Masuk RS tanggal

: 1 Agustus 2015

No. Status / No. Reg

Nama

: Tn. A

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Jln. Manonda

Pekerjaan

: Nelayan

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Dokter Pembimbing

: dr. Andi Soraya, Sp.KJ, M.Kes

INTERNA
Diagnosa Sementara

: Dispepsia

Gejala-gejala utama

: Nyeri ulu hati

LAPORAN PSIKIATRIK
1. RIWAYAT PENYAKIT
A Keluhan utama dan alasan MRSJ / Terapi

: Ada seseorang yang

menempel dan mengikuti dari belakang

B Riwayat gangguan sekarang, perhatikan

Keluhan dan gejala :

Pasien laki-laki umur 65 tahun masuk RS Anutapura Palu dengan

keluhann ada seseorang yang menempel dan mengikutinya dari belakang,

sering mendengar suara tanpa ada orang yang berbicara, dan sering
melihat bayangan-bayangan. Keluhan lainnya pasien sering merasakan
nyeri ulu hati, mual, pusing dan susah tidur.
Setelah di tanyakan lebih lanjut pasien mengatakan keluhan yang
sama sebenarnya di alami sejak 2 tahun yang lalu, setelah mengalami
masalah keluarga, dimana pasien memiliki 3 orang anak yang belum
bekerja dan sudah memiliki 4 cucu. Pasien menginginkan supaya anakanaknya bisa bekerja dan membantu perekonomian keluarga, karna
menurut pasien, pasien sudah tua dan tidak mampu untuk bekerja lagi.
Jika terjadi perselisihan dengan anaknya pasien merasa sedih dan
menangis sendiri. Semenjak permasalahan keluarga ini pasien mengalami
keluhan di atas.
Pasien perna dirawat di RS Anutapura 5 bulan yang lalu dengan
keluhan yang sama. Setelah keluar dari RS pasien di anjurkan untuk
kontrol rutin di poli jiwa, tetapi pasien hanya kontrol poli 4 bulan, 1
bulannya pasien tidak kontrol poli lagi karena merasa sudah baikkan.
Karna putus obat pasien sekarang masuk RS lagi dengan keluhan yang
sama.
Keluhan-keluhan diatas pasien rasakan hampir setiap hari sebelum
pasien berobat. Setelah pasien berobat keluhan-keluhan mulai berkurang
dan biasanya pasien sudah tidak merasakan keluhan-keluhannya lagi.
Tetapi karena pasien putus obat, pasien mulai merasakan keluhan-keluhan
yang sama lagi.
Hendaya / Disfungsi :
- Hendaya sosial (-)
- Hendaya pekerjaaan (-)
- Hendaya waktu senggang (-)
Faktor stressor psikososial : ada
Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya : ada, semenjak mengalami keluhan pasien jadi
sering merasakan sakit pada ulu ati, susah tidur, dan pusing.

C Riwayat penyakit sebelumnya

Trauma (-)

Infeksi (-)

Kejang (-)

NAPZA (-)

Alkohol (-)

rokok (+)

D Riwayat kehidupan pribadi :

Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di palu secara normal
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Riwayat minum ASI sampai umur 2 tahun
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Merupakan anak yang pandai bergaul, dekat dengan teman-temannya.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Merupakan anak yang ceria
Riwayat Masa Dewasa (19-23)
Senang bergaul, dekat dengan keluarga dan tetangganya
E Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien merupakan anak kedua dari 3 bersaudara (P,L,L). Riwayat penyakit
yang sama dalam keluarga (-). Hubungan dengan keluarga baik.
F Situasi sekarang
:
Saat ini pasien tinggal bersama istri dan anaknya
G Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
: Pasien ingin sembuh
dengan tidak lagi merasakan keluhan-keluhannya sekarang. Pasien ingin
supaya anak-anaknya bisa mempunyai pekerjaan agar bisa membantu
perekonomian keluarga.
2. AUTOANAMNESIS
Tanggal : 1 Agustus 2015
Pukul
:09.30 Wita
Tempat : Pav. Rajawali Bawah
DM
: Slmt pagi pa...
P
: Slmt pagi..
DM
: Perkenalkan saya aryu, dokter muda disini. Boleh saya tahu nama
bapak siapa?
P
: Tn. A dok
DM
: Berapa usia bapak sekarang?
3

