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Relatrio

de Consenso

Diabetes
e Gravidez
Janeiro 2011

Relatrio de
Consenso
sobre a
Diabetes
e Gravidez
Consenso organizado e patrocinado pelas seguintes
Sociedades Cientficas:
Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM)
Sociedade Portuguesa de Diabetologia (SPD)
Sociedade Portuguesa de Obstetrcia e Medicina Materno-Fetal (SPOMMF)
Seco de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria

Comisso Organizadora:
Jorge Dores
Coordenador do Grupo de Estudos de Diabetes e Gravidez da SPD
ngela Magalhes
Coordenadora do Grupo de Estudos de Doenas Endcrinas,
Diabetes e do Metabolismo na Gravidez da SPEDM
Manuela Carvalheiro
Presidente da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia,
Diabetes e Metabolismo

Comisso Redactorial:
Jorge Dores
Maria do Cu Almeida
Lisa Vicente
Sandra Paiva

Grupo de trabalho para a elaborao do consenso


Adelina S Couto Obstetrcia. Hospital Pedro Hispano. Matosinhos
Ana Isabel Mendes Endocrinologia. Centro Hospitalar de Setbal
Ana Maria Andrade Obstetrcia. Centro Hospitalar do Alto Ave. Guimares
Ana Paula Pona Medicina Interna. Centro Hospitalar do Barreiro
ngela Magalhes Endocrinologia. Hospital de S. Joo. Porto
Antnio Lobo Obstetrcia. Maternidade Daniel de Matos. HUCoimbra
Bragana Parreira Endocrinologia. Hospital de Sta. Maria. Lisboa
Daniela Marado Medicina Interna. Centro Hospitalar de Coimbra
Elsa Pina Medicina Interna. Hospital de Faro
Elvira Marta Obstetrcia. Maternidade Daniel de Matos. HUCoimbra
Ermelinda Sobral Obstetrcia. Maternidade Daniel de Matos. HUCoimbra
Estela Maria Sousa Obstetrcia. Centro Hospitalar do Mdio Tejo
Eva Ferreira Nutrio. Centro Hospitalar de V. N. Gaia/Espinho
Ftima Fonseca Nutrio. Centro Hospitalar do Alto Ave. Guimares
Ftima Silva Medicina Interna. Centro Hospitalar de Coimbra
Fernando Pichel Nutrio. Centro Hospitalar do Porto
Gabriela Mimoso Pediatria. Maternidade Bissaya Barreto. Coimbra
Gabriela Namora Obstetrcia. Hospital de S. Joo. Porto
Joana Guimares Endocrinologia. Hospital Infante D. Pedro. Aveiro
Joana Queirs Endocrinologia. Hospital de S. Joo. Porto
Joana Vilaverde Endocrinologia. Centro Hospitalar do Porto
Joo Sousa Medicina Interna. Centro Hospitalar do Mdio Tejo
Joaquim Gonalves Obstetrcia. Centro Hospitalar do Porto
Jorge Couceiro Obstetrcia. Maternidade Bissaya Barreto. Coimbra
Jorge Dores Endocrinologia. Centro Hospitalar do Porto
Laurinda Pereira Medicina Interna. Centro Hospitalar do Barreiro
Lisa Vicente Obstetrcia. Direco Geral de Sade. Lisboa
Lusa Pinto Obstetrcia. Hospital de Sta. Maria. Lisboa
Lusa Ruas Endocrinologia. Hospitais da Universidade de Coimbra
Manuela Carvalheiro Endocrinologia. Hospitais da Universidade de Coimbra
Maria Carlos Cordeiro Endocrinologia. Hospital Garcia de Orta. Almada
Maria do Cu Almeida Obstetrcia. Maternidade Bissaya Barreto. Coimbra
Maria Clara Pinto Obstetrcia. Centro Hospitalar do Porto
Maria Joo Oliveira Endocrinologia. Centro Hospitalar de V. N. Gaia/Espinho
Maria Lopes Pereira Endocrinologia. Hospital de S. Marcos. Braga
Maria Marcelina Carrilho Obstetrcia. Centro Hospitalar de V. N. Gaia/Espinho
Mnica Centeno Obstetrcia. Hospital de Sta. Maria. Lisboa
Raquel Carvalho Endocrinologia. Hospital de Sta. Maria. Lisboa
Ricardo Ribeiro Obstetrcia. Maternidade Bissaya Barreto. Coimbra
Sandra Paiva Endocrinologia. Hospitais da Universidade de Coimbra
Sara Monteiro Endocrinologia. Centro Hospitalar de V. N. Gaia/Espinho
Tiago Ferraz Obstetrcia. Hospital de S. Joo. Porto
Tiago Rocha Endocrinologia. Maternidade Alfredo da Costa. Lisboa

ndice
1. Introduo

2. Contracepo
2.1. Nas mulheres com antecedentes de diabetes gestacional
2.2. Nas mulheres com diabetes prvia gravidez

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3. Aconselhamento e planeamento da gravidez


3.1. Nas mulheres com diabetes mellitus tipo 1
3.2. Nas mulheres com diabetes mellitus tipo 2
3.3. Nas mulheres com antecedentes de diabetes gestacional

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13

4. Vigilncia e teraputica na gravidez das mulheres com Diabetes prvia


4.1. Endocrinolgica
4.1.1. Auto-vigilncia glicmica
4.1.2. Monitorizao contnua da glicemia
4.1.3. Avaliao e tratamento das complicaes
4.1.4. Teraputica insulnica intensiva
4.2. Obsttrica
4.2.1. Consulta externa hospitalar
4.2.2. Internamento

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5. Diabetes Gestacional
5.1. Definio e diagnstico
5.2. Vigilncia e teraputica
5.2.1. Endocrinolgica
5.2.1.1. Teraputica no farmacolgica
5.2.1.2. Insulina
5.2.1.3. Anti-Diabticos Orais
5.2.1.4. Auto-vigilncia glicmica
5.2.2. Obsttrica
5.2.2.1. Vigilncia Anteparto
5.2.2.1.1. Vigilncia Materna
5.2.2.1.2. Avaliao Fetal

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6. Parto
6.1. Obstetrcia
6.1.1. Diabetes gestacional
6.1.1.1. Idade Gestacional do Parto
6.1.1.2. Via do Parto

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6.1.2. Diabetes Prvia


6.1.2.1. Idade Gestacional do Parto
6.1.2.2. Via do Parto
6.2. Endocrinologia
6.2.1. O parto na grvida com diabetes prvia gravidez
6.2.2. O parto na grvida com diabetes Gestacional

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7. Recm-nascido
7.1. Implicaes fetais e neonatais
7.2. Vigilncia e teraputica
7.2.1. Abordagem na sala de partos
7.2.2. Abordagem no ps-parto

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30
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8. Vigilncia Ps-parto
8.1. Obsttrica
8.2. Endocrinolgica
8.2.1. Na mulher com Diabetes prvia gravidez
8.2.2. Na mulher com diabetes gestacional

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9. Implicaes futuras
9.1. Nas mulheres com diabetes prvia gravidez e diabetes gestacional
9.2. Nos filhos de mulheres com diabetes prvia
gravidez e com diabetes gestacional

36
36

10. Concluses

39

37

Bibliografia 40
Anexo 1

43

Anexo 2

44

1. Introduo
Nas ltimas dcadas temos vindo a assistir a progressos na vigilncia e tratamento da
diabetes nas grvidas, com melhoria de resultados nos recm-nascidos e reduo das
complicaes maternas. No entanto, apesar de todos os recursos, no foi possvel ainda
atingir completamente a meta definida na declarao de S. Vincent em 1989 de conseguir que o resultado da gravidez na mulher com diabetes se aproxime do resultado
da gravidez na mulher sem diabetes. altura de todos os que trabalhamos nesta rea
nos questionarmos sobre quais os motivos porque ainda hoje a gravidez nas mulheres
com diabetes prvia ou que desenvolvem diabetes durante a gravidez, continue a ser
uma situao de risco acrescido. Alguns aspectos merecem reflexo. A estrutura social
e o estilo de vida tm sofrido alteraes nos ltimos anos, que se reflectem nas caractersticas da mulher, que engravida mais tarde e tem mais excesso de peso, ou obesa.
A diabetes prvia gravidez (DPG) mudou o seu perfil, e hoje, para alm das mulheres
com diabetes tipo 1, h um crescendo de mulheres com diabetes tipo 2. Igualmente,
a prevalncia da Diabetes Gestacional (DG) tem vindo a aumentar em todo o mundo, o que implica um acrscimo de recursos em sade. Outro aspecto importante a
considerar o do controlo metablico optimizado quer na fase de planeamento da
gravidez quer durante a gestao, principalmente nas mulheres com diabetes prvia,
mas tambm nas com diabetes gestacional. Hoje, a existncia de dispositivos capazes
de monitorizar as glicemias de forma contnua e em tempo real vieram evidenciar que
a optimizao do controlo glicmico no uma realidade na prtica clnica, mesmo
quando a hemoglobina glicada (HbA1c) se encontra dentro dos nveis recomendados.
Por outro lado, estudos clnicos como o HAPO (Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy
Outcomes) e o Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS)
demonstraram que alteraes metablicas, mesmo que mnimas, se reflectem negativamente e de forma contnua no bem-estar fetal e nas complicaes maternas. Estes
aspectos implicam a utilizao de novas insulinas (anlogos) e novas tecnologias na
vigilncia e tratamento da grvida com diabetes. Referimo-nos no s monitorizao,
mas tambm s bombas de perfuso subcutnea de insulina nas grvidas com diabetes
tipo 1. Este ltimo aspecto tem merecido por parte do Ministrio da Sade uma ateno especial, ao disponibilizar bombas de perfuso subcutnea contnua de insulina
para mulheres com diabetes tipo 1 em pr-concepo e gravidez.
Outra vertente a considerar o rastreio da hiperglicemia durante a gravidez de acordo
com os novos critrios propostos pela International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). Estes critrios resultantes do estudo HAPO vo permitir
uma universalizao do diagnstico da DG, o que no acontecia at ao momento.
O diagnstico agora mais simplificado, mas o facto dos nveis de glicemia plasmtica
propostos para o diagnstico, serem agora mais baixos, ir aumentar a sua prevalncia.
Por outro lado tm-se dimensionado novas atitudes teraputicas, sendo hoje considerada a hiptese de utilizao de frmacos hipoglicemiantes orais em algumas situaes.
O seguimento obsttrico, o parto e o recm-nascido, so aspectos a rever luz
dos conceitos e realidades actuais. O melhor controlo metablico agora conseguido, mudou muitos dos problemas do passado, mas no os resolveu na totalidade.
5

As complicaes maternas como a pr-eclmpsia, a definio do momento e tipo


de parto, bem como as complicaes peditricas, so entre outros, alguns aspectos
a considerar neste novo contexto.
Mas as implicaes decorrentes da diabetes e gravidez, no terminam com o parto,
antes prosseguem num contnuo a mdio e a longo prazo, repercutindo-se nestas mulheres e nos seus filhos. Os conhecimentos cientficos actuais permitem-nos conhecer
melhor quais os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos, que nos filhos de mes com
diabetes resultam da interaco entre os genes e o ambiente. Esta interaco, designada por epigentica, leva ao desenvolvimento de mecanismos moleculares, como as
alteraes dos padres de metilao do ADN fetal, sem modificao das sequncias
genmicas. Daqui decorre o conceito de programao fetal que explica o desenvolvimento de diversas patologias na idade adulta, nomeadamente metablicas, resultantes
das alteraes do meio intra-uterino. No caso das mulheres que desenvolveram DG,
grande o risco de aparecimento de futura diabetes, o que torna mandatrio a implementao de programas de vigilncia e preveno.
O Consenso, sobre Diabetes e Gravidez, que agora se actualiza, fruto da discusso conjunta e experincia dos mdicos que integram de forma interdisciplinar
as equipas, que a nvel nacional, trabalham nesta rea. Deve ser entendido como
um guia de procedimentos que procura, atravs de atitudes comuns, conseguir ganhos
em sade.
Esperamos que o Consenso possa ter uma divulgao mais alargada, inclusive atravs
das Instituies de sade, com vista mudana de atitude de todos os profissionais que
interagem com grvidas com diabetes.

