URGENCIAS OFTALMOLGICAS

Introduccin
La mayora de las urgencias oftalmolgicas en Pediatra pueden ser
resueltas por el pediatra, pero en ocasiones puede ser necesario, por su
gravedad, el tratamiento urgente por un especialista. En este captulo
intentaremos dar una gua lo ms prctica posible de diagnstico diferencial, tratamiento y criterios de derivacin al oftalmlogo.
Ojo rojo (Tabla I)
Es la sintomatologa ocular ms frecuente por la que un nio acude
al pediatra. En la mayora de las ocasiones se tratar de procesos
benignos, pero su diagnstico diferencial y tratamiento adecuados
son fundamentales pues, a veces, puede afectar de forma definitiva
a la visin.
Para un correcto diagnstico es fundamental diferenciar la hiperemia conjuntival (dilatacin de los vasos conjuntivales que aumenta
hacia la periferia y disminuye hacia el limbo, blanquea con epinefrina)
de la hiperemia ciliar (la dilatacin vascular es ms intensa cerca del
limbo y no blanquea con epinefrina).
El trmino ojo rojo abarca distintas patologas:
Hemorragia subconjuntival
Se puede producir tras un traumatismo banal, tos prolongada, vmitos o maniobra de Valsalva vigorosa.
Tabla I. Diagnstico diferencial del ojo rojo
Conjuntivitis

Queratitis

Iridociclitis

Glaucoma

Hiperemia

Conjuntival

Mixta

Ciliar

Ciliar

Secrecin

Mucosa o purulenta

Lagrimeo

Lagrimeo

Lagrimeo

Dolor ocular

No

Muy intenso

Visin

Normal

Disminuida

Borrosa

Disminuida

Pupilas

Normales

Normales

Miticas

Midriticas

No

No

No

No

Fotofobia

Signos clnicos: hiperemia conjuntival unilateral, circunscrita, esclera subyacente no visible, conjuntiva adyacente normal, no secrecin,
indolora, no afecta la visin.
Tratamiento: resolucin espontnea en 2-3 semanas. Si no se resuelve, derivacin a oftalmlogo.
Conjuntivitis
Signos clnicos: hiperemia conjuntival, secrecin, picor, sensacin
de cuerpo extrao, edema palpebral, pupilas y visin normales.
Vrica. Es la causa ms frecuente de ojo rojo. Ocurre generalmente en el transcurso de una infeccin viral de las vas respiratorias superiores (el germen ms frecuente es el adenovirus). Se suele iniciar de
forma unilateral para luego extenderse al otro ojo. Es muy contagiosa
(evitar incluso el bao en piscinas durante 2 semanas).
Clnica: secrecin mucoserosa, folculos en la conjuntiva tarsal inferior y adenopata preauricular (muy caracterstica pero generalmente
ausente).
Tratamiento: lavado ocular con suero salino y colirio antibitico para impedir la sobreinfeccin (Rifamicina o Tobrex 1 gota cada
4-6 h). Si no se resuelve en 7-10 das replantear diagnstico o envo
a oftalmlogo.
Bacteriana. Puede ser primaria o aparecer como sobreinfeccin
de una conjuntivitis vrica. Los grmenes ms frecuentes son neumococo, estafilococo y Haemophilus. Debe explorarse la presencia
de otitis media, incluso en ausencia de otalgia y tratarla si es preciso.
Clnica: secrecin purulenta, papilas conjuntivales.
Tratamiento: lavado ocular con suero salino, colirio antibitico
durante el da y pomada antibitica al acostarse (rifamicina, tobrex colirio y ungento ocular) durante 7 das. Enviar a oftalmlogo si no cura
en 7 das.
Alrgica. Es ms frecuente en primavera.
Clnica: la caracterstica principal es el picor intenso, papilas en
conjuntiva tarsal superior y edema conjuntival (quemosis) que puede
ser tan intenso que haga salir la conjuntiva sobre el prpado. Generalmente bilateral.

