ASUHAN KEPERAWATAN KALA DUA

PERSALINAN
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Sistem Reproduksi II

Dosen Pembimbing: Heny Ekawati, S. Kep., Ns., M. Kes

Oleh
Kelompok 2:
1. Dwy Rohmaningsih
2. Feriyadin Satrio wibowo
3. Moch. Fathoni Utomo
4. Nurmauli Diana

Prodi S-1 Keperawatan

STIKES MUHAMMADIYAH LAMONGAN

2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat
dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul
Asuhan Keperawatan Kala Dua Persalinan sesuai dengan waktu yang ditentukan.
Makalah ini penulis susun sebagai salah satu persyaratan untuk memenuhi
tugas mata kuliah Keperawatan Maternitas II. Dalam penyusunan makalah ini,
penulis mendapatkan banyak pengarahan dan bantuan dari beberapa pihak, untuk itu
dalam kesempatan ini penulis tidak lupa mengucapkan terimah kasih kepada :
1. Drs. H. Budi Utomo, Amd. Kep., M. Kes, selaku Ketua Stikes Muhammadiyah
Lamongan.
2. Arifal Aris, S. Kep. Ns, M. Kes, selaku ketua Prodi S1 Keperawatan Stikes
Muhammadiyah Lamongan.
3. Heny Ekawati, S. Kep. Ns., M. Kes, selaku penanggung jawab mata kuliah
sekaligus pembimbing pembuatan makalah Keperawatan Reproduksi II.
4. Semua pihak yang membantu kelancaran penyusunan makalah ini.
Penulis berusaha untuk dapat menyelesaikan makalah ini, dengan sebaikbaiknya. Namun demikian penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu demi kesempurnaan, penulis mengharapkan adanya kritik dan saran dari
semua pihak, untuk menyempurnakannya.

Lamongan, April 2014

Penyusun

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kehamilan dan persalinan merupakan hal yang wajar terjadi pada seorang
perempuan. Kedua hal tersebut berperan penting dalam proses reproduksi guna
mempertahankan kelestarian spesies manusia. Meskipun merupakan suatu hal
yang fisiologis, kehamilan dan persalinan memiliki banyak resiko yang dapat
membahayakan nyawa ibu dan janinnya.
Seorang ibu ketika akan mendekati waktu kelahiran bayi perlu untuk
mempersiapkan segala sesuatunya sebaik mungkin. Persiapan yang perlu
dilakukan adalah memilih tempat bersalin yang memadai dan nyaman, dan
memilih tenaga kesehatan yang akan menolong proses bersalin. Tenaga
kesehatan yang dianjurkan pemerintah dalam menolong persalinan misalnya
dukun beranak terlatih, bidan dan dokter. Permasalahan ketersediaan tenaga
kesehatan tersebut tidak menjadi masalah pada daerah kota atau desa yang
mudah terjangkau tetapi menjadi masalah bagi desa-desa yang terpencil atau
terisolir dimana tenaga penolong persalinan tidak memiliki pengetahuan
persalinan yang cukup baik dalam hal teknik persalinan maupun kebersihan
proses persalinan. Pada masa sekarang pemerintah mengusahakan seiring dengan
semakin banyaknya lulusan tenaga terlatih menyebarkan secara merata ke
daerah-daerah terpencil para tenaga penolong persalinan tersebut.
Angka kematian ibu di Indonesia pada saat persalinan tergolong tinggi
diantara negara berkembang.Hal ini sangat mengkhawatirkan karena angka
kematian ibu adalah satu parameter yang menunjukkan kualitas pelayanan
kesehatan suatu negara.Hal ini mengakibatkan pentingnya bagi seorang tenaga
kesehatan khususnya dokter dalam memandu suatu pimpinan persalinan.Seorang
dokter dituntut memiliki kompetensi untuk mendiagnosis dan melakukan
tindakan penanganan suatu persalinan normal.
Dengan semakin berkembangnya ilmu kedokteran khususnya ilmu mengenai
obstetri dan ginekologi maka semakin berkembang pula teknik-teknik dalam
persalinan untuk mencegah kematian dan komplikasi akibat persalinan.