2. Contracepo
A utilizao de um mtodo contraceptivo permite a qualquer mulher, independentemente do seu estado de sade, viver a sexualidade sem o receio de uma gravidez no
desejada.

2.1. Nas mulheres com antecedentes de diabetes gestacional


Antecedentes de DG no constituem, por si s, restrio escolha do mtodo contraceptivo.1,2

2.2. Nas mulheres com diabetes prvia gravidez


A escolha da contracepo deve ser feita em consulta de planeamento familiar ou de
ginecologia, onde se abordam as vantagens e desvantagens dos vrios mtodos com a
mulher ou com o casal, permitindo-lhes uma escolha informada.

Assim a contracepo tem que ser:


Eficaz, confortvel e no interferir na vivncia da intimidade.
Ponderada individualmente. Ter em conta a situao clnica da mulher, nomeadamente a idade, se fumadora, as complicaes da diabetes e a presena de outras
patologias.
Os riscos de complicaes maternas e fetais de uma gravidez no programada numa
mulher com diabetes, so reais e superiores aos riscos de utilizao de contracepo. Este facto frequentemente esquecido, falando-se apenas do risco associado
contracepo, como se no existisse risco de uma gravidez.
Critrios mdicos de elegibilidade para o uso de contraceptivos
actualmente consensual a utilizao dos Critrios mdicos de elegibilidade
(CME) para o uso de contraceptivos, da Organizao Mundial de Sade1, como
documento orientador na escolha de contracepo. As Orientaes Clnicas de
Sade Reprodutiva/Planeamento Familiar da Direco-Geral da Sade, 20083
utilizam esta metodologia. A escolha do contraceptivo em mulheres com patologia
est esquematizada de acordo com a evidncia disponvel em 4 categorias, como
apresentado no Quadro 2.1.
Quadro 2.1. Categorias
1

Sem restrio ao uso do mtodo

A vantagem de utilizar
o mtodo supera os riscos
tericos ou comprovados

A classificao de uma mulher na


categoria 2 indica que, de uma forma geral,
o mtodo pode ser utilizado, mas requer
um acompanhamento cuidadoso.

Os riscos tericos ou comprovados


superam as vantagens de utilizar
o mtodo

A classificao de uma mulher na categoria


3 indica que a disponibilizao do mtodo
exige uma avaliao clnica cuidadosa
e acesso fcil aos servios. Devem ser
ponderados individualmente: a gravidade da
situao clnica, a possibilidade de utilizao
e a aceitabilidade de outros mtodos
alternativos.

No deve ser utilizado

No Quadro 2.2. esto resumidas as categorias por mtodo contraceptivo, para as


mulheres com diabetes.
Quadro 2.2. Contracepo/Situao Clnica3
Tipo de
contra- Contracepo
cepo
oral
Situao
clnica

combinada

Dispositivo
Injectvel
Intra-Uterino
Anel Contracepo
Implante
com
(DIU)
e
oral com
com
progestativo
LevonorAdesivo progestativo
Etonogestrel
Cobre
(MPA)
gestrel

Histria
de DG

Diabetes
sem
alteraes
vasculares

Diabetes
com
nefropatia,
retinopatia
ou
neuropatia

3/4

3/4

Outras
alteraes
vasculares
ou
DM>20
anos

3/4

3/4

DG Diabetes Gestacional. MPA Acetato de Medroxiprogesterona. DM diabetes mellitus

Contracepo hormonal combinada


(CHC: plulas estroprogestativas, adesivo contraceptivo e anel vaginal)
Nas mulheres sem micro ou macroangiopatia, os contraceptivos orais de baixa dosagem (etinilestradiol < 50g) no produzem alteraes no controlo glicmico nem no
perfil lipdico. Nos estudos realizados, a toma de CHC no est associada a um aparecimento mais precoce de complicaes vasculares, neste grupo de mulheres.4
Nas mulheres com mais de 35 anos, fumadoras, com hipertenso arterial, hipertrigliceridemia, microalbuminria, retinopatia proliferativa, ou outras alteraes vasculares, a
contracepo hormonal combinada est associada a um aumento do risco de acidente
cardiovascular, pelo que a sua utilizao deve ser evitada.5
Contraceptivos com progestativo
A plula progestativa e o implante com etonogestrel podem ser utilizados em mulheres
com diabetes6, mesmo com complicaes vasculares, classificando-se por isso na categoria 2 dos critrios mdicos de elegibilidade.
8

A utilizao do progestativo injectvel (acetato de medroxiprogesterona) deve ser


ponderada tendo em conta a gravidade das leses vasculares. A sua utilizao foi
associada a alteraes nos valores da glicemia em jejum e modificaes no perfil
lipdico (aumento do LDL-colesterol e diminuio do HDL-colesterol)4, razo porque
se encontra na categoria 3 dos critrios mdicos de elegibilidade.
Os dispositivos intra-uterinos
O DIU com cobre pode ser utilizado pelas mulheres com diabetes, mesmo com complicaes.7 Devem no entanto ser respeitadas todas as contra-indicaes gerais ao
uso de um dispositivo intra-uterino. A nuliparidade no constitui actualmente uma
contra-indicao utilizao deste mtodo.1
O DIU medicado com levonorgestrel tem a vantagem, comparativamente ao DIU com
cobre, de diminuir as perdas hemticas vaginais, o que poder constituir uma vantagem nas mulheres com anemia crnica. A sua utilizao em mulheres com diabetes no
est associada ao agravamento do controlo glicmico.4
Mtodos de Barreira
A eficcia destes mtodos depende da utilizao correcta e consistente, assim como da
fertilidade da mulher/casal. Estes factos devem ser discutidos em consulta, ponderando
sempre o risco de uma gravidez no planeada. Devem ser aconselhados como mtodos
de preveno das infeces de transmisso sexual.
Mtodos de auto-observao e espermicidas
Estes mtodos devem ser desaconselhados dada a sua baixa eficcia.
Contracepo de Emergncia
A contracepo de emergncia designa um conjunto de mtodos hormonais (progestativo isolado, acetato de ulipristal) e no hormonais (dispositivo intra-uterino), que podem ser utilizados nos primeiros 5 dias aps uma relao sexual desprotegida. Quanto
mais precoce a sua utilizao, maior a taxa de sucesso.
A diabetes, com ou sem complicaes, no constitui uma contra-indicao para a
utilizao da contracepo de emergncia.

3. Aconselhamento e planeamento da gravidez


3.1. Nas mulheres com diabetes mellitus tipo 1
A gravidez dever ser programada para a idade adulta jovem, evitando-se estdios
avanados da doena e pior qualidade ovocitria (maior risco de aneuploidias e
abortamentos precoces).

O tema da sexualidade dever ser debatido desde o incio da puberdade com o objectivo de se proceder ao aconselhamento da mulher com diabetes quanto importncia
de uma contracepo adequada e eficaz.
A programao da gravidez deve iniciar-se 6 meses antes da data em que se pretende
engravidar, devendo ser feita num Centro especializado em Diabetes e Gravidez da
sua rea. Esta consulta de planeamento poder ser dividida em: aconselhamento
pr-concepcional; avaliao clnica e deciso/interveno teraputica.
a) Aconselhamento pr-concepcional
Informar o casal que a suspenso da contracepo s dever ser efectuada quando a
equipa que trata a doente o achar adequado.
Informar sobre o risco da gravidez no agravamento das complicaes da diabetes.
Alertar para os riscos potenciais da hiperglicemia e das complicaes da diabetes na
evoluo da gravidez e recm-nascido.
Dar nfase evidncia que o tratamento intensivo com atingimento da normoglicemia
durante a pr-concepo e gravidez pode conduzir a resultados semelhantes aos das
grvidas sem diabetes.
Informar que o risco de aparecimento da diabetes no filho baixo e nunca neonatal,
no sendo motivo para desaconselhar a gravidez, com base na gentica.
Avaliar a capacidade de compromisso dos progenitores na adeso teraputica
intensiva, mediante a avaliao da estrutura familiar e das vertentes psicolgica,
econmica e scio-profissional. Informar que durante a gravidez h necessidade
de consultas frequentes, com maior probabilidade de internamentos, sobretudo se j
existirem complicaes da diabetes.
b) Avaliao clnica pr-concepcional
A avaliao clnica e sobretudo a requisio dos meios complementares de diagnstico,
devero ser efectuados pelos diferentes elementos da consulta multidisciplinar, devendo
evitar-se repeties de procedimentos no mesmo espao temporal.
A avaliao clnica deve comear com uma histria detalhada que inclua o tipo
e a durao da diabetes, o esquema teraputico farmacolgico e no farmacolgico,
a existncia de complicaes da diabetes, a histria obsttrica, a presena de outras
co-morbilidades e os hbitos medicamentosos e aditivos. Investigar a ocorrncia de
episdios de hiperglicemia com ou sem internamento e de hipoglicemia, especialmente
as que ocorrem sem aviso.