Tratamiento: colirios antihistamnicos (Livocab, Bilina) cada 12

horas. Se pueden asociar antiH1 orales. En casos muy acusados valorar la administracin de colirio de corticoides (Maxidex, FML) y control por oftalmlogo.
Conjuntivitis del recin nacido:
Qumica: aparece en las primeras 24 horas de vida, debida a la aplicacin en el momento del parto de nitrato de plata (actualmente en
desuso) como profilaxis de la conjuntivitis neonatal. No es necesario tratamiento, se resuelve espontneamente en 48 horas.
Gonoccica: aparece de 3 a 5 das tras el parto, presenta secrecin purulenta abundante. Actuacin urgente: Gram y cultivo de la
secrecin. Si en el Gram aparecen diplococos gram negativos, ingreso, aislamiento y administracin de penicilina tpica y sistmica,
junto a lavados oculares con suero salino. La madre y sus parejas
sexuales deben ser tratados tambin.
Bacteriana: aparicin ms tarda que la gonoccica, 3 a 10 das tras
el parto, secrecin purulenta menos intensa. Se trata con colirios
antibiticos.
Chlamydia: 7 a 14 das tras el parto. Puede ser unilateral. Ms
benigna que la gonoccica. Tratamiento con eritromicina tpica
y sistmica. Deben tratarse tambin la madre y sus parejas sexuales.
Queratitis
Es una inflamacin del epitelio corneal.
Etiologa: infecciosa (bacteriana o vrica), quemaduras qumicas o
solares, cuerpo extrao, lentes de contacto.
Clnica: dolor intenso, mayor con el parpadeo, fotofobia, lagrimeo,
blefaroespasmo, inyeccin mixta (conjuntival y ciliar), visin borrosa.
Diagnstico: tincin con fluorescena y visualizacin de la crnea
con luz azul (ver captulo Tcnicas)
Mencin especial merece la queratitis herptica, pues puede asociar prdida visual. En la tincin con fluorescena aparece con forma
de rbol ramificado (dendrita). Suele ser unilateral y presentarse con
vesculas perioculares.
Tratamiento: derivacin a oftalmlogo.

Dacriocistitis
Infeccin aguda del saco lagrimal.
Clnica: tumoracin dolorosa y tumefacta en la regin cantal interna. En nios muy pequeos hay que diferenciarlo del mucocele.
Tratamiento: calor local y antibiticos; si es leve se puede intentar
por va tpica, administrndolos por va sistmica (amoxicilina-clavulnico) si es importante. Si flucta y no se resuelve, drenaje quirrgico por oftalmlogo.
En ocasiones se puede acompaar de una obstruccin congnita del
conducto nasolacrimal, favorecindose la sobreinfeccin bacteriana. Cursa
con epfora, secrecin mucosa y conjuntivitis purulentas de repeticin prcticamente desde el nacimiento. Al oprimir en el canto interno, sobre el saco
lagrimal, aparece reflujo de lquido. Tratamiento: masaje hidrosttico, presionando con energa desde el saco lagrimal hacia la nariz unas 10-15 veces
3 o 4 veces al da. Asociar colirio de rifamicina si existe conjuntivitis.
Si no se ha resuelto, derivar al oftalmlogo hacia el ao de vida para
sondaje.
Orzuelo
Infeccin aguda generalmente estafiloccica.
Tipos: interno (infeccin de las glndulas de Meibomio) o externo (infeccin de las glndulas pilosebceas).
Clnica: tumoracin palpebral rojo intenso, dolorosa, de debut subagudo con mayor o menor componente cutneo y/o conjuntival.
Tratamiento: calor seco local 3 o 4 veces al da y pomada de eritromicina durante 2 semanas. Si no desaparece, derivacin a oftalmlogo para drenaje quirrgico.
En ocasiones estos abscesos se cronifican quedando una tumoracin palpebral dura, indolora sin signos de infeccin. Es lo que conocemos como chalazin. El tratamiento es igual que el del orzuelo.
Blefaritis
Es una inflamacin del borde palpebral debido a un exceso de la
secrecin seborreica de base y una infestacin estafiloccica.
Clnica: picor e irritacin crnica de los ojos, eritema del borde palpebral con escamas en las pestaas, que pueden tender a caerse.