P
DM
P
DM
P
DM
P

: 65 tahun
: Apa pekerjaan Bapak?
: Nelayan
: Apa keluhan bapak sehingga bapak dirawat di RS?
: Sakit Ulu hati
: Sejak kapan bapak merasakan sakit ulu hati?
: Sakit ulu hati, sebenarnya saya rasakan sudah lama dok, sekitar 2

tahun lalu.
DM
: Sakit ulu hatinya sudah lama, apakah dialami setiap hari atau
datang-datang saja sakitnya?
P
: Kadang-kadang sakit, kadang-kadang tidak. Tetapi 3 hari sebelum
masuk RS ini saya sudah tidak tahan dengan sakitnya dok, makanya saya
dibawah ke RS.
DM
: Pada waktu kapan bapa merasakan sakit ulu hati?
P
: Pada saat saya banyak pikiran dok, mulai muncul sakit ulu hati,
mual, pusing dan susah tidur.
DM
: Apa yang menyebabkan bapa banyak pikiran?
P
: Saya ada masalah keluarga dok, saya sering bertengkar dengan
anak saya.
DM
: Apa yang menyebabkan pertengkaran?
P
: sebenarnya dok, saya mempunyai 3 orang yang sudah menikah
dan mempunyai cucu 4 orang, tetapi anak saya tidak mau bekerja dok, semua
hanya berharap sama saya, padahal saya sudah tua dok, saya ingin supaya
anak-anak saya mempunyai pekerjaan untuk membantu perekonomian
keluarga. Saya bekerja cuman sebagai nelayan penghasilan saya kecil dok.
Mereka jika di biacrakan selalu membanta, itu yang membuat beban pikiran
saya, sehingga saya merasakn sakit ulu hati, mual, pusing dan susah tidur.
DM
: Semua anaknya bapa tinggal serumah dengan bapak?
P
: Iya dok
DM
: Bagaimana dengan istri bapak?
P
: Hubungan dengan istri baik dok,
DM
: Istri bapak bekerja?
P
: Tidak dok, istri saya hanya ibu rumah tangga biasa.
DM
: Apakah bapak perna di rawat di RS dengan keluahn yang sama?
P
: Iya dok, 5 bulan lalu saya di rawat di ruangan ini juga dengan
sakit yang sama dan ditangani oleh dokter disini. Dan saya juga di periksa di
bagian jiwa
DM
: Pada saat itu apa yang bapak rasakan selaian sakit ulu hati, mual,
pusing dan susah tidur?
4

: Saya rasa sedih dok, dan saya sering mendengar suara-suara yang

berbicara tetapi tidak ada orang, dan sering melihat bayangan-bayangan putih.
DM
: Suara-suara itu bapak dengar berbicara tentang apa?
P
: Tidak jelas dok pokoknya bicara-bicara saja.
DM
: Kalau bayangan-bayangan putih bagamana?
P
: Sering melintas di dapanku dok, dan saya rasa ada seseorang yang
menempel di belakang dan mengikuti.
DM

: Begitu bapak mendapatkan obat dari poli jiwa apa yang bapak

rasakan?
P
: Saya merasa agak baikkan dok dan sudah tidak mengalami
keluhan-keluhan yang saya sebutkan tadi dok. 5 bulan lalu pas keluar dari RS
saya di anjurkan untuk rajin kontrol poli jiwa. Tetapi saya hanya kontrol 4
bulan dok, 1 bulan sebelum masuk RS ini saya sudah tidak konsumsi obat
lagi dok.
DM
: Kenapa bapa tidak kontrol poli 1 bulan terakhir?
P
: Saya sudah merasa sehat dok, saya pikir tidak usah lagi minum
obat.
DM
P

: Begitu bapak putus obat apa yang bapa rasakan?

: Mulai lagi dok saya mendengar suara-suara, melihat bayangan-

bayangan dan merasa ada seseorang yang menempel dan mengikuti dari
belakang, sakit ulu hati, mual, pusing dan susah tidur. Tetapi tidak kaya waktu
pertama kali saya masuk dok.
DM
: Kalau begitu, terimakasih bapak atas waktunya. Semoga bapak
cepat pulih kembali.
P
: Iya dok, sama-sama.
3. STATUS MENTAL
A Deskripsi Umum
Penampilan
:
Tampak seorang pria wajah sesuai umur, perawatan diri baik.