1.2 Rumusan masalah

1. Apa Pengertian Persalinan kala II ?
2. Apa tanda dan gejala Persalinan kala II ?
3. Bagaimana persiapan penolong Persalinan kala II ?
4. Bagaimana penatalaksanaan Persalinan kala II ?
5. Bagaimana asuhan keperawatan Persalinan kala II ?
1.3 Tujuan

1. Agar mahasiswa mengetahui Pengertian Persalinan kala II.

2. Agar mahasiswa mengetahui tanda dan gejala Persalinan kala II.
3. Agar mahasiswa mengetahui persiapan penolong Persalinan kala II.
4. Agar mahasiswa mengetahui penatalaksanaan Persalinan kala II.
5. Agar mahasiswa mengetahui asuhan keperawatan Persalinan kala II.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Pengertian
Kala dua persalinan dimulai dengan pembukaan serviks secara lengkap dan
berakhir dengan kelahiran. Pembukaan serviks lengkap dapat dikonfirmasikan
dengan pasti hanya melalui pemeriksaan pervaginam. (Sharon J. Reeder : 2011 )
Kala dua persalinan dikenal sebagai fase dari dilatasi penuh serviks sampai
lahirnya bayi.(Chirtine Henderson : 2005)
Kala dua persalinan adalah proses-proses fisiologis yang terjadi mulai dari
adanya gejala dan tanda kala dua dan berakhir dengan lahirnya bayi. (Gulardi H.
Wiknjosastro : 2008)
Kala dua persalinan dimulai dengan dilatasi lengkap serviks dan diakhiri
dengan kelahiran bayi. Tahap ini dikenal dengan kala ekspulsi. (Helen Varney :
2007)

2.2

Fase-fase pada kala II

Aderhold dan Roberts mengidentifikasi periode tenang sebagai fase

pertama dari tiga fase pada kala dua persalinan, sebagai berikut :
1. Fase 1 (Periode Tenang)
Dari dilatasi lengkap sampai desakan untuk mengejan atau awitan usaha
mengejan yang sering dan berirama
2. Fase II (mengejan Aktif)
Dari awitan upaya mengejan yang berirama atau desakan untuk mendorong
sampai bagian presentasi tidak lagi mundur diantara usaha mengejan
(crowning)
3. Fase III (Perineal)
Dari crowning bagian pertama sampai pelahiran semua tubuh bayi.

Durasi kala dua Sebagaimana direfleksikan pada buku ajar kebidanan yang
lama yeng merekomendasikan bahwa waktu kala dua adalah satu jam untuk
persalinan primigravida dan setengah jam untuk persalinan multigravida. Sampai
proses mengejan dimulai, kala dua hanyalah suatu perluasan dari kala satu denagn
tidak ada risiko tambahan. Apabila ibu didorong untuk menerapkan sebuah postur
tubuh yang mencegah kompresi aportokaval maka setelah proses mengejan dimulai,
risiko asidosis janin dapat meminimalkan. Keputusan unutk memberi bantuan guna
mempercepat kelahiran hanya boleh diambil jika kemajuan persalinan tidak terjadi,
atau jika kondisi janin atau maternal memerlukanya, dan bukan karena waktu tertentu
telah berlalu.
Kontraksi selama Kala dua terjadi secara sering,kuat dan sedikit lebih lama
yaitu sekitar setiap 2 menit,berlangsung selama 60-90 detik ,intensitas kuat dan
menjadi ekspulsif secara alamiah. Setelah kontraksi disertai nyeri hebat yang dialami
selama tahap transisi,wanita biasanya merasa lega pada saat berada di kala dua dan
mampu mendorong jika dia menginginkannya.
Subjek dari perdebatan diantara pemberi perawatan adalah tentang
bagaimana seorang wanita mengejan. Sampai sekarang, yang biasa diharapkan adalah
wanita berbaring datar atau dalam posisi setengah duduk, menarik kedua kaki ke
araha bahu, dan saat kontraksi mulai, wanita mengambil napas dalam, menahanya
dan mengejan sekuat-kuatnya selama sekurang-kurangnya sepuluh detik, melepaskan
napas, segera mengambil napas lagi dan mengulangi langkah ini sampai kontraksi
berakhir. Pemberi perawatan secara aktif, antusias dan terkadang sangat bersemangat
memimpin usaha ini.
2.3

Fisiologi Persalinan Pada Kala Dua

Fisiologi persalinan menurt Helen Varney : 2007) Engagement dan
penurunan merupakan dua mekanisme persalinan. Mekanisme persalinan adalah
gerakan posisi yang dilakukan janin untuk menyesuaikan diri terhadap pervis ibu.
Gerakan ini diperlukan karena diameter terbesar janin harus sejajar dengan
diameter terbesar pelvis ibu agar janin yang cukup bulan dapat melewati pelvis
dan kemudian bayi dapat dilahirkan.
Pemahaman mekanisme persalinan memerlukan pengetahuan mengenai

diameter rata-rata kepala janin yang esensial. Presentasi sefalik yang terkait
ditunjukan dalam tanda kurung.
a. Biparietal (9,5 cm)