10

Peso, altura, ndice de Massa Corporal (IMC), tenso arterial (TA)


Exame ginecolgico e citologia do colo do tero
Avaliao clnica
Nas mulheres com diabetes tipo 2 e nas mulheres com diabetes tipo 1
com mais de 5 anos de diagnstico, sem informao recente sobre
o fundo ocular, referenciar oftalmologia para avaliao da retina
Hemograma completo
Grupo sanguneo e teste de Coombs indirecto
HbA1c (a repetir mensalmente no mesmo laboratrio)
Perfil lipdico (colesterol total, C-HDL, C-LDL e triglicerdeos)
Funo renal (incluindo microalbuminria de 12 h ou 24 h
ou relao albumina/creatinina e, se positiva, proteinria
das 24 horas e Clearance da creatinina)
Funo heptica
Estudo analtico

Funo tiroideia (TSH e Anti-TPO)8


Serologias da sfilis, toxoplasmose, rubola e citomegalovrus
Marcadores vricos: hepatite B e C, VIH 1 e 2
Exame sumrio e microbiolgico de urina
Ecografia plvica
Na diabtica com complicaes ou com durao da doena > 10 anos,
fazer avaliao vascular, testes de funo autonmica
(se existirem sintomas sugestivos de disautonomia) e ECG
Considerar, ainda, outros exames que a situao clnica sugira

c) Deciso/interveno teraputica
Desaconselhar a gravidez em caso de doena cardaca isqumica, gastroenteroparesia
grave, nefropatia grave (creatinina > 2 mg/dl e/ou clearance da creatinina < 50 ml/
minuto e/ou proteinria > 2 g/24 h), ou condies psicolgicas, familiares ou scio-econmicas desfavorveis.
Protelar a gravidez enquanto no houver um controlo tensional e metablico adequados ou existir uma retinopatia instvel que possa justificar fotocoagulao.
Aconselhar a gravidez quando a HbA1c estiver prximo do limite superior do normal
do laboratrio certificado pela IFCC (International Federation of Clinical Chemistry).
No havendo contra-indicaes deve-se delinear um plano de interveno teraputica
com o objectivo de normalizar e estabilizar o controlo metablico e tensional antes e
durante toda a gravidez, tendo em conta os seguintes aspectos:
11

Reforo da educao teraputica e, sempre que possvel, com envolvimento de


elementos familiares (companheiro e outros).
Prescrever uma teraputica mdica nutricional personalizada tendo em conta:
Satisfao das necessidades energticas e nutricionais.
Correco dos desvios nutricionais detectados.
O equilbrio alimentar de modo a promover correces do peso.
Evitar dietas restritivas que possam promover ou agravar desequilbrios ou carncias
nutricionais.
Ensino sobre a composio dos alimentos e fornecimento de lista de alimentos com
composio equivalente em hidratos de carbono.
Ensino da contagem de hidratos de carbono (bsica e/ou avanada) na perspectiva
de uma teraputica intensiva.
Recomendar a abstinncia de lcool e tabaco e restrio de bebidas ricas em cafena.
Aconselhar uma rotina de actividade fsica adequada, combatendo o sedentarismo.
Intensificar a teraputica insulnica com o esquema basal-blus com mltiplas
administraes de insulina (pelo menos 4 administraes por dia) ou bomba de perfuso subcutnea de insulina.
Intensificar a auto-vigilncia (4 a 8 glicemias capilares/dia) com o objectivo de normalizar a HbA1c e as glicemias capilares, de acordo com os seguintes valores:
Condio

mg/dl

mmol/l

Jejum/pr-prandial*

80-110

4,4-6,1

1 h aps o incio das refeies*

100-140

5,5-7,7

* No h valores consensuais entre as directrizes das sociedades cientficas e publicaes consultadas. 8- 12
Estes valores do quadro resultaram da opinio convergente dos elementos que participaram na reunio de
consenso, aps anlise das diferentes recomendaes.

Ensinar a fazer ajustes insulnicos de forma a atingir os objectivos glicmicos.


Os ajustes a efectuar podem ser baseados no clculo do factor de correco e da relao
insulina/hidratos de carbono. Nas situaes de maior dificuldade de aprendizagem, os
ajustes podem ser baseados num algoritmo de correco previamente determinado,
obrigando a um plano alimentar mais rgido.
Discutir o esquema insulnico com a doente. Ponderar a utilizao das novas insulinas,
balanceando os riscos da sua menor experincia na gravidez com os potenciais benefcios no controlo metablico e a preferncia da mulher.
Rever conhecimentos sobre hipoglicemia (sintomas e uso de glucagon pelos familiares).
12

Outras medidas a tomar:


Tratar previamente qualquer infeco.
Controlar a hipertenso arterial (HTA). Substituir medicamentos potencialmente
teratognicos, como os inibidores da ECA e ARA II.
Suspender estatinas, fibratos e cido nicotnico.
Iniciar a administrao de cido flico 400 g/dia.
Administrar L-tiroxina se a hormona tireo-estimulante (TSH) > 4,0 UI/ml.8
Se a TSH for normal mas com ttulo elevado de anticorpos anti-TPO, avaliar a TSH em
cada trimestre da gravidez e aps o parto.8
Proceder ao encaminhamento ou tratamento adequados quando os rastreios serolgicos ou infecciosos forem positivos.

3.2. Nas mulheres com diabetes mellitus tipo 2


A consulta de aconselhamento e planeamento da gravidez deve ser elaborada segundo
as indicaes estabelecidas para a diabetes tipo 1.
As necessidades crescentes de insulina ao longo da gravidez, levam na grande maioria
dos casos necessidade de insulina, o que torna improvvel conseguir os objectivos
glicmicos preconizados com antidiabticos orais. Assim, no planeamento de uma gravidez da mulher com diabetes tipo 2, a substituio dos antidiabticos orais por insulina
aconselhada (ver Captulo 5.2.1.3.).

3.3. Nas mulheres com antecedentes de diabetes gestacional


Devem ser informadas do risco significativo de DG em futuras gestaes (60-70%)
e de um maior risco de diabetes no futuro (25 a 75%). 9
Antes da nova gestao aconselhvel:
Normalizao ou reduo do peso.
Avaliao da situao metablica com glicemia em jejum e/ou HbA1c. Se a glicemia
em jejum for igual ou superior a 110 mg/dl, proceder prova de tolerncia oral
glicose (PTOG) com 75 g de glicose, realizada de acordo com os critrios da Organizao Mundial de Sade (OMS) anexo 2.

4. Vigilncia e teraputica na gravidez


das mulheres com Diabetes prvia
4.1. Endocrinolgica
4.1.1. Auto-vigilncia glicmica
A auto-vigilncia glicmica dever consistir em pelo menos 3 pesquisas pr-prandiais e
3 ps-prandiais (pequeno-almoo, almoo e jantar, 1 h aps o incio da refeio). Poder
ser necessrio pesquisar a glicemia ao deitar e s 3h00/4h00 (para detectar eventuais
hipoglicemias nocturnas).
13

Quanto maior o nmero de pesquisas de glicemia, maior a possibilidade de se conseguir um melhor controlo glicmico. As hipoglicemias devero ser evitadas.
Os valores ptimos de glicemia capilar recomendados so os seguintes:
Condio

mg/dl

mmol/l

Jejum/pr-prandial*

60-99

3,3-5,4

1 h aps o incio das refeies*

100-129

5,5-7,1

Deitar e durante a noite*

80-120

4,4-6,6

Glicemia mdia diria*

< 110

< 6,1

* No h valores consensuais entre as directrizes das sociedades cientficas e publicaes consultadas. Estes valores do quadro resultaram da opinio convergente dos elementos que participaram na reunio de consenso,
aps anlise das diferentes recomendaes.8-12

A pesquisa de corpos cetnicos aconselhada quando persistirem valores elevados


de glicemia ou quando a grvida manifestar sensao de mal-estar.
4.1.2. Monitorizao contnua da glicemia
A monitorizao contnua de glicose (MCG) permite, ao medir a glicose intersticial
de forma seriada, avaliar o controlo glicmico em perodo nocturno e interprandial,
detectar flutuaes glicmicas, identificar hipoglicemias assintomticas e objectivar
a interveno da alimentao e exerccio no controlo metablico. H dois tipos distintos de monitorizao: a retrospectiva, em que os dados so avaliados pela equipa
de sade aps a retirada do sensor, e a monitorizao em tempo real, que fornece
ao doente o valor da glicose e a tendncia da curva da glicose. Os dispositivos
de monitorizao em tempo real possibilitam a introduo de alarmes de hipo e
hiperglicemia, permitindo pessoa com diabetes a tomada de decises para manter
um bom controlo metablico.
Dado que uma tcnica dispendiosa, efectuada apenas em centros de referncia, a sua
utilizao dever ser reservada a situaes de controlo metablico lbil, hipoglicemias
frequentes, HbA1cs elevadas ou discrepantes em relao aos valores da auto-monitorizao. Apesar das vantagens que oferece, a sua utilizao sistemtica em mulheres
grvidas com diabetes prvia ainda no consensual.13-15
Embora a MCG ainda no esteja generalizada na prtica clnica, far, no futuro, parte
integrante da vigilncia teraputica da diabetes, especialmente de situaes em que
necessrio optimizar o controlo metablico, como a pr-concepo e gravidez.
A evoluo tecnolgica, com criao de sistemas em tempo real sofisticados, mas de
simples utilizao, vai permitir a democratizao do seu uso.

14

4.1.3. Avaliao e tratamento das complicaes


O Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) e o EURODIAB Prospective
Complications Study (PCS) concluram que a gravidez por si s no constitui factor
de risco para o desenvolvimento de nefropatia, retinopatia ou neuropatia.16,17
a) Nefropatia

Em geral, mulheres com diabetes e nefropatia tm algum grau de agravamento durante a gestao. A proteinria aumenta em consequncia do aumento
da taxa de filtrao glomerular.

A taxa de complicaes perinatais aumenta nas grvidas diabticas com nefropatia. Tanto a microalbuminria como a nefropatia mais grave associam-se
a maior risco de parto pr-termo, sobretudo por pr-eclmpsia.


A gravidez no parece associar-se a agravamento permanente da funo renal, a no ser que tenham HTA mal controlada ou creatininemias na
pr-concepo superiores a 1,5 mg/dl.18-20

Em situao de nefropatia estabelecida, intensificar a vigilncia materno-fetal
com referenciao nefrologia.

 Recomendaes:

Avaliar creatininemia, microalbuminria das 12/24h (proteinria se microalbuninria positiva), trimestralmente.
Avaliar TA regularmente, a qual se dever manter entre 110-125/65-75
mmHg.21,22

b) Retinopatia
O controlo glicmico estrito que se preconiza na gravidez, se for alcanado
de forma rpida durante a gestao, pode acarretar risco de agravamento
de retinopatia, sobretudo formao de exsudados (dependendo tambm
do grau de retinopatia de base). A HTA, tabagismo, longo tempo de evoluo da diabetes, episdios frequentes de hipoglicemia e a dislipidemia,
so outros factores de risco para o agravamento da retinopatia.
O risco de progresso da retinopatia parece ser mximo desde o 2. trimestre
e mantm-se elevado at 12 meses aps o parto.16,23


R
 ecomendaes:
 
A avaliao oftalmolgica deve ser efectuada em intervalos variveis de
um a seis meses de acordo com o risco de progresso e critrio do oftalmologista. A fotocoagulao pode ser realizada durante a gravidez,
se necessrio.
15

Nas mulheres com retinopatia, a vigilncia deve ser feita da mesma forma nos 12 meses
aps o parto.
Avaliar TA regularmente, a qual se dever manter entre 110-129/65-79 mmHg.24

c) Neuropatia
A existncia de neuropatia autonmica, manifestando-se por gastroparsia,
hipotenso ortosttica ou ausncia de sinais adrenrgicos pr-hipoglicemia,
dificulta o desejvel bom controlo glicmico.
 Recomendaes:
Medidas conservadoras (meias de conteno elstica, assumir lentamente o
ortostatismo; medidas dietticas).




