Revisitando Canguilhem *
MARIA THEREZA AVILA DANTAS COELHO**
NAOMAR DE ALMEIDA FILHO ***
RESUMO
Este artigo pretende reavaliar a obra de G. Canguilhem sobre a normalidade,
a saUde, a doen~a e a patologia. Discute inicialmente a critica canguilhemiana
da abordagem positivista da dicotomia normal-patol6gico, avaliando-a como
insatisfat6ria porque reafirma a disjun~i'io qualitativo-quantitativo. Analisa ainda
a distinr;ao entre normalidade e saU.de, juntamente com a proposir;iio da saUde
como capacidade normativa. Por fim, apresenta a reflexao 6tica pioneira de
Trabalho realizado com apoio do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientffico e Tecnol6gico (CNPq),
sob a forma de Balsa de Mestrado para o primeiro autor e de Balsa de Produtividade para o segundo (Proc.
520573/95-l). Os autores agradecem a valiosa colabora91io de Jairnilson Silva Paim, Lfgia Vieira da Silva e
anOnimos revisores de Physis, cuja leitura critica rigorosa muito contribuiu para a versao final do presente
texto.
** Psic61oga, membra do Colegiado Diretivo do Col6gio de Psicantilise da Bahia, d-outoranda no Programa de
P6s-Gradua91io em SaU.de Coletiva- Instituto de SaUde Coletiva da Universidade Federal da Bahia.
*** Ph.D., Diretor do Ins titulo de SaU.de Coletiva da Universidade Federal da Bahia, Pesquisador I-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cien!ffico e Tecno16gico (CNPq).
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ABSTRACT
Normal-Pathological, Health-Disease: Revisiting Canguilhem
This paper evaluates the work of the French philosopher G. Canguilhem on
the relationship of the concepts of health, normality, disease and pathology.
Canguilhem's critique of the positivistic approach on the dichotomy normal
pathological is considered unsatisfactory, because it reinforces the disjunction
quantitativequalitative. The distinction between normality and health, as well
as the conception of health as normative capacity, is analysed. Finally, his
pioneer ethical reflection on genetic engineering and his distinction between
private, subjective health and public health are presented, pointing to the need
for epistemological researches on the health concept.
Keywords: Health; normality; epistemology; Canguilhem.
Recebido em 19/10/98.
Aprovado em 20/05/99.
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Introdu~ao
Para Machado (1981), tais autores constituem uma linhagem da filosofia da ciencia enquanto hist6ria
epistemol6gica.
No campo da SaUde Coletiva, os trabalhos de Mendes-Gonr;alves (1984) e Ayres (1995) constituem
talvez importante excer;iio a esse "silencio analftico".
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Normalidade e Patologia
No seculo XIX, a identidade entre os fenomenos vitais normais e pato16gicos apresentava-se como urn dogma cientificamente endossado pela biologia e pela medicina (Canguilhem, 1943). Segundo a doutrina de Broussais,
a distin~ao entre o normal e o patol6gico era de natureza quantitativa, tanto
para os fenomenos organicos quanto para os mentais. A doen~a consistia em
falta ou excesso de excita~ao dos tecidos abaixo ou acima do grau que
constitui o estado normal. Nessa concep~ao, a saude e a doen~a nao passavam de urn mesmo estado e dependiam de estimulos que variavam, nos
diferentes casos, apenas por nfvel de intensidade.
0 positivismo de Comte (1854), influenciado pelas ideias de Broussais,
tinha como objetivo determinar as leis da normalidade capazes de fundamentar uma doutrina politica de base cientifica. Assim, a politica implicaria
uma terapeutica das crises sociais buscando o retorno das sociedades a sua
estrutura essencial e permanente. Para isso, o conhecimento do estado normal dos homens e das sociedades deveria preceder o do estado patol6gico
individual e social.
Embora Claude Bernard nao se refira a Comte, sabe-se que ele o leu com
bastante aten<;iio (Canguilhem, 1943). A fisiologia de Bernard expressou, no
campo medico, a exigencia de uma epoca que acreditava na onipotencia da
tecnica baseada na ciencia. A identidade essencial entre fenomeno fisiol6gico e patol6gico era conseqiiencia do postnlado determinista, que explicava os
fenomenos reduzindo-os a urna medida comum e tornando-os homogeneos,
tal como na ffsica. A ideia positivista fundamental, comum a Comte e a
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nao homogeneos. Urn comportamento do organismo pode estar em continuidade com os comportamentos anteriores e ser, ao mesmo tempo, urn
comportamento novo, diferente. Para ele, a perspectiva comteana confundia o calculo abstrato das identidades com a aprecia<;:ao concreta das
diferen<;:as.