Jarak antara dua tonjolan parietal,diameter transversum kepala janin yang

terbesar. Digunakan dalam definisi engagement.
b. Suboksipitobregmatik (9,5 cm)
Jarak dari persambungan leher dan oksiput ke bregma (fontanel anterior)
(vertex).
c. Oksipitofrontal (11,5 cm)
Jarak dari oksiput kebatang hidung (siniput)
d. Oksipitomental (12,5-13,5 cm)
Jarak dari fontanel posterior ke mentum (dagu),diameter terbesar kepala janin
(kening)
e. Trakelo (submento) bregmatik (9,5 cm)
Jarak dari persambungan leher dan rahang bawah ke bregma (wajah).
Terdapat delapan gerakan posisi dasar yang terjadi ketika janin berada dalam
presentasi vertex sefalik. Gerakan tersebut sebagai berikut ;
1. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
2. Penurunan lengkap
Terjadi selama persalinan dan oleh karena itu keduanya diperlukan untuk
dan terjadi bersamaan dengan mekanisme lainnya. Penurunan merupakan
hasil dari sejumlah kekuatan,termasuk kontraksi (yang memperkuat tulang
punggung janin,menyebabkan fundus langsung menempel pada bokong)
dan pada kala dua dorongan yang dapat dilakukan ibu karena kontraksi
otot-otot abdomennya.
3. Fleksi
Merupakan hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui
mekanisme ini,diameter suboksipitobregmatik yang lebih kecil digantikan
dengan diameter kepala janin yang lebih besar yang terjadi ketika kepala
janin tidak dalam keadaan fleksi sempurna,atau tidak berada dalam sikap
militer,atau tidak dalam keadaan beberapa derajan ekstensi. Fleksi terjadi
ketika kepala janin bertemu dengan tahanan,tahanan ini meningkat ketika
terjadi penurunan dan yang pertama kali ditemui adalah dari
serviks,kemudian sisi-sissi dinding pelvis,dan akhirnya dari dasar pelvis.
4. Rotasi internal

Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjadi sejajar

dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah
oksiput berotasi ke bagian anterior pelvis ibu,dibawah simpisis pubis.
5. Pelahiran kepala
Berlangsung melalui ekstensi kepala untuk mengeluarkan oksiput anterior.
Mekanisme ini berbeda ketika oksiput berotasi keposisi oksiput posterior.
Ekstensi harus terjadi ketika oksiput berada dibagian anterior karena
kekuatan tekanan pada dasar pelvis yang membentuk sumbu carus, yang
mengarahkan kepala keatas menuju pintu bawah vulva.
6. Resusitasi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, bergantung pada arah
dari

tempat

kepala

berotasi

ke

posisi

oksiput

anterior.

Dampaknya,resusitasi tidak memutar leher dan membuat kepala sekali lagi

berada pada sudut yang tepat dengan bahu. Sutura sagitalis saat ini berada
dalam salah satu diameter oblik pelvis,dan diameter bisakromial janin
berada dalam diameter oblik lain pada pelvis.
7. Rotasi eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 45 0,menyebabkan diameter bisakromial
sejajar dengan diameter anteroposterior pada pintu bawah panggul. Hal ini
menyebabkan kepala melakukan rotasi eksternal lain sebesar 450 keposisi
LOT atau ROT,bergantung pada arah resusitasi.
8. Pelahiran bahu dan badan dengan fleksi lateral melalui sumbu carus.
Bahu anterior kemudian terlihat pada orifisium vulvovaginal,yang
menyentuh

dibawah

simfisis

pubis,bahu

posterior

kemudian

menggembungkan perineum dan lahir dengan fleksi lateral. Setelah bahu

lahir,bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu carus dan segera lahir.
Sumbu carus adalah ujung keluar paling bawah pada lengkung pelvis.
Janin dan plasenta harus mengikuti lengkung ini agar dapat lahir. Rongga
pelvis sebenarnya membentuk silender lengkung,sehingga arah baik bayi
maupun plasenta yang melewatinya dimulai dengan menuju kebawah dari
poros pintu atas panggul menuju tepat diatas sacrum dan kemudian kearah
depan,keatas,dan keluar menuju orifisium vulvovaginal.