Em princpio, a teraputica farmacolgica deve ser evitada.


Teraputicas aprovadas na gravidez:25
Eritromicina.
Metoclopramida.
Domperidona raramente utilizada. Sem contra-indicao especfica.

d) Doena macrovascular



Tratar agressivamente factores de risco cardiovasculares com intervenes
adaptadas gravidez. Reforar a contra-indicao tabgica.
A grvida com doena macrovascular identificada deve ser referenciada s
devidas consultas de especialidade.
4.1.4. Teraputica insulnica intensiva
Bombas de Perfuso Subcutnea de Insulina e Mltiplas Administraes de
Insulina
A gravidez acarreta grandes alteraes do metabolismo, com graves repercusses no
controlo da diabetes. Na fase inicial h um anabolismo facilitado, com tendncia para
a hipoglicemia e no 2. e 3. trimestres h um aumento crescente das necessidades de
insulina, sendo mxima cerca das 36 semanas.
Mltiplas administraes de insulina
O tratamento da grvida com DPG deve ser individualizado e a teraputica com insulina
ajustada de forma a antecipar as necessidades inerentes s diversas fases da gestao.
Para isso, esto disponveis diversos tipos de insulinas seguras para utilizao na gravidez com diferentes perfis farmacocinticos (Quadro 4.1.).

16

Quadro 4.1. Insulinas disponveis para utilizao na gravidez


Incio de aco ()

Pico de aco (h)

Durao (h)

Insulina Lispro

5-15

0,5 -1,5

<5

Insulina Aspart

5-15

0,5-1,5

<5

Insulina Regular

30-60

2-3

5-8

Insulina NPH

2-4 h

4-10

10-16

No momento actual no h experincia do anlogo Glulisina, quanto a segurana e


eficcia na gravidez.
Relativamente s insulinas Glargina e Detemir ainda no existem dados suficientes que
permitam recomendar a sua utilizao corrente. No entanto, os dados clnicos disponveis mostram um potencial de segurana e eficcia, que poder levar a uma alterao
das suas actuais indicaes teraputicas.
A maioria das mulheres com DM tipo 1 necessita durante a gravidez de 4 ou mais
administraes de insulina dirias para atingirem os objectivos glicmicos propostos.
A teraputica intensiva dever consistir na administrao de insulina de aco rpida
antes das refeies e de insulina de aco intermdia uma a trs vezes por dia.
Para prevenir as hipoglicemias nocturnas e as hiperglicemias matinais aconselhvel
que a administrao da insulina de aco intermdia da noite seja feita ceia e no ao
jantar.
As grvidas devem ser estimuladas a fazer pesquisas de glicemia capilar frequentes
e ensinadas a calcular as necessidades de insulina de acordo com a quantidade
de hidratos de carbono da refeio, glicemia pr-prandial e exerccio efectuado ou
programado.
Bombas de perfuso subcutnea de insulina
As bombas de perfuso subcutnea de insulina podem permitir uma optimizao
do controlo glicmico com menos hipoglicemias, pelo que so recomendadas na
gravidez.
A dose de insulina basal deve ser calculada de forma a que a glicemia em jejum
esteja dentro dos parmetros pretendidos. Devem ser administrados blus em todas as
refeies tendo em conta a glicemia e hidratos de carbono ingeridos.

17

O tratamento da grvida com DPG atravs de bomba de perfuso subcutnea


de insulina facilita o dia-a-dia da mulher, conferindo-lhe maior flexibilidade no seu
estilo de vida.

4.2. Obsttrica
4.2.1. Consulta externa hospitalar
A 1. consulta deve ser realizada o mais precocemente possvel.
Histria pessoal de doena micro ou macrovascular.
Antecedentes familiares relevantes.
Histria clnica

1. Consulta
Exame fsico
Exames
complementares

Antecedentes obsttricos (abortamentos, mortes fetais


tardias, anomalias congnitas, hidrmnios, complicaes
hipertensivas, tipo de parto e complicaes).
Exame de rotina (peso, TA, pesquisa de edemas)
e teste semi-quantitativo de urina.
Estudo analtico do 1. trimestre dependente do estudo
pr-concepcional. Ecografia obsttrica precoce; ECG,
se indicado.
Periodicidade da avaliao obsttrica semelhante
da grvida no diabtica.
Exame fsico de rotina idntico ao da 1. consulta.

1. trimestre

Teste semi-quantitativo de urina.


Urocultura mensal.
Ecografia obsttrica entre as 11 e 13 semanas + 6 dias.
Idealmente, rastreio combinado do 1. trimestre.
Periodicidade da avaliao obsttrica semelhante
da grvida no diabtica.
Avaliao materna idntica do 1. trimestre.

2. trimestre

Estudo analtico do 2. trimestre.


Urocultura mensal.
Ecografia morfolgica (20-22 semanas) com avaliao do
colo uterino e fluxometria doppler das artrias uterinas.

Consultas
seguintes

Ecocardiografia fetal at s 24 semanas.


Periodicidade, no mnimo, quinzenal at s 36 semanas
e depois semanal.
Avaliao materna idntica do 1. e 2. trimestre.
Estudo analtico do 3. trimestre.
Urocultura mensal.
3. trimestre

Avaliao do risco de parto pr-termo


e das complicaes hipertensivas.
Ecografia obsttrica mensal a partir das 28 semanas,
com estimativa de peso fetal s 36-38 semanas.
Fluxometria doppler a partir das 32 semanas com uma
periodicidade varivel de acordo com cada caso.
Valorizar a alterao do padro dos movimentos fetais.
Cardiotocografia semanal a partir das 32-34 semanas.

18

Em caso de administrao de corticides para maturao pulmonar fetal, efectuar


vigilncia glicmica intensiva e corrigir a teraputica insulnica de forma a optimizar
o controlo metablico.
4.2.2. Internamento
Deve ocorrer sempre que haja deteriorao do bem-estar fetal e/ou materno (mau
controlo metablico, intercorrncia infecciosa, complicaes hipertensivas ou outras
complicaes obsttricas).
A vigilncia no internamento deve ser individualizada do ponto de vista obsttrico e
endocrinolgico.

5. Diabetes Gestacional
5.1. Definio e diagnstico
Definio
Diabetes Gestacional define-se como qualquer grau de intolerncia aos hidratos de
carbono diagnosticado ou detectado pela primeira vez no decurso da gravidez.
Assim, esta definio aplica-se tambm aos casos em que a intolerncia aos hidratos
de carbono precedeu a gravidez de forma no reconhecida e engloba as situaes em
que a intolerncia persiste aps o parto.
Diagnstico
Os critrios de diagnstico recomendados neste consenso so baseados nos resultados
do estudo Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO)26 e de acordo com
os critrios da Associao Internacional dos Grupos de Estudos de Diabetes e Gravidez
(IADPSG)27 que demonstrou a existncia de uma relao linear entre os valores da glicemia materna e as morbilidades materna, fetal e neonatal.
Na primeira visita pr-natal todas as grvidas devero ser submetidas a uma glicemia
plasmtica jejum.
Um valor da glicemia em jejum superior ou igual a 92 mg/dl (5,1 mmol/l) mas inferior
a 126 mg/dl (7,0 mmol/l) consistente com o diagnstico de DG.
Grvidas com valores de glicemia plasmtica em jejum igual ou superior a 126 mg/dl
ou com um valor de glicemia plasmtica ocasional superior a 200 mg/dl, se confirmado com um valor em jejum superior ou igual a 126 mg/dl ou com um valor de HbA1c
igual ou superior a 6,5%, devem ser tratadas e seguidas como as que tm DPG.
C
 aso o valor da glicemia em jejum seja inferior a 92 mg/dl, a grvida deve ser reavaliada entre as 24 e 28 semanas de gestao com uma PTOG com 75 g de glicose.

19

A prova deve ser efectuada de manh, aps um jejum de pelo menos 8 horas mas
no superior a 14 horas. Deve ser precedida, nos 3 dias anteriores de uma actividade
fsica regular e de uma dieta no restritiva contendo uma quantidade de hidratos de
carbono de pelo menos 150 g. A prova consiste na ingesto de um soluto contendo
75 g de glicose diluda em 300 ml de gua. So necessrias colheitas de sangue para
determinao da glicemia plasmtica s 0h, 1h e 2h. Durante a prova a grvida deve
manter-se em repouso.
Um valor igual ou superior s glicemias expostas no quadro suficiente para o diagnstico de DG.
A Diagnstico de dg (ptog 24-28 semanas)
Hora

Glicemia plasmtica mg/dl (mmol/l)

92 (5,1)

180 (10,0)

153 (8,5)

B Estratgia de diagnstico e deteco de anomalias da glicemia no decurso


da gravidez
Primeira visita pr-natal:
Glicemia em jejum a todas as mulheres
1. Glicemia jejum 126 mg/dl ou ocasional > 200 mg/dl + confirmao ou HbA1c 6,5%*
Tratar e seguir como Diabetes prvia
2. Glicemia jejum 92 mg/dl e < 126 mg/dl Diagnosticar como DG
3. Glicemia jejum < 92 mg/dl Rastrear DG s 24-28 semanas
* A HbA1c padronizada para a IFCC s tem valor diagnstico quando 6,5 % para definir DPG provvel
e actuar de acordo com esta entidade

24-28 semanas: Diagnstico de DG


PTOG com 75 gr
1. Glicemia jejum 126 mg/dl
Tratar e seguir como Diabetes prvia
2. Um ou mais valores alterados (ver tabela A) Diagnosticar DG
3. Todos os valores normais (ver tabela A) Normal

Refora-se neste consenso e de acordo com o recomendado pela IADPSG, que no


deve ser efectuada uma PTOG de rotina antes das 24-28 semanas de gravidez, por
ausncia de consistncia dos resultados encontrados nesse perodo.
20

Igualmente a PTOG no deve ser repetida depois deste perodo gestacional. Deve sim
ser reforada a recomendao da realizao, por rotina, da glicemia em jejum durante
o primeiro trimestre da gravidez, tendo em conta que o valor 92 mg/dl (5,1 mmol/l)
permite desde logo o diagnstico de DG.