Canguilhem (1943) reconheceu a importancia da perspectiva comteana
sabre o normal e o patol6gico para o seculo XIX, mas considerou-a
insatisfat6ria para o seculo XX. A ideia de uma anormalidade originaria, de
urn erro genetico, surgida na decada de 30 nas obras de Goldstein e Leriche,
dentre outros, teria engendrado essa nova forma de ver a doen<;:a como uma
varia<;:ao qualitativa do normal. No seculo XX, a medicina dos fen6menos
organicos e a dos fen6menos mentais apontaram para uma diferen<;:a qualitativa entre o normal e o patol6gico.
Para Canguilhem (1943), o fracasso da teoria positivista sabre o normal
e o patol6gico decorreria do fato de ela se apoiar no argumento da varia<;:ao
quantitativa para distinguir OS dais fen6menOS e nao conseguir definir esta
mesma varia<;:ao, continuando a utilizar termos qualitativos, como exagero e
desarmonia, para designar o patol6gico. 0 que parecia ser simples aumento
ou diminui<;:ao da quantidade passavl! a ser vista como uma altera<;:ao no
todo. Alem do mais, nem toda doen<;:a implicava uma varia<;:ao quantitativa
da normalidade. A alcaptonuria, resultante do metabolismo incompleto da
tirosina, tomada como exemplo por Canguilhem (1943), nao teria rela<;:ao
quantitativa com o processo normal. A impossibilidade de defini<;:ao da medida
de normalidade, acima ou abaixo da qual se apresentaria o patol6gico, poderia siguificar a ressurrei<;:ao da ideia de perfei<;:ao, de saUde ideal, e implicar tanto a possibilidade te6rica de existir apenas doentes, quanta a de que
eles nao existiriam. Mas afirmar a inexistencia da saude perfeita nao implicaria negar a existencia da saude, mas sim postular que ela se sustentaria nao
como existencia, mas como norma com a qual a existencia deveria buscar
se conformar.
Urn objeto ou fato normal se caracteriza por ser tornado como ponto de
referencia em rela<;:ao a objetos ou fatos ainda a espera de serem classificados como tal (Canguilhem, 1943). 0 sentido da norma era existir, fora deJa,
alga que nao correspondesse a sua exigencia. Normalizar seria impor uma
exigencia a uma existencia. 0 anormal, do ponto de vista 16gico, deve ser
posterior a defini<;:ao do normal, designando a nega<;:ao deste. No entanto, do
ponto de vista existencial, esse anorma! era considerado como anterior ao
normal, provocando uma inten<;:ao normativa.
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Normal-Patol6gico,
SaUde-Doen~a:
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de comp1etar a sua
forma~
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medica de promo<;:iio da vida. A partir do lan~;amento do programa de criayiio de uma sociedade sem diferen~;as, atraves da eugenia, o homem passaria
a ter a obriga~;iio moral e social de intervlr sobre si mesmo, atraves das
tecnicas de conserva~;iio do material seminal e da inseminayiio artificial, a
fim de se elevar ao nivel intelectnal mais alto e vulgarizar o genio.
Urn debate etico surgiu, entao, visando a discutir se a norma de urn
individuo deveria ser determinada por ele mesmo ou por urn geneticista, ou
seja, se uma interven~;ao dessa natureza deveria ser necessariamente uma
decisao individual ou grupal (Canguilhem, 1978). Sendo grupal, poder-se-ia
desembocar numa policia genetica de caya aos polimorfismos heterodoxos,
bern como numa priva<;ao do direito de gerar por parte dos genitores suspeitos de ser portadores de anormalidades cromossomicas. Isso redundaria num
simulacra do adminivel mundo novo projetado por Huxley, no qual nao
haveria doentes nem medicos e todos seriam normais. Nesse caso, todos
seriam normais niio porque haveria diferentes normas e todas elas seriam
saudaveis, mas porque s6 existiria urn tipo de norma, a que nao admite a
doenya, e esta norma nao seria sa, ela seria patol6gica. Partindo da afinnativa de que todos seriam normais, Canguilhem (1978) desemboca na proposi-;:ii.o de que todos seriam patol6gicos, ou seja, normais patol6gicos, o que
termina por constituir uma concep<;ao monista de ausencia de saude. Para
ele, o homem normal saudavel teria que se sentir capaz de adoecer e de
afastar a doen<;:a. Se a pos~ibilidade de testar a saude atraves da doen<;a !be
fosse eliminada, o ser humano nao teria mais a seguran'<a de ser normal e
de poder enfrentar qualquer doen\ia que porventnra viesse a surgir. Isso,
paradoxalmente, configuraria uma nova e devastadora patologia, a patologia
da saude perfeita.
