FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN SAMARINDA 2015
BAB I Tutorial Kasus
Identitas pasien -
Nama
: By. Ny. F
Jenis kelamin
: Perempuan
Umur
: 9 hari
Alamat
: Jl. Soekarno Hatta Km 1, Samarinda
Anak ke
:1
MRS
: 31 Maret 2015
Identitas Orang Tua
-
Nama Ayah
: Tn. TR
Umur
: 25 tahun
Alamat
Jl.
Soekarno
Hatta
Km
1,
Samarinda -
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan Terakhir
: SMA
Ayah perkawinan ke
:1
Riwayat kesehatan
: Tidak ada penyakit yang menyertai
Nama Ibu
: Ny. FA
Umur
: 23 tahun
Alamat
: Jl. Soekarno Hatta Km 1, Samarinda
Pekerjaan
: Swasta
Pendidikan Terakhir
: SMA
Ibu perkawinan ke
:1
Riwayat kesehatan
: Tidak ada penyakit yang menyertai
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 4 Maret 2015
dengan ibu kandung pasien pukul 09.00 Keluhan Utama : Kuning Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dirujuk dari RS. Moeis karena kuning sejak 1 hari SMRS AWS. Kuning tampak diseluruh badan pasien dari wajah hingga kaki. Pasien juga malas minum asi. Tali pusat bayi belum putus dan tampak berwarna merah. Selain itu pasien juga mengalami demam sejak 1 hari SMRS AWS. Riwayat kehamilan ibu : Ibu pasien sering memeriksakan kehamilannya ke klinik bidan satu bulan sekali dan pernah di periksa ultrasonografi 1 kali dan bayi dikatakan dalam kondisi yang normal. Ibu pasien rutin mengkonsumsi obat-obat penambah darah dan vitamin yang didapatkan dari bidan. Selama hamil ibu pasien makan teratur 23 kali sehari. Aktivitas sehari-hari ibu bekerja sebagai karyawan di bagian administrasi, bekerja dari jam 8 pagi hingga jam 5 sore. Setiap pergi dan pulang bekerja, pasien diantar jemput oleh suaminya, menggunakan sepeda motor. Riwayat persalinan Sekarang : Bayi lahir dengan sectio caesarea pada tanggal 26 Maret 2015 pukul 18.00 dengan usia kehamilan ibu 37-38 minggu. Bayi berjenis kelamin perempuan. Awalnya ibu pasien merasakan sakit pinggul yang menjalar hingga ke perut sehingga ibu pasien dibawa ke klinik bidan, di klinik bidan ketuban pasien pecah, ketuban berwarna jernih. namun bidan tidak bisa melakukan persalinan karena terjadi partus macet. Sehingga pasien dirujuk ke RS. Moies dan dilakukan tindakan sectio caesarea. Pada saat dilahirkan apgar score pasien 7. Tidak ada mekonium, tanda kecacatan pada fisik bayi, dan tanda-tanda trauma persalinan serta terdapat anus.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami kejadian kelahiran seperti yang dialami ibu pasien Resume persalinan Usia kehamilan
: 37-38 minggu
Letak bayi
: Persentasi kepala
Ketuban pecah
: Saat pembukaan lengkap atau komplit
Warna air ketuban
: Jernih
Jenis pesalinan
: Sectio caesarea dengan indikasi partus macet
Identitas pemeriksaan bayi:
Berat badan lahir
: 3000 gram
Panjang badan lahir
: 50 cm
Lingkar kepala
: 34 cm
Lingkar dada
: 32 cm
Panjang lengan
: 13 cm
Jarak kepala symphysis
: 29 cm
Symphysis kaki
: 14 cm
Anus
: (+)
Cacat
: (-)
Pemeriksaan dilakukan tanggal 4 Maret 2015
TOTAL 20
TOTAL 14
Kesimpulan klasifikasi bayi menurut Lubchenco :
Neonatus cukup bulan (CB) sesuai masa kehamilan (SMK)
PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 4 Maret 2015 Kesan umum
: Bergerak aktif (+) dan menangis kuat
Tanda Vital
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Temperatur