5.2. Vigilncia e teraputica


5.2.1. Endocrinolgica
5.2.1.1. Teraputica no farmacolgica
O plano alimentar dever ser personalizado e de acordo com o estado nutricional da
grvida. Dever ser elaborado por um nutricionista/dietista.
A dieta deve ser equilibrada e os hidratos de carbono/valor calrico total devem ser
distribudos ao longo do dia por trs refeies principais e 2-3 intermdias (meio da
manh e 1-2 lanches, dependendo do intervalo almoo-jantar) e uma refeio antes
de deitar. Esta deve ser composta por leite ou substitutos sempre acompanhados de
alimentos ricos em hidratos de carbono complexos, para evitar a hipoglicemia nocturna
e a cetose matinal.
O valor calrico total dever obedecer seguinte distribuio de macronutrientes:
50-55% de hidratos de carbono.
30% de gorduras.
15-20% de protenas.
Deve tambm ter-se em considerao na dieta da grvida os micronutrientes fundamentais como os minerais (ferro e clcio), vitaminas (cido flico, vitamina C e vitaminas lipossolveis) e as fibras solveis e insolveis.
O valor calrico dever ter em considerao o IMC prvio gravidez e o ganho ponderal durante a mesma (ver Quadro 5.1).
Quadro 5.1. Ganho ponderal aconselhado durante a gravidez28
Ganho total
(Kg)

Ganho ponderal semanal


no 2. e 3. trimestre (Kg)

Baixo peso (<18,5 Kg/m2)

12,5-18

0,51

Normal (18,5-24,9 Kg/m )

11,5-16

0,42

Excesso de peso (25,0-29,9 Kg/m2)

7-11,5

0,28

5-9

0,22

IMC Prvio gravidez

Obesidade (30,0 Kg/m2)

21

Alguns estudos em mulheres obesas sugerem que um ganho ponderal inferior


seguro, e inclusive benfico, para o recm-nascido, diminuindo a frequncia de recm-nascidos grandes para a idade de gestao (GIG).
A ingesto de gua dever ser recomendada. As bebidas alcolicas devero ser desaconselhadas.
O exerccio regular deve ser estimulado, preferencialmente a marcha, sobretudo quando efectuada em perodo ps-prandial.
5.2.1.2. Insulina
A insulinoterapia dever ser iniciada quando os objectivos teraputicos (Quadro 5.2.)
no forem atingidos num perodo de 1 a 2 semanas aps a instituio das medidas
no farmacolgicas. Apesar de existirem diversos estudos com antidiabticos orais,
a insulina ainda o tratamento preferencialmente preconizado. Em alguns casos, a
avaliao do crescimento fetal durante o 3. trimestre, pode determinar o incio e/ou
intensificao da teraputica.30
Quadro 5.2. Objectivos teraputicos
Condio

mg/dl

mmol/l

Jejum/pr-prandial

60-90

3,3-5,0

100-120

5,5-6,6

1 h aps o incio das refeies

No h valores consensuais entre as directrizes das sociedades cientficas e publicaes consultadas.8-12,29,47


Estes valores do quadro resultaram da opinio convergente dos elementos que participaram na reunio de
consenso, aps anlise das diferentes recomendaes, as ilaes do estudo HAPO e a experincia adquirida
resultante da aplicao destes limites desde o consenso anterior.

O tipo de esquema insulnico e o nmero de administraes so determinados consoante as necessidades individuais, controlo glicmico e estilo de vida. Pode variar entre 1
a vrias administraes por dia. Quando a alterao apenas da glicemia ps-prandial,
podem utilizar-se anlogos rpidos, associados a insulina NPH, no caso de tambm
ocorrerem alteraes nas glicemias de jejum e/ou pr-prandiais. As insulinas pr-misturadas tm as limitaes conhecidas, na alterao da posologia.
5.2.1.3. Antidiabticos Orais
Na DG a teraputica com antidiabticos orais (ADO) tem sido alvo de vrios
estudos que tm demonstrado a sua segurana e eficcia, pelo que, ponderando o
risco/benefcio, poder constituir uma alternativa insulina.
Com base nos estudos existentes sobre o uso de ADO durante a gravidez parece no
existir, comparativamente ao uso de insulina, diferena na evoluo da gravidez e
complicaes neonatais.30 Desconhece-se, no entanto, o efeito a longo prazo des22

tes frmacos na programao fetal que levaria a obesidade, sndrome metablico e


diabetes mellitus no futuro adulto.
O uso de ADO na gravidez tem potenciais vantagens devido diminuio dos custos,
mais fcil administrao e maior satisfao da grvida.
Sulfonilureias Dos estudos efectuados em grvidas, apenas a glibenclamida poder
ser indicada. A glibenclamida atravessa em muito pequena percentagem a placenta,
no estando demonstrado qualquer efeito teratognico. Vrios estudos demonstraram
eficcia semelhante insulina no controlo glicmico, complicaes obsttricas e resultados neonatais.32,33
Metformina Apesar da metformina atravessar livremente a placenta, no foram
demonstrados efeitos teratognicos com esta medicao durante a gravidez.
Alguns estudos demonstraram a sua eficcia na induo de ovulao e diminuio do
aparecimento de DG nas mulheres com sndrome do ovrio poliqustico.
Nas mulheres em que os objectivos teraputicos, com a dose mxima ADO recomendada,
no so atingidos, devem iniciar teraputica com insulina.
Embora as Organizaes Internacionais, na rea da Diabetes e Gravidez, no estabeleam recomendaes especficas, os conhecimentos actuais permitem-nos sugerir a
utilizao dos ADO na gravidez nas seguintes situaes:
Mulheres com DM tipo 2 que engravidem sob um destes dois ADO, com bom controlo metablico, devem manter esta teraputica at sua admisso numa consulta
multidisciplinar de Diabetes e Gravidez para impedir o agravamento dos valores da
glicemia, que prejudicaria a embriognese.
Na Diabetes Gestacional, apenas as mulheres aps o primeiro trimestre que apresentem glicemia de jejum > 100 mg /dl e < 140 mg/dl.
Outros ADO Actualmente esto contra-indicados na gravidez.
Apesar da metformina e glibenclamida terem demonstrado ser eficazes e seguras, o resumo das caractersticas do medicamento (RCM) dos produtos ainda menciona que so
contra-indicados na gravidez. O incio ou a manuteno destes frmacos na gravidez
s dever ser efectivado aps a obteno do consentimento informado, devendo este
ficar devidamente documentado.
5.2.1.4. Auto-vigilncia glicmica
A auto-vigilncia glicmica assume um papel fundamental para avaliar a necessidade
de introduo de insulina bem como nos ajustes frequentes da dose, quando esta
prescrita. Quando conjugados os seus resultados com a evoluo do peso na gravidez,
a auto-vigilncia tambm pode desempenhar um papel relevante na aferio do cumprimento do plano alimentar prescrito.
23

Nas grvidas tratadas apenas com teraputica mdica nutricional e actividade fsica,
a frequncia das determinaes da glicemia deve ser pelo menos de 4 por dia. O momento das pesquisas deve ser no jejum e 1 hora aps o incio das refeies principais.
Nas grvidas tratadas com insulina, a auto-vigilncia glicmica deve ser idntica
processada para as grvidas com DPG (ver Ponto 4.1.1).
5.2.2. Obsttrica
A DG factor de risco para inmeras complicaes maternas e fetais que devero
ser consideradas e rastreadas durante a vigilncia pr-natal. Com efeito, a DG tem
sido associada ao aumento da mortalidade e morbilidade perinatal, nomeadamente,
traumatismo no parto, como resultado da macrossomia, e aumento do nmero de
cesarianas.
Do ponto de vista obsttrico, a vigilncia centrar-se- na reduo da morbilidade materna e fetal atravs da monitorizao fetal anteparto e da deciso sobre momento e
tipo de parto.
5.2.2.1. Vigilncia Anteparto
Optimizar o desfecho clnico em grvidas com DG requer, no s um cuidado e adequado controlo metablico, mas tambm uma vigilncia fetal que permita detectar
atempadamente situaes de maior risco perinatal, tais como, hipoxia fetal, anomalias
do crescimento fetal e alteraes do volume de lquido amnitico.
5.2.2.1.1. Vigilncia Materna
A vigilncia da grvida com DG deve ser feita num centro especializado em Diabetes
e Gravidez.
As recomendaes para os cuidados a prestar grvida devem obedecer aos cuidados
pr-natais de carcter geral prestados numa consulta de Obstetrcia. O esquema de
consultas dever ser adequado ao estado de controlo metablico e/ou existncia de
complicaes obsttricas. Durante a vigilncia em consulta externa deve ser prestada
particular ateno:
Evoluo ponderal.
Actividade fsica adequada.
Diagnstico precoce de pr-eclmpsia (TA, proteinria).
Urocultura mensal.
5.2.2.1.2. Avaliao Fetal
A estimativa do crescimento fetal dever assentar na avaliao clnica e ecogrfica.
A vigilncia fetal na DG diagnosticada no 1. trimestre semelhante da DPG.

24

Na DG diagnosticada no 2. trimestre deve ser considerada a ecografia s


28-30 semanas para avaliao da biometria e s 35-37 semanas para avaliao
da quantidade de lquido amnitico e biometria. No entanto, a periodicidade
da avaliao dever ter em conta o controlo metablico e o aparecimento de complicaes.
A monitorizao fetal ser realizada com o uso de duas tcnicas: cardiotocografia fetal
e o perfil biofsico.
A monitorizao cardiotocogrfica dever ser iniciada a partir das 36 semanas, com
uma periodicidade semanal.
Nenhuma tcnica de avaliao do bem-estar fetal ser efectiva sem um controlo glicmico adequado.

6. Parto
6.1. Obstetrcia
6.1.1. Diabetes gestacional
6.1.1.1. Idade Gestacional do Parto
Na ausncia de complicaes materno-fetais, uma das questes mais vezes colocada a necessidade de induzir o trabalho de parto e qual a melhor idade gestacional
para o fazer. Os potenciais benefcios associados induo so evitar mortes fetais
tardias, assim como as complicaes relacionadas com o aumento excessivo do peso fetal
(distocia de ombros e leses do plexo braquial). As potenciais desvantagens incluem
a possibilidade de ocorrncia de taquissistolia, prematuridade iatrognica e indues
falhadas. H poucos estudos bem desenhados e devidamente randomizados que
permitam uma comparao entre induo electiva e atitude expectante. A idade
gestacional ideal para a programao do parto depende, essencialmente, da eventual
necessidade de teraputica farmacolgica para controlo metablico eficaz e da existncia de outras complicaes materno-fetais.34,35,42
apropriada a seguinte conduta na DG:
Bom controlo metablico apenas com recurso a ajuste do plano alimentar e exerccio
fsico: o parto pode ocorrer entre as 40 e as 41 semanas de gestao.34,42
B
 om controlo metablico com necessidade de interveno farmacolgica (administrao de insulina ou teraputica oral): induo do parto s 39 semanas.34,42
Existncia de complicaes maternas e/ou fetais associadas: avaliar, individualmente,
de acordo com a patologia em causa.
6.1.1.2. Via do Parto
A via vaginal considerada preferencial.34
25

