PANDUAN PENGURANGAN RISIKO CIDERA KARENA

PASIEN JATUH
LATAR BELAKANG
Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit atau yang lebih terkenal dengan
istilah Patient Safety adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
menjadi lebih aman. Komponen-komponen yang termasuk di dalamnya adalah:
pengkajian risiko, identifikasi dan pengelolan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Pasien yang dirawat di rumah sakit mempunyai hak untuk mendapatkan
asuhan pasien yangaman melalui suatu sistem yang dapat mencegah terjadinya
kejadian yang tidak diharapkan atau KTD Kesadaran akan hal tersebutlah yang
mendasari pelaksanaan program patient safety
Dalam upaya mencegah terjadinya kejadian yang tidak diharapkan pada pasien
yang dirawat perlu ditumbuh kembangkan kepemimpinan dan budaya rumah sakit
yang mencakup keselamatan pasien dan peningkatan mutu pelayanan. Dalam sarana
pelayanan kesehatan rumah sakit dalam hal ini terdapat berbagai pasien dengan
berbagai keadaan dan berbagai macam kasus penyakit. Tiap-tiap pasien adalah suatu
pribadi yang unik dengan berbagai kelainan dan kekhasan masing-masing.
A. DEFENISI
Jatuh adalah Cidera Jatuh dari ketinggian tertentu ke yang lebih rendah.
B. TUJUAN

1.Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh

2.Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh
3.Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh
4.Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh,
pencegahan,dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien,
serta menurunkan biaya kesehatan.
5.Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan,
danPenanganannya.
6.Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program
Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.
C. Faktor Risiko Jatuh
1. Riwayat jatuh sebelumnya
2. Gangguan kognitif
3. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan
4. Gangguan mobilitas

5. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson

6. Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitas
7. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru,
dan diabetes
8. Masalah nutrisi
9. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)
D. Mengurangi Risiko Cidera Akibat Jatuh

Melakukan pengkajian ulang secara berkala mengenai resiko pasien jatuh,

Termasuk resiko potensial yang berhubungan dengan jadwal pemberian obat
serta

Mengambil tindakan untuk mengurangi semua resiko yang telah

diidentifikasikan tersebut

E. Assessment Resiko Jatuh

1. Memonitor pasien sejak masuk
2. Memonitor dengan ketat pada pasien yang mempunyai risiko tinggi :
memberikan tanda/ alert ( sesuai warna universal )
3. Libatkan pasien atau keluarga dalam upaya pencegahan risiko jatuh
4. Laporan peristiwa pasien jatuh
8 ISSUE Yang Terkait Risiko Pasien Cidera Akibat Jatuh
1. Obat obatan (Medication)
2. Penglihatan yang buruk atau tidak baik/tidak jelas (Poor vision)
3. Perubahan status mental secara tiba-tiba (Sudden mental status changes)
4. Sepatu impor atau sepatu lokal yang tidak cocok (United shoes/improper shoe
fit)
5. Lantai yang licin (Spills on the floor)
6. Terlalu banyak furniture (Too much forniture)
7. Medan tidak merata ( Uneven terrain)
8. Hidrasi yang kurang (Poor hydration)

Scoring Resiko Pasien Jatuh

No

Keterangan

1 Usia

2 Status Mental
3 Riwayat jatuh dalam
1 (satu) bulan terakhir

4 Eliminasi

Kriteria
60-70
> 70

Score
Tahun
Tahun

2
1

Bingung terus menerus

Kadang-kadang bingung
Penurunan Tingak Koperatif

2
4
2

1-2 Kali
Berulang

2
3

Pakai Kateter/ostomi
Kebutuhan eliminasi dibantu
Incontinensia/urgency

1
3
5

5 Gangguan penglihatan*

1
Tidur berbaring di tempat tidur/duduk dikursi
Gaya berjalan melangkah lebar
Kehilangan keseimbangan bersiri/berjalan*
Penurunan koordinasi otot
Kesukaran berjalan, sempoyongan
Menggunakan alat bantu: kruk, walker

