Nama Bayi
: ...............
: ......................
: .......................
Pekerjaan
: ..................
: ..........................
Diagnosa Medis
: ....................................
Rumah Sakit
: .................................
Tahun
lahir
L/
P
Bb
lahir
1
2
3
4
5
6
.
.
..
.
.
.
.
.
.
.
..
..
..
..
..
..
Keada
an
bayi
..
..
..
..
..
..
komplik
asi
..
..
..
..
..
..
Jenis
persalin
an
..
..
..
..
..
..
: .. Kg / .. cm
: ..
: ..
: ..
Jam : ..
Tempat
lahir
..
..
..
..
..
..
Ket
.
.
.
.
.
.
Sex
: ..
Kelahiran
: ..
Berat badan Lahir
: ..
Panjang
: ..cm
HR
: ........ x/menit
Pernapasan
: .......... x/menit
Suhu :
: ........... 0C
NILAI APGAR
NO
TANDA
1. Frekwensi
jantung
2. Usaha
nafas
3.
Tonus otot
4.
Refleks
5.
Warna
kulit
Tidak ada
< 100
Tidak ada
Lambat
Lumpuh
Ektrimitas
fleksisedikit
Tidak beraksi
Gerakan
sedikit
Biru pucat
Tubuh
kemerahan,
tangan dan kaki
biru.
2
> 100
Menangis kuat
Gerakan aktif
Reaksi malawan
Kemerahan
: ......................
: ...............
PENGKAJIAN FISIK
Umur
: .................
Berat badan
: ............ gr
Panjang
: ............... cm
Antropometri :
BBL
JUMLAH
LK
: .......... cm
LP
: ......... cm
LD
: .......... cm
PL
: ........... cm
PK
: ........... cm
LLA
: .......... cm
PB
: ......... cm
: .......... x/menit
Pernapasan
: ...........x/menit
Suhu :
: .........0C
KEPALA
Bentuk
: ................................
Ubun ubun
: ................................
Mata
: ...........................
Telinga
: ............................... ...........................................................
Mulut
: ..............................................................
Hidung
: .....................................................
Leher
: .....................................................
TUBUH
Warna
: ..
Pergerakan :
Dada
Vernik kaseosa :
JANTUNG DAN PARU
Bunyi nafas
: ..
Pernafasan
: .. X/ menit
Hate rate
: .. X/ menit
PUNGGUNG
Keadaan punggung : .
Lanugo
: .........................................
GENITALIA
Anus
: ..
Keadaan : ..
EKTRIMITAS
Jumlah jari tangan
Jari kaki
: ..
: ..
Pergerakan
: ..
Tendon
Moro
Rooting
: .
Mengisap
: .......................
Babinski
Menggenggam
: ......................
Menangis
: ....................
Tonus leher
: ..........................
NUTRISI
Jenis makanan
: .......................
Diberikan dengan
: .............................
: ............................
Antropometri :
P
: ............ x/m
LK
: ......... cm
LP
: .........cm
LD
: ........ cm
LLA
: ....... cm
BB
: ......... gr
PB
: ............. cm
ELIMINASI
BAB I tanggal
: ..............
BAB
BAK I tanggal
: ...........
BAK
: .................
TULANG
Lingkaran kepala : ......... cm
Dada
: ........ cm
Perut
: ......... cm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl
Perawatan :
Jenis
Pemeriksaan
Hasil
Normal