A induo do trabalho de parto deve ser considerada na presena de complicaes maternas e/ou fetais, tendo em conta factores como a idade gestacional, paridade, ndice
de Bishop e avaliao do peso fetal. Nos casos em que a estimativa do peso fetal (EPF),
no termo, seja superior a 4000 gramas dever ser ponderada a realizao de uma cesariana electiva.41-43 No entanto, dever ter-se em conta, na discusso da via do parto,
que a EPF ecogrfica, s 36-37 semanas, pode ter uma margem de erro at 13% nos
fetos de grvidas com diabetes.42
Caso o parto ocorra por via vaginal deve estar limitado s situaes de boa progresso
do 2. estdio do trabalho de parto.
O trabalho de parto, espontneo ou induzido, deve evoluir sob monitorizao fetal
contnua.34
6.1.2. Diabetes Prvia
6.1.2.1. Idade Gestacional do Parto
Na definio da idade gestacional ideal para o parto em grvidas com diabetes prvia deve ter-se em conta o equilbrio entre os riscos inerentes prematuridade e o
risco de morte fetal tardia, apesar de esta ter vindo a diminuir drasticamente nas ltimas dcadas. Estudos actuais bem desenhados que incluem grvidas diabticas com
bom controlo metablico no demonstram, convincentemente, um aumento da taxa
de mortes fetais tardias relativamente a grupos controlo de grvidas sem diabetes.35
As alteraes endcrinas associadas diabetes materna atrasam a maturidade pulmonar fetal, aumentando o risco de SDR (doena da membrana hialina) em fetos com
idade gestacional inferior a 39 semanas.36
apropriada a seguinte conduta na diabetes prvia:
O parto antes do termo apenas deve ser considerado para as complicaes obsttricas comuns ou perante agravamento de doena materna (ex: nefropatia ou retinopatia proliferativa activa).36
Na presena de complicaes deve ser considerado o internamento e a programao
do parto.
A induo do trabalho de parto unicamente para preveno da macrossomia deve ser
evitada, por no melhorar os resultados maternos e neonatais.38
O parto deve ser programado para as 39 semanas de gestao devido ao facto do
prolongamento da gravidez no trazer benefcios associados.35 Os frmacos utilizados para maturao cervical so seguros e podem ser utilizados em grvidas com
diabetes.39
6.1.2.2. Via do Parto
A grvida com diabetes prvia poder ter um parto por via vaginal, na ausncia de
contra-indicaes. A realizao de cesariana electiva deve ser ponderada em fetos com
estimativa de peso superior a 4000 gramas, bem como em mulheres com antecedentes
de parto traumtico (distocia de ombros, recm-nascidos com paralisia do plexo braquial e/ou leses maternas).41,43
26

No devero ser realizados partos vaginais instrumentados em fetos com estimativa de


peso superior a 4000 gramas.36
A diabetes prvia no constitui, por si s, uma contra-indicao ao parto vaginal aps
cesariana anterior.40
A realizao das cesarianas electivas no incio da manh facilita o controlo metablico
em doentes em jejum.36
O trabalho de parto, espontneo ou induzido, deve evoluir sob monitorizao fetal
contnua.36
No existe contra-indicao realizao de analgesia epidural ou anestesia geral em
parturientes com diabetes.

6.2. Endocrinologia
6.2.1. O parto na grvida com diabetes prvia gravidez
Pontos Chave
O parto deve ocorrer em centros com Apoio Perinatal Diferenciado.
A euglicemia materna durante o parto essencial para prevenir acidemia fetal, hipoglicemia neonatal e ceto-acidose materna.
Devem ser garantidas hidratao e aporte calrico adequados.
As necessidades de insulina diminuem rapidamente na fase activa do trabalho de
parto (TP), enquanto as necessidades em glicose chegam a aumentar para 2,5 mg/
kg/min para manter a glicemia entre 70 e 90 mg/dl.
As necessidades de insulina diminuem drasticamente no ps-parto imediato.
A eventual necessidade de administrar corticides implica a monitorizao mais
intensiva da glicemia materna numa ameaa de parto pr-termo.
As grvidas com DM tipo 2 devem suspender a teraputica hipoglicemiante oral.
Se a grvida est controlada com insulina administrada por bomba perfusora subcutnea, esta dever ser retirada e substituda pela perfuso intra-venosa (IV) de soro
glicosado e insulina, logo que se inicie o trabalho de parto activo ou se decida que
a doente vai ser submetida a cesariana. A manuteno da bomba de perfuso subcutnea de insulina durante todo o trabalho de parto deve ser restrita a centros em
que haja um mdico familiarizado com esta tcnica na sala de partos ou no bloco
operatrio.
Objectivos metablicos
Durante o TP deve manter-se um controlo metablico optimizado.
Valores de glicemia capilar recomendados: 70 a 110 mg/dl (3,9 a 6,1 mmol/L).44,45

27

Vigilncia e Teraputica
Peri-parto das grvidas diabticas tratadas COM insulina
Antes
do Parto

Manter o esquema insulnico prescrito na consulta


Registo das glicemias antes, 1h00 aps as refeies e antes de deitar
No administrar a dose habitual de insulina prescrita em ambulatrio

Dia
do Parto

s 8h00 ou a partir do momento em que admitida no Servio em trabalho


de parto, inicia perfuso de Soro Polielectroltico com glicose a 125 ml/h *
Perfundir em seringa infusora 50 UI de Insulina de aco curta (regular)
em 50 cc de SF a um dbito varivel segundo a glicemia capilar horria

Algoritmo
de correco

Glicemia
capilar
(mg/dl)

< 60

61
a
100

101
a
120

121
a
150

151
a
200

201
a
250

251
a
300

301
a
350

351
a
400

> 400

Insulina
(UI/h = ml/h)

0,5

10

Aps a dequitadura, suspender o SF com insulina, mantendo a perfuso de soro


polielectroltico com glicose at iniciar a alimentao oral
No administrar a dose habitual de insulina prescrita em ambulatrio
Aps
o parto

Administrar Insulina regular via SC em funo da glicemia capilar medida


de 2/2 horas, ou antes das refeies, logo que inicie alimentao oral
(ver algoritmo de correco abaixo)
Se a glicemia > 140 mg/dl em 2 determinaes sucessivas,
contactar o mdico para introduo de insulina de base

Algoritmo
de correco

Glicemia
capilar
(mg/dl)

< 140

141
a
200

201
a
250

251
a
300

301
a
350

351
a
400

Insulina SC
(UI)

10

12

> 400 Administrar 5 UI de insulina IM de 2/2 h at a glicemia < 160


* Em alternativa perfuso de insulina com seringa infusora, pode ser usada perfuso de insulina em bomba
perfusora 25 unidades de insulina regular em 250 ml de SF, a perfundir a um volume/hora 10 vezes superior ao preconizado no esquema da seringa. Em situaes de baixas necessidades de insulina durante a
gravidez, durante o trabalho de parto poder-se- optar por uma perfuso de 10 unidades de insulina regular
em 1000 ml de soro polielectroltico com glicose a correr a 125 ml/h, com aplicao de um algoritmo de
correco de 2/2 h com insulina regular por via SC ou IM.46

No ps-parto imediato frequente no ser necessria insulina basal durante 24 a 72 horas.

28

A diabtica s deve reiniciar insulina basal quando a glicemia for > 140 mg/dl (7,7
mmol/L) em jejum e/ou > 180 mg/dl ( 10.0 mmol/L) ps-prandial na ausncia de perfuso com soro glicosado.
A dose fixa de insulina a reiniciar poder ser calculada de acordo com as recomendaes descritas no Captulo 8.2.
6.2.2 O parto na grvida com diabetes Gestacional
Pontos Chave
A grvida com DG tratada com uma dose de insulina clinicamente relevante deve ser
abordada durante o TP como uma grvida com diabetes mellitus prvia.
A grvida com DG deve suspender no dia do parto a teraputica oral hipoglicemiante,
eventualmente prescrita durante a gravidez.
Objectivos metablicos
So os mesmos da grvida com diabetes mellitus prvia.
Vigilncia e Teraputica
Peri-parto das grvidas diabticas tratadas em ambulatrio SEM insulina
Antes
do Parto

Dia
do Parto

Algoritmo
de correco

Manter o plano alimentar que fazia em ambulatrio


Registo das glicemias antes, 1h00 aps as refeies e antes de deitar
s 8h00 ou a partir do momento em que admitida no Servio em trabalho
de parto, inicia perfuso de Soro Polielectroltico G a 125 ml/h
Administrar Insulina regular por via SC em funo da glicemia capilar
medida de 4/4 horas
Glicemia
capilar
(mg/dl)

< 100

101
a
150

151
a
200

201
a
250

251
a
300

301
a
350

Insulina
SC (UI)

10

> 350 Administrar 5 UI de insulina IM de 2/2 h at a glicemia < 120


Logo que inicie alimentao PO, suspender a perfuso de soros glicosados
e fazer a pesquisa de glicemias antes do peq almoo, almoo e jantar
Aps
o parto

Se a glicemia < 120 mg/dl em 3 determinaes sucessivas,


suspender as pesquisas de glicemia
Se a glicemia > 200 mg/dl em 2 determinaes sucessivas,
contactar o mdico para a instituio de teraputica de base

Nota: A implementao de recomendaes deve ser adaptada s caractersticas particulares das realidades locais.

29

7. Recm- nascido
7.1. Implicaes fetais e neonatais
O prognstico perinatal est relacionado com o incio, durao e gravidade da intolerncia glicose; na DG controlada as complicaes so pouco frequentes.

Sndroma de dificuldade respiratria


Causas DMH/TTRN/Excluir infeco
1. Avaliar vias areas, respirao, circulao
2. Administrar O2, Suporte ventilatrio, apoio circulatrio
3. Ponderar Hemograma, Culturas, PCR, Rx trax
4. Iniciar Antibiticos

Parto traumtico
Fractura clavcula

Paralisia de ERB

Cianose
Excluir
Cardiopatia ciantica
Policitemia
Infeco

Ictercia
Fazer colheitas se:
Incio nas primeiras 24h
Muito ictrico
Valor BRBtc elevado

Hipoglicmia
Glicemia < 45 mg/dl (<2,6 mmol/L) e sem sintomas
Dar de comer e reavaliar
Se sintomtico ou persistentemente < 45 mg/dl
Glicose iv

30

Anomalias congnitas
As mulheres com DPG tm um risco aumentado de anomalias fetais (5 a 10%).
As anomalias congnitas so a maior causa de mortalidade perinatal nos filhos de mulheres com diabetes prvia e so, na sua maioria, diagnosticadas in utero.
Tabela Anomalias congnitas mais frequentes no FMD
(filhos de me diabtica)
Sistemas

Manifestaes

Neurolgico

Anencefalia, microcefalia, holoprosencefalia, defeitos do tubo neural

Cardiovascular

Transposio grandes vasos, defeitos do septo ventricular, coarctao da aorta,


defeito do septo auricular, sindroma do ventrculo esquerdo hipoplsico,
estenose pulmonar, atrsia da vlvula pulmonar, ventrculo direito de dupla
cmara de sada, miocardiopatia hipertrfica

Gastrointestinal

Atrsia duodenal, imperfurao anal, atrsia anorectal, sindroma do intestino curto

Genito-urinrio

Duplicao ureteral, agenesia renal, hidronefrose

Esqueltico

Sindroma de regresso caudal, hemivrtebra

Outras

Artria umbilical nica

Macrossomia
O aumento do crescimento fetal est intimamente relacionado com o controlo da glicemia materna, nomeadamente com o hiperinsulinismo fetal no segundo trimestre de
gravidez.
Os FMD podem ser:
Grandes para a idade gestacional Peso acima do percentil 90 para a idade gestacional, situao que ocorre em 25-45% das gestaes complicadas de diabetes, cerca
de 4 vezes superior s das gestaes normais.48,49
Macrossmicos Peso igual ou superior a 4000g.
O hiperinsulinismo afecta principalmente os tecidos insulino-sensveis, tais como o tecido adiposo, o que aumenta o risco de distocia de ombros. Existe ainda um risco
acrescido desta leso traumtica se associar a asfixia ao nascer, paralisia de Erb e/ou
fractura de clavcula.
Sndroma de dificuldade respiratria (SDR)
A maior incidncia de SDR (doena de membranas hialinas/taquipneia transitria) est
relacionada com:

31

A maior prevalncia de prematuridade neste grupo de recm-nascidos (RN).


