RICARDO AZEVEDO PACHECO

A SADE MENTAL NO FIO DA CLNICA

CAMPINAS 2001

RICARDO AZEVEDO PACHECO

A SADE MENTAL NO FIO DA CLNICA

Dissertao de Mestrado. Depto. de Medicina

Preventiva e Social. rea de concentrao:
Planejamento. F.C.M. UNICAMP.
Orientador: Prof. Dr. Gasto Wagner de Sousa
Campos/UNICAMP

CAMPINAS 2001
UNICAMP

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BmLIOTECA DA FACULDADEDE CINCIAS MDICAS
UNICAMP

P1l5s

Pacheco, Ricardo Azevedo

A Sade mental no fio da clnica / Ricardo Azevedo Pacheco.
Campinas, SP : [s.n.], 2001.
Orientador : Gasto Wagner de Sousa Campos
Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual de Campinas.
Faculdade de Cincias Mdicas.

1. Sade Mental. 2. Psicanlise. 3. Psicose. I. Gasto Wagner

de Sousa Campos. 11.Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Cincias Mdicas. 11I. Ttulo.

iv

RICARDO AZEVEDO PACHECO

A SADE MENTAL NO FIO DA CLNICA

Comisso Examinadora
Campinas, 13 de Dezembro de 2001

_________________________________
Prof. Dra. Solange LAbbate

_________________________________
Prof. Dra. Eliana Ribeiro Ribas

_________________________________
Prof. Dr. Gasto Wagner de S. Campos
Orientador

_________________________________
Prof. Dr. Mario Eduardo Costa Pereira

_________________________________
Prof. Dr. Ram Avraham Mandil

CAMPINAS 2001
UNICAMP

Dedico este trabalho Daniela e ao meu filho.

Tambm um certo hospital-dia.

AGRADECIMENTOS

Mauro Mendes Dias, e Escola de Psicanlise de Campinas, pela

sustentao de um lugar de trabalho que permitiu vrias das elaboraes
presentes neste texto.

Georgia e Em, que contriburam com textos oportunos. Ana Paula,

excelente companheira no trabalho e Patrcia, pela presena tranquilizadora na
prova da qualificao. Salete e Felizarda, pela conduo de um cotidiano que
seria mais duro sem o bom-humor.

Ao restante da equipe do HD, a que est presente, pelo acolhimento s

minhas idias, pela colaborao e estmulo. s equipes pelas quais passei, pelo
amadurecimento.

Ao Cndido, por fazer rever algo sobre meus ideais e fazer ver que h uma
poltica.

Ao Gasto, pela orientao e pelo respeito diferena.

Aos pacientes, pois do encontro precioso com eles que se delineia o fio
deste trabalho.

SUMRIO

1) INTRODUO.......................................................................................13
1.1) A insero na Sade Coletiva................................................13
1.2) Na trilha da clnica, a psiquiatria............................................16
1.3) Na trilha da clnica, a Reforma...............................................21
1.4) A clnica e o analista, na Sade Mental.................................25

2) CONCEITOS E MTODO......................................................................33
2.1) Normatividade e psicanlise..................................................34
2.2) A conexo freudiana...............................................................39
2.2.1) Norma e conscincia.................................................39
2.2.2) Uma outra psicopatologia........................................44
2.3) Paradigmas e Ideologia..........................................................47

3) A CLNICA PSIQUITRICA...................................................................54
3.1) Um descompasso que se repete...........................................55
3.2) A operao fundamental........................................................60
3.3) Os limites intrnsecos.............................................................64
3.4) O morcego............................................................................68

4) A CLNICA E A REFORMA....................................................................71
4.1) Reforma Psiquitrica e Sade Pblica..................................72
4.2) A Sade Pblica no fio da clnica..........................................78
4.3) A Reforma Psiquitrica no fio da clnica...............................80
4.3.1) A negao basagliana...............................................83
4.3.2) Reencontrar a clnica.................................................88
4.4) A contemporaneidade e suas particularidades....................90

5) O GUME DA CLNICA............................................................................96
6

5.1) Do ferro para novos objetos...............................................97

5.2) A precariedade do saber.......................................................101
5.3) A bscula na noo de realidade.........................................103
5.4) O transformador e seu peso.............................................105
5.5) A transformao em Schreber.........................................109
5.6) A cincia do eletrotcnico....................................................111

6) CONCLUSO.......................................................................................114

7)
BIBLIOGRAFIA.....................................................................................117

RESUMO

Palavras chave: Psicanlise, Sade Pblica, Sade Mental, Psicose,

Psiquiatria, Reforma Psiquitrica, Clnica, Caso clnico

A clnica com psicticos, vista sob a perspectiva das leituras de Sigmund

Freud e Jacques Lacan e revista a partir de suas particularidades, de uma
insero no dispositivo poltico-institucional e no discurso da Sade Mental o fio
condutor deste trabalho. A revalorizao do espao da e para a clnica dentro da
Sade Mental, nas instituies e junto aos agentes responsveis pela conduo
do processo de Reforma Psiquitrica brasileira, seu objetivo maior.
Algumas referncias conceituais permitiram discernir este percurso:
normatividade, a relao paradigmas/ideologia/legitimao cientfica, o aparelho
psquico freudiano e a teoria lacaniana sobre as psicoses so as principais. A
discusso acerca delas feita num captulo especfico, mas estes elementos
tericos permeiam todo o trabalho.
Neste trajeto, dois encontros foram necessrios e precederam a
discusso mais prpria sobre a questo clnica. Foram eles os encontros com os
discursos da Psiquiatria e da Reforma Psiquitrica. Para falar de ambas houve a
necessidade de escolher uma leitura e um recorte diante da extenso e
complexidade destes saberes e prticas, que no so propcios abordagens
unificadoras.
Sem tais recortes porm, este trabalho que no visa uma crtica
epistemolgica nem um levantamento histrico , no teria sido possvel. Assim,
correndo o risco da parcializao de um enfoque por um lado, e da
superficialidade por outro, foi mantido o objetivo anunciado de dar voz clnica.
Quanto psiquiatria, a escolha foi por uma literatura que procurasse
explorar a relao de filiao psiquiatria/medicina e suas implicaes nas
operaes intelectuais em jogo no exerccio da clnica psiquitrica. Quanto
Reforma Psiquitrica, a interrogao de textos de Basaglia e outros acerca do

lugar reservado clnica, ou seja, particularidade radical da experincia e do

discurso do louco, foi o que orientou a pesquisa.
Finalmente, para dar voz clnica, uma explorao sobre a noo de caso
clnico em psicanlise e como no poderia deixar de ser, o escrito desses casos
que foram atendidos pelo autor/equipe num servio alternativo de Sade Mental. A
partir disso (com o objetivo de diferenciar-se de um escrito sobre casos),
pretendeu-se lanar questes mais genricas e interpelar o autor, os servios, as
equipes, o discurso da Sade Mental Pblica, a psicanlise e indiretamente, o
valor universalizante da poltica, suas injustias, claudicaes e antinomias.

SUMMARY

Key words: Psychoanalysis, Public Health, Mental Health, Psychosis,

Psychiatry, Psychiatric Reform, Clinic, Clinic Case.
The clinic with psychotic people, seen under the Sigmund Freud and
Jacques Lacans reading perspectives and reviewed from those particularities and
one insertion in the politic-institutional device and in the speech of Mental Health, is
the conduction wire of this work. The revaluation of the space of and for the clinic
in the Mental Health, in the institutions e with the agents in charge for the
conduction of the Brazilian Psychiatric Reform process, its biggest target.
Some conceptual references allowed to discern this course: normativity, the
paradigm-ideology-legitimization scientific relation, the freudian psycho device and
the lacanian theory about psychosis are the main ones. The discussion about them
is made in a specific chapter, but those theoretical elements permeate the entire
thesis.
During this course, two meetings were needed and preceded the
discussion itself about the clinic question. They were the meetings with the
psychiatry and psychiatric reform speeches.

To be able to say about both

meetings, there was the necessity of choosing a reading and a psychiatry piece
before the extension and complexity of these knowledge and actions, not
propitious to a unifier approach.
Without these pieces this work (which nor aims an epistemological
comments neither a historical putting) wouldnt be possible. Thus, taking the risk of
partisan of a focus, by a side, and of the superficiality, by another, the announced
target of give the clinic its speech was maintained.
About the psychiatry, the chosen reading tried exploit the dependency
psychiatry/medicine relation and its implications on intellectual operations at stake
in the exercise of psychiatric clinic. About the Psychiatric Reform, the Basaglias
text questions and others about the reserved place for the clinic, what means, for

10

the experiences radical particularity and the lunatic speech, were what guided the
research.
Finally, to give the clinic its speech, the exploitation about the conception
of clinic case in psychoanalysis and, how it couldnt be different, the reports about
the clinic cases assisted by the author/staff in one alternative service of mental
health, From those cases (looking for making differences between a report about
cases), the daring of putting questions more generically and interpellate, the
services, the staffs, the public mental health speech, the psychoanalysis and
indirectly, the universalizing policy value, those injustices, claudicating and
contradiction.

11

INTRODUO

12

1) INTRODUO

No pode haver ausncia de boca nas palavras:

nenhuma fique desamparada do ser que a revelou.
(Manoel de Barros).

1.1) A insero na Sade Coletiva

Qual a importncia para a Sade Coletiva em se articular uma crtica aos

modelos clnicos presentes na histria da Sade Mental e propor caminhos e
questionamentos a partir desta crtica? Quanto a esta histria, notrio que nos
ltimos 20 anos, acumularam-se, de forma desigual, mudanas no cenrio da
assistncia psiquitrica pblica no Brasil. Comearam a adquirir consistncia, em
alguns municpios (Santos, Campinas, Belo Horizonte, entre outros) processos de
desinstitucionalizao que geraram um contingente populacional que demanda
suporte e ateno. Dentro dos muros dos manicmios, implementaram-se
mudanas que retiraram, com maior ou menor sucesso, as mordaas institucionais
que silenciavam tantos internos. Por outro lado, fora destes mesmos muros,
instalou-se o desafio de oferecer solues para os pacientes,

agora no

hospitalizados e portadores de quadros graves de sofrimento mental. Esta

populao interpela a capacidade resolutiva dos servios, gera uma mirade de
demandas e muitas vezes acaba por circular numa sucesso de internaes ou
no circuito jurdico-penal, reeditando com novos termos, a institucionalizao.
Dentro destes contingentes, a populao com diagnstico de psicose
significativa, tanto numericamente quanto do ponto de vista das questes que
coloca para o desenho e para as propostas de tratamento dos servios
alternativos de Sade Mental. Considerando a insuficincia e a limitao de todos
os modelos clnicos para responder s questes e que a experincia e o manejo

