Anda di halaman 1dari 38

BAB I

PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Apendiks merupakan suatu organ berbentuk kantung buntu yang

berpangkal di sekum pada usus besar1. Peradangan pada apendiks disebut juga
dengan apendisitis. Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks yang dapat
disebabkan oleh obstruksi lumen atau ulserasi pada mukosa akibat terjadi infeksi
bakteri. Apendisitis dapat menyerang semua kalangan usia mulai dari balita
hingga usia tua, dengan rasio pria dibandingkan dengan wanita adalah 2:1 dan
paling sering dijumpai di negara-negara berkembang walaupun pada awalnya
penyakit ini sering juga dijumpai di negara-negara maju 2,3.Insidens tertinggi
terdapat pada kelompok usia 20-30 tahun3. Kesulitan membedakan antara
apendisitis dengan penyebab nyeri perut lainnya serta meningkatnya angka
morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan perforasi menyebabkan
apendisitis merupakan masalah penting bagi petugas kesehatan4.
Konsultasi dini dengan petugas kesehatan dapat mencegah keterlambatan
diagnosis dari penyakit ini. Diagnosa terkait apendisitis didapat dari anamnesa dan
pemeriksaan fisik serta dari tanda dan gejala yang dialami oleh pasien.
Penggunaan media imaging seperti USG, CT Scan, laparoskopi dapat dilakukan3.
Salah satu komplikasi yang sering dijumpai pada kasus-kasus apendisitis
adalah terbentuknya massa apendikular (appendiceal mass). Appendiceal mass
dapat ditemukan dengan perabaan pada regio kanan bawah abdomen yang
merupakan suatu bentuk pertahanan tubuh sendiri oleh omentum5.
Penatalaksanaan apendisitis serta massa apendikular dapat meliputi
tindakan konservatif

serta tindakan operasi. Penanggulangan konservatif

dilakukan dengan pemberian antibiotik sesuai dengan infeksi bakteri yang


menyertai serta perbaikan keadaan umum dengan pemberian cairan dan perbaikan
elektrolit. Apendisitis merupakan salah satu dari penyebab utama nyeri abdomen
(abdominal pain) dan merupakan kondisi gawat darurat yang memerlukan
tindakan pembedahan segera. Terdapat berbagai macam teknik pembedahan

dalam penanganan kasus-kasus appendisitis. Pembedahan yang lazim dilakukan


antara lain open appendectomy, apendektomi dengan laparoskopi, serta interval
appendectomy. Teknik pembedahan yang dilakukan sesuai dengan indikasi serta
ketersediaan sarana dan prasarana6.
1.2. Tujuan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk:
1. Menambah wawasan dan ilmu pengetahuan bagi pembaca mengenai
appendiceal mass sebagai salah satu komplikasi dari apendisitis.
2. Mengetahui defenisi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosa, penatalaksanaan
apendisitis serta appendiceal mass.
3. Sebagai bahan informasi bagi peneliti selanjutnya.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Anatomi Apendiks
Apendiks terbentuk

dari divertikulum yang terletak di sekum pada

minggu ke 8 masa gestasi sebagai bagian dari caudal midgut. Panjang apendiks
bervariasi antara 2hingga 20 cm dan dapat mengalami inflamasi serta membesar
akibat impakasi fekal maupun inflamasi. Mesoapendiks menghubungkan ileum
terminal dan mengandung pembuluh darah dan limfatik.1
Lapisan jaringan terdiri dari mukosa, lamina propia, inner circular, dan
outer longitudinal otot polos, dan

adventitia (peritoneum dan mesenterium).

Mukosa bagian bawah terdiri dari sel goblet, kelenjar interstisial, dan kripta
Lieberkhn. Taenia coli ( pita longitudinal dari sekum ) bersatu menjadi sebuah
lapisan luar dari otot apendiks. Lamina propria mengandung massa lymphoid
nodul dengan inti germinal.1
Apendiks terletak di retrosekal-retrokolik, pelvis descendens, subsekal,
ileosekal (anterior terhadap ileum, ileosekal (posterior terhadap sekum). Arteri
yang memeperdarahi apendiks adalah arteri cabang dari arteri ileokolik atau
cabang ileal atau kolik dari arteri ileokolik. Basis dari apendiks kemungkinan
dapat diperdarahi oleh arteri sekal anterior maupun posterior. Arteri apendiks
biasanya akan melewati ileum terminal, sekitar meseapendiks. Vena apendiks
akan bergabung dengan vena ileocolik dan bergabung dengan vena superior
mesenterik ke vena porta hepatika. 1

2.2.

Apendisitis
Apendisitis merupakan suatu reaksi inflamasi akut dan infeksi dari

apendiks vermiform.1 Definisi lain Apendisitis merupakan peradangan pada


appendiks, sebuah kantung buntu yang berhubungan dengan bagian akhir secum
yang umumnya disebabkan oleh obstruksi pada lumen appendiks. Apendisitis
merupakan salah satu dari penyebab utama nyeri abdomen (abdominal pain) dan
merupakan kondisi gawat darurat yang memerlukan pembedahan segera
khususnya pada anak-anak. Apendisitis dapat terjadi disebabkan oleh proses
infeksi, proses inflamasi ataupun merupakan suatu proses inflamasi kronik yang
dapat mengarahkan menuju tindakan apendektomi.6
Apendisitis dapat menyebabkan beberapa komplikasi. Komplikasi terjadi
akibat keterlambatan penangan apendisitis. Faktor keterlambatan dapat berasal
dari penderita dan tenaga medis. Factor penderita meliputi pengetahuan dan biaya,
sedangkan dari tenaga medis meliputi kesalahan diagnosa, menunda diagnosa,
terlambat merujuk ke rumah sakit, dan terlambat melakukan penanggulangan.
Kondisi ini menyebabkan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas
apendisitis. Proporsi komplikasi apendisitis 10-32% paling sering terjadi pada
anak kecil dan orang tua. Komplikasi 93% terjadi pada anak-anak di bawah 2
tahun dan 40-75% pada orang tua. Anak-anak memiliki dinding apendiks yang
masih tipis, omentum lebih pendek, dan belum berkembang sempurna yang