Memakai baju berwarna hitam dan celana celana pendek warna coklat
Kesadaran
:
Compos mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Pasien tampak tenang
Pembicaraan
:
Spontan, intonasi rendah
Sikap terhadap pemeriksaan :

Kooperatif
B Keadaan afektif (mood), perasaan, empati dan perhatian
Mood
: Sedih
Afek
: Terbatas
Empati : Tidak dapat dirabarasakan
C Fungsi intelektual (kognitif) :
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf
pendidikan
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi (waktu, tempat, dan orang)
: Baik
Daya ingat
- Jangka panjang
: Baik
- Jangka Pendek
: Baik
- Segera
: Baik
Pikiran abstrak
: Baik
Bakat kreatif
: Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri
: Baik
D Gangguan persepsi
Halusinasi
: ada, pasien sering mendengar-dengar suara tanpa
ada orang yang berbicara, dan sering melihat bayangan-bayangan
hitam melintas di depannya,
Ilusi
: Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi
: Tidak ada
E Proses berfikir
Arus pikiran
Produktivitas
Kontinuitas
Hendaya berbahasa
Isi pikiran
Preokupasi : Tidak ada
Gangguan isi pikiran :

: Cukup
: Relevan
: Tidak ada

waham kejar, ada seseorang yang

menempel dan mengikutinya dari belakang.

F Pengendalian Impuls : Terganggu
G Daya Nilai
Normo sosial : Tidak terganggu
Uji daya nilai : Tidak terganggu
Penilaian realitas : Tidak terganggu
H Tilikan (Insight)

Derajat 6 pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit dan butuh

I

pengobatan dari dokter

Taraf dapat dipercaya
Pasien dapat dipercaya

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik
Status Internus
: T = 130/70 mmHg, N = 76 x/menit, P = 18

x/menit, S = 36,5C
Pemeriksaan fisik, pem lab dan penunjang lainnya yang bermakna :
- GCS E4M6V5
- Kepala : pupil bulat dan isokor
- Pemeriksaan Thoraks :
Paru-paru : auskultasi paru vesikuler (+)
Jantung : BJ I/II reguler
- Pemeriksaan abdomen : dalam batas normal, nyeri tekan
-

epigatrium (+)
Ekstremitas : atrofi pada otot tangan dan kaki (+)
gejala rangsang selaput otak : kaku kuduk (-), kernig sign (-)/

(-),
Refleks fisiologis (+)
Refleks patologis (-)

5. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :

Pasien laki-laki umur 65 tahun masuk RS Anutapura Palu dengan
keluhan ada seseorang yang menempel dan mengikuti dari belakang, sering
mendenga suara tanpa ada orang yang berbicara, dan sering melihat
bayangan-bayangan. Keluhan lainnya pasien sering merasakan nyeri ulu hati,
mual, pusing, dan susah tidur.
Setelah di tanyakan lebih lanjut pasien mengatakan keluhan yang
sama sebenarnya di alami sejak 2 tahun yang lalu, setelah mengalami masalah
keluarga, dimana pasien memiliki 3 orang anak yang belum bekerja dan
sudah memiliki 4 cucu. Pasien menginginkan supaya anak-anaknya bisa
bekerja dan membantu perekonomian keluarga, karna menurut pasien, pasien
sudah tua dan tidak mampu untuk bekerja lagi. Jika terjadi perselisihan
dengan anaknya pasien merasa sedih dan menangis sendiri. Semenjak
permasalahan keluarga ini pasien mengalami keluhan di atas.

