Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama
Jenis kelamin
Usia
Alamat
Status pernikahan
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Agama
Tanggal Pemeriksaan

I. DESKRIPSI KASUS
Anamnesis
a. Keluhan Utama

: Tn. R
: Laki-laki
: 26 tahun
: Jln. Igusti ngurah Rai
: Belum menikah
: SMP
: Tidak bekerja
: Islam
: 17 Agustus 2015

: Mengamuk

b. Riwayat Penyakit Sekarang:


Keluhan dan gejala:
Pasien dibawa oleh keluarganya ke RSD Madani karena dirumah sering
mengamuk. Hal ini sudah dialami sekitar 3 bulan yang lalu, dan memperberat 3 hari
sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengamuk dan marah-marah setiap hari tanpa
alasan, suka takut sesuatu, tidur kurang, nafsu makan menurun dan sering bicara
sendiri. Menurut pasien, pasien ke RSD Madani di antar oleh kakanya. Pasien tidak
tau alasan ia dibawah ke RSD Madani.
Menurut pasien, dia tidak tidur karena ketakutan ada bayangan putih yang
sering mengejarnya dan ia sering mendengar bisikan-bisikan orang dan mengajaknya
untuk bercerita. Menurut pasien dulu ia sering mengkonsumsi obat tablet berwarna
putih, obat tersebut ia dapatkan dari kakaknya dan pasien tidak tau obat tersebut obat
untuk apa. Semenjak ia tidak mendapatkan obat itu lagi pasien merasakan keluhan
sering melihat-melihat bayangan putih yang mengejarnya dan mendengar bisikanbisikan orang yang mengajaknya untuk cerita.
Pasein perna di rawat di RSD Madani 1x pada bulan maret 2015, dan ini kali
yang ke dua pasien masuk. Sebelum masuk rumah sakit yang ke dua kalinya pasien
tidak mengkonsumsi obat jiwanya selama 3 bulan. Selama di rumah sakit pasien
gelisa berjalan kesana-kemari, ada tindakan waspada, dan pasien ingin mencium
wanita yang ada didekatnya.
Hendaya/ disfungsi:
Hendaya Sosial

(+)
1

Hendaya Pekerjaan
(+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor stresor psikososial:
Dulu pasien perna mengkonsumsi obat-obatan berwarna putih yang di berikan
oleh kakaknya. Menurut pasien semenjak tidak mengkonsumsi obat tersebut pasien
jadi sering ketakutan.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya.
- Status neurologis : Tidak ada riwayat kejang dan trauma.
- Status psikiatri : Pasien sudah pernah dirawat di RSD Madani 1x pada bulan
maret 2015sejak. Sebelum masuk RSD Madani yang ke dua kalinya pasien
-

sempat putus obat selama 3 bulan.


Status Penggunaan Zat Psikoaktif : riwayat konsumsi alkohol, perokok, dan
mengkonsumsi obat.

d. Riwayat Kehidupan Peribadi


Riwayat Prenatal dan Perinatal
Sulit mendapatkan informasi yang jelas karena pasien tidak ingat.

Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)


Sulit mendapatkan informasi yang jelas karena pasien tidak ingat, dan
selama pasien dirawat keluarga pasien belum ada yang datang untuk
menjenguk.

Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)


Sulit mendapatkan informasi yang jelas karena pasien tidak ingat, dan
selama pasien dirawat keluarga pasien belum ada yang datang untuk
menjenguk

Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)


Pasien tidak melanjutkan sekolah ke SMA. Pasien tidak lanjut bersekolah
karena keinginan sendiri.

e. Riwayat Kehidupan Keluarga


Pasien anak ke-2 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, kakak
dan adiknya
f. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
2

Pasien merasa sehat dan tidak seharusnya berada di rumah sakit jiwa.
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
- Penampilan: tampak sesuai umur, memakai baju kaos berwarna coklat dan
-

celana pendek berwarna biru.


Kesadaran: komposmentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor: agitasi psikomotor
Pembicaraan: bicara spontan, suara dapat didengar, dan dapat dimengerti
Sikap terhadap pemeriksa: tidak kooperatif

b. Keadaan Afektif
- Mood: eutimia
- Afek: labil
- Kesesuaian: inappropriate
- Empati: tidak dapat diraba/rasakan
c. Fungsi Intelektual
- Pengetahuan umum: sesuai dengan tingkat pendidikannya
- Daya konsentrasi: baik
- Orientasi waktu, tempat, dan orang: baik
- Daya ingat:
o jangka panjang: terganggu
o jangka menengah: baik
o jangka pendek: baik
- Pikiran abstrak: terganggu
- Bakat kreatif: tidak ada
- Kemampuan menolong diri sendiri: baik
d. Persepsi
- Halusinasi (+) auditorik dan visual, pasien sering mendengar suara-suara orang
yang mengajaknya bercerita sementara orang lain tidak mendengarnya.dan pasien
-

sering melihat bayangan-bayangan putih.


