLC, Jarr.isVR. Guidelinc for preventio n of str r gic al s it e inf ec r ion. I nf ec t ion C o n t r o l a n d H o s p i t a l E p i d e m i o l o g y
1999220:247-78.

PedomanPenccgahan
drn Pcnanggulangan
tnfcksi di ICU

107

Tabel 5. Mekanismedan spcktrunraktifitasbahanantiseptikyang seringdigunakan bagi


persiapankulir sebeltrmoperasi
\lkohol

Chlorhexidine lo d in e /
Iodophors

Mekanisme

) e n atu r a si

kerja

> r ore i n

ln va si m e la Iu i
enrbr:rn sel

PCMX

Triclosan

Ba k t e r i g r a n r i a n g a r b a ik
po s i t i I

Sa n g a t b a ik

Oksidasi/
Invasi
substirusioleh nrelaiui
iodine bebas d i n d i n g
sel
Sangatbaik
Baik

ttaKterr gram- i a n g a t b a ik

tJa ik

lla ik

Cukup*

Baik

Burrrk

Cukup
Cukup
Uukup

Baik
IJuruk

I nvasi
mei al ui
di ndi ng
sel

Baik

nesarif

Mrb
amur

Saik
laik

L u ku p

Baik
Baik

Virus

Jark

Baik

ttalk

I l dak
di k etahui

Kecepatan

? a l i ng ce p a t

Se d a n g

Se d a n g

S cdang

S cdeng

lldak ada

Sangarbaik

M in in r a l

Baik

Baik

Absorpsi dari
krrlit dengan
kemungkinan
toksisitas,
iritasikrrlit
Persiaparr
kulit, scrulr
operasi

Perludara
lebilr laniur

Perl'.rdara
lebih lanjut

Scrub
operasi

Scrub
operasi

keria

Akriviras
resid r r

'foksisiras

I )e n g g u r r a a n

Kering,
T<-rksik
untuk
:idak saratril telirrga,
l<erati tis

)ersiaparr
Persiapan
<ulit,scrutr ku!it, scrub
rperasi
operasi

Mr b
: M p o b a c r er iu m tu b cr cu lo sis
l)C M X
: p a r a - c h l o r o - r u e r exylcr r o l
'
Cukup, kecuali ulrtuk Pseudomonasspp.; alctivirasalan lebih beik bila dirarnblh br.han pelarut
seperti EDTA.

1 08

PedornenPcncegahan
dan Penanggulengan
Infeksi di tCU

Bab VIII
Pedornan

Pencegahan Resistensi

Terhad.p

Antirnikroba

V l l l .A.Pe n dahul uan


M as alah r es i s te n s i k u ma n p a ro g e n d isebabkan ol eh
penggunaan
anribiorik secaraluas ya'g ridak repardan ridak terkonrrol,
ditambah Faktorfakror lain seperti jum!ah pasienyang melebihi kapasiras
dalam suaru rumah
sakir, fc od-glo ba lisati on, dan men ingkatnya perpindahan
penduduk anrara
b er bagai daer ah v a n g b e rb e d a b e ra k i b " t pur" ," rh" i " p
perceparan
penyebaran penyakir inFeksi, rermasuk yang resiste.,,..h"d"p
ob"..
Berbagai cara relah dilakukan untuk mengarasiresistensi
anrimikroba
terrnasuk pemahaman yang berdasarkan pada empat
prinsip dasar yairu
pencegaha' infeksi (penggunaan anribiotik profiraksisy"ng..i"r,
vaksinasi,
dan membarasi penggunaan peralaran invasiF),eradikasi
i-rr.r.ri (diagnosis
dan terapi yang tepat), pembarasan spesiesresisren(surveilens
isolasi dan
ko lonis as i) , dan p e n g g u n a a n a n ri b i o ri k s e c ararasi onal .
Penggunaan antibiotik secara rasional merupakan
dasar yang paling
utama, melipuri ide'tifikasiadanl,x infeksi,lecak_inF.ksi,
idenrifikasikuman
d a n k epek aanny a te rh a d a p a n ri b i o ri k a ra u d ugaan kuman
penyebab bi l a
h a s il k ult ur belum a d a , p e m i l i h a n d a n d o s i s anri bi ori k
yang sesuai .
Sela'jumya sejala'de.gan program grobar\x/F{o, sangar
diperrukan adanya
.
pecoman pencegahan resistensirt,rhadapandmikroba di
indonesia, kh.,r.rr.y^
di rumeh saki/ICU yang'anrinya diharapkandaparrnencegah
dan menun-rnkan
penyebaran mi kroo rgarrisnle yang resisrenrerhadap ri*il*rob".
".,
PedomauPenccgrhandan l)crmnggulrnganInfcksi tli ICU

