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Traumatologa Ocular

Dr. ngel Contreras Silva

El sentido de la visin es responsable del 85% del total de las

percepciones sensoriales y por ello debemos ejecutar ante un traumatismo, un adecuado diagnstico y tratamiento con la derivacin rpida
y convincente al oftalmlogo en aras de preservar uno de los dones
ms apreciados del ser humano.
1.

ETIOLOGA

El globo ocular puede sufrir diversas formas de trauma, mencionaremos y desarrollaremos los principales:
1.- Contusionales
2.- Heridas penetrantes
3.- Quemaduras qumicas
4.- Penetracin de cuerpos extraos
5.- Fracturas orbitarias
6.- Traumas por onda explosiva
7.- Traumas fsicos
1.1. TRAUMA CONTUSO
Originado por un objeto que contunde al globo ocular ocasionando dao tisular de diverso grado de afectacin (Leve-ModeradoSevero) con compromiso de la funcin visual, temporal o
permanente.
Fisiopatolgicamente el globo ocular sufrir en primera instancia
una brusca compresin (acortamiento del eje A-P) anteroOFTALMOLOGA

253

posterior, con distensin ecuatorial compensatoria. El retorno a la

forma normal aadir mayor trauma, explicndose as las lesiones
en el segmento anterior o posterior.
Puede clasificarse genricamente en:
A)

CONTUSIN CERRADA

Con indemnidad de las membranas que conforman y protegen el ojo (crnea-esclera).

Con una gama de lesiones tisulares internas que van del

grado ms leve al severo.

B)

CONTUSIN ABIERTA

Con ruptura de estas membranas, hallndose su ruptura generalmente a nivel del limbo esclerocorneal o en la insercin
muscular de los Msculos extraoculares (la esclera mide
0,6 mm a este nivel).

Objetivndose prdida de humor acuoso, hemorragia o prolapso del contenido ocular: tejido uveal, compromiso del
cristalino, humor vtreo y retina.

El examen preferencialmente debe ser efectuado por el oftalmlogo.

Ante una herida de extensin apreciable y maniobras de examen no adecuadas se agravar el dao ocular y se
empobrecer el pronstico.

Para facilitar el examen usar anestesia tpica.

Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado oftalmolgicamente.

La eclosin del globo ocular es la forma clnica ms severa de
una contusin y le corresponde un pobre pronstico visual.
A continuacin las formas clnica ms representativas:

254

1.-

Desgarro Conjuntival Asociado o no a Hemorragia

Subconjuntival, todo desgarro mayor a 10 mm considerar
su sutura quirrgica y realizar la exploracin quirrgica para
descartar compromiso escleral o muscular (MOE).

2.-

lcera Corneal: La caracteriza el dolor y la presencia de

solucin de continuidad, debiendo valorarse la extensin, la
profundidad y el probable compromiso uveal asociado
TRAUMATOLOGA OCULAR

(Lmina 19. Foto 3).

Su tratamiento comprende soluciones y ungentos
antibiticos de amplio espectro bacteriano. En un medio rural
nunca descartar micosis.
El uso de esteroides en solucin ser mediato.

3.-

Iridociclitis: Es la inflamacin del Iris y Cuerpo Ciliar. Cursa

con disminucin de la agudeza visual, dolor, inyeccin,
circuncorneal, miosis. Tratamiento: Ciclopljicos, Esteroides
en solucin oftlmica.

4.-

Hifema: Es la presencia de sangre en la Cmara Anterior,

puede ser:

a)

Parcial: De buen pronstico y se reabsorve en 24-48 hrs. Se

indica reposo en cama, posicin semisentada. Contra-indicado uso de Salicilatos en fase inmediata.
Total: Mal pronstico asociado a traumas moderados o
severos:
Tto. mdico: hospitalizacin, reposo absoluto, posicin
semisentada. Oclusin binocular, ciclopljicos, agentes
antifibrinolticos, esteroides, agentes antihipertensivos
oculares; Tto. Quirrgico: Evacuacin quirrgica del sangrado al quinto da para evitar la impregnacin hemtica de la
crnea. Si la Hipertensin Ocular aadida no cediera
mdicamente y sobrepasara los 35 mm Hg, hace ms
mandatoria la evacuacin con equipo de Simcoe o Vitrefago.

b)

5.-

Glaucoma Postraumtico: Su presencia debe sospecharse ante todo Trauma moderado o severo c/s Hifema. El
hallazgo de la recesin angular por gonioscopia tipifica este
cuadro, un signo valedero de sospecha es objetivar una
mayor profundidad de la cmara anterior a la iluminacin
oblicua de la cmara anterior.