: 134 x/menit, isi cukup, reguler
: 41 x/menit : 36,5o C per axila
Antropometri 6
Berat badan
: 3000 gram
Panjang Badan
: 50 cm
1. Kulit o Kemerahan pada seluruh tubuh dan ekstremitas o Tidak sianosis 2. Kepala o Ubun ubun teraba dan tidak cekung o Tidak ada tanda trauma kelahiran o Tidak ada kelainan kongenital 3. Wajah o Simetris o Tidak ada kelainan wajah yang khas o Tidak ada kelainan wajah akibat trauma lahir 4. Mata o Anemis (-/-) o Ikterik (-/-) o Jumlahnya 2 sepasang o Kornea tidak keruh o Tidak didapatkan trauma 5. Telinga o Sekret (-) o Jumlahnya 2 o Bentuk sempurna 6. Hidung o Tidak terdapat sekcret o Tidak ada pernafasan cuping hidung 7. Mulut o Sianosis (-) o Bibir simetris o Langit langit utuh 8. Leher o Trakea teraba ditengah o Tidak ada pembesaran KGB 9. Dada o Pergerakan dinding dada bersama dinding perut saat bernafas o Retraksi (-) 10. Payudara o Tampak areola berbintil kecil o Tidak ada tanda peradangan 11. Paru
o Rhonki (-/-) o Wheezing (-/-) o Fekuensi nafas 41x/menit 12. Kardiovaskular o Frekuensi denyut jantung 134x/menit 13. Abdomen o Dinding perut lebih datar, tidak kembung 14. Genitalia eksterna o Labia mayora besar o Tidak terdapat trauma 15. Anus o Terdapat anus 16. Ekstremitas o Akral hangat o Gerakan ekstremitas aktif
Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap (31 / Nilai normal 3/15) Leukosit Hb MCV MCH MCHC Hematokri
- Asi atau oralit - Observasi tanda-tanda infeksi - Fototerapi Prognosis : Dubia ad Bonam
BAB II PEMBAHASAN Anamnesis Teori Kasus Riwayat persalinan traumatik dapat Bayi lahir dengan sectio caesarea berpotensi
menyebabkan
perdarahan atau hemolisis. Bayi
panjang
badannya
hiperbilirubinemia yang disebabkan
Awalnya
pasien
ketidakmampuan
hati
persalinan di bidan namun setelah
atau
ketuban
asfiksia
dapat
memetabolisme
mengalami
bilirubin
cm.
melakukan
pecah,
terjadi
partus macet. Sehingga pasien
hiperbilirubinemia dapat terjadi bila
dirujuk
disebabkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik
dilakukan
akibat
kurangnya
ke
RS.
Moies
tindakan
sectio
caesarea. Apgar score pasien 7. Pada usia 5 hari, pasien dirujuk dari RS. Moeis karena kuning
Tanda bahaya pada bayi muda
sejak 1 hari SMRS AWS. Kuning
mencakup tidak mau menyusu,
tampak diseluruh badan pasien
kejang,
dari wajah hingga kaki.
Pasien malas minum asi. Tali pusat bayi belum putus dan
tampak berwarna merah.
Demam sejak 1 hari SMRS AWS.
mengantuk, atau
>
nafas 60x/menit,
merintih, retraksi dan sianosis.
Omfalitis ditandai dengan umbilikus yang merah, bengkak, bernanah, berbau.
Pemeriksaan Fisik Teori
dan
asupan ASI.
<20x/menit
pasien
50
akibat perdarahan intrakranial.
asupan asi tidak adekuat, yang
usia kehamilan ibu 37-38 minggu.
Berat badan bayi 3000 gr dan
Kasus
10
Ikterus dapat dideteksi secara Keadaan umum bayi ini bergerak aktif klinis dengan cara mengobservasi dan menangis kuat warna kulit setelah dilakukan Tanda Vital penekanan
menggunakan
jari.
Pemeriksaan terbaik dilakukan
cukup, reguler
menggunakan cahaya matahari.
Ikterus dimulai dari kepala dan meluas visual
sefalokaudal. demikian inspeksi
tidak
indikator
dapat
yang
memprediksi
dijadikan
andal
kadar
Penilaian
bilirubin
ikterus
41 : 36,5o C
Temperatur per axila Antropometri
untuk
serum.