Pasien perna dirawat di RS Anutapura 5 bulan yang lalu dengan

keluhan yang sama. Setelah keluar dari RS pasien di anjurkan untuk kontrol
rutin di poli jiwa, tetapi pasien hanya kontrol poli 4 bulan, 1 bulannya pasien
tidak kontrol poli lagi karena merasa sudah baikkan. Karna putus obat pasien
sekarang masuk RS lagi dengan keluhan yang sama.
Keluahn-keluhan diatas pasien rasakan hampir setiap hari sebelum
pasien berobat. Setalah pasien berobat keluhan-keluhan mulai berkurang dan
biasanya pasien sudah tidak merasakan keluhan-keluhannya lagi. Tetapi
karena pasien putus obat, pasien mulai merasakan keluhan-keluhan yang
sama lagi.
Pada pemeriksaan status mental tampak seorang pria wajah sesuai
umur, perawatan diri baik, memakai baju berwarna hitam dan celana pendek
warna coklat. Kesadaran compos mentis, perilaku dan aktivitas psikomotor
pasien tampak tenang, pembicaraan spontan, intonasi rendah, sikap terhadap
pemeriksa kooperatif, mood sedih, afek terbatas, empati tidak dapat
dirabarasakan. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai
dengan taraf pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi (waktu, tempat, dan
orang) baik, daya ingat jangka panjang baik, jangka pendek baik, sesaat baik,
pikiran abstrak baik, bakat kreatif baik, kemampuan menolong diri sendiri
baik, halusinasi ada pasien sering mendengar-dengar suara tanpa ada orang
yang berbicara, dan sering melihat bayangan-bayangan hitam melintas di
depannya, isi pikiran gangguan isi pikiran ada pasien merasa ada sesuatu
yang menempel di tubuhnya dan mengikutinya, ujia daya ingat tidak
tergangggu, penilaian realitas (insight) derajat 6 pasien sadar bahwa dirinya
sedang sakit dan butuh pengobatan dari dokter, taraf dapat dipercaya dapat
dipercaya. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium
(+), pemeriksaan lainnya dalam batas normal
6. EVALUASI MULTIAKSIAL :
Aksis I
: F1x.5 Gangguan psikotik
Aksis II
: Ciri kepribadian tidak khas
Aksis III
: Tidak ditemukan penyakit organobiologik pada
pasien.

Aksis IV
Aksis V

: Family support group (keuangan keluarga)

: Berdasarkan Global Assessment of Functioning

(GAF) Scale pada 70-61.

7. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi diduga terdapat
ketidak

seimbangan

neurotransmitter

sehingga

pasien

memerlukan

psikofarmakoterapi.
Psikologik
Ada, masalah keuangan keluarga
Sosiologik
Tidak terdapat hendaya dalam bidang sosial, pekerjaan, dan penggunaan
waktu senggang.
8. PROGNOSIS
Bonam
a Faktor Pendukung
- Tidak ada kelainan organik
- Dukungan keluarga
b Faktor penghambat
- Pasien tidak teratur kontrol poli psikiatri
9. PEMBAHASAN TINJAUAN PUSTAKA
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan
individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi,
waham atau perilaku kacau/aneh.1
Psikotik terbagi atas gangguan organik dan fungsional (nonorganik). Bila terdapat gangguan organik :
1. Kesadran yang menurun (delirium)
2. Kognitif yang menurun (demensia)
3. Daya ingat yang menurun (sindrom amnestik)
4. NAPZA (drug abuse)
5. Halusinasi/waham organik (gangguan kepribadian organik akibat
disfungsi otak)
Bila terdapat gangguan fungsional (non-organik):
1. Gangguan persepsi (halusinasi,ilusi), perilaku, pemikiran (waham),
perasaan
a. Kurang dari 1 bulan psikotik akut
b. Lebih dari 1 bulan skizofrenia
2. Gangguan isi pikiran 3 bulan gangguan waham

Untuk mendiagnosis gejalah pasti gangguan psikotik akut adalah

1. Halusinasi misalnya mendengar suara yang tak ada sumbernya atau
2.
3.
4.
5.

melihat sesuatu yang tidak ada bendanya.

Waham
Agitasi atau perilaku aneh (bizar)
Pembicaraan aneh dan kacau (disorganisasi)
Keadaan emosional yang labil dan

ekstrim

(irritable)

10. RENCANA TERAPI

a Psikofarmaka
- Haloperidol 2 mg 2x1
b Non-psikofarmaka
- Terapi Berorientasi Keluarga
11. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektivitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek
samping obat yang diberikan.

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Elvira SD, Hadisukanto G, 2010, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FK
UI, Jakarta.
2. Maslim R, 2001, Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas
dari PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
3. Kaplan & Shadock, Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2, EGC, Jakarta.

11