6.a)

Defectos de Posicin del Cristalino

Subluxacin: Por ruptura parcial de la znula. Hay tremor
del Iris (Iridodonesis) y del cristalino (Facodonesis).
Luxacin Ant.: Ruptura total zonular. El cristalino se ubica en
la cmara anterior y causa una hipertensin ocular aguda.
El tratamiento es semejante al Glaucoma Agudo. Desde el
punto de vista mdico, es quirrgicamente necesaria la

b)

OFTALMOLOGA

255

lensectoma de forma urgente (Ver Lmina 19. Foto 4).

7.-

Catarata Traumtica
Puede ser: Parcial
Total
Con ruptura capsular (catarata por hidra-tacin)
Sin ruptura capsular
Las ms frecuentes son las anulares, en sector y las difusas. La presencia de masas cristalinas en la cmara anterior genera una Uvetis Facotxica, que puede ser Hipertensiva. El tratamiento es la Lensectoma.

8.-

Hemorragia Vtrea: Complicacin severa que abruptamente afecta la agudeza visual, deber ser evaluada para
que, segn el caso se proceda a una Vitrectoma en el tiempo adecuado.

9.-

Conmocin Retinal (Descrita por Berlin en 1873)

Tipificada en ese entonces por:
a) Disminucin abrupta de la visin central
b) Edema retinal (gris blanquecino)
c) Reversibilidad del cuadro
La conmocin retinal se da en el lado opuesto a la contusin. Su concepto ha variado y acepta formas clnicas ms
severas donde la recuperacin de la agudeza visual no se
logra totalmente y se observa al fondo de ojo alteraciones
morfolgicas.
Asciase: Hemorragias retinianas, prerretinianas, vtrea, rotura coroidea, desprendimiento seroso macular, agujero
macular.

10.- Desprendimiento de Retina: Etiolgicamente se explica

ms por trauma directo: en el domicilio 40%, en lesiones
deportivas 35%, en centros laborales 8%. Es ms frecuente
en un 80% en jvenes, varones.
El intervalo entre el trauma y el DR. puede alcanzar hasta
los 12 aos. Su localizacin ms frecuente es inferotemporal 66%.
Objetivamente: Dilisis 84%. Desgarros gigantes 8%. Tratamiento quirrgico.
1.2. TRAUMATISMOS PENETRANTES
256

TRAUMATOLOGA OCULAR

Los traumas cortantes suelen afectar a los prpados y ocasionar

laceraciones o heridas penetrantes que debern ser estticamente
suturadas (seda 7-0).
La Seccin del Canalculo Inferior requiere una atencin reparadora en lo posible inmediata dada su revelante importancia en el
drenaje lacrimal.
Al comprometer directa o indirectamente el trauma a la crnea y/
o esclera se dan 2 tipos de lesiones:

A)

A)

Laceracin Tisular (no penetrante)

Simples
Mayores a 2 mm. Requieren un test de seidel negativo para
ser diagnosticadas.

B)

Herida penetrante
Simples
Estrelladas
Con o sin Prolapso Uveal, lesin cristaliniana, prdida vtrea
o de otro tejido.

CRNEA
1.

2.
3.

4.

Laceracin Simple.- Menor a 2 mm, se har limpieza de la

herida con suero fisiolgico y se aplicar un parche oclusivo
comprensivo, o la aplicacin de un lente de contacto blando
y prescripcin de soluciones antibiticas de saturacin.
Laceracin Mayor.- Indicatoria de sutura quirrgica (Nylon
10-0, Seda 8-0)
Laceracin Estrellada.- Condicin de mayor complejidad en
su atencin.
Es indicativo de reparacin quirrgica y uso de adhesivos
hsticos como el Cianocrilato cuando hay prdida de sustancia.
Estas condiciones enunciadas deben tener un test de seidel
negativo (aplicacin de fluorescena y observacin al
biomicroscopio de ausencia de fuga de humor acuoso).
Herida penetrante, con prolapso de Iris.
Simple: Aprecindose conservacin de la cmara anterior y
deformacin pupilar.
Estrellada: manejo difcil y complejo.
En ambas situaciones se valorar la vitalidad y la contami-

OFTALMOLOGA

257

5.

6.

B)

C)

ESCLEROCORNEALES
7.

Heridas Simples

8.

Heridas Esclerocorneales con prolapso de tejido uveal, vtreo.

Estos 8 tipos de heridas representan el 80% del total (Lmina
19. Foto 2).

ESCLERALES POSTERIORES (POR DETRS DEL ECUADOR)

9.