13

com psicticos suscitam, cabe levantar a questo acerca da insero da

psicanlise e do psicanalista nos dispositivos da Sade Mental e a partir de quais
pontos a psicanlise, ou seus princpios podem ter uma incidncia e uma
contribuio interessantes e fecundas para inventar uma clnica prpria
especificidade da interveno neste campo. Em outros termos, qual o lugar e a
importncia de uma clnica que parta da considerao da existncia e do
inconsciente e que privilegie o campo da fala e sua escuta nas intervenes, do
ponto de vista das populaes e das instituies? Talvez este valor resida
exatamente na espinhosa articulao entre a necessidade de se contemplar, em
cada trajetria de tratamento e cuidado e em cada instituio, o particular de cada
sujeito, sua experincia-sofrimento juntamente com um projeto de alcance pblico.
A escolha da psicanlise, e dentro dela a escolha da leitura de Freud e
Lacan, aponta para autoria deste texto e para o que alguns anos de trabalho e de
escuta junto aos psicticos demonstra. A opo por uma perspectiva da clnica
que considere o que da ordem do inconsciente tem razes de ser.
Recentemente, numa visita domiciliar, um paciente explicava e retomava alguns
pontos da sua formao de eletrotcnico. Primeiro desenhava o modelo de um
transformador (a fbrica do pai produz estes artefatos e ele havia estudado para
suced-lo neste lugar), depois desenhava uma bobina e em seguida um gerador,
explicando seu modo de funcionamento. Deteve-se no gerador, assimilando este
dnamo ao que lhe ocorria: uma gerao constante de fluxos eltricos que lhe
entravam por vrios buracos do corpo e uma gerao constante de palavras, nas
vozes insultuosas do pai e do irmo que s nos ltimos dias havia parado um
pouco de escutar.
Seu interesse naquele momento foi o de teorizar e demostrar para os
visitantes, a partir de seu saber sobre voltagem, amperagem e sobre fsica, o que
lhe ocorria: que um Outro no cessava de gerar nele fluxos energticos e
palavras! Ora, este um testemunho veemente de que um Outro fala no sujeito.
Esta forma escancarada de testemunh-lo talvez seja o estilo particular do
psictico em crise e sua relao com o inconsciente. O escndalo, a discrepncia
e o impasse para o manejo (afinal, o que responder se qualquer fala era

14

experimentada de forma invasiva pelo sujeito) que aquelas afirmaes colhidas ao

longo de um pedao de tarde produziram, mapeiam algumas circunstncias s
quais uma clnica em Sade Mental deve tentar responder e a crise psictica
talvez seja a face mais dramtica delas.
Esta clnica, da qual a visita em questo um exemplo, inclui variveis
diferentes da anlise praticada no consultrio por um analista, bem como traz
questes cujo alcance extrapola os limites da escuta individualizada, interrogando
inclusive o momento em que tal estratgia entra num tratamento. A prpria
situao do sujeito psictico, a presena dos servios de Sade Mental, de
equipes e as questes colocadas pelas polticas pblicas de Sade, so algumas
destas variveis. Voltando ao exemplo, a situao do sujeito naquele momento
em que se recusava a levantar do leito, caso contrrio mais um choque o atingiria,
se negando, por isso, a ir a qualquer lugar alm de sua casa, demonstram a
especificidade e as variveis que envolvem esta prtica e que dizem respeito ao
discurso, ao manejo e ao engajamento possvel para o sujeito naquele momento.
Ento, como e que clnica propor, considerando o contexto e a realidade
concreta dos servios (equipes, multidisciplinaridade, determinaes polticas e de
diretrizes como acesso, universalidade, etc) e desta populao especfica os
psicticos (que raramente fazem uma demanda direta de cura, que em geral
chegam carregados pela demanda familiar ou social, cujo discurso ou a ausncia
de discurso por vezes totalmente enigmtica) que introduzem variveis que se
diferem muito da experincia convencional de um analista. Ou ento, que
adaptaes e invenes esta clnica exige? Tais perguntas traam um fio que o
fio do percurso deste trabalho. Segui-lo define um voto, um caminho e uma
direo.
Entretanto, esta paixo pela clnica, ou seja, por aquilo que particulariza a
experincia de um sujeito, diferenciando-a dos demais e definindo, por isso, o
limite que tem o valor universalizante de uma nosologia, uma interveno ou um
procedimento, definem um risco. Este risco a face que o fio cortante da
experincia com psicticos ensina e que vale advertir: as palavras e as
intervenes no devem ser banalizadas, considerando a incidncia e o peso real

15

e decisivo que podem ter nesses casos. No exemplo clnico em questo, a noo
de um gerador para o sujeito era vivida no real dos choques no seu corpo e
teorizada em termos de ohms (unidade mnima de resistncia eltrica passiva), o
que constitui uma maneira mpar de experimentar e teorizar as coisas e a
realidade. Naquele momento ainda, as tentativas de aproximao eram recebidas
com fugas em que ele anunciava o temor mortal que qualquer aproximao fsica
lhe despertava. Por isso, no banalizar a palavra talvez seja um princpio bsico
na clnica com psicticos. Talvez este seja um princpio extrado da particularidade
desta clnica e talvez a tentativa de assegura-la possa vir dos servios
comunitrios de Sade Mental.
Fora do circuito das internaes permanentes ou excessivamente longas,
esta populao exigir, desde que garantida a existncia e o acesso aos servios
alternativos, respostas sociais e comunitrias, mas tambm clnicas e de
investigao, que contribuam para o resgate do conhecimento e do enquadre
clnico do sujeito. A construo de projetos teraputicos que consigam articular
estes diferentes planos, talvez seja a principal inveno transformadora a ser
realizada pelas equipes nos servios de ateno Sade Mental. Estes projetos
devero

opor-se

ao

dispositivo

institucional

manicomial

causador

de

desumanizao e silenciamento, e tambm aos discursos, s tcnicas ou

intervenes que se ligarem ideologias universalizantes, aproximando o sujeito
humano e seu psiquismo, por exemplo, experincia biolgica. Pelo mesmo
motivo, devero ser elaborados de forma a no aproximar apressadamente a
experincia psictica to-somente experincia social das minorias, esquecendo
o insondvel e muitas vezes o irrecupervel, presentes no enlouquecer.

1.2) Na trilha da clnica, a psiquiatria

H cerca de 20 anos o movimento de Reforma Psiquitrica brasileira est

em curso. A relao entre poltica e assistncia, entre as conquistas legais e de
financiamento e a necessidade da inveno deste como fazer no campo da
clnica so apontadas por Desviat, ao analisar o movimento no Brasil (1998):

16

Uma reforma na qual se pretende conquistar algo mais do que espaos

organizativos pertencentes s foras mais inertes da sociedade brasileira e se
consegue conjugar sua original capacidade social e comunitria, com uma clnica
e investigao avanadas, lanando-se no resgate do patrimnio de cientificidade,
tantas vezes usurpado por uma falsa academia. Incorporando as poucas
ferramentas universalmente vlidas de tecnologia sanitria e de ateno sade
mental psicopatolgicas, diagnsticas, teraputicas, epidemiolgicas, de gesto
a seus espaos de vida, sua trama participativa e comunitria, ter conseguido
sobreviver, mas tambm criar as novas bases para assistncia sade mental
(Desviat, M. In: Amarante, P. 1998 pg. 132).

Analisando mais de perto o dizer de Desviat, possvel deduzir que ele

aponta para o resgate da investigao clnica como uma faceta do avano e da
sobrevivncia da Reforma Psiquitrica e de seu compromisso com a Sade
Coletiva. Neste entrecruzamento h um passo essencial a ser dado. Ele se refere
psiquiatria. Justificar cientificamente as formas alternativas ao saber acadmico
e clnica psiquitrica moderna so passos importantes na criao de novas
formas de assistncia em Sade Mental. Na prtica dos servios, a idia de
ruptura com o discurso psiquitrico no to simples de ser atendida. A presena
da medicao com elemento chave dos tratamentos o demonstra. No entanto,
algo desta ruptura poderia traduzir-se numa certa concepo de projetos
teraputicos: projetos construdos pelas equipes em torno de um caso, que
conseguissem valorizar a dimenso do particular, do singular de cada usurio,
definindo, dentro de um momento especfico, intervenes especficas.
Em outros termos, estes projetos significariam, para o usurio daquele
servio, uma possibilidade de responsabilizar-se, a partir do saber que lhe nico
e prprio, por tocar melhor a vida. Responsabilizar um sujeito diagnosticado como
psictico. Isto no parece pouca coisa para um servio e uma equipe de Sade
Mental. A se encontra um ponto concreto de ciso com o discurso psiquitrico,
tradicional ou moderno. Projetos utilitaristas ou funcionalistas, que no fizessem

17

tal articulao, objetivando to-somente o retorno ao nvel de funcionamento social

mais prximo ao anterior, correriam o risco de levar ao condutismo, a
normatizao e adaptao acrticas, aproximando-se em certo sentido, do
universalismo e do pragmatismo que a perspectiva biologizante, adotada pela
psiquiatria moderna prope.
A ruptura com a clnica psiquitrica, seu enquadre de doena mental e os
dispositivos epistemolgico-institucionais que ela estabeleceu uma proposta
bsica da Reforma Psiquitrica. Inventar a partir da novas formas clnicas e
institucionais de abordagem para o sofrimento psquico um dos principais
objetivos deste movimento. Sendo assim, captar o sentido desta "ruptura" com a
noo mdica da doena mental implica, portanto, em trabalhar, clarear e
questionar esta noo. Qual ? Como se constituiu? Quais as suas contradies e
limites? Quais os pontos que deixa descobertos? Qual foi sua trajetria? A clnica
psiquitrica clssica inventou as linhas mestras da nosologia e criou o conceito de
doena mental. Bercherie (1989) aponta em seu estudo que ao longo da histria
deste saber, nunca houve consenso quanto a tais classificaes e que persistiram
impasses nosolgicos, em particular quanto ao diagnstico e classificao do
grupo das psicoses funcionais (sem base orgnica).
Desta perspectiva at a psiquiatria atual passaram-se mais de 200 anos. A
extenso desta histria, as diferenas entre escolas, a diversidade de suas
incidncias na prtica, as mudanas que o(s) olhar(es) psiquitrico(s) sofreu ao
longo destes anos impedem qualquer tentativa de uniformizao ou de tomada da
psiquiatria com pretenso totalizadora. Aqui tambm um fio metodolgico foi
escolhido para esta abordagem. Esta escolha gira em torno da apreenso da
relao entre o dispositivo clnico e de apreenso terica da psiquiatria para a
doena mental e o pertencimento desta mesma psiquiatria medicina, relao
esta, que est longe de poder ser apreendida como uma diferenciao linear ou a
de uma especialidade com sua disciplina de origem. Com mais certeza, ela deve
ser pensada dentro de um movimento histrico em que a psiquiatria empreendeu
e empreende esforos para legitimar-se neste lugar (Birman,1976).

18

A clnica psiquitrica moderna, herdeira da clnica clssica dos sculos

XVIII e XIX, esfora-se em sustentar o projeto de um universalismo classificatrio
e de um pragmatismo teraputico, tendo suprimido na continuidade deste esforo,
termos que tiveram um longo percurso na histria da psiquiatria clssica, como
neurose, histeria, psicose, e com eles, parte do rigor que as escolas clssicas
exigiam. Pode-se dizer, grosseiramente, que a clnica clssica entrou em declnio
diante da inovao representada pela psicofarmacologia (Roudinesco, E. 2000).
Concomitantemente, a psiquiatria adquiriu hoje um lugar mais garantido no corpo
das especialidades mdicas. Os avatares de tal trajetria supresso de termos
importantes da tradio clnica da psiquiatria, introduo de novos parmetros de
validao cientfica e a persistncia na aposta em uma cientificidade emprica
trouxeram para a psiquiatria atual conseqncias apontadas por vrios autores.
o que ilustram Bercherie (1989) e mais recentemente, Birman (1999):

Tanto assim que o que constitui nos dias atuais a clnica e a nosografia
correntemente utilizadas, e que se apresenta como herana da clnica clssica,
nada tem do conjunto arquitetnico homogneo que pretende representar:
examinando de perto, trata-se, antes, de um quebra-cabeas feito de partes
originais, de extenso e de conceituao que, muitas vezes, so a um tempo
pouco compatveis e redundantes (Bercherie, P. 1989 pg. 22).