memudahkan terjadinya perforasi, sedangkan pada orang tua terjadi gangguan


pembuluh darah. Adapun jenis komplikasi diantaranya:6

Perforasi
Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri
menyebar kerongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama
sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat
diketahui praoperatif pada 70% kasusdengan gambaran klinis yang timbul
lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38,50C,tampak toksik, nyeri
tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear(PMN).
Perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun mikroperforasi dapat

menyebabkan peritonitis.
Peritononitis
Peritonitis adalah peradangan

peritoneum,

merupakan

komplikasi

berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Bila
infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya
peritonitis umum. Aktivitas peristaltik berkurangsampai timbul ileus
paralitik,

usus

meregang,

mengakibatkandehidrasi,

syok,

dan

hilangnya

gangguan

cairan

sirkulasi,

dan

elektrolit
oligouria.

Peritonitis disertai rasa sakit perut yangsemakin hebat, muntah, nyeri

abdomen, demam, dan leukositosis.


Abses
Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa
lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Massa ini mula-mula
berupa flegmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus.
Hal ini terjadi bila Apendisitis gangren atau mikroperforasi ditutupi oleh
omentum. Abses ini disebut juga dengan Apendiceal Mass.
Massa apendikular

terjadi setelah serangan apendisitis akut yang

menyebabakan terbentuknya flegmon ataupn abses sehingga dapat dipalpasi pada


regio kanan bawah dari abdomen. Hal ini terjadi apabila terjadi mekanisme
pertahanan tubuh oleh omentum. Massa terdiri atas campuran apendiks yang
mengalami inflamasi dan jaringan granulasi. Apabila tidak terjadi perforasi
ataupun ruptur pada apendiks massa akan terbentuk pada regio kanan fossa liliaca

dalam waktu 48 jam. Apabila hal ini tidak dapat mencegah terjadinya perforasi
apendiks maka akan terjadi pembetukan abses atau flegmon.
2.2.1.

Epidemiologi
Apendisitis merupakan salah satu kegawatdaruratan bedah yang sering

terjadi dan merupakan penyebab nyeri perut yang paling umum dijumpai. Dahulu
dikatakan bahwa insidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di
negara berkembang. Hal ini dapat dilihat dari angka kejadian apendisitis di
negara-negara Asia dan Afrika yang lebih rendah bila dibandingkan dengan
negara di Amerika (10 kasus tiap 100.000 penduduk). Perbedaan ini mungkin
disebabkan pola diet tinggi serat oleh masyarakat yang tinggal di negara Asia dan
Afrika. Namun pada beberapa tahun terakhir frekuensi apendisitis di negara barat
dilaporkan menurun dengan adanya konsumsi serat yang mulai meningkat. Hal ini
menandakan kejadian apendisitis erat kaitannya dengan konsumsi serat
seseorang.9
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang
dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens apendisitis meningkat secara gradual
semenjak kelahiran dan mencapai puncak pada usia remaja akhir, dan kemudian
menurun secara gradual pada usia geriatri. Usia rata-rata apendisitis pada anak
adalah 6-10 tahun, sedangkan pada dewasa muda insidens tertinggi pada
kelompok usia 20-30 tahun. Namun anak-anak merupakan kelompok usia yang
paling rentan mengalami perforasi (50-85%).7 Insidens pada laki-laki dan
perempuan umumnya sebanding (faktor risiko 1,4), kecuali pada rentang usia 2030 tahun, insidens pada laki-laki lebih tinggi.8

2.2.2. Etiologi
Etiologi apendisitis yang terjadi antara lain disebabkan oleh obstruksi
lumen apendiks. Obstruksi lumen pada appendiks yang

menyebabkan

apendisitisantara lain karena; material feses yang keras (fecalith), hyperplasia


jaringan limfoid, dan infeksi virus8. Pada anak-anak sendXiri obstruksi paling
sering terjadi akibat hiperplasia jaringan limfoid pada submukosa folikel.

Penyebab hiperplasia ini sendiri masih kontroversial, namun dehidrasi dan infeksi
virus diduga menjadi penyebab utama). Penyebab lainnyadari apendisitis antara
lain; benda asing (foreign body), infeksi bakteri, parasit, dan tumorappendiks atau
sekum.6
Apendisitis akut sendiri disebabkan oleh infeksi dari bakteri. Hal-hal yang
dapat menyebabkan terjadinya infeksi bakteri di apendiks adalah adanya sumbatan
luman, adanya cacing askaris, dan erosi mukosa yang disebabkan oleh E.
hystolitica dan parasit lain. 1
Tabel 2.1. Organisme yang sering dijumpai pada Apendisitis Akut (Scwarts)
Aneaerobik dan Fakultatif
Aneorobik
Basil Gram Negatif
Basil Gram Negatif
E. coli
Bacteriodes fragillis
Pseudomonas aeruginosa
Bacteroides sp.
Klebsiella sp.
Fusobacterium sp.
Kokus Gram Positif
Kokus Gram Positif
Streptococcus anginosus
Peptostreptokokus sp.
Enterococcus sp.
Kokus Gram Positif
Streptococcus sp.
Clostridium sp.