D)

258

nacin del Iris para decidir conservarlo (mayor tendencia) o

seccionarlo.
Toda herida corneal por el edema que genera y que dificulta
la sutura deber ser referido con la premura del caso.
Herida Penetrante con afectacin del Cristalino; causada por
objetos punzocortantes. Se aprecia la herida central. La cmara anterior ocupada por masas cristalinianas. De
necesidad quirrgica, la reparacin corneal y el abordaje de
la catarata y la rehabilitacin ptica. A considerar
mediatamente, de preferencia, est el transplante corneal.
Herida Penetrante con prdida de vtreo.- Implica probable
lesin del cristalino. La presencia del vtreo se reconoce por
su filancia al tocarlo con una microesponja. Condicin mayor
que requerir la sutura correspondiente, la vitrectoma, la evaluacin y tratamiento final por la unidad de retina y vtreo.

Heridas Penetrantes Esclerales Posteriores

Son el 10-20%
Sospechar su diagnstico ante:
Disminucin de la agudeza visual.
Alteracin de la profundidad de la cmara anterior (aumento
o disminucin). No olvidar que en Oftalmologa traumtica el
examen es de ambos ojos y comparativo.
Hipotona ocular.
Distorsin Pupilar.
Prolapso uveal (color marrn oscuro).
La anamnesis que haga presumir una lesin pequea y/o
cuerpo extrao intraocular ser de obligacin realizar una
exploracin quirrgica, aparte de otros exmenes de diagnstico.

HERIDA PENETRANTE ESCLEROCORNEAL IRREPARABLE

TRAUMATOLOGA OCULAR

Hay casos difciles de reparar, causado por prdida de tejido o

gran destruccin del Globo Ocular.
En estos casos siempre debe intentarse la reparacin o bien proceder a realizar la evisceracin del globo siempre y cuando el
paciente lo autorice.
La Evisceracin o Enucleacin tiene un rol preventivo de impedir
el desarrollo de la Oftalmia simptica en el ojo sano. La negacin
del paciente deber constar en la H.C. para el deslinde mdicolegal.
TRATAMIENTO
Mdico: Antibiticos sistmicos parenterales (I-V) de amplio espectro.
Antiinflamatorios
Parche oclusivo
Toxina antitetnica a consideracin
Derivacin inmediata al especialista
1.3. QUEMADURAS QUMICAS
Las lesiones qumicas pueden darse por sustancias alcalinas o
cidas y ocasionar efectos devastadores y dramticos sobre la
superficie ocular; sobre todo cuando el compromiso visual es
bilateral (Lmina 19. Foto 1).
Por su naturaleza los lcalis tienen un peor pronstico, por su
facilidad de penetracin a los tejidos oculares, alcanzado todo el
segmento anterior. Mientras los cidos, de mejor pronstico, tienden a depositarse superficialmente.
Sustancias Alcalinas: Amoniaco, leja, hidrxido de potasio, hidrxido de magnesio, Cal.
Sustancias cidas:
A)

FISIOPATOLOGA

Acido sulfrico, sulfuroso, fluorhdrico, clorhdrico, nitroso, actico.

El lcali por su Ion Oxidrilo, aumenta el pH de la lgrima y produce

saponificacin de los componentes grasos de la membrana celular.
El cido, en contacto con la lgrima, produce calor y carbonizacin
OFTALMOLOGA

259

del epitelio corneal y conjuntival, con coagulacin de protenas.

La gravedad de la quemadura se estima por su naturaleza, penetracin y rea de compromiso.
B)

ESTADIOS CLNICOS
Segn Mac Culley, clnicamente se reconocen 4 fases:
1. Fase Inmediata
2. Fase Aguda 0-7 das
3. Fase de reparacin precoz 7 al 21 da
4. Fase de reparacin tarda mayor a 21 das
La clasificacin (De Hughes) permite valorar los hallazgos clnicos, clasificarlos y alcanzar un pronstico: As:
Grado I Pronstico Favorable

Dao epitelial corneal, ausencia de Isquemia.

Grado II Pronstico Favorable

Cornea edematosa.
Detalles del Iris apreciables.
Isquemia no afectada 1/3 del
limbo.

Grado III Pronstico Reservado

Prdida total del epitelio

corneal.
Extremo edematoso borroso.
Detalle del Iris borroso.
Isquemia del limbo entre 1/
3 a 1/2.

Grado IV Pronstico Desfavorable Crnea opaca.