3
1
1
1
1
1

Menggunakan 1 obat
Mengunakan 2 atau lebih

1
2

8 Hospitalisasi

3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk

2 hari pembedahan atau melahirkan

2
2

9 Menggunakan alat

IV line
Therapy anti embiolitik

6 Mobilisasi

7 Obat beresiko
(lihat daftar dibawah)

Total Score

Daftar Obat Beresiko:

1
1
43

Alkohol
Psycotropica
Benzodiazepine
Antihyoertensi

Anti Kejang
Anti Histamin
Narcotic

Diuretik
Sedative
Hypoglicemic Agent

Keterangan: Pasien diobsrevasi selama 24 jam jika hasil score > 10 atau
yang diberi tanda bintang (*) pasien beresiko jatuh. Lakukan tindakan
pencegahan (Patient Safety)
Untuk pasien anak digunakan skala Humpty Dumpty dalam table berikut:
No

Parameter

Kriteria

Nilai

Usia

< 3 Tahun
3-7 Tahun
7-13 Tahun
13 Tahun

4
3
2
1

Jenis Kelamin

Laki-Laki
Perempuan

2
1

Diagnosis

Diagnosis Neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis,
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sindop, pusing dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidan menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat Bantu/bayi
diletakkan dalam tempat tidur
bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area diluar rumah sakit
Dalam 24 Jam
Dalam 48 Jam
> 48 Jam atau tidak menjalani
pembedahan/sedasi/anestesi
Penggunaan multiple: sedative, obat

4
3

Gangguan Kognitif

Faktor Lingkungan

Pembedahan/Sedasi/Anastesi

Penggunaan Medikamentosa

2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
3

Skor

hypnosis, barbiturate, fenotiazin,

antidepresan, pencahar, diuretic, nakose
Penggunaan salah satu obat diatas
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada
medikasi

2
1

Jumlah Skor Humpty Dumpty

Skor asesment resiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23

- Skor 7-11 resiko rendah
- Skor 12 Resiko tinggi
PROTOKOL PENCEGAHAN PASIEN JATUH PASIEN ANAK
STANDAR RESIKO RENDAH (Skor 7-11)
1. Orientasi ruangan
2. Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai
luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian lain
terjepit
4. Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi & bantu bila dibutuhkan
6. Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau, jelaskan kepada
pasien fungsi alat tersebut
7. Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung resiko
8. Penerangan lampu harus cukup
9. Penjelasan pada pasien dan keluarga harus tersedia
10. Dokumen pencegahan pasien jatuh ini harus berada pada tempatnya
STANDAR RESIKO TINGGI (Skor>12)
1. Pakailah gelang resiko jatuh berwarna kuning
2. Terdapat tanda peringatan pasien resiko jatuh
3. Penjelasan pada pasien atau orangtuanya tentang protokol pencegahan pasien
jatuh
4. Cek pasien minimal setiap satu jam
5. Temani pasien pada saat mobilisasi
6. Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
7. Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu diperhatikan diletakan di dekat
nurse station
8. Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, libatkan keluarga pasien sementara
perbandingan belum memadai
9. Evaluasi terapi sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan keluar
ruangan.
10. Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi di tempat tidur

11. Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang membutuhkan ruang
isolasi
12. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang
ditunggu keluarga
13. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan.

INTERVENSI JATUH STANDART:

1. Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi.
2. Keselamatan lingkungan: hindari ruangan yang kacau balau, dekatkan bel dan
telepon, biarkan pintu terbuka, gunakan lampu malam hari serta pagar tempat
tidur.
3. Monitor kebutuhan pasien secara berkala (minimalnya tiap 2 jam): tawarkan ke
belakang(kamar kecil) secara teratur.
4. Edukasi perilaku yang lebih aman saat jatuh atau transfer
SKALA BRADEN UNTUK MENILAI RISIKO DEKUBITUS
No
1