Assim, a psicopatologia contempornea se interessa fundamentalmente

pelas sndromes e pelos sintomas, no sentido mdico do termo. Com isso, a
concepo tradicional de enfermidade, centrada na idia de etiologia, perde
terreno face articulao de sintomas sob a forma de sndromes. Nestes termos,
a psicopatologia da atualidade (...) se identifica com a nova racionalidade clnica.
Esta identificao no arbitrria e casual, mas se realiza pela identidade da
psiquiatria com o novo discurso da medicina clnica. (...)
Neste novo recorte (...) o medicamento, como instrumento supostamente
eficaz sobre um conjunto articulado de sintomas, que passa a ser referncia para
a nomeao e a construo da sndrome.

19

(Birman, J. In: Revista latinoamericana de psicopatologia fundamental. Vol.

II n. 1 p 42 maro 1999).

O diagnstico psiquitrico moderno traduz em sua relao com o mercado,

o preo pago pela disciplina psiquitrica para a continuidade de sua legitimao
cientfica (Roudinesco, E. 1994; Birman, J. 1978; Birman, J. 1999). A nosologia e
o diagnstico psiquitrico so hoje determinados pela mesma metodologia
cientfica que testa, produz e comercializa os psicofrmacos (Pignarre, P. 1999;
Kammerer, T. 1989 Zarifian, E. 1989),realizando uma certa inverso no campo do
diagnstico psiquitrico. O uso e a resposta aos medicamentos passam, assim, a
ter valor diagnstico, precedendo e definindo previamente este ato, at ento
reconhecido como prerrogativa do saber mdico. Prova disso que as respostas
aos tratamentos, junto com a transmisso gentica, so as categorias atuais que,
somadas aos antigos critrios, definem a construo das novas nosologias:

Denominam-se entidades nosolgicas, doenas ou transtornos especficos

os fenmenos mrbidos nos quais se podem identificar (ou pelo menos presumir
com certa consistncia) determinados fatores causais (etiologia), um curso
relativamente homogneo, estados terminais tpicos, mecanismos psicolgicos e
psicopatolgicos

caractersticos,

antecedentes

genticos-familiares

algo

especficos e respostas a tratamentos mais ou menos previsveis (Dalgalarrondo,

P. 2000 pg. 21).

No se pode negligenciar a funo e a mudana que a psicofarmacologia

trouxe para a esfera da clnica das doenas mentais e para o estatuto conferido
disciplina psiquitrica. A psicofarmacologia completou o longo trnsito da
psiquiatria em direo validao cientfica. A partir da inveno dos
psicofrmacos nos anos cinqenta, a psiquiatria passou definitivamente a se
fundamentar no discurso das neurocincias, permitindo uma leitura e uma
explicao do psiquismo e suas particularidades em bases biolgicas.

20

 inegvel que os medicamentos constituem um instrumento valioso na

teraputica dos problemas psquicos. Por isso, na trilha da clnica prpria aos
servios substitutivos de Sade Mental, inevitvel o encontro com a psiquiatria
moderna e com a tradio que lhe precedeu. Interpelar o saber psiquitrico, sua
hegemonia, seu modo de operar e prescrever uma necessidade para o avano
dos processos de Reforma Psiquitrica. Rastrear as operaes intelectuais que
sustentam o exerccio da clnica psiquitrica e sua relao com a funo social
da psiquiatria passo preliminar inveno de novos paradigmas no campo da
Sade Mental.
Neste sentido, este trabalho busca delinear algumas destas operaes. Isto
se faz tendo em vista que no se tratam de operaes epistemolgicas puras visto
estarem includas na relao de pertencimento/legitimao que a psiquiatria
mantm com o restante do saber mdico. A escolha deste vis tambm serviu
necessidade de realizar um recorte que atravessasse a complexidade doutrinria
e de escolas da histria da psiquiatria e que, com certeza, no poderia ser
resumida em um nico trabalho:

O desenvolvimento recente das neurocincias possibilitou a reconstruo

da medicina mental, aproximando esta, finalmente, da medicina somtica.
Completou-se, com isso, o sonho do saber psiquitrico de se transformar no
apenas numa cincia, mas numa especialidade mdica (Birman, J.In: Revista
latinoamericana de psicopatologia fundamental Vol II n. 1 Maro 1999 p. 39).

1.3) Na trilha da clnica, a Reforma

As crticas feitas pela Reforma Psiquitrica ao modo de operar da clnica

psiquitrica giram em torno de dois pontos bsicos e intimamente articulados: a
formulao da doena mental num plano autnomo, suposto pelo psiquiatra
previamente ao encontro com o doente e o pacto ideolgico que a psiquiatria
realizou com a manuteno de um modo de funcionamento e ordenao do social.
Um confirma e reafirma o outro, sucessivamente. O encontro mdico/doente

21

confirma o saber precedente que legitima o lugar social do mdico e da disciplina

psiquitrica. Este um achado comum nos textos de autores que descreveram a
relao de poder em que se fundamenta a prtica psiquitrica (Foucault M, 1978;
Castel, R. 1978 Goffman E.1961). Tais crticas sustentam o iderio e a prtica dos
movimentos de Reforma Psiquitrica, que legitimamente questionam o poder
alienante conferido disciplina e ao modo de operar da instituio psiquitrica.
Vigan (1999), diz que tais crticas abriram caminho para a desconstruo
de um saber e de um fazer junto aos problemas mentais assentado na noo
mdica de doena. A loucura definida como doena sofreu, com os diversos
movimentos de Reforma Psiquitrica, um deslocamento para a loucura definida
nos termos da Sade Mental, ou seja, nos termos do direito e da cidadania. Da o
paradoxo aparente em propor uma reabertura da questo da clnica em tempos de
Reforma. Afinal, a clnica est ligada dimenso da doena e ao cuidado com a
doena. Entretanto, como ressalta Desviat (1993), a clnica est ligada noo de
doena no apenas no sentido mdico, ela est ligada fundamentalmente
dimenso mais propriamente humana do adoecimento. No que diz respeito aos
psicticos, esta dimenso refere-se ao reconhecimento de que a experincia da
loucura vivida e narrada por aqueles que sofrem dela ou a atravessam, de forma
particular e diferente daqueles que se aproximam da loucura por outros motivos.
Partindo disso, so dois os argumentos para retomar a dimenso da clnica.
Primeiro: reconhecer que o ser humano adoece ou padece de algo no o
mesmo que objetific-lo, caso contrrio, no se associaria a questo da doena
do direito e do cuidado. Segundo: a clnica diz respeito a mais coisas do que a
uma nosologia. Retomando Vigan (1999), Klins, etimologicamente, refere-se a
ensino beira do leito. Portanto, clnica refere-se ao ensinamento que pode ser
extrado do contato com um doente, no seu leito. O que est em jogo nesta
discusso que a etimologia traz, refere-se a este trnsito do singular, da
experincia subjetiva do doente com sua doena para algo transmissvel a um
universo discursivo mais amplo. Essa transmisso no somente de um saber,
mas sim, da possibilidade de inscrio deste singular num universo passvel de

22

trocas, de substituies. Ela refere-se portanto, possibilidade de inscrio e

insero do louco no universo da cultura, fora dos rituais de excluso.

O homem, quando tomado por uma doena mental, no se transforma

por isso, num animal pavloviano. Ao contrrio: se ele adoece, exatamente
porque o homem no pode ser domesticado. Logo, uma reabilitao que renuncie
ao tratamento no nvel da comunicao da comunicao e dos seus sintomas
ser uma reabilitao impotente no nvel da doena (Vigan, C. In: Curinga.
Revista da escola brasileira de psicanlise Seo Minas Vol.13 Setembro 1999
pg 51).

Ora, isto no incompatvel com as abordagens do correlato prtico da

Sade Mental: a Reabilitao Psicossocial (Leal, E.M. 1997). Ao contrrio, parece
indicar que reabrir a discusso acerca da clnica torna-se, seguindo este ponto de
vista, condio facilitadora ou at determinante de um projeto teraputico ou de
reabilitao. Um outro encontro tambm inevitvel, seguindo a trilha deste
trabalho: encontro com o discurso revolucionrio da Reforma Psiquitrica em suas
diversas concepes e as conseqncias deste processo sobre a noo de
adoecimento, de patologia e conseqentemente sobre o manejo das situaes
institucionais, das possibilidades e estratgias de recuperao, que passaram a
ser agrupadas dentro das noes de ateno e reabilitao psicossocial.
Pensar a questo da loucura em termos de cidadania guarda o mrito de
deslocar o estatuto de excluso e recluso habitualmente conferido ao louco para
o de sujeito de direitos. Abre tambm um campo vasto de intervenes (o campo
da ateno psicossocial) a serem promovidas nos servios substitutivos ao
manicmio que se do mais no campo da promoo das trocas e das ofertas
sociais. Elas se referem ao poltico-cultural, essencial para se modificar algo
da representao social que envolve a figura do louco. Porm, tais aes so
distintas das possibilidades de um novo enquadre clnico a ser conferido ao
sofrimento psquico. Por privilegiarem o ponto de vista do direito, correm o risco de
colocar num plano secundrio a questo da particularidade da

experincia

23

psictica e seu tratamento, que prope questes cruciais quanto ao lugar e a

funo das equipes e dos servios.
Novamente na explorao deste campo, ocorreu o encontro com uma
multiplicidade de referncias, o que exigiu mais uma vez a escolha de algumas e a
delimitao de uma linha de abordagem. Para tomar o discurso da Reforma
Psiquitrica, foram escolhidos textos e autores com influncia de Basaglia e da
reforma italiana, que exerceram forte influncia no discurso e no processo
histrico da Sade Mental brasileira. Aqui, o fio condutor foi uma pergunta central,
que se desdobrou em vrias outras: qual , nestes textos, o lugar indicado para a
questo da clnica? Em outras palavras, ao considerar o avano das mudanas
promovidas pela Reforma, onde ficou a discusso acerca da particularidade e da
experincia do enlouquecer?
Dentro de que perspectiva abordar esta clientela e seu dizer? Como
diagnosticar e qual o lugar e o peso a ser conferido a este diagnstico? Que tipo
de intervenes fazer nos diferentes momentos do acompanhamento a longo
prazo destes pacientes? Qual o lugar do remdio? Qual o sentido de uma
internao? Como definir alta dos servios? Existe o que se poderia chamar cura?
Em que ela consistiria? Tais questes ilustram a presena da dimenso da clnica
no cotidiano das instituies, das equipes e dos profissionais. Como o analista,
inserido num servio e numa equipe de Sade Mental se situa diante destes
encontros com a Psiquiatria e com a Reforma Psiquitrica? A partir da, que
propostas podem ser lanadas a partir da psicanlise? Esboar respostas exige
situar o campo de atuao do analista: a fala e a linguagem, bem como discutir
sua insero na Sade Mental.