2.2.3. Patofisiologi dan Perjalanan Penyakit


Peningkatan tekanan dalam sekum pada katup ileosekalyang kompeten
serta pengkatan flora kuman

di kolon akibat sembelit dapat menyebabakan

radang pada mukosa apendiks. Radang mokpsa yang diperberat dengan erosi
selaput lendir dan hambatan pengososngan apendiks menyebabkan apendisitis
komplet. Waktu yang dibutuhkan dari reaksi pada mukosa hingga melibatkan
seluruh

lapisan

dinding

apendiks

memakan

waktu

24-48

.Apendisitis

kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang disebabkan oleh feses yang
terlibat atau fekalit. Penjelasan ini sesuai dengan pengamatan epidemiologi bahwa
apendisitis berhubungan dengan asupan serat dalam makanan yang rendah.3
Ketika obstruksi telah terjadi di apendiks, bakteri yang terperangkap di
dalam lumen appendiceal mulai bermultipikasi, menyebabkan apendiks menjadi
distensi. Peningkatan tekanan intraluminal menyebabkan juga terjadinya obstruksi
drainase vena serta aliran darah arteri sehingga apendiks mengalami kongesti dan

iskemik. Akhirnya, arteri yang menyuplai apendiks menjadi bertrombosit dan


apendiks yang kurang suplai darah menjadi nekrosis danmenjadi gangren.
.

Gambar 2.3. Patofisiologi Apendisitis


Pada stadium awal apendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi mukosa.
Inflamasi ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan lapisan muskular
dan serosa (peritoneal). Pada stadium awal pasien akan mengalami nyeri abdomen
di daerah periumbilikal akibat rangsangan oleh serabut saraf T10 dari apendiks.9
Inflamasi yang semakin berat cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada
permukaan serosa dan berlanjut ke beberapa permukaan peritoneal yang

bersebelahan, seperti usus atau dinding abdomen, menyebabkan peritonitis lokal


dan menyebabkan nyeri semakin intens.
Dalam stadium ini mukosa glandular yang nekrosis terkelupas ke dalam
lumen, yang menjadi distensi dengan pus. Perforasi terjadi akibat adanya cairan
inflamasi serta bakteri yang keluar hingga mencapai cavitas abdomen. Kejadian
ini menginflamasi lapisan peritoneal secara luas dan peritonitis semakin hebat.
Lokasi peritonitis sendiri (diffuse atau localized) tergantung oleh derajat
dimana omentum dan adjacent bowel loop mampu menampung konten dari
luminal itu sendiri. Jika cairan inflamasi dan bakteri tersebut dibungkus omentum,
nyeri dan ketegangan (tenderness) akan terjadi secara lokal. Namun jika cairan
inflamasi dan bakteri tidak terbungkus omentum dan menyebar menuju
peritoneum, nyeri akan terasa di seluruh regio abdomen.1
Staging dari apendisitis dapat dibagi menjadi 8 tahap, yaitu:3,7
1. Early Stage Appendicitis
Obstruksi pada lumen apendiks menyebabkan terjadinya edema mukosa,
ulserasi mukosa, diapedesis bakteri, distensi apendiks dan mengarah menuju
terjadinya akumulasi dan peningkakan tekanan intraluminal. Serabut saraf
aferen viseral terstimulasi dan pasien akan merasakan nyeri periumbilikal dan
nyeri epigastrik yang ringan, berlangsung selama 4-6 jam.
2. Suppurative Appendicitis
Peningkatan tekanan intraluminal pada akhirnya akan melebihi tekanan
perfusi kapiler, berkaitan dengan obstruksi limfatik dan drainase vena dan
menyebabkan invasi bakteri serta cairan-cairan inflamasi pada dinding
apendiks. Masuknya bakteri menyebabkan acute suppurative appendicitis.
Ketika bagian appendiks yang terinflamasi kontak dengan parietal peritonium,
pasien akan mengalami tanda nyeri klasik, yaitu berpindahnya rasa nyeri dari
periumbilikal ke bagian kanan bawah abdomen (right lower abdominal
quadrant (RLQ)) yang berkepanjangan dan terasa semakin nyeri.

3. Gangrenous Appendicitis

Vena intramural dan trombosis arteri terjadi, berakibat pada terjadinya gangren
apendisitis.
4. Perforated Appendicitis
Iskemik jaringan apendiks yang terus menerus berakibat pada keadaan infark
dan perforasi, baik perforasi lokal ataupun general.
5. Phlegmonous Appendicitis
Lapisan apendiks yang meradang atau perforasi dapat berdinding omentum
yang besar, mengakibatkan radang usus apendiks phlegmonous atau abses
fokal.
6. Spontaneously Resolving Appendicitis
Jika obstruksi lumen apendiks teratasi, apendisitis akut juga akan hilang
secara spontan. Hal ini terjadi saat hiperplasia limfatik atau fekalit terbuang
keluar dari lumen.
7. Recurrent Appendicitis
Insidensnya sekitar 10%. Didiagnosa saat pasien mengalami nyeri RLQ pada
beberapa waktu yang berbeda setelah pada pasien pernah dilakukan
apendektomi.
8. Chronic Appendicitis
Kronik apendisitis memiliki insidens 1% dan didefinisikan dengan keadaan:
a. Pasien dengan riwayat nyeri RLQ setidaknya 3 minggu tanpa diagnosis
alternatif lain,
b. Setelah dilakukannya apendektomi pasien mengalami tanda dan gejala yang
benar-benar hilang
c. Secara histopatologi, dibuktikan dengan gejala inflamasi aktif yang kronik
dari dinding apendiks atau fibrosis dari dinding apendiks2,6.
2.2.4. Diagnosis
2.2.4.1.

Gejala Klinis
Appendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh

radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai


maupun tidak rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri
samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di
sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah.
Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke

10

kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih
jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat.3
Apendisitis biasanya dimulai dengan rasa tidak nyaman yang menetap dan
progresif di bagian tengah abdomen, di daerah epigastrium di sekitar umbilikalis.
Hal ini disebabkan oleh obstruksi dan distensi apendiks yang merangsang saraf
otonom aferen viseral dan membuat nyeri alih pada daerah periumbilikal
(distribusi dari nervus T8 T10). Apendisitis diikuti dengan anoreksia dan juga
demam ringan (<38,5 C). Dengan berlanjutnya sekresi cairan musinosa
fungsional, terjadilah peningkatan tekanan intralumen yang menyebabkan
kolapsnya vena drainase. Hal ini mengakibatkan timbulnya sensasi kram yang
segera diikuti oleh mual dan muntah. Sembilan puluh persen pasien anoreksia,
tujuh puluh persen menjadi mual dan muntah, dan sepuluh persen diare. Ketika
inflamasi dari apendiks terus berlanjut dan mencapai bagian luar apendiks, serabut
saraf dari peritoneum parietal akan membawa informasi spasial tepat ke korteks
somatosensori dan setelah peritoneum parietal terlibat, nyeri yang dihasilkan lebih
intens, konstan, dan nyeri somatik akan terlokalisasi di fossa iliaka kanan, di
daerah apendiks yang mengalami inflamasi tersebut.9
Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini
terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh
saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut. Muntah atau
rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus. Obstipasi karena penderita takut untuk
mengejan. Panas akibat infeksi akut jika timbul komplikasi. Gejala lain adalah
demam yang tidak terlalu tinggi, antara 37,5-38,5 C. Tetapi jika suhu lebih tinggi,
diduga sudah terjadi perforasi.10
2.2.4.2.

Pemeriksaan Fisik
Appendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh

radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai


maupun tidak rangsang peritoneum lokal. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri
samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium di
sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan kadang ada muntah.
Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke

11

kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih
jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat.3
Apendisitis biasanya dimulai dengan rasa tidak nyaman yang menetap dan
progresif di bagian tengah abdomen, di daerah epigastrium di sekitar umbilikalis.
Hal ini disebabkan oleh obstruksi dan distensi apendiks yang merangsang saraf
otonom aferen viseral dan membuat nyeri alih pada daerah periumbilikal
(distribusi dari nervus T8 T10). Apendisitis diikuti dengan anoreksia dan juga
demam ringan (<38,5 C). Dengan berlanjutnya sekresi cairan musinosa
fungsional, terjadilah peningkatan tekanan intralumen yang menyebabkan
kolapsnya vena drainase. Hal ini mengakibatkan timbulnya sensasi kram yang
segera diikuti oleh mual dan muntah. Sembilan puluh persen pasien anoreksia,
tujuh puluh persen menjadi mual dan muntah, dan sepuluh persen diare. Ketika
inflamasi dari apendiks terus berlanjut dan mencapai bagian luar apendiks, serabut
saraf dari peritoneum parietal akan membawa informasi spasial tepat ke korteks
somatosensori dan setelah peritoneum parietal terlibat, nyeri yang dihasilkan lebih
intens, konstan, dan nyeri somatik akan terlokalisasi di fossa iliaka kanan, di
daerah apendiks yang mengalami inflamasi tersebut.9
Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan nyeri atau sakit perut. Ini
terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh
saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh perut. Muntah atau
rangsangan viseral akibat aktivasi n.vagus. Obstipasi karena penderita takut untuk
mengedan. Panas akibat infeksi akut jika timbul komplikasi. Gejala lain adalah
demam yang tidak terlalu tinggi yaitu antara 37,5-38,5 C. Tetapi jika suhu lebih
tinggi, diduga sudah terjadi perforasi.10
2.2.4.3.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan C-

reactive protein (CRP). Pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah


leukosit antara 10.000-18.000/mm3 (leukositosis) dan neutrofil diatas 75%,
sedangkan pada CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat. CRP adalah salah
satu komponen protein fase akut yang akan meningkat 4-6 jam setelah terjadinya

12

proses inflamasi, dapat dilihat melalui proses elektroforesis serum protein. Angka
sensitivitas dan spesifisitas CRP yaitu 80% dan 90%.
Pemeriksaan radiologiterdiri dari pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan
Computed Tomography Scanning (CT-scan). Pada pemeriksaan USG ditemukan
bagian memanjang pada tempat yang terjadi inflamasi pada appendiks, sedangkan
pada pemeriksaan CT-scan ditemukan bagian yang menyilang dengan fekalith dan
perluasan dari appendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran
sekum. Tingkat akurasi USG 90-94% dengan angka sensitivitas dan spesifisitas
yaitu 85% dan 92%, sedangkan CT-Scan mempunyai tingkat akurasi 94-100%
dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90-100% dan 96-97%.
Analisa urin bertujuan untuk mendiagnosa batu ureter dan kemungkinan
infeksi saluran kemih sebagai akibat dari nyeri perut bawah.
Serum Beta Human Chorionic Gonadotrophin (B-HCG) untuk memeriksa
adanya kemungkinan kehamilan.
Pengukuran enzim hati dan tingkatan amilase membantu mendiagnosa
peradangan hati, kandung empedu, dan pankreas.
Pemeriksaan barium enema untuk menentukan lokasi sekum. Pemeriksaan
Barium

enema

dan

Colonoscopy

merupakan

pemeriksaan

awal

untuk

kemungkinan karsinoma colon.


Pemeriksaan foto polos abdomen tidak menunjukkan tanda pasti
appendicitis, tetapi mempunyai arti penting dalam membedakan appendicitis
dengan obstruksi usus halus atau batu ureter kanan.

2.2.5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita appendicitis
meliputi penanggulangan konservatif dan operasi.
Penanggulangan konservatif
Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak
mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian
antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita appendicitis

13

perforasi, sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta


pemberian antibiotik sistemik.
Operasi
Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukan appendicitis maka tindakan yang
dilakukan adalah operasi membuang appendiks (appendektomi). Penundaan
appendektomi dengan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan
perforasi. Pada abses appendiks dilakukan drainage (mengeluarkan nanah).
Pencegahan apendisitis secara menyeluruh yang dapat dilakukan
diantaranya:13
Diet tinggi serat
Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan
insidens timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan
bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit
saluran pencernaan. Serat dalam makanan mempunyai kemampuan mengikat
air, selulosa, dan pektin yang membantu mempercepat sisi-sisa makanan untuk
diekskresikan keluar sehingga tidak terjadi konstipasi yang mengakibatkan
penekanan pada dinding kolon.