2.4 Pathway
Serviks menipis dan pembukaan
lengkap (10cm)

Kala II persalinan

Kontraksi

Kontraksi meningkat dan dorongan semakin

uterus

Keletihan fisik

kuat untuk mengejan,

Penurunan janin dan usaha mengejan

tanpa sadar

Koping individu
inefektif

Serviks membuka

Janin perlahan-lahan turun

Persalinan normal

Posisi janin lebih

Serviks menutup

keletihan

rendah
Ansietas
Nyeri

Intoleransi
aktifitas

2.5 Tanda dan Gejala

1. Klien mulai mengejan sesuai kemauanya, hal ini disebabkan oleh reflex
ketika kepala mulai menekan dasar perineum
2. Mood wanita yang meningkatkan ketakutan, yang terjadi sejak kontraksi
dimulai, makin meningkat, ia menjadi lebih serius dan mungkin tampak
bingung oleh kekuatan kontraksi
3. Biasanya terdapat peningkatan show secara tiba-tiba, yang lebih berwarna
darah
4. Klien mungkin menjadi semakin mudah marah dan tidak mau disentuh: ia
mungkin menangis jika diganggu.
5. Klien dapat muntah atau melaporkan bahwa ia merasa mual
6. Wanita berfikir bahwa ia perlu buang air besar. Gejala ini disebabkan oleh
tekanan kepala pada dasar perineum dan pada akhirnya menekan rectum.
7. Walaupun wanita mengatasi kontraksinya dengan sukses selama
sebagian besar persalinanya, ketidakpaastian yang telah dialami (sejak
pembukaan serviks 6-8cm) mengenai kemampuanya untuk mengatasi
kontraksi dapat menjadi sangat besar: ia merasa frustasi dan tidak mampu
menanganinya jika ditinggalkan sendirian
8. Ketuban dapat pecah, dengan pengeluaran cairan ketuban. Hal ini,
tentunya, dapat terjadi setiap waktu, tetapi terjadi paling sering pada awal
kala dua
9. Wanita pada saat ini mungkin mengatakan bahwa ia ingin dibuat tidur
atau menginginkan dilakukan section secaria karena peningkatan nyeri
dan keinginan untuk menyelesaikan persalinanya. Kesadaran wanita
sedikit berubah karena nyeri, konsentrasi yang dipaksakanya, dan
kemungkkinan pengobatan: oleh karena itu, setiap latihan harus singkat
dan eksplisit dan mungkin perlu diulangi pada tiap kontraksi. Perawat juga
harus tegas tetapi lembut dlam mengatur pembatasan pada wanita
sehingga ia dapat menghemat energinya untuk kala dua. Pemukulan dan
tangisan yang berlanjut hanya menyebabkan keletihan, dan wanita perlu
bimbingan yang kuat dari individu terlatih untuk membantunya
mempertahankan control
10. Perineum mulai membengkak dan orifisium anus mulai membuka. Ini
adalah tanda akhir, tetapi jika tanda nomor 1, 3, 5, dan 7 terjadi, tanda
tersebut harus diperhatikan pada tiap kontraksi. Hanya pemeriksaan
pervagina atau keluarnya kepala yang dapat menginformasi kecurigaan
tersebut dengan pasti

2.6 Tanda pasti kala dua ditentukan melalui periksa dalam (informasi obyektif)
menurut Gulardi wikngosastro (2008) yang hasilnya adalah :

1. Pembukaan serviks telah lengkap

2. Tampak bagian kepala bayi melalui introitus vagina

2.7 Penatalaksanaan Fisiologi Kala II

Menurut gulardi H. wikngosastro (2008) Setelah terjadi pembukaan lengkap,
beritahukan pada ibu bahwa hanya dorongan alamiahnya yang mengisyaratkan ia
untuk meneran dan kemudian beristirahat diantara kontraksi ibu. dapat memilih
posisi yang nyaman, baik berdiri, berjongkok atau miring yang dapat
mempersingkat kala dua. Beri kekeluasaan untu ibu mengeluarkan suara selama
persalinan dan kelahiran jika ibu memang menginginkanya atau dapat
mengurangi rasa tidak nyaman yang dialaminya.
Pada penatalaksanaan fisiologis kala dua, ibu memegang kendali dan mengatur
saat meneran. Penolong persalinan hanya memebrikan bimbingan tentang cara
meneran yang efektif dan benar. Harap diingat bahwa sebagian besar daya
dorong untuk melahirkan bayi, dihasilkan dari kontraksi uterus. Meneran hanya
menambah daya kontraksi untuk mengeluarkan bayi.
Posisi melahirkan menurut christine henderson (2005): Posisi yang diterapkan
pada kala dua harus menghindari terjadinya hipoksia pada janin, menciptakan pola
kontraksi uterus yang efisien, meningkatkan dimensi pelvis, memudahkan
pengamatan janin, memberikan paparan perineum dengan baik, menyediakan daerah
yang bersih untuk melahirkan dan merasa nyaman. Posisi dorsal untuk melahirkan
tidak direkomendasikan karena selain fakta bahwa mengejan menjadi sulit, posisi ini
menyebabkan kompresi vena kava ibu sehingga kemungkinan akan menyebabkan
hipoksia janin. Efek hipoksia ini tampaknya memburuk eiring dengan meningkatnya
waktu yang dihabiskan dikala dua.