109

Vfll.B.penggunaanAntimikroba
yang Rasional

Setiap pusar pelayanan


kesehatanseb:

,:J",ff;"::iil
il?tr*l**ikroba,r".J1,t"'"tTJiln[",:fi

a""
.nG*i'il:uT,Tilg1il:T:ilil:H?.;#i:ffi
.*1;
Rekomendasi:
'

'

'

.
"
I
-

Pemberian antiborik harus


berdasarkandiagnosiskrinis
dan sesuai
denganjenis mikro".g"nir_.
menyebabkaninfeksi.
r;
seb e lum

memberir.i"..,it'"ri[,
h " ru . a , r. t rr. " " ' o e n g a mb ira n
spesimen
darahunrukpemeriksa.;
b"k ;fi.;l
lni ditakukan
rm"ri L.r.p"or, r.r"pt.
:",if .mengkonfi

inl;Iffi*:l!

b"d"'";'k"n
f *g*.,r, penyakir,
pora
sensi
riviras

Dokrer q,U:^l1L:J";f::'#:;^o",
,"r,-"si murakhir
mengenai
^";
prevalensidan pola resisrensi
ku-*
ai"",."r".

d..g"r,,p.irr,,_ sempir
bilajeniskumansudah
f il ITa'rirr.rikrob"
penggunaananribotik
kom
!indari
k':cuali dianggapperlu.
Anriborir. y"ig dipilih
harus dibara.?':::l

Gunak,,,
io,r,yans
repar.
o",,r,.,lf"Ttrffilil1lak akan
mengarasi
efektif
infeksidan cenderung
akan_.r,;r.bibk".,

..rirr.n.i.

Terapi
tinggi men
ingkatkan
kemungkinan
"ka"

'
.

id:r1il:3finiii;l'
Penggunaan
anribo,ikt".u, dihentikan
birainfeksiterahrerarasi.
Bila d a lam *"f.i f
f.nrrl"""
,
a n rib o rikt e rs
.ue b u rt id a k
,nrri
menunj u kkan perbai k"n
kl,.r,
irl"-.L"
1..,"r,
;il
l"r,g p.rl,,
dilakukandan Jip.rrimU""gi;"
".,,^
p.rn,,,n,
anribotik";r.
pen
gganri.
^.,

Vltl.C.Terap! empirif Antlmikroba


Pemilihan rerapi anrinrikroba
secara

empirik hatus dilakukan


penilaiankli'is danpera
berdasarkan
medankumanJr, p"r" k.p"k"",;
k;-"-r-,,...-0",.

il0

Pcrlorn,rnPcnccgrahan
d:n pcnirnggulangantnfetai
di ICU

a
a

P ewar naa n Gra m d a ri s p e s i me n , k u l tur dan res sensi ti vi ras harus


dilak uk an s e b e l u m me mu l a i re ra p i e mpi ri k.
Target yang diharapkan adalah rerapi efektii aman, rasionaldan sesuai.
P em ber ia n a n ti m i k ro b a d i mu l a i d e ngan spekrrum l uas, kemudi an
disesuaikande,rgan spektium sempit bila jenis kuman relah diketahui.
Dokter harus memuruskan apakah terapi antinri[<roba ini benar-benar
diperlukan. Gejala-gejala respons peradangan sistemik (Systemic Inflammation ResponseSyndromc = SIRS) seperri ciemam, takikardi,
takipnea dan leukosirosis ridak selalu disebabkan karena infel<si.