Tratamiento: limpieza del prpado y pestaas maana y noche con

champs especficos (Cilclar, Lephagel) y pomada de eritromicina
tras el lavado.
Uvetis (iritis/iridociclitis)
Etiologa: reumtica acompaando a la artritis reumtica pauciarticular, espondilitis, enfermedad de Kawasaki, sarcoidosis, infecciosa
(bacteriana o vrica), traumtica, etc.
Clnica: dolor ocular intenso, fotofobia, visin borrosa, inyeccin
ciliar, miosis, pupila irregular, aumento de clulas y protenas en la
cmara anterior.
Tratamiento: derivacin urgente a oftalmlogo. Si se sospecha adems enfermedad sistmica se debe derivar para estudio a consultas.
Glaucoma congnito
Se debe a un aumento de la presin intraocular por anomala del
desarrollo del ngulo iridocorneal. Frecuentemente se diagnostica al
nacer, pero en casos poco acentuados se puede retrasar varios aos.
Clnica: aumento del tamao del globo ocular (buftalmos), fotofobia, hiperemia ciliar, lagrimeo, blefaroespasmo, crnea edematosa y
turbia, pupilas midriticas.
Tratamiento: derivacin urgente al oftalmlogo.
Leucocoria
Se trata de un reflejo pupilar blanco.
Etiologa: retinoblastoma, vtreo primario hiperplsico, endoftalmitis por Toxocara, enfermedad de Coats, desprendimiento de retina
masivo, retinopata del prematuro, catarata, etc.
Tratamiento: enviar al oftalmlogo con la mxima celeridad posible.
Estrabismo
Se debe a una desviacin o mal alineamiento de los ojos.
Tipos:
Concomitante: el ngulo de desviacin es igual en todas las posiciones de la mirada. Es el estrabismo normal, pero en algunos
casos oculta causas orgnicas, como el retinoblastoma.

Incomitante: vara el ngulo segn la posicin de la mirada. Es con

frecuencia paraltico y de causa habitualmente traumtica en la
infancia. Puede ser congnito o adquirido. El congnito es una de
las causas principales de tortcolis en la infancia. Requiere exploracin oftalmolgica y neurolgica.
Tratamiento: cualquier tipo de estrabismo es causa de envo al oftalmlogo en el momento de su deteccin.
Celulitis orbitaria
Se puede producir tras herida en la piel, picaduras de insecto, traumatismo, o por extensin a partir de otros focos (sinusitis, dacriocistitis, orzuelos, etc.) Los grmenes ms frecuentemente implicados son
Staphilococcus, neumococo y Haemophilus.
Celulitis preseptal o periorbitaria
Es una infeccin de los prpados y tejidos periorbitarios, sin afectar al globo ocular.
Clnica: edema palpebral difuso con signos inflamatorios, pero sin
apreciarse protusin del globo ocular. No hay afectacin de la visin y
la movilidad ocular es normal. El nio mantiene buen estado general y
generalmente no hay fiebre, o sta es baja.
Tratamiento: Amoxicilina-clavulnico oral en rgimen ambulatorio. Si existe duda sobre si es preseptal u orbitaria (fiebre, afectacin
del estado general, etc.) es preferible iniciar antibioterapia IV y observar evolucin.
Celulitis orbitaria
Infeccin del contenido de la rbita.
Clnica: gran edema palpebral con signos de infeccin. Gran hiperemia conjuntival, con exoftalmos y restriccin en la motilidad del ojo.
Existe deterioro del estado general y fiebre elevada.
Diagnstico: clnico y TAC orbitario.
Tratamiento: ingreso y tratamiento con amoxicilina-clavulnico o
ceftriaxona IV. Valoracin urgente por oftalmlogo.
Buscar la causa: en algunos casos puede enmascarar retinoblastomas, rabdomiosarcomas o metstasis de neuroblastomas.