O atraso na maturao/produo de surfactante mesmo aps as 37 semanas.
A maior incidncia de cesariana electiva antes das 39 semanas.
Alteraes metablicas
Hipoglicemia
Definida como glicemia < 40-45 mg/dL ou < 2,2-2,5 mmol/L nas primeiras horas. Est
relacionada com um hiperinsulinismo persistente. mais frequente nos recm-nascidos
macrossmicos, nos prematuros e nos RN com restrio do crescimento intra-uterino.
Os sinais e sintomas associados a hipoglicemia so inespecficos: episdios de cianose,
apneia, instabilidade trmica, hipotonia, letargia, tremor, irritabilidade, mau mamar,
choro gritado, taquipneia, apneia, convulses e coma. Estes sinais e sintomas podem
ser secundrios a hipoxia, isquemia, dificuldade respiratria ou spsis.50
No RN normal a glicose circulante diminui imediatamente aps o parto. Esta descida
fisiolgica acompanhada de uma diminuio da insulina, da elevao do glucagon
e catecolaminas concomitante com um aumento marcado da TSH.50 A diminuio da
glicemia descrita muito mais rpida no FMD prvia e um pouco mais tardia quando
a diabetes gestacional.
Hiperbilirrubinemia
A produo de bilirrubina est aumentada no FMD secundariamente a prematuridade,
macrossomia, policitemia, para alm da reabsoro de hematomas associados ao parto
traumtico.
Cardiomiopatia
Resulta da acumulao de tecido adiposo e glicognio no miocrdio, semelhana do
que acontece noutros locais do corpo. passvel de identificao por ecografia cardaca
fetal. Os RN esto na sua maioria assintomticos, mas podem apresentar um quadro
de insuficincia cardaca grave. Os sintomas revertem espontaneamente e a hipertrofia
desaparece entre os 2 e os 12 meses de vida.49
Outras
A hipocalcemia, a hipomagnesemia, a policitemia apesar de descritas no FMD, no
necessitam de orientao especfica no RN assintomtico

7.2. Vigilncia e teraputica


7.2.1. Abordagem na sala de partos
1. Prever a necessidade de reanimao.
2. Identificao de anomalias congnitas no diagnosticadas previamente e excluir leses
traumticas.

32

7.2.2. Abordagem no ps-parto


1. O internamento em Cuidados Intensivos/Intermdios apenas est indicado na prematuridade inferior a 34 semanas de gestao e/ou < 1800g; sofrimento fetal com
consequente asfixia; dificuldade respiratria ou anomalia congnita major. A maioria
dos RN de termo no necessita de cuidados diferenciados, podendo permanecer
junto da me.
2. A hipoglicemia neonatal tornou-se uma raridade no filho de me com diabetes bem
controlada.
Actualmente recomenda-se o contacto pele-a-pele logo aps o nascimento e a alimentao na 1. hora de vida. A glicemia plasmtica dever ser determinada entre a 2. e a
4. hora de vida, altura em que o risco de hipoglicemia elevado e posteriormente, se
existir risco acrescido de hipoglicemia. Se a glicemia for satisfatria 2. hora de vida, o
risco de hipoglicemia considerado baixo se a alimentao/amamentao se mantiver
adequada.51
O tratamento da hipoglicemia no FMD idntico ao de qualquer outro RN e depende
da clnica quando no sintomtica privilegia-se o aumento do aporte oral, reservando-se a teraputica endovenosa para os RN sintomticos ou quando a hipoglicemia se
torna refractria.
3. A amamentao deve ser incentivada em mulheres diabticas. O aleitamento materno para alm dos seus benefcios a curto prazo, est associado com um menor risco
de obesidade e diabetes a longo prazo.
4. Considerar a necessidade de fototerapia.
5. Avaliao pela cardiologia, se existirem sinais ecocardiogrficos prvios de cardiomiopatia.
6. Orientao para a Consulta especfica quando justificado, por exemplo Medicina
Fsica e Reabilitao, Cardiologia, Neurologia, etc.

8. Vigilncia Ps-parto
8.1. Obsttrica
A vigilncia no puerprio imediato semelhante da purpera sem diabetes
com o objectivo de detectar e tratar precocemente provveis complicaes, como a
hemorragia ps-parto secundria a atonia uterina e a infeco.
Durante o tempo de internamento os profissionais de sade devem promover a adopo de estilos de vida saudveis, incentivar a amamentao precoce e informar sobre
os mtodos contraceptivos mais adequados. O progestativo isolado no est contra-indicado nas mulheres com DG ou com DPG.

33

Dever ser incentivada a amamentao realando-se, para alm dos benefcios gerais
conhecidos, a diminuio do risco de desenvolvimento futuro de diabetes.
A depresso ps-parto mais frequente nas mulheres com DG e DPG, pelo que se deve
ter especial ateno a esta situao.

8.2. Endocrinolgica
8.2.1. Na mulher com Diabetes prvia gravidez
A purpera com diabetes tipo 1
Aps o parto, as necessidades de insulina descem rapidamente, sendo grande o risco
de hipoglicemia. frequente a diabtica no necessitar de insulina por um perodo de
24 a 72h.
Recomenda-se a seguinte vigilncia:
Determinao das glicemias capilares de 2/2h a 4/4h (nas submetidas a cesariana sob
perfuso glicosada). Quando reiniciada a alimentao oral, avaliar as glicemias pr e
ps-prandiais.
Administrar insulina de aco curta em pequenas doses quando o valor da glicemia
for superior a 140 mg/dl (7,7 mmol/l).
Reiniciar um esquema fixo de insulina s quando a glicemia for persistentemente
superior a 140 mg/dl (7,7 mmol/l) em jejum e 180 mg/dl (10,0 mmol/l) ps-prandial
(na ausncia de soro glicosado).
A insulina a administrar deve ser imediatamente reduzida e recalculada de acordo com
o valor das glicemias capilares, de forma a estabelecer a dose adequada (dose mdia
0,6 U/kg de peso).
O autocontrolo intensivo fundamental para o ajuste da dose neste perodo.
A amamentao deve ser incentivada atendendo aos seus efeitos benficos reconhecidos na populao em geral.
Na purpera a amamentar as necessidades calricas aumentam 400 a 500 kcal/dia.
Recomendam-se refeies intermdias, uma hora antes das mamadas e ao deitar, ricas
em hidratos de carbono complexos e protenas, com vista a prevenir as hipoglicemias.
A manuteno de um bom controlo metablico para alm do parto facilita a amamentao e melhora a composio do leite materno que parece ser crucial para os seus
benefcios na criana.
Na purpera sob teraputica com bomba de perfuso subcutnea de insulina:
Apesar da escassez de estudos neste perodo, a manuteno ou recolocao da bomba
de perfuso subcutnea de insulina aparentemente diminui a instabilidade glicmica
habitual.
34

Na purpera a amamentar diminuem as necessidades basais de insulina devido ao aumento de utilizao da glicose durante a lactao. Recomendam-se doses basais iniciais
de 0.2U/Kg/dia de forma a minimizar o risco de hipoglicemia.
A purpera com Diabetes tipo 2
Deve seguir-se o protocolo de vigilncia proposto e de preferncia manter a insulinoterapia durante a amamentao.
Nestes casos a dose de insulina a reinstituir frequentemente bastante menor que
a utilizada durante a gravidez e pode ser possvel um bom controlo metablico com
esquemas teraputicos menos intensivos.
A teraputica oral, tal como durante a gravidez, pode ser uma alternativa, faltando
ainda mais estudos sistemticos da sua utilizao neste perodo.
A metformina parece ter uma concentrao no leite materno baixa e aparentemente
no tem efeitos adversos na glicemia da criana assim como no seu crescimento e
desenvolvimento nos primeiros meses de vida.52,53
A glibenclamida e glipizida no foram detectadas no leite materno e tambm parecem
ser compatveis com a amamentao, recomendando-se vigilncia de sinais de hipoglicemia na criana.52,53
Outros frmacos usados no tratamento da diabetes no foram suficientemente estudados na lactao, no sendo recomendados.
Na mulher em que se optou pela teraputica oral durante a gravidez ou na impossibilidade ou recusa de manter a insulinoterapia durante o perodo de amamentao,
esta poder ser uma alternativa, tendo como objectivo a manuteno do bom controlo
metablico.
A auto-vigilncia intensiva das glicemias neste perodo fundamental para definir as
novas necessidades teraputicas.
A prescrio da teraputica e recomendaes para a auto-vigilncia devem ser reforadas e explicadas purpera antes da alta para o domiclio. Nos casos em que no existe
uma vigilncia regular j instituda, dever ser marcada de preferncia uma consulta
dentro de 4-6 semanas para aferio da teraputica.
8.2.2. Na mulher com diabetes gestacional
Se a grvida foi tratada com insulina, no puerprio imediato deve-se seguir um esquema de vigilncia e teraputica idntico ao da grvida com DPG.
Normalmente, deixa de ser necessria a administrao de insulina e pode-se suspender
a pesquisa das glicemias capilares aps confirmao da sua normalidade sem soro
glicosado 24 a 48h aps o parto.
35

Na grvida bem controlada sem necessidade de insulina, pode ser suspensa a vigilncia
glicmica.
A amamentao deve ser incentivada devido aos seus possveis benefcios a curto e a
longo prazo para a me e para o filho, com reduo neste do risco futuro de obesidade,
doenas cardio-vasculares e intolerncia glicose.
Antes da alta deve ficar assegurada a marcao da PTOG de reclassificao, realizada
de acordo com os critrios da OMS (anexo 2), para 6 a 8 semanas aps o parto e a
consulta de reavaliao.