14

Defekasi yang teratur


Makanan adalah faktor utama yang mempengaruhi pengeluaran feces.
Makanan yang mengandung serat penting untuk memperbesar volume feces
dan makan yang teratur mempengaruhi defekasi. Individu yang makan pada
waktu yang sama setiap hari mempunyai suatu keteraturan waktu, respon
fisiologi pada pemasukan makanan dan keteraturan pola aktivitas peristaltik di
kolon.
Frekuensi defekasi yang jarang akan mempengaruhi konsistensi feces yang
lebih padat sehingga terjadi konstipasi. Konstipasi menaikkan tekanan
intracaecal sehingga terjadi sumbatan fungsional appendiks dan meningkatnya
pertumbuhan flora normal kolon. Pengerasan feces memungkinkan adanya
bagian yang terselip masuk ke saluran appendiks dan menjadi media
kuman/bakteri

berkembang

biak

sebagai

infeksi

yang

menimbulkan

peradangan pada appendiks.


Terdapat empat modalitas dalam penatalaksanaan massa apendiks:
1.
2.
3.
4.

Penanganan kovensional dan interval apendektomi dalam waktu 6-8 minggu.


Terapi konservatif total.
Apendektomi secara agresif dan cepat.
Managemen dengan laparoskopik

2.2.5.1.

Penatalaksanaan Secara Konservatif

Pada jaman dahulu, dipercaya operasi pada fase apendisitis akut dengan
massa berpotensial menjadi berbahaya dan dapat mengakibatkan komplikasi yang
mengancam jiwa. Sehingga Ocschner, pada tahun 1901, mempublikasikan
manajemen non-operatif sebagai salah satu penatalaksanaan massa apendiks
(appendiceal mass) yang pada masa sekarang dikenal dengan Regimen OschnerSherren. Beberapa komponen yang penting dari regimen ini adalah:11

Tidak adanya makanan yang diberikan secara oral selama 24-48 jam.
Pasien diberikan cairan melalui intravena sebagai satu-satunya cara
pemberian nutrisi.

15

Pemberian antibiotic secara intravena dengan monitoring tanda-tanda vital

dan ukuran massa appendiks.


Jika keadaan umum pasien menunjukkan perbaikan, ukuran massa
apendiks mengecil, demam, dan nafsu makan meningkat, pasien
diperbolehkan minum secara oral kemudian perlahan-lahan diberikan

makanan secara oral.


Sebaliknya, jika keadaan pasien memburuk, ukuran massa membesar,
peningkatan denyut nadi atau terjadi peritonitis general, bahkan terjadi
sepsis, segera pertimbangkan untuk operasi.
Penatalaksanaan secara konservatif yang berhasil dapat diikuti dengan

apendektomi interval atau tidak. Apendektomi interval dapat dilakukan 6-8


minggu setelah penatalaksanaan konservatif berhasil dilakukan. Tujuan dari
tindakan ini adalah untuk mencegah rekurens apendisitis akut dan menghindari
kesalahan diagnosis dengan penyakit lain seperti keganasan. 12 Periode waktu yang
berisiko untuk terjadi rekurens apendisitis adalah 6 bulan pertama setelah
penatalaksanaan konservatif yang berhasil.11
Apendektomi interval wajib dilakukan pada pasien rekurens apendisitis
akut.12 Namun pada kondisi dimana tidak ada muncul gejala-gejala apendisitis
lagi, tindakan apendektomi interval boleh tidak dilakukan. Karena menurut
beberapa ahli bedah, tindakan apendektomi interval tergolong sulit dan terkadang
apendiks yang fibrosis tidak ditemukan pada saat operasi.11

16

Gambar 2.1. Algoritma Manajemen Massa Apendiks12


2.2.5.2.

Penatalaksanaan Secara Surgical


Open Apendectomy14

Apendektomi terbuka dilakukan dengan sayatan Mc Burney


(oblique)

atau Rocky-Davis ( transverse) di kuadran bawah

dengan

memisahkan otot pada pasien yang dicurigai mengalami apendesitis.


(Scwartz) Insisi lain yang dapat dilak sesuai dengan anatomy dinding
abdomen adalah insisi Lanz dan Pararectus (Jalaguier, Kammerer,
Lennader, Senn). Insisi Mc Burney dilakukan pada sepertiga jarak Spina
Iliaca Anterior superior ke umbilicus. Insisi dilakukan sedalam 1,5
hingga 5 cm sesuai dengan usia pasien. Insisi terletak di antara
sepertiga dan duapertiga jarak SIAS dan umbilicus, sesuai dengan garis
Langer. (emedicin open apendectomy)

17

Gambar 2.2. Insisi yang terletak pada titik Mc Burney. Insisi memanjang
sepanjang 3-5 cm sepanjang lipatan kulit (insisi Lanz).

Gambar 2. Sayatan pada Apendektomi Terbuka


Insisi dilakukan di atas massa yang teraba. Apabila lokasi masih belum
jelas sayatan dapat diperlebar. Apendiks dapat ditentukan

letaknya dengan

berbagai cara seperti menggeser dari lateral ke medial karena biasanya sekum
dapat terlihat pada insisi.Setelah apendiks ditemukan, dilakukan Z stitch atau
purse string pada pangkal apendiks. Apabila apendiks tidak bermasalah
makapangkal apendiks dapat langsung diligasi dengan jahitan benang yang tidak
diserap.Apabila terjadi perforasi peritoium harus diirigasi baru dilakukan

18

penutupan luka. Pada kasus gaggrene harus dilakukan perawatan luka terbuka
dan luka bar dijahit 4-5 hari kemudian. Insisi dilakukan dengan scapel no. 10
dengan Bovie electrocautery untuk menginsisi melalui fasia superfisial (Camper)
dan fasia profunda (Scarpa).

Gambar 2.3. Insisi melewati Fsia Camper dan Scarpa. Aponeurosis eksternal
oblique terpapar dan insisi dilakukan searah serat otot.