Traumatismos
En general cualquier traumatismo ocular va a precisar valoracin
por oftalmlogo.
Contusos
La consecuencia de un traumatismo contuso severo sobre el ojo
es el hipema ocular (presencia de sangre en cmara anterior).
Tratamiento: ingreso para reposo absoluto ante el riesgo de resangrados en la edad peditrica. Valoracin por oftalmlogo lo antes posible para instaurar corticoides, midriticos e hipotensores oculares si
fuese preciso. En nios con hipema sin traumatismo hay que descartar xantogranuloma juvenil, coagulopata, alteraciones vasculares de
iris, leucemia e incluso retinoblastoma.
Causticaciones
Lo ms importante es procurar que el agente desaparezca de la superficie del ojo lo antes posible, pues es condicionante del pronstico. De
entrada no intentar neutralizar, sino lavar de forma muy copiosa con
suero fisiolgico durante al menos 15 minutos tras instilar anestsico
local. Intentar tambin lavar los fondos de saco (introduciendo la punta
de una jeringa entre prpado superior e inferior y ojo e inyectando lquido abundante).
Posteriormente valoracin oftalmolgica urgente.
Txicos y quemaduras trmicas y solares
Ante cualquier agente qumico, aplicar apartado anterior.
Mencin aparte requieren los pegamentos: si se adhieren los prpados, una vez recortadas las pestaas (producen adherencias muy firmes) los bordes se despegan con tracciones ligeras. Si existe pegamento
sobre la superficie del ojo, estar poco adherido, por lo que habitualmente se desprender en un bloque al traccionar.
Ante exposiciones solares intensas, como en la nieve, o arcos de
soldadura, puede aparecer una queratitis actnica, que es muy dolorosa, de debut agudo y usualmente la noche tras la exposicin.
Tratamiento: analgesia, pomada antibitica y midriasis si es necesario para evitar fotofobia. Valoracin por oftalmlogo.

Erosin corneal
Produce dolor, blefarospasmo y sensacin de cuerpo extrao. Visible con fluorescena + luz azul.
Tratamiento: pomada antibitica 3 veces da y oclusin si es muy
grande. Tardan pocas horas en cicatrizar.
Cuerpo extrao conjuntival o corneal
Los ms frecuentes estn debajo del prpado superior. Con fluorescena veremos una queratitis, que suele dibujar lneas verticales y
una lcera superior.
Tratamiento: evertir prpado superior y retirar el cuerpo extrao
con una gasa (ver captulo Tcnicas). Instilar siempre previamente colirio anestsico.
Los corneales y conjuntivales podemos intentar sacarlos con un
objeto romo (hemosteta, reverso de hoja de bistur, etc.) y posteriormente administrar una pomada antibitica.
Laceraciones parpebrales
Especial cuidado merecen las de canto interno que pueden interesar
a conducto lagrimal, por lo que deben ser valoradas por oftalmologa.
Antes de ser suturadas requieren poner en la va una sonda de silicona.
Heridas perforantes
Sospecharlas ante traumatismos oculares con gran prdida visual,
cmara anterior poco profunda, sangrado desde el globo ocular y deformacin pupilar.
Tratamiento: inhibir maniobras de Valsalva (tos, vmitos, etc.), evitar manipular el ojo y tapar como vendaje a la espera de valoracin
oftalmolgica.
Fracturas orbitarias
Cuando un objeto ms grande que la rbita golpea el ojo con fuerza, produce un aumento de presin en la rbita que se puede estallar en
las paredes ms dbiles: inferior e interna.
Fracturas de suelo. Clnica: dolor, diplopa (sobre todo en la mirada hacia arriba), limitacin del movimiento en hiperduccin, enof-

talmos e incluso anestesia de la mejilla y labio superior. Diagnstico: TAC coronal.

Pared interna. Clnica: suelen debutar como un enfisema orbitario
al hacer una maniobra de Valsalva. Tratamiento: valoracin oftalmolgica.

BIBLIOGRAFA
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