9. Implicaes futuras
9.1 Nas mulheres com diabetes prvia gravidez e Diabetes Gestacional
Diabetes prvia gravidez (tipo 1 e tipo 2):
Durante a gravidez, a microangiopatia pode agravar, principalmente se houver mau
controlo metablico e/ou HTA. No entanto, no ps-parto, assiste-se geralmente sua
recuperao.
Igualmente a macroangiopatia pode tambm agravar, principalmente na presena de
outros factores de risco vascular, como a obesidade, a HTA ou a dislipidemia.
Perante estes factos, impe-se uma atitude preventiva, que passa obrigatoriamente
por um ptimo controlo metablico, prvio gravidez, assim como durante a mesma
e aps o parto.
Diabetes gestacional prvia:
Todas as mulheres com o diagnstico prvio de DG devero ser submetidas a uma
PTOG com 75g de glicose, realizada de acordo com os critrios da OMS (anexo 2),
6 a 8 semanas aps o parto, como forma de reclassificao.
Idealmente a prova de reclassificao deve coincidir com a consulta de reviso puerperal.
As mulheres com DG tm um risco aumentado de a desenvolver numa gravidez subsequente. Apresentam risco acrescido de desenvolver hiperglicemia intermdia, diabetes
tipo 2 ou sindrome metablica.
O risco depende de factores ambientais, genticos e estilos de vida.
Se forem planeadas gestaes futuras, ser desejvel efectuar uma glicemia em jejum
e se indicado, uma PTOG antes da concepo.

36

Se no houver planeamento de uma nova gravidez, a avaliao metablica a longo


prazo depender sobretudo do risco estimado de desenvolver diabetes tipo 2.
Recomendaes:
 imperativa a adopo de estilos de vida saudveis, que passam por um adequado
plano alimentar e de exerccio fsico com vista normalizao ponderal e controlo de
todos os factores de risco vascular.
Deve ser evitado tambm o uso de frmacos com possvel efeito hiperglicemiante,
nestas mulheres.
Sob ponto vista laboratorial, aconselha-se a realizao anual de glicemias plasmticas.

9.2. Nos filhos de mulher com diabetes prvia gravidez e com Diabetes
Gestacional
A exposio a um meio intra-uterino disglicmico tem consequncias bem conhecidas
no feto e no RN. Nos ltimos anos tm-se reconhecido e estudado consequncias a
longo prazo, na criana e no adulto jovem, filhos de mulheres com DG ou DPG.
Estas complicaes podem ser divididas em:
1. Antropomtricas:
A hiperglicemia intra-uterina conduz no s a um desenvolvimento excessivo na
fase final da gestao com aparecimento de macrossomia, mas tambm a excesso
ponderal ou obesidade desde a infncia at ao adulto jovem.
Um estudo realizado na populao dos ndios Pima evidenciou que os descendentes de mes com DPG apresentavam at aos 20 anos de idade um peso superior,
quando comparados com filhos de mulheres sem diabetes ou que desenvolveram
diabetes s posteriormente, independentemente do peso ao nascer e do potencial
gentico.54,55
Na populao caucasiana, no Diabetes and Pregnancy Center, Chicago, demonstrou-se uma associao significativa entre a hiperinsulinemia no lquido amnitico
(directamente correlacionada com o controlo glicmico da me) e a obesidade infantil at aos 8 anos de idade.56,57
Hillier et al 58 demonstraram que a hiperglicemia in utero, na DG, aumentava o risco
de obesidade na criana com 5-7 anos de idade, potencializando o risco de obesidade na idade adulta. O imprinting metablico para a obesidade ocorre com uma
ou mais alteraes nos valores de glicemia na PTOG e a hiperglicemia em jejum um
factor preditivo da obesidade infantil. Contudo, este risco pode ser modificvel com
o tratamento e controlo da DG.
Relativamente me com diabetes tipo 1, esta associao menos clara mas a macrossomia um factor predisponente para a obesidade durante a infncia.59

37

2. Metablicas:
O filho da mulher com diabetes apresenta alterao na homeostase da glicose, resultando mais tarde no aparecimento de alterao da tolerncia glicose ou diabetes
mellitus.
O papel do ambiente intra-uterino no desenvolvimento da Diabetes tipo 2 na idade
adulta sugerido por uma maior transmisso materna deste tipo de diabetes. Esta
transmisso no s dependente da herana gentica. Crianas e adolescentes expostos diabetes materna durante a vida fetal apresentam uma maior prevalncia
de alterao da tolerncia glicose e marcadores de insulinoresistncia. Estudos
recentes mostraram um defeito na secreo de insulina, mesmo na ausncia de intolerncia glicose, em adultos descendentes de mes com hiperglicemia durante a
gravidez.60
A hiperglicemia durante a gestao parece estar envolvida na patognese da diabetes
tipo 2 ou da pr-diabetes no filho, quer num extremo no caso da me com DG tratada
apenas com dieta quer no outro extremo, na me com diabetes tipo 1.61
Na DG, a hiperinsulinemia in utero est associada a um aumento do risco de aparecimento de insulinoresistncia e de sndrome metablica na adolescncia, que parece
ser independente do peso ao nascer, do grau de gravidade da DG e do IMC materno.62,63 O risco cardiometablico na idade adulta parece estar tambm aumentado
neste caso.64
A diabetes prvia confere tambm um risco acrescido de alterao da tolerncia
glicose, diabetes ou sndrome metablica na infncia e adolescncia.65
3. Neurolgicas e psicolgicas:
Crianas nascidas de gravidezes de risco podem apresentar dfices neurolgicos e
alteraes no desenvolvimento psicolgico e intelectual.

Dfices neurolgicos a longo prazo no filho da mulher com diabetes incluem:
paralisia cerebral, atraso mental, convulses, alteraes na fala e no comportamento,
dificuldade na leitura e surdez; resultam geralmente de traumatismo no parto pela
macrossomia, da hipoglicemia, hiperbilirrubinemia neonatais e tambm de alteraes
do metabolismo in utero.
Parece existir uma correlao negativa entre a hiperglicemia in utero e o desenvolvimento psicomotor e cognitivo do filho.66,67
Em resumo: A exposio diabetes no meio intra-uterino associada a um risco acrescido de excesso ponderal e obesidade com incio na infncia, alteraes no metabolismo da glicose e insulinoresistncia, contribuindo assim para a epidemia da Diabetes
tipo 2 e seu aparecimento em idades cada vez mais jovens, alm de aumentar o risco
da doena cardiovascular.
38

Quer o diagnstico atempado da DG, quer o controlo antes e durante a gestao da


diabetes prvia, permitem uma reduo no desenvolvimento da obesidade e aparecimento da diabetes tipo 2 em geraes posteriores.
Tambm um adequado controlo glicmico ajuda a prevenir possveis complicaes neurolgicas no filho da mulher com diabetes.

10. Concluses
A idealizao e execuo deste documento de consenso, dirigido abordagem diagnstica e teraputica da mulher com diabetes resultaram do sentimento generalizado
por parte dos profissionais que trabalham nesta rea da pertinncia em acompanhar a
evoluo dos conceitos e atitudes que tm surgido neste jovem sculo. Foi com agrado
que se constatou uma adopo macia pelos profissionais do primeiro consenso nacional publicado em 1996, onde se notou nas diversas reunies cientficas que falvamos
todos a mesma linguagem e que seguamos a mesma metodologia.
O reflexo desta atitude levou ao entusiasmo de grande parte dos colegas envolvidos na
observao e tratamento das grvidas diabticas para que se criasse uma base de dados
de mbito nacional onde a fora dos nmeros nos pudesse permitir, perante a observao e discusso dos resultados, corrigir procedimentos adoptados por ns at ento.
Este novo consenso surge assim com o objectivo de se adaptar s novas evolues do
conhecimento, baseado em novas evidncias cientficas e permitir o ajuste de alguns procedimentos previamente definidos, que os anos de experincia mostraram ser necessrio.
A dificuldade em se conseguir uma opinio consensual em alguns itens, resultou da
prpria ausncia de uniformidade de critrios entre as diversas Sociedades Cientficas, pelo que algumas afirmaes expressas no consenso resultam de uma reflexo
profunda da leitura da literatura pelos participantes e a emisso consensual do seu
parecer.
Apesar de extenso, este documento de consenso no tem a pretenso de ser um livro
de texto sobre vigilncia e tratamento das grvidas diabticas. Visa apenas fornecer
directrizes para a interveno nestas doentes de acordo com o estado da arte. Estas
normas devero idealmente ser seguidas, mas adaptadas s condies locais e s particularidades de cada situao clnica.
Este trabalho o corolrio do dilogo interdisciplinar e do esforo pessoal de todos os
que contriburam para dar a sua opinio vlida para que possamos, no futuro, tratar
cada vez melhor as nossas grvidas diabticas.

39

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42

Anexo 1

Diabetes Gestacional
Algoritmo de deciso para diagnstico e tratamento 27,70,71

Abordagem Universal
Grvidas na 1. consulta pr-natal

1. Trimestre
Avaliar Glicemia em jejum

Glicemia em jejum
< 92 mg/dl

Glicemia em jejum 92 mg/dl


e < 126 mg/d

Glicemia em jejum
126 mg/dl
Se Glicemia ocasional
200 mg/dl*
HbA1c 6,5%***

Exame normal
Reavaliar s 24-28 semanas
com PTOG de 75 gr

PTOG normal
Jejum < 92 e
1 hora < 180 e
2 horas < 153

No repetir PTOG
aps as 28 semanas

PTOG anormal **
Jejum 92 ou
1 hora 180 ou
2 horas 153

Tratar como Diabetes


Gestacional

Tratar como Diabetes


prvia gravidez

*** Necessria confirmao com glicemia em jejum 126 mg/dl ou HbA1c 6,5%
*** PTOG anormal quando pelo menos um dos valores atingido
*** A
 HbA1c padronizada para a IFCC s tem valor diagnstico quando 6,5%
para definir DPG provvel e actuar de acordo com esta entidade.
43

Anexo 2

Prova de tolerncia oral glicose fora do contexto da gravidez


Procedimento e interpretao 68,69
A prova deve ser realizada de manh aps pelo menos 3 dias de regime alimentar
normal (150 gr de hidratos de carbono/dia) e actividade fsica regular. A prova
deve ser precedida de um jejum de 8 a 14 horas, durante a qual permitida
ingesto de gua. No permitido fumar durante a prova. Devem ser registadas
informaes sobre factores que influenciem a interpretao de resultados (por
ex.: medicao, inactividade, infeco, etc.).
Aps a colheita de sangue em jejum, o indivduo deve beber um soluto que contenha 75 gr de glicose em 250 a 300 ml de gua no decurso de 5 minutos.
A segunda colheita de sangue deve ser realizada 2 horas aps o incio da ingesto
do soluto glicosado.

Valores diagnsticos para a PTOG


Concentrao de glicose, mg/dl (mmol/l)
Classificao/Condio
Plasma venoso
Diabetes Mellitus
Jejum
2 h aps a ingesto do soluto
glicosado

126 ( 7,0)
ou 200 ( 11,1)
Anomalia da Tolerncia Glicose

Jejum
2 h aps a ingesto do soluto
glicosado

< 126 (< 7,0)


e 140 (7,8) e < 200 (11,1)
Anomalia da Glicemia em Jejum

Jejum

44

110 (6,1) e < 126 (7,0)

Relatrio de
Consenso
sobre a
Diabetes
e Gravidez

PATROCNIO CIENTFICO:

SOCIEDADE PORTUGUESA

DIABETOLOGIA
PORTUGUESE
SOCIETY OF DIABETOLOGY