1.4) A clnica e o analista, na Sade Mental

Discutir a insero da psicanlise e do analista na Sade Mental exige

minimamente situar alguns pontos bsicos. Para tanto, pode-se partir da reviso
que a psicanlise exige quanto ao estatuto mdico conferido noo de sintoma.
Tomando os sintomas que os sujeitos psicticos experimentam e so chamados

24

pela moderna semiologia psiquitrica de sintomas positivos as alucinaes

ideo-verbais (vozes insultuosas, comentadoras, de comando etc.), as idias
delirantes ou a presena, tpica em algumas sndromes psicticas, de formaes
lingsticas novas como neologismos e parafasias (Dalgalarrondo, P. 2000). Ou
ainda aquilo que Kurt Schneider colocava entre os sintomas de primeira ordem
para o diagnstico de psicose: as percepes delirantes, que se referem
revelao, num determinado momento para o sujeito, de uma significao nova
para algum dado do mundo, significao esta ornada de uma inabalvel certeza.
O raciocnio mdico diria que tais achados indicam a presena de uma
patologia, registrada e descrita no corpo terico da disciplina. A psicanlise no se
detm a, tampouco a aproximao a partir deste lugar de saber que o analista
realiza. Os sintomas descritos, para a psicanlise, so formaes que tm em
comum o fato de situarem-se na esfera da linguagem, de sua consistncia ser a
da linguagem, diferentemente de um sinal obtido, por exemplo, ao exame fsico.
Pode-se dizer, numa primeira aproximao, que a valorizao da fundamentao
destes fenmenos na linguagem constitui uma marca da abordagem analtica.
Outro ponto que tais sintomas tm em comum o fato deles dizerem respeito ao
mal-estar psquico que afeta o sujeito. Afinal, isso que ele relata. No caso dos
psicticos, este relato refere-se a algo vindo do exterior que se intromete em seu
caminho, o persegue, desvia seu pensamento, rouba sua vontade.
A psicanlise aponta que h uma ligao estrutural entre o que se
apresenta na linguagem e este mal-estar (no caso do sujeito psictico, um modo
muito peculiar de estar, diante disto que lhe aparece vindo de fora). Pode-se
dizer, genericamente, que a ligao entre a fala, a linguagem e o mal-estar, ou
seja, algo que diz respeito a uma condio do sujeito, foi a descoberta de Freud,
retomada por Lacan. E o que significa, ento, considerando esta ligao, fazer
clnica? Significa tomar os sintomas no como signo de uma entidade alheia e
exterior ao sujeito, que teria valor universal, mas como algo imbricado na relao
discursiva que ele estabelece, que diz respeito a uma posio diante daquilo que
por ser inconsciente, o concerne e o afeta de forma peculiar. Significa ainda uma
modulao importante na postura de quem trata: considerar a dimenso singular

25

da experincia, tratando cada caso como novo e nico, destituindo-se do lugar de

saber e autorizando o sujeito a tomar a palavra e responsabilizar-se por ela. No
dizer de Calligaris:

A clnica psicanaltica no uma clnica descritiva, nem fenomenolgica,

mas uma clnica estrutural na medida em que o diagnstico se estabelece na
transferncia. O que no quer dizer que o diagnstico seja um diagnstico sobre a
transferncia do sujeito, considerando a transferncia que ele organiza como um
fenmeno a mais. No disso que se trata. Trata-se do fato que na transferncia
que o discurso do paciente organiza, a partir do lugar no qual o paciente coloca o
terapeuta que um diagnstico possvel, que uma clnica da psicose
possvel (Calligaris, C. 1989, pg. 9).

Definido, mesmo que precariamente, o campo da psicanlise e do analista,

como situar e entender a questes prprias Sade Mental como a nova
cronicidade, ou seja, a necessidade de um vnculo prolongado que a clientela
considerada portadora de transtornos graves desenvolve com os servios
substitutivos (pensando na clientela psictica fora das situaes de crise)? Como
produzir solues para o hipopragmatismo, isolamento social, embotamento
afetivo, ou seja, outra espinhosa faceta da profunda dificuldade de estabelecer
laos sociais presente na psicose? Cabem ento algumas palavras introdutrias
quanto questo da psicose. necessrio primeiro constatar a posio
excntrica que os psicticos experimentam na constituio de seus laos sociais,
ou seja, na insero dentro do universo discursivo e de trocas partilhvel
socialmente. a constatao feita por Saraceno (1999):

H pessoas, grupos, tribos e povos inteiros que transportam ausncia de

obra e esta a sua obra, descentrada da histria, inominada pelos histricos (...).
Ento os pobres de esprito, os lunticos, os loucos, os pirados, os psicticos so
(como os moribundos e os pobres) os portadores da memria e da profecia do
naufrgio. (...) eu posso naufragar enquanto sou eu mesmo (...)

26

Da fissura, longe do centro, aparecem os profetas do naufrgio: no centro

esto os portadores de obra e os produtores de discurso (Saraceno, B. 2001 pg.
75).

Qual o estatuto desta situao marginal do psictico em relao ao corpo

social? Do ponto de vista da psicanlise, e das ressalvas que esta perspectiva
clnica coloca, no h como sobrepor totalmente a situao que concerne ao
psictico e a de todos estes portadores de ausncia de obra. Admitir como
explicao da psicose a excluso que incide sobre estes grupamentos sociais,
apesar de colocar em cena uma problematizao pertinente, no explica a
situao particular. So fatos, tanto a situao excntrica do psictico em relao
ao social, quanto a excentricidade em relao linguagem comum. Um bom
exemplo disso seria a desagregao sinttica presente no discurso de alguns
esquizofrnicos, que foge totalmente possibilidade de compreenso e
entendimento, no sentido mais prosaico destes dois termos. Assim, ambas as
constataes so procedentes, mas deduzir algo da relao entre elas exige uma
reflexo depurada acerca da formao dos laos sociais nestes casos.
Um aprofundamento deste ponto foge ao escopo desta introduo, que aqui
visa problematizar a insero da psicanlise e do analista a partir da clnica. As
articulaes que se seguem servem para marcar alguns elementos mnimos para
seguir com a elaborao. Este belo paradoxo que Saraceno usa ao referir-se aos
psicticos: os portadores de uma ausncia, segundo a psicanlise, deve ser lido
com uma ressalva: no sobrepor totalmente a problemtica dos psicticos das
demais minorias sociais. Em seu Seminrio de 1956, As Psicoses, Lacan
estabelece alguns pontos em sua teorizao que ajudam a entender, dentro de
uma leitura psicanaltica esta ausncia. Na poca, seu propsito era discutir os
fenmenos elementares das psicoses, ou seja, os elementos em torno dos quais
se organiza o mecanismo, a fora estruturante nesses casos. Laurent (1992),
luz da necessidade de periodizao da obra de Lacan e opondo-se tomadas
totalizadoras de sua obra, salienta que esta teorizao diferia da idealizao de

27

uma teoria que tivesse a pretenso dar conta de todo o campo das psicoses e
suas ocorrncias.
Lacan, atento fenomenologia, ao mesmo tempo subverte-a. Ele situa a
psicose num campo especfico, o circuito pergunta-resposta, o circuito da
linguagem, e neste campo que foi buscar fenmenos elementares. No
Seminrio III h um exemplo destes fenmenos, que Lacan extrai de uma
entrevista com uma paciente. Tratava-se de uma moa psictica, que dentre
outras coisas relatou a Lacan a seguinte situao: ao cruzar com um homem maleducado e que ela sabia ser o amante de uma vizinha, atribui a ele um insulto; ela
o escutara chamar-lhe de porca. O que interessou a Lacan neste exemplo no
foi classificar o achado como uma alucinao. Ele pergunta paciente se ela
havia proferido algo ao cruzar com o sujeito e ela lhe diz que sim; havia
murmurado eu venho do salsicheiro.
Lacan valoriza este fragmento discursivo como um fenmeno elementar,
ilustrativo do mecanismo implicado na estruturao psictica. No exemplo fica
claro como a mensagem da paciente em questo se confunde com a resposta que
lhe parece vir do outro. H uma indistino, uma ausncia de mediao e como
resultado, a paciente reclama do insulto, deste significante que lhe advm de fora,
atribuindo-o ao vizinho. A forma com que tal insulto advm interessa
particularmente a Lacan. A injria porca , que responderia questo hipottica
de onde voc vem? ou seja, uma questo concernente ao sujeito, aparece
vinda de fora, no dizer de Lacan, de forma absoluta, fora de uma simbolizao
possvel. Da mesma forma, no caso da visita domiciliar ao paciente em crise, feita
pelo tcnico de Sade Mental, pode-se questionar o fato de que algo que dizia
respeito a um gerador fosse vivido pelo sujeito literalmente como uma produo
de eletricidade entrando no seu corpo.
Na medida em que algo da ordem do simblico, que permitiria relativizar
tais mensagens, est fora do campo simblico do sujeito que o significante
retorna em bruto como nos exemplos acima. Por isso diz-se que o inconsciente
na psicose apresenta-se a cu aberto, ou seja, escancarado, sem a mediao
que o recalque neurtico produziria. Muito grosseiramente pode-se dizer que o

28

recalque um mecanismo que refere-se ao ciframento do inconsciente, que se

apresenta, por seu intermdio, atravs de formaes. Este termo revela a
dimenso fundamental da relao do neurtico com o inconsciente descoberta
por Freud: o conflito. Supor um mecanismo especfico para as psicoses uma
indicao que pode ser extrada da obra freudiana, embora isto no tenha se
concretizado por completo na metapsicologia (Simanke, 2000). No entanto,

pesquisa de Freud e a observao clnica justificaram o esforo terico de Lacan.

O mecanismo subjacente a este tipo de retorno do significante, que incide
de fora sobre o sujeito, no permitindo dvidas ou questionamentos, mas to
somente a tentativa de teoriz-la (a atribuio do insulto ao vizinho; a teoria de
eletrotcnica) e que Lacan vai designar pelo nome de foracluso (Verwerfung)
distinguindo-o do retorno que ocorre no recalque neurtico. Na foracluso, o que
permitiria ao sujeito uma inscrio simblica foi rejeitado, retornando em bruto,
fora de uma simbolizao. Esta para Lacan no Seminrio III, a ausncia que
particulariza a situao do psictico no mundo; a ausncia de um elemento que
lhe permitiria a simbolizao e que Lacan vai designar pelo conceito de nome-dopai.
Grosso modo, este conceito refere-se presena, na estruturao do
sujeito, de um significante que cumpra a funo de descol-lo da demanda do
Outro materno.

Aquilo que foracludo para o sujeito, antes que apaream os sintomas,

a funo paterna: aquilo que permite a cada sujeito se orientar na ordem do
simblico, na ordem do social. A funo paterna uma funo de autoridade. Se o
sujeito no se autoriza a falar, a dar um nome aos objetos, permanecer ligado ao
objeto que a me de forma automtica. E aquilo que alguns chamam simbiose,
na realidade no uma simbiose, um fenmeno simblico (...). Nessa
perspectiva, o sintoma no outra coisa seno o esforo do sujeito para libertarse da dependncia devida foracluso. Portanto, o delrio, a fragmentao do
corpo, autismo, melancolia so estratgias para se curar, para sair do
automatismo, para romper com a assim chamada simbiose (Vigan, C. In:

29

Curinga. Revista da escola brasileira de psicanlise Seo Minas Vol.13

Setembro 1999 pg 52).

Estes so conceitos especficos e de difcil apreenso, mas quem trabalha

com psicticos pode localizar esta invaso escancarada do Outro (o retorno do
simblico no real) nas vivncias de influncia: um paciente reclama com
freqncia que algum impe devaneios e sonhos na sua mente; nas
modulaes da relao de outro paciente, usurio de um Hospital-Dia com algum
da equipe, rapidamente este membro da equipe transforma-se num inimigo
devorador; um ex-morador do Hospital psiquitrica, na iminncia crepuscular de
uma crise adverte: o exrcito pretende invadir o hospital, vo chegar aqui! Abram
os olhos!. Um paciente ao olhar-se no espelho no se reconhece ali. Aquela
forma de algum que lhe ocupa o lugar, um esprito falsificador, do qual no
conseguia livrar-se e que lhe traria malefcios.
Alguns pacientes percorrem aparentemente a esmo o servio e esta
errncia mais parece buscar alguma coisa: cumprindo diariamente um ritual sem
parceiros um paciente rabisca seu nome e sua data de nascimento diariamente,
para depois jog-los fora; uma ex-moradora, que costumava passear por ali,
depois de longos anos, revela o segredo de sua busca: no hospital tem uma gua
benta e diariamente ela cumpre seu percurso de vir busc-la, para defesa prpria
e de seu mundo. Finalmente, a situao dramtica da auto-mutilao: um paciente
em surto arranca os dentes e as unhas. Depois da crise obteve cicatrizes.
Questionado, explica a respeito destas marcas, para o assombro do entrevistador,
que uma fora incoercvel naquele momento o fazia busc-las.
Tais exemplos permitem perceber as tentativas, por vezes dramticas de
recuperao, entendida aqui como a atividade empreendida pelo sujeito para tecer
um remendo simblico, um distanciamento mnimo, a construo de um saber
diante da dificuldade de lidar com isto que ameaa invadi-lo. Na construo deste
distanciamento, s poder contar com elementos que lhe sejam disponveis, ou
seja, de sua histria, e mesmo assim, verifica-se a constante fragilidade destas
tentativas e a possibilidade sempre presente

da falncia desta tentativa de

30

costura simblica. O que se quer destacar aqui, para alm do pormenor de cada
exemplo a radicalidade e a distino verificvel no mecanismo psicose, que foi
percebida por Freud como uma perda da realidade e renomeada por Lacan com a
teoria da foracluso:

O psictico, neste contexto, ao invs de um indivduo profundamente

enclausurado em seu mundo interior, surge como inteiramente jogado no mundo
externo, como se virado do avesso. Se sua experincia incompreensvel para
outrem, antes pelo que revela do que pelo que ele oculta, sem que seja,
necessrio, contudo, cair numa concepo romntica a da antipsiquiatria, por
exemplo que apresenta o louco como portador de alguma espcie de verdade
superior. O que se mostra claramente na alucinao e no delrio to-somente
aquilo que, no neurtico, ocultado pela represso, agora ausente (Simanke,
R.T. 1994, pg 186).