Vlll.D.Terapi Profilaksis
Pemberianterapi profilaksisanrimikrobahanyadiberikan kalau rerapiini
benar-benarakan memberikanmanfaar.
Rek om endas i :
.
Terapi profilaksis diberikan pada prosedur pembedahan rerrenru (Thbel t).
.
Terapi profilaksis sebagaipencegahan endokardiris
.
P em ber ia n p ro fi l a k s i s a r,ti m i k ro b a yang sesuai di beri kan secara
parenteral, dosis tinggi d:n maksimal diberikan lx24 jam, kira-kira I
jam sebelum prosedur intervensi rerhadap pasien.tJntuk kepentingan
praktis biasanya terapi profilaksis antimikroba ini diberikan sebelum
pasien dibawa ke kamar bedah (pada operasi)arau sesaarserelahinduksi
anestesi.
P em ber ia n p ro fi l a k s i s d a l a m j a n g k a w akru i ama sebel um operasi
dian ggap coun terpro ducti ue, karena men imbulkan risi ko resistensi terh adap
kuman parogen.Terapi profilaksis anrimikroba bukan merupakan pengganri
t indak an as ep ti k /a n ti s e p ti ky a n g a d e k u a t pada pembedahan.

Vlll.E.ResistensiAntimikroba
I nF ek s i nos ok o mi a l s e ri n g k a l i d i s e b a b k an ol eh organi sme yang resi sten
r er hadap ant i mi l < ro b a . U n tu k m e n c e g ah rransmi si kunran parogcn i ni

l'edonrrrnPcnccgrhln dan Pcrrrnpgulrng,rn


lnfrlsi di ICU

I ll

Tabel l. Rekomendasipemberianprofilaksisantimikrobapadapembedahan
Terapi Profilaksis

Jenis Operasi
astrointesrinal :
esofagus, lambung, duodenum

lJ osl s tunggal :

cephaldrYn/ce
fazolin 2 g erau
cel uroxrmel ,> q atau
oi oeraci l l i n4 s Sepertidi atasdan doxvcvclin 200 me
Salah satu dqri di aras dan
metrontoazole l g a r a u
tinidazole 800 m g
Dosis tunscal :
ccturoxime l,J q arau
ciprofloxacin 5O0 mg atau
ntirfloxacin 5 00 me -atau
TMP/SMX.
106/S00 me
)ama oensan usus nalus
ceturoxrme I,) q
crDroiloxacln )uu mg atau
ntirfloxacin 400 ms "

S alu ran e mpe du


)anl<reas,usus halus

Urolosi
Prostatekrorn r

5ubsUtusl enterlk
l'rote sls tmpla nt
lJloPsr Prostar rransrekral
(J b s r r f l

c l a n g l n eKo lo g l

L.rosls tungqal

L -l i " r..-l .t^

ceFuroxi mel .5qarau


cetazol l n I g atau

pi peraci l l i nZg
Orto oe di
Pe ng sa nria n sc ndi
Osreosintesis terhadap F.akrur Femur
trochanter
Arn pu tasi
Vaskular

3'4 dosi.sdalam 24 iam

l l i n I -2 e/dosi s
cl oxaci il n/nafti
l
cephalocin/cef:rz.olinl -2 g/dosis
clindamycin 600 mg/dosis

Rekonstru!<si

ccfuroxirne t,5 g/8 iam atau

AmDutasl

sel arna z9 tanl

z'^m
::1,':'1"#:iY
?:,T'c''

Stenr gratr aortx

lT,!ll"Y.tn
Thoraks
la ntu ng

lkc,'/4efon u4tor
Pacem
if 5:1TrT.'
Parrr-paru

I g/ I Z 1amsclama

3-4 dosis sclama 24 iam


cephalorin/cetazolin 2 e arau
cloxacillin/nalcillin 2 q atau
clindamycin 600 mg a"rau
**v a n c d m y c i n I
e[V
ceBhalo.rin/ccfazolin 2 g atau
ceruroxlme l,) g atau
benzylpcnicillinS g arau
clindamycin 600 ms

* TMP/SMX : Tiinrctoprim/sulfamethoxazolc
** Hany a uniu k y a n g a l e rg ip e n i c i l l i n

tt2

PedonranPcnccgaltlndrrnPcnrnggukrrg.rnlnfi'ksi di ICU

diperlukan beberapaprosedur (Tabel2 dan Tabel 3). Restriksi penggunaan


ant im ik r oba j u g a me ru p a k a n b a g i a n y ang penti ng unruk mengonrrol
resistensikuman.