Posisi jongkok
Posisi jongkok memungkinkan wanita untuk merasa lebih terkontrol dan
menghasilkan refleks mengedan yang lebih ef ektif. Posisi jongkok yang
menggunakan bantal persalinan tidak hanya menyebabkan laserasi labia lebih
banyak, tetapi juga lebih banyak perineum yang utuh, hal ini dirasakan oleh

banyak wanita. Secara radiologis telah ditunjukan bahwa posisi jongkok dapat
meningkatkan diameter aluran keluar pelvi sekitar 20-30%
Mendorong ibu untuk mencoba berbagai posisi yang berbeda untuk kelahiran
membantu ia menemukan sebuah posisi yang paling nyaman dan paling cocok
untuk kebutuhan individualnya.
Memulai Meneran
1. Bila sudah mendapatkan tanda pasti kala dua persalinan, tunggu sampai ibu
merasakan adanya dorongan spontan untuk meneran
2. Teruskan pemantauan kondisi ibu dan bayi
3. Lanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama
kala dua persalinan secara berkala
4. Periksa dan catat:
a.

Nadi ibu setiap 30 menit

b.

Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit

c.

DJJ setiap selesai meneran

d.

Penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen setiap 30 menit dan

pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi

e.

Warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur
mekonium atau darah)

f.

Apakah ada presentasi mejemuk (misalnya tangan) atau tali pusat berada di
samping atau di atas kepala

g.

Putaran paksi luas segera setelah kepala bayi lahir

h.

Adanya kehamilan kembar yang tdk diketahui sebelumnya

BAB III
Konsep Asuhan Keperawatan
1.1 Pengkajian
A. Identitas
Nama,Umur ( usia subur 15-49 tahun), suku/bangsa,agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status perkawinan.
B. Riwayat Keperawatan
1. Persepsi terhadap kehamilan/persalinan nifas
a. Mengapa ibu dating ke klnik?
b. Persepsi ibu terhadap kehamilan/persalinan/nifas
c. Apakah kehamilan/persalinan/nifas ini menimbulkan

perubahan

terhadap kehidupan sehari-hari? Bila ya, bagaimana

d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan/ nifas
e. Ibu tinggal dengan siapa
f. Siapa orang terpenting bagi ibu
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
h. Kesiapan mental untuk menjadi ibu
2. Riwayat obstetric
a. Riwayat menstruasi
Tanyakan riwayat menstruasi mulai dari menarch,lamanya haid,volume,
dan warna. Tanyakan pula apakah ada keluhan ketika menstruasi.
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Tanyakan tentang kehamilan sebelumnya,usia kandungan,penyakit yang
diderita saat kehamilan,penolong persalinan,penyulit persalinan,apakah
ada keluhan lain selama kehamilan dan persalinan sebelumnya.
Tanyakan kehamilan keberapa,apakah sebelumnya pernah abortus atau
lahir meninggal
c. Kehamilan sekarang
Tanyakan apakah ada penyakit yang diderita selama kehamilan,penyulit
kehamilan.
3. Riwayat keluarga berencana
Tanyakan adakah riwayat penggunaan alat kontrasepsi,lamanya dan apakah
ada keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi.
4. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama: biasanya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang
menjalar ke perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir
dan darah, perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih
hanya sedikit-sedikit
b. Riwayat penyakit sekarang

Biasanya ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 42

minggu,adanya kontraksi/his dan ibu merasa nyeri yang semakin
bertambah kuat. Servik mulai membuka lengkap dan bayi akan keluar.
c. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan apakah ada penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus
mielitus, TBC, Hepatitis, penyakit kelamin, pembedahan yang pernah
dialami sebelumnya.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
jantung, hipertensi, diabitus melitus, keturunan hamil kembar pada klien,
TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin.
5. Kebutuhan dasar khusus
1) Nutrisi.
Biasanya adanya his dapat mempengaruhi selera makan,sehingga nafsu
makan menurun.
2) Istirahat tidur.
Biasanya klien tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada
letak punggung anak, klien tidak dapat tidur karena adanya his.
3) Aktivitas.
Biasanya pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP dan klien
hanya tiduran dan mengejan saat ada kontraksi
4) Eliminasi.
Biasanya klien dapat merasakan keinginan untuk berkemih dan buang
air besar pada saat ada kontraksi.
5) Personal Hygiene.
Biasanya ibu dianjurkan mandi terlebih dahulu agar ibu merasa lebih
nyaman pada saat persalinan.