O que o fenmeno psictico? a emergncia na realidade de uma

significao enorme que no se parece com nada e isso, na medida em que no
se pode lig-la a nada, j que ela jamais entrou no sistema da simbolizao - mas
que pode, em certas condies, ameaar todo o edifcio (Lacan, J. 1988 pg 102).

Reconhecer a radicalidade que diferencia a experincia psictica, conferir

este estatuto aos fenmenos psicticos, entendendo-os como uma tentativa de
reconstruo, abrindo portanto alguma possibilidade de engajar o sujeito em seu
tratamento so dedues possveis dos princpios depurados desta demarcao
do campo analtico. Cabe lanar algum elemento quanto incluso da figura do
analista neste universo da clnica da psicose e mais particularmente da clnica da
psicose num servio pblico de Sade Mental. ric Laurent, no texto O analista
cidado (1999) vai desconstruir alguns mitos existentes em torno desta figura e
de sua interveno. Laurent situa o analista no lugar e na funo de assegurar a
presena e o reconhecimento da particularidade, do estilo prprio a cada um
diante de tendncias universalistas. Sua proposta clara: uma passagem do

31

silncio do analista crtico insero do analista participativo, preservando neste

trnsito a potncia do dizer silencioso do analista em desmontar as identificaes
que fazem parte de todo processo scio-grupal.

Neste sentido, o analista, mais que um lugar vazio, o que ajuda a

civilizao a respeitar a articulao entre normas e particularidades individuais. O
analista, mais alm das paixes narcsicas das diferenas, tem que ajudar, mas
com os outros, sem pensar que o nico que est nessa posio. Assim, com os
outros, h de ajudar a impedir que, em nome da universalidade ou de qualquer
universal, seja humanista ou anti-humanista, esquea-se a particularidade de cada
um. Esta particularidade esquecida no Exrcito, no Partido, na Igreja, na
Sociedade analtica, na Sade Mental, em todas as partes. preciso recordar que
no h que se tirar de algum sua particularidade para mistur-lo com todos no
universal, por algum humanitarismo ou por qualquer outro motivo (Laurent, E. In:
Curinga. Revista da escola brasileira de psicanlise Seo Minas Vol.13
Setembro, 1999 pg. 14).

32

CONCEITOS E MTODO

33

2) CONCEITOS E MTODO
O que conta nas coisas ditas pelos homens no tanto
o que teriam pensado aqum ou alm delas, mas o que
desde o princpio as sistematiza, tornando-as, pelo
tempo afora, infinitamente acessveis a novos discursos
e abertas tarefa de transform-los.
Michel Foucault

2.1) Normatividade e psicanlise

Uma das crticas feitas psicanlise pelos militantes da Reforma

Psiquitrica diz respeito a um uso normativo da noo freudiana de aparelho
psquico. Esta noo, tomada como modelo do aparelho mental, funcionaria em
termos de um padro explicativo a partir do qual diferentes distrbios poderiam ser
situados. Algo prximo a uma nosologia. A psicanlise se aproximaria por isso da
psiquiatria, j que ela reduziria o homem a um objeto diferente do objeto da
disciplina psiquitrica, mas tambm um objeto didtico, apreendido por um
discurso diverso em aparncia, mas no fundo, idntico aos demais discursos
psicologizantes que buscam teorizar a experincia humana e a da loucura,
deixando entrever a vertente ideolgica e de controle que determina a
discursividade cientfica sobre a doena mental. Esta fundamentao ideolgica
tomada nestas crticas como base da funo normativa que tais disciplinas
exerceriam (Baremblitt, G.F. 1990).
Sobre as definies mdicas ou psicanalticas de Sade Mental, haveria
que se lanar ento o olhar antropolgico ou epidemiolgico para afirmar que, no
caso das psicoses, no se pode esquecer do efeito contexto (Saraceno, 1999),
que diz respeito relao entre produo, evoluo e enquadre das psicoses e
seu entorno: servios de sade, casa, famlia, trabalho, etc, todos tomados como
co-determinando possibilidades mais ou menos amplas de troca e de negociao.
A ao sobre tais variveis, modificando o estatuto de direito atribudo ao louco,
abriria novas oportunidades de troca material real e de negociao, que so
prvias s possibilidades encontrveis nas relaes entre pacientes e tcnicos,

34

onde se localiza tradicionalmente o espao do que teraputico. Haveria segundo

esta perspectiva, que se modificar as regras do jogo social para que tambm os
fracos participassem de trocas possveis de competncias e de interesses
(Saraceno, B. 1999). A nfase dentro desta perspectiva, mesmo reconhecendo um
valor de abertura para as teorias psicolgicas que fogem do enquadre mdico,
seria esta mudana de regras e a abertura de novos e mltiplos espaos de
negociao material, por assim dizer, entre as partes.
Debater alguns pontos que esta crtica levanta importante para poder
explicitar elementos da psicanlise que articulam e orientam a elaborao terica
presente neste trabalho, a partir da insero do analista discutida anteriormente.
Longe de qualquer dogmatismo, torna-se imprescindvel situar a noo freudiana
de

aparelho

psquico,

seu

valor

normativo

discutir

relao

psicanlise/psiquiatria para apontar o sentido especfico que ganha a noo de

patologia, considerando que o traado de um aparelho psquico algo que define
a presena de uma instncia comum a todos os sujeitos que o inconsciente e
que, por isso mesmo, qualquer possibilidade de troca, de negociao ou de
relao marcada pela presena desta mesma instncia e de seus modos
singulares de inscrio.
A questo do normal e do patolgico discutida na obra de Georges
Canguilhem (1995). Neste texto, o autor parte de algumas premissas quanto
situao da medicina em relao s cincias. Canguilhem considera a medicina
um campo de confluncia de vrias cincias, mais do que uma cincia em si. Para
ele, o essencial da medicina est na sua dimenso clnica e teraputica.
Diferentemente de uma cincia positiva, a medicina refere-se a uma prxis de
restaurao de um patamar de funcionamento e de interao do orgnico. Ela diz
respeito, portanto a:

"(...) uma tcnica de instaurao e de restaurao do normal" (Canguilhem,

G. 1995, pg.16).

35

A discusso sobre a construo do conceito de normal que orienta o estudo

de Canguilhem faz-se sem referncia nosologia. Ao invs de abordar diferentes
subgrupos de patologias, o autor toma a diviso normal/patolgico em conjunto,
problematizando a sua instituio. Um de seus conceitos fundamentais, o de
normatividade, refere-se pesquisa dos caminhos e das categorias para a
instituio das normas. Resumidamente, a noo de normatividade pode ser
enunciada da seguinte forma: h um ponto de partida que a polaridade dinmica
da vida. A vida em geral, e a vida humana em particular tende a instituir, ela
prpria, no meio e no prprio organismo, valores, normas, em relao s
flutuaes do meio e no tempo. A este fato chamar "normatividade biolgica",
que , por assim dizer, estrutural prpria vida humana. Para Canguilhem, a
capacidade normativa , ou seja, a capacidade de modificar normas previamente
estabelecidas diante da modificao dos contextos que ser o ndice ao qual
relacionar as definies dos estados patolgicos ou normais.
Assim, sero patolgicos aqueles estados que expressam uma reduo das
possibilidades normativas do ser vivo, aqueles que admitirem uma menor
flexibilidade diante de possveis mudanas, ou seja, formas diferentes de
estabelecer normas de vida. Para o autor, a norma refere-se a um conceito
original que no pode ser definido por uma teoria, por um mtodo cientfico ou por
uma mdia estatstica e o fato patolgico no o que est fora da norma, mas
uma normatividade qualitativamente distinta. Por outro lado, a instaurao de
padres normativos, a referncia algo semelhante a uma escala ou melhor, a
uma funo que permite aos sujeitos medirem suas significaes e seu valor
intrnseca ao funcionamento do ser humano enquanto tal. O normal, portanto,
refere-se uma capacidade normativa, e a sade capacidade de suportar
mudanas e instituir novidades em situaes inditas.

" No existe absolutamente vida sem normas de vida, e o estado mrbido

sempre uma maneira de viver" (Canguilhem, G. 1995, pg.188).

36

Esta noo de normal e de patolgico permite lanar um primeiro ponto

para procurar descrever a relao de articulao/separao que existe entre
psicanlise e psiquiatria (Silva, R.F. 2000). A "normatividade" psiquitrica recortase no plano da descrio das condutas e dos comportamentos sociais e das
regras morais. Um exemplo disso explorado por Birman (1978) a teoria das
paixes do sculo XIX. Era ela que, naquela poca, delineava as linhas de fora
do sistema moral adotado pela psiquiatria para suas definies de doena mental.
Nunca houve para o alienismo a adoo de parmetros estritamente biolgicos,
em funo da especificidade da clnica na medicina mental, que sempre teve que
contar mais com a semiologia dos comportamentos ou das condutas do que com
sinais objetivos localizveis e descritveis no corpo. As teorias acerca do
movimento das paixes e dos impulsos serviram, ento, de referncia doutrinria
hegemnica, justificando a especulao de uma causalidade moral para a loucura
e definindo, a partir desta especulao causal, os princpios do tratamento nas
instituies.

"Denomina-se

assim

os

diversos

sentimentos

inclinaes

que

estabelecem nossas relaes sociais e morais com o que nos cerca. Os instintos
do sexo, do amor maternal, o sentimento de piedade... constituem nossas
faculdades afetivas, formam o que se denominam as necessidades do corao.
Eles so prazeres quando satisfeitos, aflies quando a eles se resiste; e foram
denominados paixes porque, neste ltimo caso, e quando so extremos, eles so
para o homem uma dor, e existem independente de sua vontade" (Birman, J.
1978, pg.91).

Haveria ento, para esta psiquiatria, um ponto a partir do qual o

transbordamento das paixes levaria a um estado patolgico nas relaes do
sujeito. A referncia normativa para tal raciocnio seria a possibilidade de subjugar
as paixes ao regime da vontade, e o problema aqui seria o da definio desta
vontade, que Birman relacionar ao discurso moral, ou seja, a uma modalidade
hegemnica do discurso social.