Ilusi (-)
Depersonalisasi (-)
Derealisasi (-)

e. Pikiran
Proses pikir:
- Produktivitas: baik
- Kontinuitas: irelevan
- Hendaya berbahasa: tidak ada

Isi pikir:
3

Preokupasi: (-)
Gangguan isi pikir: Waham kejar (+) pasien merasa ada bayangan putih yang
mengejar-ngejar dirinya.

f. Pengendalian Impuls
Selama wawancara, pasien tidak dapat mengendalikan impuls
g. Daya Nilai
- Norma sosial: terganggu
- Uji daya nilai: baik
-

Penilaian realitas: terganggu

h. Tilikan: pasien tidak mengetahui dan menolak bahwa dia sakit (tilikan 1)
i. Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya
III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan fisik:
Tekanan Darah : 120/80 mmHg.
Nadi:88x/menit, Pernapasan:20 x/menit.
Kongjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus, jantung dan paru dalam batas normal.
Pemeriksaan abdomen dalam batas normal
Neurologis:
Kesadaran Composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6), fungsi sensorik dan motorik
keempat ekstremitas dalam batas normal serta nervus cranialis dalam batas normal.
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
- Mengamuk dan marah-marah setiap hari tanpa alasan
- Tidak bisa tidur
- Gelisa
- Ada tindakan waspada
- Pasien ingin mencium wanita yang ada di dekatnya.
- Perna di rawat di RSD Madani 1x pada bulan maret 2015
- Riwayat putus obat selama 3 bulan
- Mood: biasa
- Afek : labil,
- Halusinasi (+) auditorik dan visual, pasien sering mendengar suara-suara
orang yang mengajaknya bercerita sementara orang lain tidak mendengarnya.
-

Dan melihat bayangan-bayang putih.


Gangguan isi pikir: Waham kejar (+) pasien merasa ada bayangan putih yang

mengejar-ngejar dirinya.
Tidak dapat mengendalikan impuls
Norma sosial: terganggu

Penilaian realitas: terganggu

Tilikan 1. Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit.


4

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Diagnosis multiaxial:
a. Axis I
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan adanya halusinasi dan waham. Sehingga

dapat disimpulkann bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.


Pada pasien ditemukan hendaya dalam menilai realita, dan pada pemeriksaan
status interna dan neurologis tidak ditemukan adanya kelainan sehingga
diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosa

Gangguan jiwa psikotik non Organik.


Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan status mental, ditemukan adanya
halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham kejar yang menonjol,
sehingga diagnosis F20.0 Skizofrenia Paranoid berdasarkan kriteria diagnosis

b.
c.
d.
e.

PPDGJ III.
Axis II
: Gangguan kepribadian: Tidak ada
Axis III
: Tidak ditemukan adanya kelainan organik.
Axis IV
: Tidak ditemukan faktor stressor
Aksis V
: GAF 60-51 gejalah sedang (moderat), disabilitas sedang

VI. DAFTAR MASALAH


- Organobiologik: Masalah pada neurotransmitter.
- Psikologik: tidak ada
- Sosial : terdapat hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan waktu senggang.
VII.

PROGNOSIS
Dubia at malam
Faktor Pendukung :
- dukungan keluarga.
- Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
Faktor Penghambat :
- ketidakpatuhan dalam pengobatan.
- Usia muda
- Belum menikah

VIII. RENCANA TERAPI


a. Farmakoterapi
- Haloperidol 2,5 mg 2x1
- Diazepam 5 mg 2x1
b. Psikoterapi
Terapi psikososial

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya agar


mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan sosial dengan
lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta
melakukan kunjungan berkala. Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin
kontrol ke poliklinik psikiatri dan mengambil obat secara teratur setelah selesai
rawat inap dalam program rawat jalan. Mengajarkan keterampilan yang sesuai
dengan kemampuan dan pendidikannya.

IX.