No se aprecia iris o pupila.
Isquemia de ms de la 1/2 del
limbo.
Formas Clnicas:
C)

TRATAMIENTO
INMEDIATO:

260

Blefaroconjuntivitis, queratitis, uvetis,

glaucoma, catarata, ptisis bulbi.

Irrigacin generosa y adecuada en el lugar (H2O),

CLNA 9% 1-2 frascos goteo continuo en hospital
TRAUMATOLOGA OCULAR

(previa anestesia de contacto)

Eliminar partculas extraas
Soluciones antibiticas
Soluciones antiinflamatorias (corticosteroideas,
aines)
Ciclopljicos.
POSTERIOR: Lubricantes
Lentes de contacto blandas.
El mejor tratamiento estar dado por la prevencin del accidente.
D)

COMPLICACIONES
Simblfaron, restriccin de MOE, perforacin corneal, infeccin
intraocular, Glaucoma, Catarata, Ptisis Bulbi.

1.4. CUERPOS EXTRAOS

Son de diversas naturaleza, orgnicos y no orgnicos, imantables
y no imantables, siendo los metlicos los ms frecuentes.
Al recibir un paciente por sospecha de C.E. deber en lo posible
ejecutarse una anamnesis exhaustiva que describa al cuerpo
extrao (su nmero, naturaleza, dimensiones, direccin y velocidad de impacto ocular) para luego realizar un examen
oftalmolgico cuidadoso y completo que nos permita presumir la
localizacin del cuerpo extrao.
1.-

2.-

3.-

Externos: Situados en los anexos: piel palpebral, conjuntiva

tarsal o bulbar, corneal, escleral (requiriendo
anestesia de contacto previa para su extraccin
con una esptula) debiendo prescribirse
soluciones y ungentos oftlmicos, antibiticos.
Para controlar la infeccin, el uso de esteroides
est indicado para disminuir la afectacin de la
transparencia corneal por la cicatrizacin.
Internos: Localizacin en el Globo Ocular, desde el segmento anterior al posterior (Lmina 19. Fotos 5 y
6).
Intraorbitrarios:

Intraconales
Extraconales

Mtodos de Examen y Diagnstico ante sospecha de un cuerpo

OFTALMOLOGA

261

extrao:
A)

CLNICO OFTALMOLGICO
1.

El mdico General, ante ausencia del oftalmlogo mediante

fuente de luz (linterna)
Oftalmoscopio directo
Exmenes radiolgicos simples
RX. rbita frontal y perfil.
Arribando a un diagnstico de presuncin o certeza donde
se precise la naturaleza imantable o no (importante para el
tratamiento y pronstico).

2.

Examen por el oftalmlogo (es mandatorio, debiendo referirse inmediatamente al paciente si es visto previamente por el
mdico general).

Se realizar en el consultorio de la especialidad precisndose el

grado de compromiso visual, el diagnstico, tratamiento y pronstico.
El examen comprender:
Agudeza visual, biomicroscopa, oftalmoscopa directa e indirecta (para precisar el trayecto del cuerpo extrao y el dao ocular
asociado) concluyendo de ser posible con un diagnstico de cuerpo
extrao intraocular, su nmero, naturaleza y ubicacin. De no poder
visualizar el cuerpo extrao por opacidad de los medios refringentes
se recurrir a los:
B)

EXMENES AUXILIARES
1.2.-

3.-

262

Radiografa Simple de rbita: Frontal y perfil, til para cuerpos extraos radioopacos.
Ultrasonografa (ecografa) modo B
Para explorar el Globo Ocular y la rbita y valora el posible
dao asociado a la presencia del cuerpo extrao.
Tomografa axial computarizada
Examen de alta resolucin, til para precisar cuerpos extraos mayores de 2mm, su localizacin, naturaleza y dao
asociado. No permiten visualizar: la madera y el plstico.
TRAUMATOLOGA OCULAR

Los cortes deben ser a 1,5 o 2 mm.

C)

4.-

Resonancia Magntica
til en cuerpo extrao intraorbitario, sabiendo que se oculta
en las partes blandas, examen de alta resolucin para valorar la estructura ocular.

5.-

Potenciales Evocados: que nos informe de la funcin del

nervio ptico.

6.-

Electrorretinograma: igualmente nos dar un alcance del estado funcional retinal.

TRATAMIENTO
1.2.
3.4.5.-

Derivacin inmediata al oftalmlogo ocluyendo el ojo afectado.

Ante lesin orbitraria penetrante considerar la aplicacin de
toxina antitetnica.
Aplicar antibiticos I-V de amplio espectro.
Preparar para anestesia general.
Por la extensin de la lesin y su naturaleza podr requerirse
el apoyo de otra especialidad.