Gambar 2.4. Muskulus eksternal oblique dipisahkan dengan klamp Kelly atau

19

retractor Roux

20

Setelah aponeurosis dari external oblique terlihat, insisi dilakukan dengan


arah sesuai serat otot dan dipisahkan dengan klamp Kelly atau ekstraktor Roux.
Setelah otot dipisahkan tanpa insisi,fasia transfversalis dapat terlihat dan juga
peritoneum.

Gambar 2.5. Insisi peritoneum dilakakukan dengan arah craniocaudal dengan


gunting Metzembaum, sehingga akses menuju rongga peritoneum terbentuk,
setelah rongga terpapar cairan yang ada harus dikirimkan untuk pewarnaan gram
dan kultur.

Gambar 2.6. Fasia transversalis dan peritoneum dijepit dengan dua klamp, dengan
palpasi menggunakan jari-jari dokter bedah, untuk mencegah terjepitnya jaringan
yang berada di bawah fasia. Insisi dibuat dengan gunting Metzembaum dan

21

rongga peritoneal dapat di masuki.


Apendiks dapat dilepaskan menggunakan teknik antegran maupun
retrograde. Ketika melakuka teknik antegrad, kolon ascendens harus ditemukan
terlebih dahulu kemudian menemukan taenia coli, menggunakan klamp Babcock
taenia coli disusuri untuk menidentifikasi basis apendiks. Mesoapendiks
dibebaskan dari perlekatannya, biasanya mesoapendiks mengalami inflamasi dan
menuju ke daerh yang mengalami perlukaan. Terdapat arteri apendisial pada
mesoapendiks yang diligasgi dan dipisahkan dari apendiks.

Gambar 2.7. Cara Antegrad


Kolon ascenden dan taenia coli diidentifikasi dan dilakukan dengan
menyusurinya hingga menemukan basis apendiks. Apendiks-mesoapendiks
kemudian dibebaskan dengan perlekatannya

biasanya mengalami inflamasi.

Arteri apendiks di ligase menggunakan 3-0 Vicryl

sebanyak 2 kali dan

dibebaskan dari apendiks. Apendiks dapat dibebaskan dengan berbagai cara


seperti ligase sederhana, purse string,dan apendektomi inversi.

22

Gambar 2.8. Apendektomi dengan memotong diantara ke 2 ligasi yang terletak


dekat dengan sekum.
Teknik retrograde digunakan dalam kasus dibawah ini:
o Apendiks mengalami inflamasi berat yang mengakibatkan perforasi.
o Apendiks berda pada posisi retropenitoneal
o Apendiks dikelilingi jaringan yang mengalami inflamasi, omentum atau
keduanya sehingga identfikasi sulit dilakukan.
Dalam teknik retrograde, basis apendiks diidentifikasi terlebih dahulu
kemudian diligasi dan dilakukan transeksi. Ketika membalik mesoapendiks,harus
diperhatikan bahwa mesoapendiks harus diligasi belakangan. Setelah selesai
melakukan apendektomi, luka dicuci dengan normal saline dan peritoneum
dijepit dengan klamp lurus dan dijahit dengan 3-0 Vicryl. Otot dijahit dengan 3-0
vicryl pada setiap bagian dan 4-0 Monocryl digunakan untuk menutup kulit.
Jika kontaminasi luka dikhawatirkan terjasi tutp luka hingga setentang
muskulofascial dan biarkan terbuka selama 3-5 harri kemudia baru ditutup. Pilihar
lain dengan menggunakan drainPenrose yang dilepaskan 2-3 hari kemudian. Jika
terjadi plegmon luka harus diirigasi dengan saline normal.

23

Laparoscopy14
Apendektomi

dengan

laparoskopi

dilakukan

dengan

melakukan

penempatan trokar pada umbilikus dan di regiosuprapubik. Trokar ke tiga


diletakan di daerah epigastrium. Apendiks ditentukan dengan

menemukan

anterior taeniae atau basisi apendiks. Mesenterium apendiks kemudian dipisahkan


dan apabila terjadi inflamasi pada mesoapendiks maka apendiks harus dibegi
dengan stapler linear kemudian dilakukan pemotongan dan basis apendiks tidak
dilakukan inversi. Kemuadian Apendiks yang telah dipotong dikeluarkan dengan
menggunkan trokar.
Laparaskopi dilakukan jika hemodinamik stabil dantenaga ahli

tidak

tersedia. Sementara kontraindikasi relatif adalah, peritonitis generalisata, operasi


berulang, penyakit paru yang berat, obesitas ekstrim, dan kehamilan.
Jika sulit dilakukan apendektomi makan harus dilakukan konversi menjadi
apendektomi terbuka. Konversi dilakukan dalam keadaan:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Perlengketan akibat inflamasi pada operasi sebelumnya.


Apendisitis perforasi dan gangrenosa.
Basis apendiks yang mengalami nekrosis dan gangrene
Peritonitis generalisata
Apendiks retrosekal
Kesulitan menemukan apendiks
Perdarahan tidak terkontrol
Tumor pada apendiks hingga ke basis apendiks
Perdarahan Retrocecal appendix
Penyakit lain seperti malrotasi, carcinoma, diverticula sekum, pelvic
inflammatory disease dan torsi kista tuba ovarium.

Interval Appencetomy14
Interval apendektomi dilakukan dengan pemberian antibiotik intravena

dan pengistirahatan lambung. Interval apenedektomi dilakukan apabila adanya


massa yang memiliki asosiasi dengan abses atau flegmon. Setelah pemberian
antibiotik dilakukan maka tahap kedua adalah dilakukan operasi.

24

BAB III
LAPORAN KASUS
3.1.

Anamnesis
Identitas Pasien
Nama
Tgl lahir/Umur
Jenis Kelamin
Agama

: TH
: 5 mei 1991/ 34 tahun
: laki-laki
: Islam

Alamat

: Jl. Karya Bakti LK I KEL. Tanjung Rejo KEC.


Medan Sunggal

Keluhan utama
Telaah

: Nyeri perut kanan bawah


:Hal ini dialami OS sejak 1 minggu yang lalu.