VIII.F.1.
MRSA
B eber apa s ira i n M R S A m e m p u n y a i p otensi sebagai penyebab i nfeksi
nosokomial, dimana seringkali resisrenterhadap beberapajenis anrimikroba
dan hanya sensitif rerhadap vancomycin dan teicoplanin. Infeksi dengan
MRSA sama dengan infeksi karena S. aureus yaitu infeksi pada luka, saluran
napas bagian b a w a h , s a l u ra n k e mi h , s e pti kemi a, al ar-al ar i nvasi f, l uka
dekubiius, luka bakar dan ulkus. Di ICU, HCU (higb care unit), unit luka
bakar dan unir kardiothoraks biasanyasering terjadi infelai berat, penyebaran
epidenri dari MRSA lebih mudah rerjadi, strain dengan ringkar penularan
tinggi cenderung menyebar secararegional dan nasional di beberaparumah
salcit. Faktor-fakror yang meningkatkan kecenderungan ini adalah:
l.
Tempat kolonisasi dan infelai MRSA adalah hidung, tenggorokan,
perineum, lipatan inguinal, dan vagina, rekrurn (lebih jarang), kulit
bokong, daerah yang sering berg;esekan(lesi kulir sr.rperfisial,luka karena
tekanan, ulkus, dermariris), luka operasi, luka bakar, rempar masuk
alar - alar i n v a s i f (k a re re r i n ra v a s k ul ar, katerer uri n, stoma rube.
7.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

trakeosromi tube).
M as a r aw a t y a n g l a ma d i ru m a h s a ki t.
ljs ia r ua, n ' ro b i l i ta ste rb a ta s ,i mmu n osupresi , ri w ayat terapi anti bi ori k
sebelumnya.
P as ieny a n g d i re w a r d i u n i r k h u s u s (lC U , H C U , r" rni tl uka bakar, dl l ).
P as ien d a n re n a g a k e s e h a ra n y a n g seri ng berpi ndah anrar ruang
per awat a n d a n a n ta r ru ;n a h s a k i r.
P enggun a a na n ri b i o ri k y a n g b e rl e b i h an di uni r yang bei sangkuran.
Jun-rlahpasien yang rerlalu banyak dalam saru kamar.
J um lah s ra f me d i s y a n g te rb a ta s .
Fasilitasyang ridak memadai (fasilirascuci tangan, ruang isolasi yang
adek uai ).

PedomanPrncegahrndrn Pcnanggulangan
Infcksi <li ICU

lt 3

Thbel 2. Pengendalianinfcksi unruk mencegahkejadianluar biasadari organisme


yang resistenterhadap a n ti m i k ro b a
Identifikasi reservoir
. Kolonisasidan infeksi
- K onr am inas i l i n g k u n g a n
Mencegahtransmisi
- Memperbaiki teknik cuci tangandan tindakanasepsis
. Isolasikejadiandan kolonisasi
. M em is ahk an p a s i e n y a n g re n ta n d e n g a n p asi enyang teri nfeksi dan ada
kolonisasi
. Tutup ruang perawaranbagi pasienbaru jika diperlukan
Modifikasi risiko pejamu
. B ila m em unsk i n k a n F a c ropr e n c e tu sd i h i l a nekan
' Pengendaliaipcnggunaanantibiocik(rotateireitric, ataudi rcontinue)
Tabel 3. Pengendalian kejadian endemik dari mikroorganisme yang resiscen
te rha da p an ribi oc ik
Pasrikan penggunaan antibiorik yang tepat (jenis antibiotik yang repar, dosis
d an lama nya penggunaan y ang opt im al, ke m o p r o f i o l a k s i s b e r d a s a r k a n
keb ijal<an pe ng gunaan anr ibior ik di m as ing- nr a s i n gr u m a h s a k i t , p e m a n t a u a n
kcmun gkirran r c s is t c ns i t er hadapa ant ibior ik , o b a r - o b a t a n r i m i k r o b a y a n g
b aru ).

yang
Tcrsedianya pcdoman pengendalian infeksiyahng i,rrensifdan Fasilitas
ruangoperasi),
nremadai rerutama untuk cuci rangan barrierprecautiou(misal
rin da ka n pe ng endalian lingk ungan.
Me mpe rtraiki c ar a pem ilihan dan penggun a a n a n t i b i o r i k d n g a n m e t o d e
p en did ika n d an adm inis t r at il.
Barasi penggunaan antibiotik topikal.