6) Seksual.
Biasanya terjadi perubahan pola seksual yaitu perubahan dalam
hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena adanya
proses persalinan dan nifas.
6. Pemeriksaan fisik
Menurut varney (2003):
Keadaan umum: biasanya tampak lemas kesadaran: composmentis
Tekanan darah:Tekanan darah dapat meningkat lagi 15-25 mmhg selama
kontraksi

elama

kala

dua.

Upaya

mendorong

pada

ibu

juga

mempengaruhi tekanan darah, menyebabkan tekanan darah meningkat

kemudian menurun dan pada akhirnya berada sedikit di atas normal.
Rata-rata peningkatan tekanan darah 10mm hg diantara kontraksi ketika

wanita telah mendorong merupakan hal yanag normal

Respirasi:Pada klien yang akan bersalin / bersalin pernafasanannya agak

pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena membesarnya perut

Nadi: frekuensi denyut nadi ibu bervariasi pada etiap kali upaya
mendorong. Secara keseluruhan, frekuensi nadi meningkat selama kala
dua persalinan disertai takikardi yang nyata ketika mencapai puncak pada

saat pelahiran
Suhu: peningkatan uhu tertinggi terjadi pada saat pelahiran dan segera

setelahnya. peningkatan normal adalah 1 ampai 2 derajat F

7. Pemeriksaan head to toe
1. Sistem penglihatan
Posisi mata: biasanya simetris
Kelopak mata: biasanya normal
Gerakan mata: biasanya normal
Pergerakan bola mata: biasanya normal
Konjungtiva: biasanya normal (merah muda)
Kornea: biasanya normal
Sclera: biasanya anikterik
2. Sistem pernafasan
Jalan nafas: biasanya bersih
Pernafasan: biasanya tidak sesak
Suara nafas: biasanya normal (vesikuler, tidak ada suara nafas

3.

4.

tambahan)
Biasanya tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut nadi apical: biasanya normal
Irama: biasanya teratur
Kelainan bunyi jantung: biasanya murmur/ gallop tidak ada
Sakit dada: biasanya tidak ditemukan adanya sakit dada
Sistem pencernaan
Penurunan motilitas lambung dan absorbsi yang hebat berlanjut sampai
kala dua. Biasanya mual dan muntah pada transisi mereda elama kala dua
peralinan, tetapi dapat terus ada pada beberapa wanita. Muntah, ketika
terjadi, normalnya hanya sesekali. Muntah yang konstan dan menetap
kapan saja selama persalinan merupaka indikasi komplikasi osbtetrik,

5.

seperti ruptur uterus atau toksemia

Sistem uro genital
BAK : biasanya 5-7 kali dalam sehari
Pola rutin : biasanya BAK rutin setiap hari
Jumlah : 800-1000cc/hari

Warna: biasanya warnanya kuning jernih

6. Sistem integument/musculoskeletal
Turgor kulit : biasanya kembali < 2 detik
Warna kulit : biasanya kemerahan
Kontraktur pada persendian eksremitas : biasanya persendian dapat

bergerak bebas
Kesulitan dalam pergerakan : biasanya tidak ditemuan kesulitan dalam

bergerak
7. Dada dan axilla
Mammae : biasanya terdapat adanya pembesaran pada payudara
Areolla mammae : biasanya adanya hiperpigmentasi areola dan papila

mamae serta Papilla

Mammae : biasanya menonjol
Colostrum : biasanya ditemukan adanya kolostrum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN &

GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL
POSNATAL
a. Inspeksi
d. Inspeksi
Membesar : biasanya ditemukan adanya
Mengecil : biasanya belum

pembesaran pada perut membujur

Arah : biasanya arah kedepan
Linea : biasanya hyperpigmentasi linea

alba / nigra
Striae : biasanya

terdapat

striae

sepenuhnya mengecil
Arah : biasanya datar
Linea : linea alba/nigra

tidak tampak jelas

Striae : biasanya striae

gravidarum
masih tampak
Luka bekas operasi: Luka bekas operasi: b. Palpasi
PERINEUM
Leopold I : untuk menentukan tinggi
Utuh/laserasi:
biasanya
fundus uteri usia kehamilan aterm 3 jari
utuh
dibawah prosesus xypoideus, usia
Episiotomy:
biasanya
kehamilan prematur pertengahan pusat
tidak ada luka episiotomy
dan prosesus xypoideus
Rupture: biasanya tidak
Leopold II : punggung kiri / punggung
terjadi
kanan
Tanda-tanda
infeksi:
Leopold III : letak kepala, sudah masuk

PAP atau belum.