Pasien sebelumnya mengalami nyeri di ulu hati yang menyebar ke daerah


perut kanan bawah. OS juga mengeluhkan nyeri apabila ditekan. Demam
dijumpai sejak 1 minggu ini, demam naik turun. OS juga mengeluhkan
mual dan muntah yang dilami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
dan memberat dalam seminggu ini. Sesak (-), Riwayat sulit BAB (-), BAB
berdarah (-). BAK (+) normal. Pasien sempat berobat ke RS Mitra Sejati
dan dirujuk ke RSUPHAM tiga hari kemudian . Tiga hari setelah dirawat
di RSUPHAM pasien mengeluhkan adanya benjolan yang nyeri di perut

kanan bawah.
RPT : RPO : tidak jelas
Status Presen:
Sensorium: Compos Mentis, Temperatur: 38,1oC, HR: 152 x/minute, RR:
30 x/minute. Anemis (+), ikteris (-), sianosis (-), edema (-), dyspnea (-).

Status Generalisata
Kepala
: Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), ikterik
(-/-), RC (+/+), pupil isokor, d: 3mm/3mm.

25

T/H/M dalam batas normal


Leher

: Pembesaran KGB (-), TVJ R+2 cmH2O

Thoraks

: Inspeksi

: Simetris fusiformis, ketinggalan nafas (-)

Palpasi

: Stem fremitus kiri=kanan

Perkusi

: sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : SP: vesikuler; ST: Abdomen

: Inspeksi

: Simetris, distensi (-)

Palpasi

: nyeri tekan (+), defans muskular (+),


McBurney (+), teraba massa di perut
kanan bawah

Perkusi
\

: Timpani

Auskultasi : normoperistaltik
Ekstremitas

: Edema (-)

Hasil Laboratorium
Parameter
Unit
Haemoglobin (Hb)
g%
6
Eritrosit
10 /mm3
Leukosit
103/mm3
Hematocrit
%
3
Trombosit
10 /mm3
MCV
Fl
MCH
Pg
MCHC
g%
RDW
%
Hitung jenis
Neutrofil
%
Limposit
%
Monosit
%
Eosinofil
%
Basofil
%
Neutrofil Absolut
103/L
Limfosit Absolut
103/L
Monosit Absolut
103/L
Eosinofil Absolut
103/L
Basofil Absolut
103/L
Metabolisme karbohidrat

Hasil
11,6
4,07
22,45
35,4
537
87,0
28,50
32,8
13,2

Nilai
11,3-14,1
4,40-4,48
4,5-13,5
37-41
150-450
81-95
25-29
29-31
11,6-14,8

85,2
6,4
7,70
0,40
0,300
29,71
2,24
2,67
0,13
0,09

37-80
20-40
2-8
1-6
0-1
2,4-7,3
1,7-5,1
0,2-0,6
0,10-0,30
0-0,1

26

Blood Glucose
Elektrolit
Na
K
Cl
Hati
Albumin

Diagnosis
Tindakan:

mg/dL

84,6

<200

mEq/L
mEq/L
mEq/L

129
4,3
104

135-155
3,6-5,5
96-106

g/dL

2,3

3,5-5

: Apendiceal mass
: - IVFD RL 20gtt/i
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8 jam
- Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Metronidazole 500mg/8 jam

27

Follow up Ruangan

Tanggal

07/05/2015

Nyeri
perut
kanan
bawah

Sens : CM

TD : 120/70 mmHg

Pols : 98 x/i

RR : 20 x/i

Mata: Konj. anemis (+/+),


sclera ikterik (-/-)

- Injeksi metronidazole
500 mg/8 jam

Leher : TVJ R-2 cmH20

Thorax : S1 & S2 (+)N,


Gallop (-), murmur (-)

- Injeksi ketorolac 30
mg/8jam

: 370C

Pulmo: simetris, SP:


vesikuler
ST : -

Abdomen :Simetris, mild

Appendicial
mass

P
Terapi
- Tirah baring
- O2 2-4 L/i

Diagnostik
- USG
appendiks

- IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i


makro
- Injeksi ceftriaxone
1gr/12jam

- Injeksi ranitidine 50
mg/12jam

distension, nyeri tekan (+),


timpani peristaltik (+)
melemah
-

Ekstremitas: edem (-)

Tanggal

08-10/05/2015

Nyeriperut
kananbawa
h

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

Pols : 100 x/i

RR : 22 x/i

Mata: Konj. anemis (+/+),

: 370C

Appendic
ial mass

P
Terapi
- Tirah baring

Diagnostik
- USG appendiks

- O2 2-4 L/i

Hasil :
Pada daerah Mc.
- IVFD RL 20gtt/i Burney tampak
gambaran doughnut
makro
sign ukuran +/- 7,66
- Injeksi
mm. Tampak massa
cifrofloxacin 200 anekoik berbatas
tegas ukuran +/- 26 x

sclera ikterik (-/-)


-

Leher : TVJ R-2 cmH20

Thorax : S1 & S2 (+)N,


Gallop (-), murmur (-)

Pulmo: simetris, SP:


vesikuler
ST : -

Abdomen :Simetris,mild
distension,nyeritekan (+),
timpani peristaltik (+)
melemah,

Ekstremitas: edem (-)

mg/12jam

36 mm disekitarnya

- Injeksi
gentamycin 80
mg/8 jam
- Injeksi
metronidazole
500 mg/8 jam
- Injeksi
ketorolac 30
mg/8jam
- Injeksi
ranitidine 50
mg/12jam

USG Abdomen (8/05/2015)

S
11/05/2015

Nyeri perut
kanan bawah

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

Pols : 100 x/i

- Diet MII

RR : 22 x/i

- IVFD RL 20gtt/i
makro

Mata: Konj. anemis (+/


+), skleraikterik (-/-)

Leher : TVJ R-2 cmH20

Thorax : S1 & S2 (+)N,


Gallop (-), murmur (-)