37

Cabe situar que a pesquisa de Birman refere-se psiquiatria da virada do

sculo XVIII para o XIX, na Frana. Isto, para limitar o alcance dado discusso
acerca do discurso da psiquiatria. No entanto, esta limitao praticamente
inevitvel se se pretende elucidar algo da distino psicanlise/psiquiatria, como
campos que definem linhas de enquadre diversas para a doena mental, linhas de
corte diversas para a questo da normatividade e consequentemente posies
diferentes no agir clnico. Por outro lado, a situao da psiquiatria dentro do corpo
social e suas relaes com a manuteno de um ordenamento neste social podem
sim, serem tomadas de forma longitudinal.
Portanto, a ttulo de buscar uma distino, mesmo que precria, vale dizer
que a referncia moralidade no cabe bem para se pensar a questo da
normatividade pela via da psicanlise. Esta no a normatividade qual a
psicanlise faz referncia. O analista Erik Porge (1998), diz que a funo
normatizante qual a psicanlise se refere a funo do pai (ou do nome-do-pai)
no Complexo de dipo. No se trata de uma caracterologia do pai, nem da
aplicao da visada mitolgica do dipo inventado por Freud. Trata-se da
possibilidade que o exerccio desta funo na histria de um sujeito particular abre
para que ele possa se orientar na ordem do simblico, que a ordem do social.
A normatividade que a psicanlise faz referncia uma normatividade que
diz respeito dimenso dos direitos, mas no dentro da perspectiva dos direitos
civis. A funo paterna, conforme teorizada por Lacan, uma funo que introduz
o sujeito no universo e na possibilidade de nomeao. Se esta funo no se
inscreve por um motivo ou por outro, o sujeito permanecer ligado ao desejo da
me. No dizer de Porge:

O normal a capacidade, para o organismo de instituir outras normas em

outras condies, de mudar de normas. O normal de fato uma capacidade
normativa. A sade a capacidade de tolerar infraes norma habitual (...). O
Nome-do-pai a capacidade normativizante do pai enquanto ele no se conforma
a uma mdia, mas faz rachar as normas maternas para instituir novas. Sua
perverso a verso da mudana que ele institui por relao ao desejo da me

38

(Porge, Erik. 1998, pg.40).

2.2) A conexo freudiana

2.2.1) Norma e conscincia

Retomando a necessidade de esclarecimento sobre a noo de aparelho

psquico, vale sublinhar que a referncia freudiana permite ressituar o valor
normativo da psicanlise. No texto da Interpretao dos Sonhos, obra fundamental
de Freud que j conta 100 anos, a novidade anunciada pela psicanlise aparece
no estatuto diferenciado que Freud vai atribuir questo do psquico. Freud
reconhece nesta esfera as formaes do inconsciente, diferentemente de um
enquadre semiolgico, comportamental ou classificatrio. Isto justifica seu
interesse nos sonhos. Freud dizia que tais fenmenos, presentes na vida anmica
de todos so atos psquicos como outros quaisquer, no os distinguindo, exceto
por seus mecanismos de estruturao, de sintomas neurticos ou psicticos ou de
chistes, lapsos e esquecimentos. Tomando o relato de sonhos seus prprios
sonhos, de seus pacientes e outros tantos recolhidos de um exame da literatura
sobre o tema como formaes do inconsciente , Freud constri o primeiro
traado de um aparelho psquico em sua topologia, sua economia e sua dinmica.
Este aparelho, primeiro modelo estrutural de funcionamento do psiquismo e
que seria prprio ao homem e seus modos de operao, caracterizariam a relao
do homem com este territrio que o inconsciente. Para tra-lo, o recurso
metodolgico que Freud emprega , em certo sentido, o mesmo movimento com o
qual opera em sua clnica. Ele parte do relato de cada sonhador, no em busca de
uma originalidade do contedo dos sonhos, de um suposto significado ltimo que
o tornaria interpretvel em sua totalidade e que tivesse valor dogmtico. Freud
apega-se s nuances do relato, maneira que o sonhador trana seu discurso
sobre o sonho. Isto significa, no dizer lacaniano, o recurso de Freud ao literal, ou

39

seja, a orientao de ater-se ao campo da fala e da linguagem na abordagem e

tratamento das formaes do inconsciente.
Ao contrrio de uma visada dogmtica, Freud insiste que no h como
postular uma reduo ltima do inconsciente a um saber alcanvel por quem
escuta um sonho. Haver sempre um ponto enigmtico neste relato, que Freud
chama de o umbigo do sonho. Da as recomendaes a quem escuta:
abandonar quaisquer certezas antecipadas diante do que dito sobre o sonho
para que se possa escutar o que se mostra, que est l, entredito no discurso do
sonhador. Esta a posio fundamental que cabe ao psicanalista ocupar. Mais do
que uma operao intelectual trata-se de uma posio diante do discurso do
falante e diante do saber: uma abertura para aquilo que causa ruptura num
discurso j estabelecido e por isso mesmo guarda sempre a dimenso da
surpresa, do no-teorizado.
a que se situa, para a psicanlise, o espao do sujeito. Ao contrrio de
um sujeito psicolgico, dotado de intencionalidade, este sujeito corresponde ao
efeito de atravessamento do inconsciente, que rompe com o discurso intencional,
com o j dado ou o j conhecido. O sujeito no corresponde ao plano em que o
falante se reconhece enquanto identidade ou carter. Ele se situa, ao contrrio,
exatamente onde a consistncia desta identidade sofre uma fratura, uma diviso,
e isto no plano mais superficial do discurso comum atravessado por um lapso ou
do discurso sobre o sonho, onde Freud descobre a dimenso do desejo
inconsciente e sua representao.
Mas voltando ao aparelho psquico da Interpretao dos Sonhos, Freud diz
que o inconsciente lugar dos traos mnmicos. Estes traos guardam a
especificidade de serem apenas registros, despidos de um significado ou de
qualidade sensorial e obedecerem a certas regras em sua associao. So
inacessveis conscincia e a relao deles entre si se d pela passagem
seqencial de um fluxo de energia. Se no h acesso de um sistema a outro,
Freud descobre nesta borda, as regras de uma traduo. esta a pedra de
toque da proposta freudiana - a abordagem das leis que vigoram nesta localidade
psquica que o inconsciente, em sua traduo em termos das imagens dos

40

sonhos -. Em termos lacanianos, os sonhos, vistos como formaes do

inconsciente, fazem-se reconhecer como tais por obedecerem a regras definveis
em sua estruturao. Estas regras para so regras de linguagem, que regem o
funcionamento inconsciente do significante (Lacan, J. 1998).
Tendo em mente o valor nuclear do lugar reservado por Freud ao
inconsciente e por Lacan ao significante, se pode entender como estas leis se
aplicam tambm a outros atos psquicos. Lapsos, chistes, sintomas histricos e
por que no, delrios e alucinaes ocorrem segundo mecanismos diversos, mas
todos so fundamentados nas leis do funcionamento do significante. o que
Freud expressa com o nome de sobredeterminao considerar os atos psquicos
como ciframentos do inconsciente conceito fundamental, mantido vigorosamente
ao longo de toda sua obra. A partir dele entende-se como Freud apostou na
aplicao de seu mtodo, na decifrao do sentido dos atos psquicos e sua
aplicabilidade aos fenmenos psicopatolgicos, bem como no valor central das
linhas estabelecidas na investigao sobre os sonhos como um ponto de partida
original para as incurses na clnica.
Quanto loucura e s produes psicticas, apesar de um certo
pessimismo de Freud quanto teraputica, a aposta no que poderia advir da
psicanlise no campo at ento exclusivo da disciplina psiquitrica, feita mais de
uma vez:

Muito provavelmente devemos poder compreender (como Griesinger

sugeriu h muito) os delrios dos insanos utilizando-os como informao se
cessamos de lhes aplicar os requisitos do pensamento consciente e se os
tratarmos, como os sonhos, com nossa tcnica interpretativa (Freud, S. 1905,
pg.195).

Os psiquiatras renunciaram com excessiva pressa, nesse aspecto, a sua

crena na concatenao dos processos psquicos. Sei com certeza que no
ocorrem cadeias de pensamento desprovidas de representaes-meta nem na
histeria e na parania, nem na formao ou resoluo dos sonhos. possvel que

41

elas no ocorram em nenhum dos distrbios psquicos endgeno (Freud, S. 1900

pg 495).

Desta forma, Freud questiona a psiquiatria, campo que forjou os termos

loucura e psicose. interessante seu foco. Freud distingue de alguma forma a
psiquiatria dos psiquiatras. Para ele interessa fundamentalmente formular uma
crtica aos psiquiatras e sua postura de renncia concatenao de uma
formao psquica representaes inconscientes. Isto importante, uma vez que
esta postura no privilgio desta categoria profissional. A escolha de um
psiquiatra especfico, Wilhelm Griesinger (1817 1868), como exemplo desta
atitude do psiquiatra ilustrativa. Considerado por alguns o primeiro psiquiatra
organicista, Griesinger introduziu na Alemanha o mtodo clnico que havia sido
inaugurado na Frana por Pinel e uma linha de abordagem somatista, ou seja, que
considerava as doenas mentais como sempre sintomticas de uma afeco
orgnica, isto, nos primrdios da histria da psiquiatria.
Foi autor do texto considerado o primeiro tratado de psiquiatria, organizado
dentro de uma linguagem cientfica cujo modelo teve aceitao universal
posteriormente - consideraes gerais, semiologia, etio-patogenia, formas clnicas,
antomo-patologia, prognstico e tratamento - (Bercherie, P., 1989). Sabe-se que
Freud leu este tratado e o que chamou sua ateno foi a teoria de Griesinger
sobre o delrio. Por certo isto prova que Freud nutria-se do saber psiquitrico, mas
vale a pena avanar alm dessa constatao. Griesinger vai postular em sua
teoria que: entre percepo e conscincia, existiria um mundo de representaes,
organizado segundo um princpio analgico. O movimento patolgico dessas
representaes na doena mental produziria na conscincia, modificaes
correlativas, expressas inicialmente de forma vaga, como sentimentos de angstia
e com o progredir da patologia, como complexos de juzos falsos cada vez mais
estveis. Este eu metamorfoseado, ao qual se incorporaram juzos discordantes,
seria o eu delirante.
Freud tambm traara em sua primeira tpica, um aparelho linear
funcionando entre dois plos - perceptivo e motor - tambm distinguindo

42

percepo de conscincia. possvel ento perceber no tratado, elementos que

fazem eco tpica freudiana. Onde que a separao desta teoria com a
perspectiva psicanaltica de um aparelho psquico se apresenta? Pode-se dizer
que na abordagem da questo da conscincia. Para os psiquiatras, a conscincia
que tinha e tem relao direta com a vontade qual deveriam se submeter s
paixes e, portanto, com um certo ideal de adaptabilidade. Para Griesinger, a
conscincia dotada de uma estabilidade definidora de um eu, correlato do
sujeito. Este eu, capaz de atividade voluntria que seria transformado no delrio.
Na tpica freudiana, por sua vez, esta estabilidade e esta intencionalidade no
so atribudas conscincia. No desenho e no funcionamento do aparelho
freudiano a conscincia ocupa um lugar bastante problemtico, no tendo
correspondncia com o sujeito do inconsciente.
Os sistemas diferenciados por Freud na primeira tpica, guardaro
sempre esta caracterizao: o plo perceptivo do aparelho psquico no pode, por
sua disponibilidade limitada para a recepo de estmulos, armazen-los. A
conscincia, por conseguinte, deixa de ser uma qualidade dada de sada. H toda
uma insistncia de Freud em introduzir, no lugar de uma concepo de uma
conscincia psicolgica, ou seja, de um sujeito dotado de vontade e
intencionalidade, uma diviso. Freud sublinha isto ao dizer que depois da
descoberta do inconsciente o eu no mais senhor em sua prpria casa. A
conscincia de uma percepo, para Freud, s se constri atravs da realizao
suplementar de um superinvestimento que assimila ateno, o que quer dizer
que a conscincia se erige em torno daquilo que, por um investimento, de alguma
forma carrega a marca de uma inscrio inconsciente.