Leopold IV : untuk mengetahui berapa

bagian kepala yang masuk

Osborn test:
TBJ:
Kontraksi : biasanya adanya his yang

makin lama makin sering dan kuat

c. Auskultasi
DJJ : 5 dtk ke-1+ 5 dtk ke-3+ 5 dtk ke-5 x

biasanya tidak ditemukan

Lokhea:
Warna:
Banyaknya:
Bau:
Oedem/hematom:
PALPASI
TFU:
Kontraksi:
Kondisi vesika urinaria

4.
Nilai normal DJJ : 120-160x/menit
8. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin: nilai normal pada wanita (1214 gr) faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap,
dan kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.
1.2 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan poisi janin yang lebih rendah dan kontraksi uterus
2. Ansietas berhubungan dengan proses kelahiran
3.Ketidak efektifan koping individu yang brhubungan dengan keletihan fiik pada
peralinan

1.3 Rencana Keperawatan

N
O
1

DIAGNOSA

TUJUAN dan KRITERIA HASIL

RENCANA INTERVENSI

RASIONAL

KEPERAWATAN
Nyeri berhubungan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Kaji

dengan posisi janin yang

keperawatan selama 1x24 jam,nyeri

ketidaknyamanan

lebih rendah dan

dapat terkontrol/berkurang

melalui repon verbal dan non

kontraksi uterus.

Kriteria Hasil :
1. Klien

mengetahui

penyebab

tingkat

nyeri

& 1. Dapat
pasien

verbal.
2. Beritahu penyebab rasa nyeri.

timbulnya nyeri
3. Atur posisi baring terlentang
2. Klien tidak cemas/raut wajah tidak
dengan kedua kaki ditekuk.
menampakkan kesakitan
4. Observasi DJJ, his, dan
3. Klien mampu melakukan teknik
kemajuan persalinan dan vital
relaksasi dan cara mengejan yang
sign.
baik
4. Skala nyeri 3-4
5. Massage painful area pinggang
5. Ibu tampak tenang menghadapi
dan bokong.
persalinan
6. Ttv dalam batas normal
b. TD : 110-120/70-80 mmhg
6. Pantau penonjolan perineal dan
0
c. Suhu: 36,5-37,5 C
rectal dan pembukaan muara
d. Nadi : 60-100x/menit
e. RR : 16-24x/menit
vagina.

ditentukan

intervensi

selanjutnya.
2. Menambah pemahaman pasien
sehingga nyeri dapat dikontrol.
3. Memudahkan proses persalinan.
4. Mengetahui kemajuan persalinan
kesejahtetraan
sehingga

janin

dapat

dan

ibu

mengambil

tindakan yang tepat.

5. Menghambat impuls nyeri yang
berdiameter kecil sehingga tidak
dipersepsikan ke cortex cerebri.
6. Penurunan kepala yang menekan
perineum

(Perineum

menonjol

merupakan tanda siap melahirkan)

7. Meningkatkan pengetahuan dan
kerjasasama

untuk

tindakan

7. Ajarkan

klien

melakukan

teknik relaksasi.
8. Ajarkan pasien mengedan yang
baik dan efektif.
9. Lakukan
pertolongan

selanjutnya.
8. Mempercepat kelahiran bayi.
9. Tujuan

utama

dalam

asuhan

keperawatan kala II.

persalinan.
2

Ansietas

berhubungan Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan.

dengan proses kelahiran

1. Mengetahui tingkat kecemasan,

keperawatan 1x30 menit,kecemasan

yang

klien dapat berkurang dan hilang

Kriteria Hasil :
1. Klien mengetahui tentang proses

2. Jelaskan pada pasien tentang

proses kelahiran anaknya.

bermanfaat

dalam

melakukan intervensi selanjutnya.