- Injeksi
gentamycin 80
mg/8 jam

Pulmo: simetris, SP:


vesikuler
ST : -

- Injeksimetronida
zole 500 mg/8
jam

Abdomen : Simetris,
distensi
(+)berkurang,nyeriteka
n (+), terabamassa di
abdomen kananukuran
8x6 cm,
timpani,peristaltik (+)
melemah

- Injeksi ketorolac
30 mg/8jam

: 370C

Ekstremitas: edem (-)

Appendiceal
mass

P
Terapi
- Tirah baring
- O2 2-4 L/i

- Injeksi
cifrofloxacin 200
mg/12jam

Diagnostik
- Cek Lab darah
lengkap,
elekrolit,
albumin
Hasil :
Hb / Ht / WBC
/PLT :
11,4/34,2/37.63/44
4
E/B/N/L/M :
0/0.1/87,6/5,2/7,1
Na/K/Cl/Albumin
: 127/4,3/97/2,4

- Injeksi
ranitidine 50
mg/12jam

Tanggal
12/05/2015

S
Nyeri perut
kanan
bawah

Sens : CM

TD : 120/80 mmHg

Pols : 100 x/i

RR : 22 x/i

Mata: Konj. anemis


(+/+), sclera ikterik
(-/-)

Leher : TVJ R-2


cmH20

Thorax : S1 & S2 (+)N,


Gallop (-), murmur (-)

Pulmo: simetris, SP:


vesikuler
ST : -

Abdomen : simetris,
defans muscular (+),
nyeri tekan (+), teraba
massa di perut kanan
ukuran 8x6,timpani,
peristaltic (+) melemah

Ekstremitas: edem (-)

: 370C

Appendicial
mass

P
Terapi
- Tirah baring

Diagnostik

- O2 2-4 L/i
- IVFD RL 20gtt/i
makro
- Injeksi ceftriaxone
1 gr/12 jam
- Injeksi ketorolac
30 mg/8jam
- Injeksi ranitidine
50 mg/12jam

Tanggal
13/05/201
5

Nyeri perut
kanan bawah
-

A
Sens : CM

Appendicial mass

P
Terapi
- Tirah baring

TD : 120/80 mmHg

- O2 2-4 L/i

Pols : 100 x/i

RR : 22 x/i

- IVFD RL 20gtt/i
makro

Mata: Konj. anemis (+/


+), sclera ikterik (-/-)

- Injeksi ketorolac 30
mg/8jam

Leher : TVJ R-2 cmH20

Thorax : S1 & S2 (+)N,


Gallop (-), murmur (-)

- Injeksi ranitidine
50 mg/12jam

Pulmo: simetris, SP:


vesikuler
ST : -

Abdomen : simetris,
defans muscular (+),
nyeritekan (+), teraba
massa di perut kanan

: 370C

Diagnostik

- Injeksiceftriaxone 1
gr/12 jam

ukuran 7,5x6 cm,


timpani, peristaltic (+)
melemah
-

Ekstremitas: edem (-)

BAB IV
KESIMPULAN
Apendisitis merupakan peradangan pada apendiks yang dapat disebabkan
oleh obstruksi lumen atau ulserasi pada mukosa akibat terjadi infeksi bakteri.
Kesulitan membedakan antara apendisitis dengan penyebab nyeri perut lainnya
serta meningkatnya angka morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan
perforasi menyebabkan apendisitis merupakan masalah penting bagi petugas
kesehatan.
Salah satu komplikasi yang sering dijumpai pada kasus-kasus apendisitis
adalah terbentuknya massa apendikular (appendiceal mass).
Penatalaksanaan apendisitis serta massa apendikular dapat meliputi
tindakan konservatif serta tindakan operasi. Apendisitis merupakan salah satu
dari penyebab utama nyeri abdomen (abdominal pain) dan merupakan kondisi
gawat darurat yang memerlukan tindakan pembedahan segera. Teknik
pembedahan yang dilakukan sesuai dengan indikasi serta ketersediaan sarana dan
prasarana

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.

Delaney C, Netter F. Netter's surgical anatomy and approaches.


Minkes,
RK.
2014.
Pediatric
Appendicitis.
Available
http://emedicine.medscape.com/article/926795-overview

3.

4.

5.

from:
.

Accessed on 1 May 2015.


Sjamsuhidajat, R., De Jong, W., 2004. Buku-Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta:EGC, 639-645
Stephen et al. 2003. The Diagnosis of Acute Appendicitis in a Pediatric
Population. Vol.38
Riwanto, Ign. et al., 2010. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum. In:
Sjamsudihajat, R. et al., ed. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta:EGC, 755

6.

762.
Minkes,

RK.

2014.

Pediatric

Appendicitis.

Available

http://emedicine.medscape.com/article/926795-overview
7.

Accessed on 1 May 2015.


Craig,
S.
Appendicitis.

July

2014.

Available

http://emedicine.medscape.com/article/773895.
8.

Accessed

from:
.
at:
on:

15th May 2015.


Riwanto, I., et al. 2012. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum.
Dalam: Sjamsuhidajat, et al. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3; 356. Jakarta:

9.

EGC.
Keshav, Satish, 2004. Caecum and Appendix. In: Keshav, Satish, ed. The
Gastrointestinal System at Glance. First Edition. USA:Wiley -Blackwell, 36

10.

38
Departemen

Bedah

UGM.

2010.

Apendik.

Available

from:

http://www.bedahugm.net/tag/appendix. Accessed on 29 April


11.

12.

13.

2015.
Arshad M, Noshad A. Recent Trends in the Treatment of the Appendicular
Mass. Pakistan: Liaquat University of Medical and Health Sciences. 2012.
Garba E, Ahmed A. Management of Appendicial Mass. Annals of African
Medicine. 2008; 7: 200-204.
Riwanto, Ign. et al., 2010. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum. In:
Sjamsudihajat, R. et al., ed. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta:EGC, 755
762

14.

Schwartz S, Brunicardi F. Schwartz's manual of surgery. New York: McGrawHill Medical Pub. Division; 2006.