TINJAUAN PUSTAKA
Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang paling sering ditemukan. Hampir
1% penduduk dunia menderita skizofrenia selama hidup mereka. Ada beberapa
cara untuk menegakkan diagnosis. Pedoman untuk mendiagnosis adalah DSM-IV.
Dalam DSM-IV terdapat kriteria objektif dan spesifik untuk mendefiniskan
skizofrenia. Kriteria Diagnostik DSM-IV Skizofrenia:
A. Gejala karakterisktik: dua atau lebih, masing-masing terjadi dalam porsi waktu
yang signifikan selama periode 1 bulan (atau kurang bila berhasil diobati):
(1) Waham
(2) Halusinasi
(3) Bicara kacau
(4) Perilaku kacau
(5) Gejala negatif (afek datar, alogia, atau kehilangan minat).
B. Disfungsi sosial/preokupasi: selama satu pori waktu yang signifikan sejak
awitan gangguan, terdapat satu atau lebih area fungsi utama, seperti pekerjaan,
hubungan interpersonal, atau perawatan diri, yan berada jauh dibawah
tingkatan yang telah dicapai sebelum awitan.
C. Durasi: tanda kontinu gangguan berlangsung selama setidaknya 6 bulan.
Periode 6 bulan ini harus mencakup setidaknya 1 bulan gejala dan mencakup
periode gejala prodromal atau residual.
D. Ekslusi gangguan mood dan skizoafektif.
E. Ekslusi kondisi medis umum/zat.
F. Hubungan dengan gangguan perkembangan pervasif: jika terdapat riwayat
gangguan autistik atau gangguan perkembangan pervasif lainnya, diagnosis
tambahan skizofrenia hanya dibuat bila waham dan halusinasi yang prominen
juga terdapat selama setidaknya satu bulan.
Skizofrenia tipe Paranoid
Skizofrenia paranoid ditandai dengan preokupasi terhadap satu atau lebih
waham atau halusinasi auditorik yang sering serta tidak adanya perilaku spesifik
6

yang sugestif untuk tipe hebefrenik atau katatonik. Secara klasik skizofrenia tipe
paranoid terutama ditandai denga adanya waham kejar atau kebesaran. Pasien
skizofrenia paranoid biasanya mengalami episode pertama penyakit pada usia yang
lebih tua dibanding pasien skizofrenia hebefrenik atau katatonik. Pasien yang
skizofrenianya terjadi pada usia 20-an atau 30-an biasanya telah memiliki
kehidupan sosial yang mapan yang dapat membantu mengatasi penyakitnya, dan
sumber ego pasien paranoid cenderung lebih besar dibanding pasien skizofrenia
katatonik atau hebefrenik. Pasien tipe paranoid menunjukkan regresi kemampuan
mental, respon emosional, dan perilaku yang lebih ringan dibandingkan pasien
skizofrenia tipe lain.
Pasien tipe paranoid biasanya tegang, mudah curiga, berjaga-jaga, berhati-hati
dan terkadang bersikap bermusuhan atau agresif, namun mereka kadang-kadang
dapat mengendalikan diri mereka secara adekuat pada situasi sosial. Inteligensi
mereka dalam area yang tidak dipengaruhi psikosisnya cenderung tetap utuh.
Berdasarkan pedoman diagnostik PPDGJ III skizofrenia paranaoid:
- Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
- Ada halusinasi dan/atau waham harus menonjol:
a. suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah,
atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit,
mendengung, atau bunyi tawa.
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau
lain-lain perasaan tubuh, halusiansi visual mungkin ada tetapi jarang
menonjol.
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan,
dipengaruhi, atau pasifitas, dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka
-

ragam, adalah yang paling khas.


Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik
secara relatif tidak nyata/tidak menonjol.
Berdasarkan terapi biologik atau farmakologi, Skizofrenia diobati dengan

antipsikotik yang terbagi atas dua kelompok berdasarkan mekanisme kerjanya,


yaitu dopamine receptor antagonist (DRA) atau antipsikotik generasi I (APG-I),
dan serotonin-dopamine antagonist (SDA) atau antipsikotik generasi kedua (APGII). Sebaiknya skizofrenia diobati dengan APG-II dengan dosis ekuivalen
klorpromazine 300-600 mg per hari atau kadang-kadang mungkin lebih.
Pemeliharaan dengan dosis rendah antipsikotik diperlukan setelah kekambuhan
pertama. Dosis pemeliharaan sebaiknya diteruskan untuk beberapa tahun. Obat
7

APG-I berguna terutama untuk mengontrol gejala-gejala posotif sedangkan gejala


negatif hampir tidak bermanfaat. Pada pasien ini diberikan obat APG-I yaitu
Haloperidol dengan pertimbangan tidak menonjolnya gejala negatif sehingga
efektifitas dapat diperoleh tanpa menggunakan APG-II yang cenderung lebih
mahal dari segi ekonomis, dan juga obat APG-I berpotensi rendah lebih bersifat
sedasi sehingga ia leih efektif untuk pasien yang lebih agitatif.
Psikoterapi jangka panjang yang berorientasi tilikan tempatnya sangat terbatas
dan tidak direkomendasikan. Disisi lain, metode terapi psikososial berorientasi
suportif sangat bermanfaat terutama pada terapi jangka panjang skizofrenia.

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R (ed). Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta: Bagian
Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya, PT Nuh Jaya; 2001.
2. Sadock B J, Sadock V A. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2010.
3. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. Goodman & Gillman Manual
Farmakologi dan Terapi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2011.
4. Maslim R. Panduan Praktif Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta:
Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya; 2007.
5. Utama H (ed). Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2013