Anda di halaman 1dari 6

Borang Portofolio Kasus Anak

Nama Peserta : Gaby Febrina


Nama Wahana : RSUD Harjono Ponorogo
Topik : Asthma Bronchiale
Tanggal Kasus : 21 Februari 2015
Nama Pasien : An. A

No RM : 328756

Tanggal Presentasi :

Nama Pendamping : dr. Wiwiek, dr. Joko

Tempat Presentasi : Ruang dokter internship


Obyektif Presentasi :
Keilmuan

Ketrampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus

Anak

Bayi

Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi :
Anak 2 tahun, sesak dan mengi 1 hari
Tujuan :
Mendiagnosa dan menangani secara tepat asthma bronchiale.
Bahan bahasan :

Tinjauan Pustaka

Riset

Kasus

Audit

Cara Membahas :

Diskusi

Presentasi dan diskusi

Email

Pos

Data pasien :

Nama : An.A

Nomor Registrasi : 328756

Data utama untuk bahan diskusi :


1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien 2 tahun, datang ke poli anak dengan keluhan sesak dan mengi sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasa semakin memberat pada pagi ini.
Sebelumnya pasien mengeluh batuk bercampur dahak yang tidak dapat keluar dan pilek 1 hari yang lalu setelah pasien bermain hujan.

Sebelumnya pasien pernah mengalami sesak sekitar 1 minggu yang lalu dan diberi terapi uap oleh dokter praktek swasta. Pasien juga
mengalami demam 1 hari yang lalu, namun sekarang sudah tidak demam. Ibu pasien merasa perut pasien kembung namun tidak muntah.
BAB biasa, BAK biasa.
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien mengalami sesak pertama kali ketika pasien berusia 1 tahun. Setelah itu, pasien sering men galami
sesak terutama dicetuskan oleh cuaca dingin. Ketika musim hujan, pasien dapat mengalami serangan sesak 1x dalam 2 bulan, namun k etika
cuaca panas, pasien jarang mengalami serangan sesak. Ketika sesak, pasien hanya berobat ke dokter praktek swasta untuk diberi uap dan
kemudian sesak mereda.
Pasien mendapatkan ASI hingga pasien berumur 2 tahun .
2. Riwayat Pengobatan :
Nebul setiap kali pasien mengalami sesak di praktek dokter swasta
3. Riwayat kesehatan / Penyakit :
Asthma (+) 1 tahun
Riwayat alergi : debu dan udara dingin
4. Riwayat Keluarga :
Tante dan nenek pasien : asthma (+)
5. Riwayat Imunisasi :
Ibu pasien mengaku pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
6. Pemeriksaan Fisik :
Nadi : 92x/mnt
RR : 32x/mnt
T : 36.3C
BB :11kg
Kepala: A/I/C/D -/-/-/+
Thorax :
Pulmo : Tampak retraksi intercostal dan suprasternal, simetris , ekspirasi memanjang

wheezing + +
+ +
+ +
ronchi

- - - -

Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)


Abdomen : BU (+) N, soepel, nyeri tekan (-), timpani
Ekstremitas : akral hangat (+/+) (+/+), edema (-/-) (-/-)
Daftar Pustaka :
1. Riyanto BS, Hisyam B. Obstruksi Saluran Pernapasan Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke - 4. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. h 978 87.
2. Alsagaff H, Mukty A. Dasar - Dasar Ilmu Penyakit Paru. Edisi ke 2. Surabaya : Airlangga University Press. 2002. h 263 300.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Asthma Bronchiale
2. Komunikasi efektif dengan pasien dan keluarganya akan pentingnya early diagnosis dan bahaya komplikasinya
3. Pentingnya penanganan kasus secara definitif

1. Subyektif:

Pasien 2 tahun, datang ke poli anak dengan keluhan sesak dan mengi sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasa semakin memberat
pada pagi ini. Sebelumnya pasien mengeluh batuk bercampur dahak yang tidak dapat keluar dan pilek 1 hari yang lalu setelah
pasien bermain hujan. Sebelumnya pasien pernah mengalami sesak sekitar 1 minggu yang lalu dan diberi terapi uap oleh
dokter praktek swasta. Pasien juga mengalami demam 1 hari yang lalu, namun sekarang sudah tidak demam

2. Objektif:
Hasil pemeriksaan fisik mendukung untuk diagnosis Asthma Bronchiale. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan:

Keluhan adanya sesak napas dan mengi.

Pasien sering mengalami sesak terutama dicetuskan oleh cuaca dingin. Ketika musim hujan, pasien dapat mengalami serangan sesa k 1x
dalam 2 bulan

Ketika sesak, pasien berobat ke dokter praktek swasta untuk diberi uap (nebul) dan kemudian sesak mereda.

RR : 32x/mnt

Kepala: A/I/C/D -/-/-/+

Pulmo :ekspirasi memanjang


wheezing + +
+ +
+ +

3. Assessment(penalaran klinis): Asthma bronchiale adalah penyakit inflamasi kronis saluran pernapasan yang dihubungkan dengan hiperresponsif,
keterbatasan aliran udara yang reversibel dan gejala pernapasan. Gejala yang ditimbulkan berupa batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada yang
berkaitan dengan cuaca. Faktor faktor yang mempengaruhi asthma adalah adanya riwayat keluarga dan riwayat alergi Pemeriksaan fisik pada pasien
asthma tergantung dari derajat obstruksi saluran napas., ekspirasi memanjang disertai mengi (wheezing) dan pemeriksaan penunjang yaitu lab darah
(terutama eosinofil, Ig E) meningkat. Pasien harus dijelaskan mengenai kondisi penyakitnya, disarankan untuk segera mendapatkan penanganan, dan
dijelaskan bahaya yang dapat terjadi.

4. Plan:
Diagnosis: DL
Pengobatan: Nebul Ventolin
Rujukan: Pendidikan: dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk menjelaskan kondisi penyakit yang diderita pasien, tindakan yang harus dilakukan, dan
bahaya komplikasi apabila tidak dilakukan pengobatan.
Konsultasi: Dijelaskan secara rasional perlunya konsultasi dengan spesialis anak.
Kontrol: kontrol untuk memonitor perkembangan pasien.