Vflf.F.2.Enteracocci
terhadapsemua andbiorik,
Saat ini didapatkan beberapaenterocociyangresisten
kecuali vancomycin (uancomycin-resittrtntenterococci= VRE). I(ornbinasi antara
penicillirr dan glycopepride resittant pada Enterococcutfaecium akan
menyebebkan i n feksi yang sul i t diarasi.lJntungnya sebagian besarVRE berupa
liolonisasi saja. Bila terjadi infeksi maka terapinya akan susahsekali.

I r4

PedomanPencegahan
den Penrngguhnganlnfeksi di ICU

Vlll.F.KebijakanPengendalianTerapiAntimikroba
Penggunaan antibiotik yang repar difasilitasi oleh komire penggunaan
a nt ibiot ik . K o m i te i n i j u g a me re k o m e ndasi kan anti bi oti k untuk
for m ular ium , p e n r.rl i s a nre s e p , me l a k u k a n eval uasi ul ang, pembuatan
pedoman, audit penggunaan antibiotik, melakukan pendidikan dan bekerja
s am a dengan p i h a k fa rma s i s . Ko mi te h a rus mel i barkan mul ri di si pl i n,
m engik ut s er t a k a n i n te n s i v i s , a h l i b i d a n g penyaki r menul ar, ahl i bedah,
per awat pengo n tro l i n F e k s i ,F a rma s i sa, h [i m i krobi ol ogi dan admi ni scraror.
Setiap rumah sakit dapat mengembangkan kebijakan penggunaan
antibiorik yang sesuaidengan kebutuhannya, dan membagi antibiorik dalam
b,eberapakategcri sebagaiberikur:
.
Unrestricted(efekif, aman, murah, contohnya benzyl penicillin)
.
Restricted (hanya digunakan pada keadaan khusus, oleh dokter yang
dianggap ahli dalam hal ini, untuk infeksi yang berar, dengan pola
resistensiyang khusus)
.
Excluded (preparar yang ridak menunjukkan keuntungan arau mahal
tapi ridak sesuaidengan hasil yang diharapkan)
Panitia penggunaan arlribiotik ini berada dibawah arau Panitia Komirc
Farmasi dan Terapi di rumah sakir. Rumah sakir sebaiknya mempunvai
s uat u pedom a n p e n g e n d a l i a n p e n g g u n aan anti bi oti k yang sederhana,
fleksibeldan secaraperiodik diperbaharui yang berdasarkan pola sensitiviras
k um an dim an a s e d a p a r mu n g k i n b e rsi fat di sease speci fc bnsi s dan
pengendalian antibiorik. Kebijakan ini dikoordinasikan dengan pedornan
praktis setempar.

Vlll.G.Peranan LaboratoriumMikrobiologi
Laborarorium mikrobiologi mempunyai peranan penting dalam resistensi
obat - obat ant i m i k ro b a y a i tu :
.
Melakukan pemeriksaan kepekaan anribiotik terhadap organisme yang
dapat diisolasi berdasarkan standar yang benar.
.
Menenrukan jenis antimikroba yang akan dires dan mernbuar laporan

Pcdotnrn Penccglhan dan Pen:lngguhngan Infclsi di ICU

ll5

.
.
'
'
'

renrangpengaruhnyarerhadapsetiap
organismeyang diisolasi.
Menyediakan tes antimik.ob" t"_b"hai
q.a' r_rnruk'i.ot"n.i
Lrrr(u\ rrurasrreslstenyang
dipilih (selectecl
resistantisolates).
Turur berparrisipasi secara akrif
dalam paniria pengggunaan
antirnikroba.
Melakukan pemal.rry"" dan pelaporan
tenrang kecenderungan
prevalensiresisrensi
bakteri t".h"d"p obar-obarantimikroba.
Menyediakan saranaunruk m.ndrrk,r.,g
p.*.rikr""., mik.obiorogi
untuk clusturdari organismeyang resisren.
pengendarianinfeksi J...p",r,y" begitu
laku-kan
didaparkansuaru
kejadian resistensikuman
vang rid"k bt;*;;;;Iolrto,,r.r^si
dari
spesimenklinis.