2.2.2) Uma outra psicopatologia

Se Freud executa a operao de alinhar, a partir do inconsciente e seu

funcionamento, diferentes fenmenos como sonhos, esquecimentos, lapsos,
(fenmenos corriqueiros da vida de qualquer um) com sintomas neurticos ou
psicticos, verifica-se com este alinhamento uma abordagem da psicopatologia

43

diferente da proposta pela psiquiatria. O inconsciente, tomado transversalmente

como isto que aflige a todos, que estrutural, uma descoberta revolucionria
em relao quilo que caracterizaria o patolgico para a normatividade mdica.
Isto se demonstra no grande sucesso alcanado pelas Conferncias Introdutrias,
dirigidas ao pblico leigo. Nas primeiras destas conferncias, Freud preferiu usar
exemplos de atos falhos comuns para introduzir os estudiosos no-mdicos nas
descobertas da psicanlise e ilustrar alguns princpios de sua doutrina, princpios
estes que se referem ao funcionamento do psiquismo em geral.
Sabe-se que Freud tinha especial interesse e predileo por essa
psicopatologia do detalhe e do cotidiano. Em particular pelas parapraxias - atos
falhos, atos descuidados, perda e extravio, esquecimentos (de nomes, de nomes
prprios ou estrangeiros, de intenes, impresses ou experincias), lapsos (de
lngua, escrita ou leitura). A todo este inventrio de "pequenas coisas", Freud
atribua um valor exemplar para demonstrar um princpio fundamental da
psicanlise, qual seja, a tese da existncia de dois modos diferentes de
funcionamento psquico (processo primrio e processo secundrio) e a relao de
conflito e sobredeterminao entre estes dois modos de funcionamento, que a
anlise visava deslindar. Freud taxativo apresentar com isto uma nova
perspectiva de enquadre para os fatos psicopatolgicos:

"O grande valor das parapraxias para os objetivos que almejamos, consiste
no fato de serem fenmenos muito comuns que, alm de tudo, podem ser
observados com facilidade em cada um, e ocorrer sem absolutamente implicar em
doena" (Freud, S. 1915-16, pg 100).

A anlise dos lapsos revela o carter dinmico e conflituoso do psiquismo.

Eles demonstram um propsito diferente do intencional e guardam um sentido, o
que ser tomado por Freud como um princpio aplicvel aos demais atos
psquicos. Mais do que uma expanso dos fenmenos psquicos, que poderia ser
mal-comparada a uma "psicologizao" do cotidiano, Freud toma as descobertas
feitas na vida anmica cotidiana e redefine seu ponto de partida, seu objeto de

44

estudo e os pressupostos para suas intervenes na clnica. Como conseqncia

deste novo caminho, uma ruptura da psicanlise com a formao e com a prtica
mdica foi inevitvel. Prova disso que o ensino, a doutrina e a prtica da
psicanlise foram franqueados por Freud para pessoas no portadoras de um
saber especfico na disciplina mdica. Questes de outra ordem entraro em jogo
na formao do psicanalista:

"Iniciarei por aquelas dificuldades vinculadas ao ensino, formao em

psicanlise. Na formao mdica os senhores esto acostumados a ver coisas.
Vem uma preparao anatmica, o precipitado de uma reao qumica
(...)Depois, pacientes so demonstrados perante os sentidos dos senhores: os
sintomas de suas doenas, as conseqncias dos processos patolgicos (...). Na
prpria psiquiatria, a demonstrao de pacientes, com suas expresses faciais
alteradas, com seu modo de falar e seu comportamento (...). Assim, um professor
de curso mdico desempenha em elevado grau o papel de guia e intrprete que os
acompanha atravs de um museu, enquanto os senhores (...) se sentem
convencidos da existncia dos novos fatos mediante a prpria percepo de cada
um.
Na psicanlise, ai de ns, tudo diferente" (Freud, S. 1915-16 pg 29).

"Minha interpretao abriga a hiptese de que, quando uma pessoa fala,

podem ser expressas intenes das quais ela prpria nada sabe e que eu,
contudo, posso inferir a partir de provas circunstanciais" (Freud, S. 1916-17,
pg.84).

Freud situar essa diferena na formao a partir do campo em que ocorre

uma anlise, campo cujo material as palavras so de outra ordem que o
material emprico necessrio ao campo perceptivo e eminentemente visual da
medicina; no tipo de interlocuo estabelecido com o analista, realizada dentro
das condies especiais que regem esta interlocuo, a transferncia ; na
descoberta

de que no se pode assimilar conscincia e vida psquica e que

45

portanto uma tcnica psicolgica deve levar em considerao o inconsciente para

definir o psquico e finalmente; na definio deste inconsciente em termos da vida
pulsional sexual e infantil. por ter em mente o conjunto e a articulao destes
elementos que Freud se afasta da exigncia feita percepo como atestado para
distinguir um fenmeno como sendo patolgico. Segundo ele, o material de
observao da psicanlise , muitas vezes:

"(...) o refugo, poderamos dizer, do mundo dos fenmenos" (Freud, S.

1915-16 pg 41).

Atravs da pesquisa deste material presente nas pessoas ss e por no

consider-lo simples fruto do acaso ou de fatores fisiolgicos, Freud inaugura um
modelo, um mtodo e outra psicopatologia, diferente daquela assentada numa
abordagem descritivo-fenomenolgica, ou seja, uma psicopatologia organizada em
torno da existncia e mesmo da preeminncia da noo de conflito psquico:

"Eu lhes pediria que fixassem na memria, como um modelo, a maneira

como temos tratado esses fenmenos. Os senhores podem aprender desse
exemplo quais os objetivos de nossa psicologia. Buscamos no apenas descrever
e classificar fenmenos, mas entend-los como sinais de uma ao recproca de
foras na mente, como manifestao de intenes com finalidade, trabalhando
concorrentemente ou em oposio recproca. Interessa-nos uma viso dinmica
dos fenmenos mentais" (Freud, S. 1915-16, pg.86).

2.3) Paradigmas e Ideologia

O conceito de paradigma usado neste trabalho para designar as linhas

estruturantes da racionalidade e dos dispositivos inventados para a clnica pela
psiquiatria e para indicar a problematizao acerca do lugar da clnica para a
Sade Mental. Thomas Kuhn (1962) define paradigmas cientficos como corpo de
realizaes que fornecem solues modelares a um certo nmero de questes

46

prprias ao campo cientfico numa determinada poca. A conceituao kuhnniana

ressalta a idia da existncia de uma ao dialtica no estabelecimento e
manuteno dos paradigmas. H uma luta permanente pela manuteno e pela
subverso destes paradigmas que se instituem de forma descontnua, nocumulativa e sujeita a mudanas que o autor chama de revolues cientficas.
Nestes momentos de ruptura observa-se que os fatores implicados na
mudana e na escolha de um paradigma por uma comunidade cientfica so
tambm extra-cientficos:

Na escolha de um paradigma, - como nas revolues polticas no existe

critrio superior ao consentimento da comunidade relevante. Para descobrir como
as revolues cientficas so produzidas, teremos, portanto, que examinar no
apenas o impacto da natureza e da lgica, mas igualmente as tcnicas de
argumentao persuasiva que so eficazes no interior dos grupos muito especiais
que constituem a comunidade dos cientistas ( Khun,T. 1962, pg.128).

Do trabalho de Khun destaca-se o carter mbil dos paradigmas cientficos

que no podem ser uniformizados nem individualizados, alternando-se na
disputa pela hegemonia ao longo da histria bem como a relao entre cincia e
no-cincia no jogo determinante da hegemonia de um paradigma cientfico sobre
outros numa poca histrica especfica. Esta observao introduz uma ressalva
necessria quanto ao uso do conceito de paradigma: cuidar para que uma
pesquisa do mtodo e da racionalidade de uma disciplina cientfica se faa de
forma tal que se busque articular o estudo mais propriamente epistemolgico
histria e poltica. Tal ressalva tambm foi encontrada na pesquisa de outros
autores. Canguilhem (1968) diz que

nomear objetos e apreend-los nos

dispositivos terico-prticos de uma cincia liga-se sempre s necessidades

polticas, econmicas, sociais e culturais s quais este campo de saber vem
responder, dentro de um momento histrico:

47

"(...) a histria das cincias, na medida onde ela se aplica ao objeto acima
delineado, no tem somente relao a um grupo de cincias sem coeso
intrnseca, mas tambm no-cincia, ideologia, prtica poltica e social"
(Canguilhem, G. In: Birman, Joel 1978, pg.18).
Tambm Foucault (1969) em sua "Arqueologia" aponta que o recorte
cientfico dos objetos no universo emprico, a autonomia e a independncia dos
sistemas tericos das cincias so sempre relativos. Descrever as linhas de fora
e de tensionamento, bem como a legitimao de uma disciplina cientfica
explorar no apenas a formulao, extenso e aplicabilidade dos conceitos, mas o
universo de relaes no qual este discurso se insere e que fornece as condies
concretas de sua existncia. Interrogar a natureza e as contradies destas
relaes que possibilita apreender seu sentido, evitando as iluses que a idia
de unidade, totalidade, sucesso linear e neutralidade podem ocasionar. Para
Foucault, uma disciplina cientfica no aparece segundo uma origem mtica, ao
contrrio, destaca-se deste campo de acontecimentos "campo discursivo"
extra-cientfico, que define as linhas gerais e os pressupostos necessrios para o
aparecimento daquele discurso em sua particularidade.
O uso do termo paradigma neste trabalho exige ento algumas ressalvas.
O estudo histrico da psiquiatria e a caracterstica de inapreensibilidade racional
de seu principal objeto de interveno a loucura fazem com que este campo
em particular seja pouco propenso s apreenses totalizadoras. Nesta histria, a
alternncia de perspectivas, doutrinas e o conflito entre escolas foi a regra. No que
diz respeito ao campo mais recente da Sade Mental, a polissemia e a diversidade
de perspectivas comum. Por isso, o emprego do termo paradigma no singular
neste trabalho se ater sempre relao presente entre as elaboraes
conceituais pertinentes ao campo da clnica dos transtornos mentais (vindas da
psiquiatria ou da Sade Mental) e os fatores extra-cientficos, que sero reunidos
sob a noo de ideologia.
Para tanto, ser empregada a acepo que Paul Ricoeur prope para
ideologia. (Ricoeur, P. 1990). Este autor delimita alguns pontos importantes a
respeito da dialtica cincia/ideologia, procurando discutir o fenmeno ideolgico
48

para alm de uma categorizao negativa que relacionaria ideologia iluso,

falsidade, mentira. Para Ricoeur, o fenmeno ideolgico intrnseco constituio
do vnculo social. Chamar isto de funo "mediadora" da ideologia, funo de
valor central, prvia questo da dominao implicada no conflito de classes.
Esta funo assenta-se sobre a natureza prpria a qualquer vnculo social que
inclui uma representao de si mesmo, traada pelo grupo social em questo:

" Se verdade que as imagens que um grupo social atribui a si mesmo so

interpretaes que pertencem imediatamente constituio do vnculo social; em
outros termos, se o prprio vnculo social simblico, absolutamente vo
procurarmos derivar as imagens de algo anterior que seria o real, a atividade real,
o processo de vida real, de que haveria, secundariamente reflexo e coisas. Um
discurso no-ideolgico sobre a ideologia esbarra, aqui, na impossibilidade de
atingir um real social anterior simbolizao. Essa dificuldade vem confirmar-se
na idia de que no podemos partir do fenmeno de inverso para explicar a
ideologia, mas que precisamos conceb-lo como uma especificao de um
fenmeno muito mais fundamental que se deve representao do vnculo social
posteriormente sua constituio simblica. O travestimento um episdio
segundo de simbolizao" (Ricoeur, P.1990, pg.84).