Frekuensi napas x/menit
secara
Walaupun
Frekuensi nadi: 134 x/menit, isi
neonatorum
Berat badan
: 3000 gram
Panjang Badan
: 50 cm
Pada saat masuk RSUD AWS badan
pasien kuning dari wajah hingga
dengan Kramer
seluruh
0 Tidak ada
pemeriksaan
1 Wajah dan leher, kadar bilirubin :
menjalani fototerapi dan pasien
4,3-7,8 mg 2 Dada dan punggung, kadar
saat
fisik
dilakukan bayi
sudah
tidak lagi kuning
Pada saat masuk RSUD AWS tali pusat
bilirubin : 5,4-12,2 mg
kaki,
pasien
belum
lepas
dan
umbilikus)
berwarna kemerahan namun setelah
hingga lutut, kadar bilirubin : 8,1-
1 hari dirawat di ruang bayi, tali
16,5 mg
pusat pasien telah lepas dan tidak
4 lengan dan ekstremitas bawah
terdapat tanda peradangan.
Perut
(dibawah
(dibawah lutut), kadar bilirubin :
11,1-18,3 mg 5 tangan dan kaki, kadar bilirubin : >15 mg
Penunjang
11
Teori
Kasus
Hiperbilirubinemia fisiologis -
Kadar bilirubin tidak terkonjugasi
(unconjugated bilirubin, UCB) pada neonatus cukup bulan dapat mencapai 6-8 mg/dL pada usia 3
hari, setelah itu berangsur turun.
Pada bayi prematur, awitan ikterus terjadi lebih dini, kadar bilirubin naik perlahan tetapi dengan kadar puncak lebih tinggi, serta memerlukan waktu lebih lama
31/3/2015 Leukosit 12.500 Hb 18 MCV 107 MCH 38,9 MCHC 35,5 HCT 51% PLT 312.000 GDS 54 1/4/2015 Bilirubin total 20,4 Bilirubin direct 1,3 Bilirubin indirect 19,1 Albumin 4,3
untuk menghilang, mencapai 2
minggu.
Hiperbilirubinemia nonfisiologis -
Awitan ikterus sebelum usia 24
jam Peningkatan bilirubin serum >5
mg/dL/24 jam Kadar bilirubin terkonjugasi >2
mg/dL Bayi menunjukkan tanda sakit (muntah, letargi, kesulitan minum, penurunan berat badan, apneu,
takipnu, instablilitas suhu)
Ikterus yang menetap > 2 minggu
Penatalaksanaan Teori
Kasus
12
Kebutuhan
cairan
pada
neonates
(jumlah total oral dan iv) dapat
diberikan 60 ml/kg/hari hari ke 1, 90 ml/kg/hari hari ke 2 dan hari ke 120 ml/kg/hari
hari
ke
3,
- IVFD KAEN 4b 15-16 tts/ 24 jam
- Asi - Fototerapi - rawat tali pusat
kemudian
ditingkatkan sampai 150ml/kgBB.
Beri cairan lebih banyak jika bayi ditempatkan dibawah pemancar panas
(1,2-1,5 kali). Pantau jumlah ASI yang diberikan, apakah sudah mencukupi atau belum. Pemberian ASI sejak lahir minimal 8
kali sehari. Terapi sinar jika : ikterus pada hari ke 1, ikterus berat meliputi telapak tangan dan telapak kaki, ikterus pada bayi kurang
bulan
dan
ikterus
yang
disebabkan oleh hemolisis.
Panduan untuk terapi sinar untuk bayi dengan usia gestasi 35 minggu yang dianut
di
Departemen
IKA
FKUI/RSCM mengacu pada diagram
yang diajukan oleh American Academy
of Pediatrics (AAP) tahun 2004
Perawatan tali pusat dengan antiseptic (iodium povidon 2,5%/ chlorhexidine)
8x sehari sampai dengan nanah (-)
Jika ditemukan tanda infeksi bakteri yang
berat,
beri
ampisilin
(atau
penisilin) dan gentamisin
Beri kloksasilin (jika ada) sebagai pengganti penisilin jika pustula atau abses kulit meluas karena tanda ini dapat merupakan tanda-tanda infeksi
13
stafilokokus. Sebagian besar infeksi
yang berat pada neonatal harus diobati dengan antibiotic sekurangnya 10 hari.