Fungsi yang paling penting dari laborarorium


mikrobiorogiadarah
menenrukanantibiorik y.ng peka terhadap
organismeyang dapatdiisolasi
dari pasienyang rerinfeksi,untuk
*.-b"nru- krinisi i"t"L--..,.nrukan
terapi.

Vlll.H.PemantauanpenggunaanAntimikroba
Se r iap pengguna a n a n ri mi k ro b a
d i ru m a h saki r harus di panrau.
H ar i ni
d i l ak uk an oleh K o rn i te F a rma s i
d a n h a ru s di raporkan kepada K omi re
Pengggunaan A rrri b ,i o ri k s e c a ra
p e ri o d i k d" l arr., i ' r.r.,r" r' * " ktu
yang
cJi t enr uk an' Ha l -rra r,.y a ' g .h a ru s
d i ra p o rkan anrara l ai n berapa j eni s
a n rir nik r oba y a n g d i g u n a k a n
d a l a m s u a ru w aktu rerrenru
dan kecenderungan antimikroba yang
digunakan dari waktu t. **t.,r."p.nggunaan
antimikroba pada pasien-pasie'
y"rrg dirawat di unit khusus harr-rs
dianalisa
secara terpisah.
sewakru-wakru harus dirakukan
audit unruk mengetahui repartidak'ya
penggunaan antimikroba diinstitusi
yang bersangkuran.Audir ini dirakukan
o l e h. K om it e P e n g g u n a a n An ri m i k ro b a . yang
harus di audi r adal ah
perubahan pola penggunaan antimikroba,
organismeyang resistenrerhadap
antimikroba dan perhatian khusus
terhacrap[.tu"."r, p"rilrl."ga'
kondisi
yang buruk. Klinisi yang rerlibar
rurur berpartisipasidaram merencanakan

ll6

Pedonrln Pcnccgalran
dan penlnggulanganInfcksi di ICU

harus sudah ada pedoman


audir dan analisisdata. sebelum melakukan audir
yang tePat, dan pedoman ini dikerahui oleh semua
f.rlggt,,""n antimikroba
unrukmenentukan
,,"f"ri.dik. Serelah iru baru bisa dibuat s uatu Cbart Audit
dengan standar yang ada'
apakah penggunaan anrimikroba sudah sesuai
penyebab
Ui t" aiJ " p" ik an p e n y i m p a n g a n m a k a h a rus di i denci fi kasi
penyi mpangan tersebut.
antimikroba,
Untuk meningkatkan kesadaranakan masalah resistensi
melnber.ikan pedoman
CDC melakukan kampanye antara lain dengan cara
antimikroba diantara
l2 langkah bagi klinisi untuk pencegahan resistcnsi
resistance
4ntimicrobi^l
(,'tz
to
prcucnt
,trpt
yang dirawat
p"ri.r,-d.*asa
amo ng hospita lized adulx') :

Mencegahinfeksi
Langkah 1 : Vaksinasi
Berikanvaksininfluenza'
"
padapasiendenganrisiko
.
Berilcanvaksininfluenzadar.rpneun'rokokus
tinggi sebelunrdiPulangkan'
Langkah 2 : PelePasan kateter
.
Gunakan kateterhanyabila perlu"
.
Gunakan kateteryang benar'
perawatankateterdengau repar.
.
Lakukan prosedurpemasangan
.
lrpaskan kateterbila ridak lagi diperlukan'

D i a g n o s i s d a n ta ta |a ksa n a i n fe ksidenganefektif
l-angkah 3 : Sasaran kuman Patogen
diduga.
.
Sasaranrerapi empirik adatah kuman Patogen yang
relah diketahui'
yang
parogen
.
Sasarant.r"pi d.d'ririFadalah kuman
dan durasi '
.
O pr im alis a s i k a n w a k rtt, j e n i s , d o s i s , j a l an pemberi an
jika diperlukan'
.
Pemanra,.tanterhaciaPresPonsterapi dan ganti terapi

Infelsi di ICU
Pc<lornrnPcnccgrhandrn Penrlrggul:rngrn

t17

Langkah 4 : Konsultasi dengan ahli


.
Konsulrasikanpesiendenganinfelai beratkepadaahli bidangpenyakit
inFeksi.