Faktor
Persepsi sensori

Kelembaban

Aktivitas

Mobilitas

Nutrisi

Pergeseran dan
pergerakan

Deskripsi
1. Keterbatasan penuh
2. Sangat terbatas
3. Keterbatasan ringan
4. Tidak ada gangguan
1.
Selalu lembab
2.
Umumnya lembab
3.
Kadang-kadang lembab
4.
Jarang lembab
1.
Total di tempat tidur
2.
Dapat duduk
3.
Berjalan kadang-kadang
4.
Dapat berjalan
1. Tidak mampu bergerak sama
sekali
2. Sangat terbatas
3. Tidak ada masalah
4. Tanpa keterbatasan
1. Sangat buruk
2. Kurang mencukupi
3. Mencukupi
4. Sangat baik
1. Bermasalah
2. Potensial bermasalah
3. Keterbatasan ringan
4. Tanpa keterbatasan
Jumlah Score

Score

Jlh

Keterangan:
Score : 20-23 point: risiko rendah terjadi dekubitus
Score : 15-19 point: risiko sedang terjadi dekubitus
Score : 11-14 point: risiko tinggi terjadi dekubitus
Score : 6-10 point: risiko sangat tinggi terjadi dekubitus

SPO Pemasangan Gelang Resiko Jatuh

RSU SARI MUTIARA
MEDAN
No. Dokumen

SPO
I. Pengertian
II. Tujuan
III. Kebijakan
IV. Prosedur

No.Revisi
Halaman 1
Ditetapkan
Direktur Utama

Tanggal
terbit
Dr.Tahim Solin, MMR
Proses kegiatan identifikasi pasien resiko jatuh dengan
memasang gelang yang berwarna kuning identitas resiko
jatuh pada pergelangan tangan pasien.
1. Memastikan identitas pasien resiko jatuh dengan benar
selama pasien dirawat
2. Mencegah insiden pasien jatuh selama dirawat.
A. Persiapan Alat
1.
jatuh
2.
3.

Gelang identifikasi resiko

Rekam Medik pasien
Pengkajian resiko jatuh

B. Pelaksanaan
1. Siapkan gelang identifikasi pada pasien, pemasangan
gelang dilakukan di IDG, oleh perawat IGD/Poli rawat
jalan
2. Mengucapkan salam
Selamat pagi/siang/malam Bapak/ibu
3. Sebutkan nama dan peran anda
Saya suster(sebutkan nama), saya perawat
penanggung jawab diruangan ini
4. Jelaskan maksud dan tujuan pemasangan gelang
5. Identifikasu resiko jatuh pada pasien

Bapak/ibu sesuai prosedur keselamatan pasien, saya

akan memasang gelang identifikasi bapak/ibu yang
menandakan bapak/ibu beresiko jatuh, dan perawat
yang akan merawat bapak.ibu nanti mengetahui bahwa
bapak/ibu beresiko jatuh dan dapat lebih waspada
dalam memberikan pelayanan yang sesuai dengan
keterbatasan mobilisasi bapak/ibu sehingga dapat
mencegah jatuh selama dirawat di RS. Petugas meminta
pasien untuk menyebutkan nama, medical record dan
tanggal lahir sebelum melakukan prosedur dengan
pertanyaan terbuka, contoh: nama Bapak/Ibu siapa?
tolong sebutkan tanggal lahir bapak?. Perawat
IGD/Poli rawat inap menuliskan Medical Record.
6. Pasangkan gelang identifikasi pada pergelangan tangan
pasien
7. Informasikan kepada pasien/keluarga pasien, bahwa
gelang identifikasi ini harus selalu dipakai hingga pasien
tidakuntuk jatuh.
Bapak/ibu, mohon agar gelang identifikasi resiko jatuh
ini jangan dilepaskan selama masih dalam perawatan
dirumah sakit ini sampai kondisi membaik dan tidak
beresiko untuk jatuh
8. Ucapkan terimakasih dan sampaikan salam
9. Dokumentasikan pemasangan gelang beresiko pada
catatan keperawatan
10. Hal-hal yang perlu disampaikan
a. Pemasangan gelang tidak boleh terlalu kencang
b. Gelang dilepas apabila pasien sudah tidak beresiko
jatuh.
V.Unit terkait

Instalasi Perawatan Intensif

Rawat inap
ICU
IGD