Segundo Canguilhem (1965), a atividade clfnica e o pensamento medico
sao incompreensfveis sem os conceitos de normalidade, saude, doen'<a e
patologia, sendo necessaria que estes se tornem claros, talvez atraves do que
Bunge ( 1994) termina por conceitnar como uma iatrofilosofia. Como vimos
acima, nos seus primeiros escritos, ele ressaltou a ambigiiidade do termo
normal, que ora se refere a uma media, ora a urn ideal. Uma das raziies da
identidade entre saude e valor e de natureza etimol6gica: valor origina-se da
palavra latina valere, que significa portar-se bern, passar bern de saude
(Canguilhem, 1965).
Nessa perspectiva, a hip6tese foucaultiana, segundo a qual a dimensao
normativa da saude e uma invens;ao da modernidade, parece insustentavel.
0 proprio Foucault ( 1980) afirmou que a pratica medica anterior ao seculo
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XIX implicava uma regra de vida. Como nao reconhecer nessa regra de vida
uma dimensao normativa? A medicina pnS-cientffica tambem buscava urn
funcionamento regular e normal. As pnl!icas de saude publica (como a
quarentena, o isolamento, acender fogueiras e desinfetar o ar atraves de
perfumes e enxofre) eram normativas. Elas visavam a assegurar o ideal da
saude. Recomendava-se a modera9ao no comer, no beber, no relacionar-se
sexualmente, banhar-se e suar (Czeresnia, 1997).
Segundo Foucault (1980), a norma da saude do seculo XIX teria substitufdo o ideal religiose da salva9ao. 0 que dizer, entao, da associa9ao precientffica entre a saude e a pr6pria salva9ao? A doen9a estava associada ao
pecado. Uma das prescri96es para se ter saude era nao pecar. A ideia da
saude como urn ideal, uma norma, urn modele e, portanto, anterior a
modemidade. A saude enquanto valor nao e algo que s6 se consolida neste
seculo, como tambem afirmou Berlinguer (1978). Desde a Antigiiidade, ela
implica a norma, o ideal, o valor e se refere aos padr6es sociais aceitos,
estimados e desejados.
Canguilhem (1965) questiona se os conceitos de patol6gico e anormal,
por urn !ado, e os de normal e sao, por outro, seriam identicos, na mesma
medida em que o normal e o patol6gico seriam conceitos contraries ou
contradit6rios. Ele conclui que o patol6gico nao e o contradit6rio 16gico do
conceito de normal. 0 patol6gico nao e a ausencia de normas, mas a presen9a de outras normas vitalmente inferiores, que impossibilitam ao indivfduo viver urn modo de vida anterior, permitido aos indivfduos sadios. A
rigor, o patol6gico sera o contrario vital do sadio.
Nessa perspectiva de Canguilhem (1978, 1965), a saude constitui urn
certo jogo de normas de vida e de comportamento, que se caracteriza pela
capacidade de tolerar as varia96es das normas. 0 homem s6 e sadio quando
capaz de muitas normas, quando e mais do que normal. A saude constitui
uma certa capacidade de ultrapassar as crises organicas para instalar urna
nova ordem fisiol6gica. Biologicamente assegurada pela vida, a saude significa o luxo de se poder cair doente e se restabelecer. As possibilidades do
estado de saude sao superiores as capacidades normais. No que se refere ao
psiquismo humano, para Canguilhem, a norma e a reivindic~ao e o uso da
liberdade para a revisao e a institui9ao de normas, o que implica "normalmente" o risco da loucura. Quem pode sustentar que o anormal nao obedece
as normas? Ele pode ser anormal justamente porque as obedece em demasia.
0 conceito de normal sera. sempre, par conseguinte, urn conceito normative
e filos6fico.
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Satl<ie pUblica, nesta conotacao, nao significa o importante campo das pniticas coletivas de saUde,
nem o movimento ideo16gico do sanitarismo (Paim e Almeida Filho, 1998). No glossario particular
de- Canguilhem (1990), a saUde pUblica significa mais a salubridade do que a saUde propriamente
dita. A doenca e que e pUblica, publicizada. Ela apela por ajuda, chama a atenc<Io, e dependente.
qual ela mesma se faz questao. Essa saude filos6fica recobre a saude individual. Ela e diferente da saude do sanitarista, que compreende a saude da
popula9ao. A saude filos6fica, individual, esta Ionge de ser medida com
aparelhos, ja que e livre, nao condicionada e nao contabilizavel. Trata-se de
uma saude sem ideia, presente e opaca, suportada e validada pelo individuo
e seu medico; implica 0 conceito de corpo subjetivo, que 0 medico ere poder
descrever. 0 saber medico constitui, entao, urn dispositivo de promo9ao e
prote9ao da saude subjetiva. 0 medico acolhe o que o paciente !he diz e o
que o seu corpo anuncia atraves dos sintomas e sinais clinicos.