Penggunaanantimikrobayang rasional
Langkah 5: Tindakan pengendalianpenggunaanantimikroba
Sesuaikandengan progranr penggunaanantimikroba yang tepar di
"
daerahmasing-rnasin
g.
LanEkah 6: Penggunaan data lokal
.
Mengerahuiantibiotik yang digunakan.
.
Mengerahuiformula yang ada
.
Mengerahuipopulasipasien
Langkah 7: Tata laksana infeksi, bukan kontaminasi
.
Cunakan antiseptikyang tepat untuk kultur darah.
.
Hindari kulrur tip karetervaskular.
.
Hindari kttlrrrr rnelaluikaterervaskularsecaraperiodik
Langkah 8 : Tata laksana infeksi, bukan kolonisasi
.
Thta laksanapneunlonia,bukan aspirasitrakea.
-fata laksenainFeksisalurankemih, bukan kateterin&aelling.
"
.
Tara laksarrabakterernia,bukan rip atau hub katerer.
.
tulang, bukan flora kulit
Tata laksenair-rfelcsi
Langkah 9 : Mengetahui saat yang tepat untuk bilang "tidak" kepada
vancomycin
.
Adenya demam dan aksesintravenabukan indikasi rutin pemberian
vancomycin.
.
MRSA mungkin sensitifterhadapantimikrobalain.
.
inFeksi,otafilokokus,
bukan kontaminasiatau kolonisasi.
Tata lal<sana

11 8

Pcdornanltnccgrlun rlln PenanggulanganlnFcksi di ICU

Langk ah 10 : P e n g h e n ti a n te ra p i a n ti mi kroba
.
Tata laksana bila ada infeksi
.
K et ik a in fe k s i ti d a k te rd i a g n o s i s
.
K er ik a in fe k s i m a s i h d i ra g u k a n

Pe n c e g a h a ntra n smi si
Langk ah 11 : l s o l a s i k u m a n p a to E e n
.
Gunal<an standar lcervaspadaan
pengendalian inFeksi.
.
Cair an t trb u h y a n g i n fe k s i u s (p e n u l aran mel al ui udara, dropl et dan
kontak)
.
Bila meragukan, konsultasikan dengan ahli bidang pengendalian infelai.

Langkah12 : Memutuskan
rantaipenularan
.
Tinggaldi rumahbilasakir.
.
.

Menjaga kebersihan tangan.


M em beri k a n c o n ro h

Daftar Pustaka
l.

\7HO.

2.

D e p l r t m c r.r t o f ( lo n r n r tr r r ica b lc Dise a sea n cl S trrvei l l anceand l LcsponseWorl d H eal th

A n r ir n icr o b i;r l u se a n < l a n tim icr cb ia l resi sti l nce.

resi stance.2001.
O r g a n i z a t i o r r . \VHO q lo tr a l stn r e g y lo r co n ta inrrnent of anti nri cr<-rbi a.l
l ) i t l : r n r r r . l,r r i
E(llobal
3.

Ul{ t.:

h tr n ://www.wh o .in t/csr/rcsotrrces/nrtbi i ceti ons/tl rrrsresi st/

S tr r t.n clf

Anribiotics

ir r lCU,

e g u id c

fo r

p e r p lexed.

D i dapat

dari

U R L:

hrtp:/i

wrwv. anaestheris r. com/ictr/ in f-ecr/ab/abrx. htm


4.

C e r r r e r f o r Disca sc Co n tr o l a n d Pr e ve n tio n . l 2 steps to prevent anti mi crobi al resi s( a l r c e a n r or lg h o sp ita lizcd a d r r lr s ca m p ,r ig n (o preverrt anti nri crobi al resi stance i n
Healthcarc Settings Didepat deri URL: http://wrnv.cdc.gov/drtrgresistance/healrhcare/
l r a / I 2 s t c os HA.h tm

Pcdonrunl)crtceg.rhrrr
d.rrrl)cn.rnggulrng.rrr
lnfcksi di ICU

ll9