1.5. FRACTURAS ORBITARIAS

Todo trauma directo o indirecto, dependiendo de su intensidad
puede comprometer la integridad de la rbita, anexos, globo ocular, contenido intraconal, estructuras vecinas y ser causa de diversos
grados de compromiso visual temporal o permanente.
A)

SINTOMATOLOGA
Es variada y orientadora al tipo de fractura.

Desplazamiento del globo ocular (enoftalmos o exoftalmos)

Deformidad sea en el reborde orbitario (a la palpacin)

Enfisema orbitario (signo evidente de comunicacin con

senos, frecuentemente el Etmoidal)

Restriccin de la motilidad ocular extrnseca (puede ser vertical u horizontal), explicable por atrapamiento y/o lesin muscular (inflamatorio). En fracturas de piso puede estar comprometida la elevacin por atrapamiento del recto inferior.

OFTALMOLOGA

263

Hipoestesia del nervio infraorbitario (asociado a fracturas de

piso orbitario).

Aumento de la distancia intercomisural (Telecanto). Presente en fracturas orbitarias mediales por desinsercin del ligamento comisural.

Compromiso del sistema de drenaje lacrimal (asociado a

fracturas nasoetmoidales en un 29% debindose reparar
primero el canalculo inferior y luego el telecanto).

Diplopia, por compromiso muscular (seccin, atra-pamiento).

Respuesta pupilar (nos dice de la funcin del nervio ptico).

Prueba de duccin forzada: su presencia confirma lesin

mecnica (atrapamiento) muscular.
El examen clnico oftalmolgico ser completo.
B)

CLASIFICACIN
En orden de frecuencia:
1.
2.
3.
4.

C)

Fracturas de piso, su indicacin quirrgica ante fracturas

por estallido comprende: Enoftalmia, Hipoftalmia,
Atrapamiento muscular.
Fracturas nasoorbitarias y de la pared interna.
Fracturas del Trpode orbitario.
Fracturas del techo orbitario.

EXMENES AUXILIARES
Radiografa simple de rbita, incidencias frontal y perfil, bsica y
orientadora para solicitar mejor resolucin en otras incidencias
(Waters: piso; Caldwell: pared Interna; Rhesse: agujero ptico),
etc.
Tomografa Axial Computarizada: examen de alta resolucin que
permite un diagnstico de fracturas ms idneo y su correlacin
con las estructuras blandas, informa lesiones mayores a 2 mm.
Resonancia Magntica, examen til para valorar el compromiso
de las partes blandas con ms exactitud y su relacin a la TAC.
Ecografas Oculares; el examen ms a la mano por la facilidad y
bajo costo, que nos informa sobre la condicin ocular y orbitaria.
De enorme significado diagnstico y de descarte de patologa
traumtica del globo ocular. Su indicacin debe ser precisa, no
agravando el trauma ocular (trauma contuso abierto).

264

TRAUMATOLOGA OCULAR

D)

DIAGNSTICO
Es clnico y por imgenes, pudiendo ser fracturas simples o
mixtas, con o sin compromiso visual, orbitario y de estructuras
aledaas.

E)

F)

TRATAMIENTO
Mdico:

Orientado a calmar el dolor, la inflamacin y prevenir la infeccin (celulitis, endoftalmitis).

Quirrgico:

La tcnica a emplear ser acorde con la fractura

diagnosticada emplendose, injerto seo, cartlago o la colocacin de material aloplstico
(Supramyd, Silastic, Teflon, Cranioplast, Silicona,
Rtv).

COMPLICACIONES
1.2.-

G)

Inflamatorias e infecciosas: Celulitis orbitaria, trombosis

senocavernosa, meningoencefalitis.
Fstula Arteriovenosa.

PREVENCIN-PROTECCIN
Segn la mayora de estadsticas el Trauma Ocular sucede en el
Centro Laboral, por ende se deben implementar programas de
prevencin desarrollados por el mdico con la certeza de que
dichos programas repercutirn en disminuir signifi-cativamente
los gastos de hospitalizacin y das no trabajados. La ciruga
intraocular debilita la integridad del globo y hace ms probable su
rotura ante el Trauma.
Dentro de los protectores oculares tenemos los lentes de
Policarbonato que otorgan mayor resistencia a la ruptura, protegiendo ms adecuadamente al globo ocular. Asimismo cristal templado qumica o trmicamente, Resina plstica de Alil (CR-39) de
1,9 mm para uso Industrial y en Deportes se citan los protectores
oculares y/o faciales unidos a un casco.

OFTALMOLOGA

265