2. Memberikan keterangan dan
menambah pengetahuan pasien

tentang proses persalinan.

kelahiran anaknya
3. Berikan support mental pada 3. Meningkatkan semangat sehingga
2. Klien tidak cemas
3. Klien mampu menyesuaikan diri
pasien
dan
berikan
mau mengikuti petunjuk yang
untuk proses persalinan
4. Klien tidak sering bertanya
5. Klien tidak tampak pucat dan
gelisah
6. Ttv dalam batas normal
f. TD : 110-120/70-80 mmhg
g. Suhu: 36,5-37,50C
h. Nadi : 60-100x/menit

reinforcement

saat

pasien

diberikan

sehingga

proses

mengedan dengan baik.

persalinan berjalan lancar.
4. Anjurkan pasien berdoa.
4. Memohon bantuan yang maha
5. Temani pasien terutama pada
kuasa.
saat gelisah dan anjurkan 5. Memberi support dan ketenangan.
untuk

mengungkapkan

3.

i. RR : 16-24x/menit
perasaannya.
Ketidakefektifan koping Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV
individu
dnegan

berhubunagn keperawatan selama 1x24 jam,koping

keletihan

pada persalinan

fisik individu kembali efektif dengan

1. Untuk

2. Berikan penjelasan tentang

penyebab pengertian

mengetahui

penyebab

3. Ajarkan

klien

Nadi : 60-100x/menit
RR : 16-24x/menit

peningkatan atau penurunan TTV

2. Untu memberikan informasi pada

teknik

mengejan yang benar

keletihan
4. Berikan posisi senyaman
2. Klien tidak lemas dan pucat
3. Klien dapat mengejan dengan benar
mungkin
5. Berikan
dukungan
dan sesuai dengan dorongan
psikologis bagi klien
alamiah
4. Klien mengejan sesuai dorongan
6. Berikan lingkungan yang
alamiah
nyaman bagi klien
Klien tidak mengalami kelelahan
7. Ttv dalam batas normal
TD : 110-120/70-80 mmhg
Suhu: 36,5-37,50C

adanya

ibu

Kriteria Hasil :
1. Klien

memantau

3. Memastikan bahwa tidak ada

kontraksi yang percuma
4. Untuk
mempercepat

proses

kelahiran
5. Meningkatkan

support

sistem

pada ibu
6. Untuk meningkatkan rasa nyaman

BAB IV
PENUTUP
1

Kesimpulan
Kala dua persalinan dimulai dengan pembukaan serviks secara lengkap dan
berakhir dengan kelahiran. Pembukaan serviks lengkap dapat dikonfirmasikan
dengan pasti hanya melalui pemeriksaan pervaginam.(Sharon J. Reeder : 2011 )
Manifestasi Klinis
1. Klien mulai mengejan sesuai kemauanya, hal ini disebabkan oleh reflex
ketika kepala mulai menekan dasar perineum
2. Mood wanita yang meningkatkan ketakutan, yang terjadi sejak kontraksi
dimulai, makin meningkat, ia menjadi lebih serius dan mungkin tampak
bingung oleh kekuatan kontraksi
Konsep Asuhan Keperawatan
Pengkajian (identitas klien, riwayat kesehatan, pola fungsi gordon,
pemeriksaan fisik)
Diagnosa Keperawatan
1

Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus dan posisi janin yang lebih
rendah

Ansietas berhubungan dengan proses kelahiran.

Ketidakefektifan koing individu berhubungan dengan keletihan fisik

pada perssalinan.

Rencana Keperawatan

Saran
Dengan disusunnya makalah ini,kami berharap kritik dan saran yang
membangun untuk perbaikan dalam pembuatan makalah selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA
Wiknjosastro, Gulardi H. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta:
Depekes RI
Doenges, Marlyn E. 2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi: Pedoman Untuk
Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien. Jakarta: EGC
F. Gary Cunningham, dkk. 2005. Obstetry William Ed.21. Jakarta: EGC
Helen Varney, Jan M. Kriebs, Carolin L.Gegor . 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan
Edisi 4. Jakarta : EGC
Henderson, Christin.2005. Buku Ajar konsep kebidanan. Jakarta: EGC
JNP-KR/POGI. 2008. Pelatihan Asuhan Persalinan Normal Edisi. 3. Jakarta:
Jaringan Nasional Pelatihan Klinik
Yulianti Devi , Praptiani Wuri. 2011.Oxford handbook of midwifery . Jakarta : EGC
Riff. 2008. Keperawatan inpartu. http://www.scribd.com/. Lamongan, 09 April 2014.
12.40 WIB (access online)
Widjanarko

B.

2009.

Pertolongan

Persalinan

Kala

Dua.

http://reproduksiumj.blogspot.com/. Lamongan, 09 April 2014. 13.30 WIB (access)