A divisao do corpo e o surgimento das vanas especialidades medicas
afetou a rela9ao do saber medico com a saude, uma vez que esta se constitui
na unidade da vida (Canguilhem, 1990). Aludindo a abordagem illichiana da
nemese medica (Illich, 1981), Canguilhem analisa como tal divisao gerou
urn protesto contra a expropria9ao da saude e urn movimento para buscar
ressuscita-la. A defesa da saude privada implicou a desconsidera9iiO da saude cientifica e condicionada. Canguilhem ( 1990) defende, enfim, que a saude cientifica deve assimilar a saude filos6fica. Para ele, a saude individual,
subjetiva, filos6fica, e nao apenas a doen9a e a salubridade (ou, numa terminologia mais atualizada, os riscos) deve ser estudada pela ciencia.
Atualidade de Canguilhem
Preliminarmente, no que diz respeito a critica da diferen9a quantitativa
entre o normal e o patol6gico, os argumentos de Canguilhem contra o
positivismo nao nos parecem satisfat6rios. A ideia de que o normal e o
patol6gico se constituem a partir de for9as opostas em !uta nao necessariamente implica que os fen6menos patol6gicos sao varia96es qualitativas dos
fen6menos normais. Freud ( 1980) tambem pensava que o quadro de normalidade ou doen9a era devido a for9as opostas em !uta e, no en tanto, manteve
a perspectiva da varia9ao das quantidades de energia de cada for9a em
atua9ao. Mais recentemente, a concep9ao da "hist6ria natural das doen9as"
(Leavell e Clark, 1965) e seus corolarios da saude como urn steady state e
do processo saude-doen9a como urn continuum, base da abordagem
preventivista (Arouca, 1975), tambem atualizam uma perspectiva da doen9a
enquanto dimensionalidade, sem deixar de incorporar uma ontologia qualitativa da patologia.
0 fato de a teoria comteana ter afirmado uma varia9ao quantitativa entre
o normal e o patol6gico e nao ter definido esta varia~ao nao invalida a
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incorpora~ao
dos sinais de
exce~iio,
gene-
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transforma~Oes
Normal-Patol6gico,
Sallde-Doen~a:
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Na concep~ao de Canguilhem, a saude implica poder desobedecer, produzir ou acompanhar uma transformac;:ao, adoecer e sair do estado patol6gico. Embora o seu criteria seja universal para todos os indivfduos, a sua
estrutura e forma sao singulares, na medida em que essas novas normas
podem ser de naturezas diversas. Esse aspecto marca uma diferen~a em
rela~ao ao padrao medico universal, que se caracteriza pela homogeneidade
das estruturas patol6gicas, podendo variar apenas a sua forma. Ja o patol6gico e a perda da capacidade normativa, e a impossibilidade de mudan~a, e
a fixa~ao, a obediencia irrestrita a norma. Essa distin~ao entre a normalidade
e a saude e uma contribui~ao camguilhemiana original, pais rompe com a
concep~ao de saude do seculo XIX enquanto adequa~ao a uma norma, a urn
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estimula~iio
socioeconomico e cultural (Bibeau, 1994). Enquanto que alguns nada sentern, outros adoecem. Ao mesmo tempo em que urn indivfduo resiste a urn
estimulo considerado mais forte, outro pode sucumbir a urn agressor mais
fraco.
E claro que o gen6tipo tambem influencia o modo pelo qual o indivfduo
interage com os eventos da vida. Entretanto, tal influencia nao determina
diretamente o resultado dessa intera<;iio, ou seja, a saude ou a doenc;:a, na
medida em que seus feitos se subordinam aos processos de simbolizac;:iio ou
normatividade. Com uma argumentac;:iio impecavel, Canguilhem (1978, 1990)
demonstrou como a determinac;:iio da saude pelo gen6tipo conduziria a perda
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Maria Thereza
A. vi! a Dantas
constru~ao das novas pniticas e saberes necessarios para uma abertura cada
vez 111aior do campo da SaU.dc Coletiva. Nessa dir~ao, e importante ressaltar a proposi~ao de Canguilhem (1968), segundo a qual o conceito nao se
limita ao interior de uma unica ciencia, mas segue as filia~6es conceituais
em ciencias diferentes, bern como suas rela~6es com saberes nao-cientificos
e com pniticas sociais e polfticas. Urn conceito cientffico portador de algum
grau de fertilidade nao respeitara fronteiras epistemol6gicas e sim apresentara uma autonomia relativa perante o sistema conceitual ao qual pertence.
Cada conceito tern a sua hist6ria: forma-se numa determinada epoca e vai
sen do retificado (e reificado) ao Iongo do tempo. 0 conceito de saude dis so
nao sera excec;ao.
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Saiide-Doen~a:
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