Anda di halaman 1dari 6

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi

: ...............

Tanggal / jam pengkajian

: ......................

Nama ibu Ayah

: .......................

Pekerjaan

: ..................

Pendidikan Ibu Ayah : ....................


Alamat

: ..........................

Diagnosa Medis

: ....................................

Rumah Sakit

: .................................

RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU


N
o

Tahun
lahir

L/
P

Bb
lahir

1
2
3
4
5
6

.
.
..
.

.
.
.
.
.
.

..
..
..
..
..
..

Keada
an
bayi
..
..
..
..
..
..

komplik
asi
..
..
..
..
..
..

Jenis
persalin
an
..
..
..
..
..
..

STATUS GRAVIDA IBU


G : ..
P: ..
A: ..
Umur kehamilan
: ..
Presentasi bayi
: ..
Pemeriksaan antenatal : ..
HPHT
: ..
Taksiran partus
: ..
RIWAYAT PERSALINAN
Bb / TB
Keadaan umum ibu
Jenis persalinan
Indikasi persalinan

: .. Kg / .. cm
: ..
: ..
: ..

KEADAAN BAYI BARU LAHIR


Lahir tanggal : ..

Jam : ..

Tempat
lahir
..
..
..
..
..
..

Ket
.
.
.
.
.
.

Sex
: ..
Kelahiran
: ..
Berat badan Lahir
: ..
Panjang
: ..cm
HR
: ........ x/menit
Pernapasan

: .......... x/menit

Suhu :

: ........... 0C

NILAI APGAR
NO

TANDA

1. Frekwensi
jantung
2. Usaha
nafas
3.
Tonus otot
4.
Refleks
5.
Warna
kulit

Tidak ada

< 100

Tidak ada

Lambat

Lumpuh

Ektrimitas
fleksisedikit
Tidak beraksi
Gerakan
sedikit
Biru pucat
Tubuh
kemerahan,
tangan dan kaki
biru.

Ket : penilaian menit ke 1 = .......


Tindakan resusitasi
Tali pusat

2
> 100
Menangis kuat
Gerakan aktif
Reaksi malawan
Kemerahan

penilaian menit ke 5 = ........


: ................

: ......................

Jumlah pembuluh darah : .................


Kelainanan

: ...............

PENGKAJIAN FISIK
Umur

: .................

Berat badan

: ............ gr

Panjang

: ............... cm

Antropometri :
BBL

: ................. gr BB sekarang : ................ gr

JUMLAH

LK

: .......... cm

LP

: ......... cm

LD

: .......... cm

PL

: ........... cm

PK

: ........... cm

LLA

: .......... cm

PB

: ......... cm

Tanda tanda vital :


HR

: .......... x/menit

Pernapasan

: ...........x/menit

Suhu :

: .........0C

KEPALA
Bentuk

: ................................

Ubun ubun

: ................................

Mata

: ...........................

Telinga
: ............................... ...........................................................
Mulut

: ..............................................................

Hidung

: .....................................................

Leher

: .....................................................

TUBUH
Warna

: ..

Pergerakan :
Dada

Vernik kaseosa :
JANTUNG DAN PARU
Bunyi nafas

: ..

Pernafasan

: .. X/ menit

Hate rate

: .. X/ menit

PERUT DAN ABDOMEN


Gerakan diagpragmatik : .

PUNGGUNG
Keadaan punggung : .
Lanugo

: .........................................

GENITALIA
Anus

: ..

Keadaan : ..
EKTRIMITAS
Jumlah jari tangan
Jari kaki

: ..
: ..

Pergerakan

Garis telapak kaki

: ..

Posisi kaki dan tangan: .


STATUS NEUROLOGIS
Refleks reflleks :

Tendon

Moro

Rooting

: .

Mengisap

: .......................

Babinski

Menggenggam

: ......................

Menangis

: ....................

Tonus leher

: ..........................

NUTRISI
Jenis makanan

: .......................

Diberikan dengan

: .............................

Jumlah yang diberikan : ........................


TUK ( taksiran Umur Kehamilan ) :................... mgg
Diagnosa

: ............................

Antropometri :
P

: ............ x/m

LK

: ......... cm

LP

: .........cm

LD

: ........ cm

LLA

: ....... cm

BB

: ......... gr

PB

: ............. cm

ELIMINASI
BAB I tanggal

: ..............

BAB

: ............ setiap hari

BAK I tanggal

: ...........

BAK

: .................

TULANG
Lingkaran kepala : ......... cm
Dada

: ........ cm

Perut

: ......... cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl

Perawatan :

Jenis
Pemeriksaan

Hasil

Normal

Perkembangan Berat Badan