A discusso proposta neste texto teve vrias implicaes para este

trabalho. Ricoeur afirma que no h uma perspectiva totalmente no-ideolgica,
em se tratando de cincias humanas. Isto quer dizer que o empreendimento
terico neste campo carregar as marcas da pertena do autor a um grupo ou a
uma filiao doutrinria, que aparecero determinando seu trabalho ou fazendo
parte do conjunto de ideais a que este mesmo trabalho visa. Por outro lado,
Ricoeur no descarta a interpretao marxista da ideologia. Enquanto estratgia,
ela faz parte da luta de classes e do conflito poltico e est, num segundo tempo, a
servio da dominao e do exerccio do poder.
Diante do impasse que se coloca ento quanto possibilidade de produo
cientfica em cincias humanas, o autor prope como orientao metodolgica,

49

aquilo que procurar descrever sob o nome de "distanciamento positivo". Este

conceito refere-se a uma posio para o cientista que no corresponde somente a
uma filiao ideolgica, no se pretende neutra e que procura empreender o
trabalho necessrio para dar consistncia a uma proposta relativamente
autnoma:

" desta forma que a crtica das ideologias deve ser assumida num trabalho
sobre si mesmo da compreenso. Este trabalho implica organicamente uma crtica
das iluses do sujeito. Portanto, eis minha segunda proposio: o distanciamento,
dialeticamente oposto pertena, a condio de possibilidade de uma crtica das
ideologias, no fora ou contra a hermenutica, mas na hermenutica" (Ricoeur, P.
1990, pg.93).

Em se tratando de um trabalho que explora a questo da clnica no campo

da Sade Mental, tal orientao metodolgica foi particularmente interessante,
pois permitiu:
1) Afirmar o carter parcial de qualquer pesquisa nesta rea, diante de
pretenses de totalizao explicativa sobre qualquer um dos campos em
questo: psiquiatria, psicanlise, Sade Mental, psicose. Nenhum
destes termos presta-se uma definio nica ou totalizante.
2) Ressituar e relativizar a racionalidade objetivante da psiquiatria sobre a
doena mental ao levar em conta o conjunto de relaes em que a
histria da psiquiatria se inscreveu e o conjunto de demandas que ela
atende. A relao entre psiquiatria e medicina e suas implicaes na
racionalidade operante na prtica clnica do psiquiatra foi o eixo para
esta parte da pesquisa.
A mesma proposta metodolgica foi utilizada na pesquisa com os textos
acerca dos movimentos de Reforma Psiquitrica. Eles foram lidos tendo
em vista o contexto histrico-poltico-cientfico em que tais movimentos
ocorreram e sob o foco da interrogao quanto s alternativas presentes
nestes textos acerca do lugar reservado e para a clnica, uma vez que

50

um elemento comum a eles era a crtica ao dispositivo terico-clnicoinstitucional da psiquiatria.

3) Orientar a pesquisa para recortar pontos da histria da clnica
psiquitrica e dos movimentos de Reforma Psiquitrica em que um
movimento de "fundao" se repete, situando-os em sua funo nos
diversos momentos histrico-epistemolgicos, tendo em vista que a
ideologia, como destaca Ricoeur, ao cumprir uma funo representativa
para um grupo social, no o faz de forma inocente. Ela preserva os
traos da fundao deste grupo de forma redutora e esquemtica,
transformando os elementos deste ato de fundao em "doxa", em
crena

que,

repetindo-se

historicamente,

serve

preservao,

justificao e legitimao do projeto de uma disciplina. O carter

distorsivo da ideologia e sua funo para a hegemonia de certos
paradigmas relacionam-se a esta repetio na histria e ento que a
ideologia encontra seu lugar na dialtica da dominao.
4) Estabelecer elementos para se pensar o objetivo deste trabalho e sua
pertinncia ao campo da Sade Pblica. Ele est, desde sua
concepo, ligado pretenso final de pesquisar, formular e aprimorar
proposies ou princpios para uma clnica em Sade Mental que leve
em considerao a descoberta do inconsciente e enfatize a dimenso
mais prpria da clnica que a da singularidade. Para tanto, a pesquisa
da clnica oferece uma vantagem no que se refere s crticas que
poderiam advir da sua filiao a uma linha de pensamento. A clnica, ao
valorizar o particular, a diferena, distancia-se daquilo que uniformiza,
padroniza e consequentemente, exclui.
Na perspectiva dos servios, aprimorar a clnica significa adquirir a
necessria capacitao para poder sustentar de fato, um processo de
desinstitucionalizao que no se restrinja descentralizao das
instituies manicomiais, preservando na outra manga, uma cultura de
tratamento manicomializante.

51

5) Da mesma forma, abriu questes interessantes quanto justificativa

para pesquisar, por assim dizer, no fio da clnica. Retomar a questo da
clnica o mesmo que insistir em no recuar diante da loucura e dos
impasses que ela produz no saber. Isto significa sustentar ao mesmo
tempo, a abertura para as crticas e uma posio claramente contrria
aos discursos de cunho totalizador e hegemnico, o que parece ser
essencial para manter o campo da Sade Mental em constante
questionamento. Diz-se comumente em medicina que a clnica
soberana. Se tomamos a clnica na acepo daquilo que s pode ser
lido e escrito no um a um e partindo da presena deste elemento real
os casos clnicos que exigem sempre reformulaes, re-interpretaes
e solues particulares, impedindo cristalizaes ideolgicas, a clnica
mostra-se soberana de fato e a revalorizao de sua funo instituinte,
importante em termos do planejamento das polticas da Sade.

52

A CLNICA PSIQUITRICA

53

3) A CLNICA PSIQUITRICA

Era uma vez vejam vocs. Um

passarinho feio. Que no sabia o que era. Nem de onde veio.
Ento vivia, vivia a sonhar. Em ser o que no era. Voando
voando com as asas. Asas da quimera
(Jorge Mautner
e Moraes Moreira).

3.1) Um descompasso que se repete

Vrios autores atribuem a Pinel (1745-1826) o lugar de fundador das bases

metodolgicas da clnica psiquitrica. Jean-Etienne-Dominique Esquirol (17721840) por seu turno, considerado o discpulo mais ortodoxo de Pinel, tendo
aprofundado suas idias e participado decisivamente da instituio da lei francesa
de 1838, regulamentadora das internaes nos asilos psiquitricos. A Esquirol se
concedeu em 1817 uma ctedra de ensino, reconhecendo-se pela primeira vez a
psiquiatria como especialidade mdica. Foi uma poca de mudanas na qual se
implantava a ordem social ps-revolucionria dentro da qual, os mdicos
comeavam a ganhar o prestgio que lhes concerne ainda hoje. Na virada do
sculo XVII para o sculo XVIII pode-se localizar o recorte mais definido e a
ascenso social deste grupo, dentre outros motivos, pelo crdito outorgado pela
sociedade s cincias naturais, das quais a medicina passava a fazer parte.
Do sculo XVIII em diante, a clnica psiquitrica se estabeleceu enquanto o
mtodo descritivo, analtico e classificatrio que implantou a idia da existncia de
doenas mentais e recortou sua nosologia. Apareceram os primeiros tratados
especializados neste campo e as escolas definiram linhas terico-doutrinrias que
se desdobraram depois, especialmente na Frana e Alemanha. Deve-se
reconhecer que esta clnica, hegemnica nos sculos XVIII e XIX estabeleceu as
linhas mestras do diagnstico e da abordagem semiolgica para a doena mental.
Pode-se dizer como Bercherie (1980), que a clnica psiquitrica destes primrdios

54

inaugurou uma nova lngua prpria disciplina psiquitrica e que conferiu uma
outra significao experincia da loucura. Por isso Jaspers dir j no sculo XX,
que no se prescinde to facilmente do diagnstico e da clnica psiquitricas
clssicas, o que se mantm vlido at hoje, no que diz respeito prtica com o
doente mental (Katz, S.1994 Zarifian, E.1986; Kammerer, T. 1986; Bercherie, P.
1980). Correlativamente, no plano institucional, a clnica clssica implementou e
ratificou o dispositivo manicomial como instrumento teraputico, o que era
sustentado, dentre outros fatores, pelas teorias da causao moral das doenas
mentais que propunham uma excluso teraputica, num ambiente disciplinar.
Como abordar esta histria? Evidentemente, trata-se do incio da histria da
psiquiatria. neste perodo inicial que a elaborao deste trabalho buscou
elementos que depois se revelaram fundamentais para a elucidao do dispositivo
clnico inventado pela psiquiatria. Por dois motivos. Primeiro porque aqui se
delinearam as linhas mestras da racionalidade orientadora da prtica clnica dos
psiquiatras. Segundo, porque tambm nesta fase podem-se recolher recortes
ilustrativos da relao entre psiquiatria e o restante do saber mdico. E foi esta
relao psiquiatria-medicina teve valor de guia para a leitura da extensa histria da
disciplina psiquitrica. A histria do alienismo no obedece a um progresso linear
de diferenciao e especializao a partir da medicina (Saur,J.J.1969; Birman,J.
1978). A psiquiatria teve uma trajetria prpria, sujeita a determinaes e
expectativas algo diferentes, em funo da prpria caracterizao dos distrbios
que ela pretendia tratar.
As expectativas sociais da nova ordem burguesa que se instalava teve
participao fundamental para que os alienistas fossem designados e legitimados
como encarregados de parte daqueles que por perturbarem a ordem social,
impediam ou se colocavam margem da realizao e continuao do trabalho.
Vale a pena circunscrever o espao histrico-social em que se estabelece a
racionalidade psiquitrica. No captulo primeiro de sua Memorias de la locura,
entitulado Sintomas de la locura, Esquirol descreve um de seus pacientes e as
alteraes que o afligiam, construindo ao mesmo tempo uma ilustrao de valor
histrico:

55

Un brillante oficial, de constitucin fuerte, 46 aos de edad sufre algunas

dificuldades en el servicio, se entrega a actos de impaciencia. Es enviado a Paris
y al no ser recibido como espera, su imaginacin se exalta. Varios das despus
sale de casa por la noche, atraviesa la plaza Luis XV, y al no encontrar la columna
de la plaza Vendme se persuade que han sido los rebeldes quienes la han
quitado de su sitio para amenazar al gobierno. Se sita en el puente de Luis XVI
para impedir el paso a los rebeldes y se dedica a detener a todos los transentes.
Al llegar la polica cree batirse desesperadamente contra los enemigos del Estado,
y herido, slo se rinde ante la superioridad del enemigo ( Esquirol, J.E.D. 1989,
pg.28).

H neste fragmento clnico, o retrato da poca que lanou o primeiro

questionamento sobre os limites da liberdade dos cidados. Esta discusso teve
estreita relao com o questionamento do aprisionamento indistinto dos
miserveis nos Hospitais Gerais por ordem do absolutismo. A mesma poca que
estabeleceu a Declarao dos Direitos do Homem e do Cidado a que destacou
a figura do louco destes outros excludos e a marcou com a rubrica da
irracionalidade. A psiquiatria tem, desde esta poca, este mrito e esta sina: por
um lado os alienistas perceberam algo de radical e original na loucura; por outro,
enquadraram esta diferena cunhando a terminologia mdica das doenas
mentais e regulando sua circulao no espao social. A experincia da loucura
no se desvinculou mais da questo da liberdade para o homem e a diferena
encarnada no louco ganhou o status de entidade nosolgica.
Isto no se deu de uma s vez. Alguns passos preliminares foram
necessrios e podem ser descritos nesta ordem: a separao das cincias da
natureza da filosofia, o estudo das doenas pela medicina e o recorte e a
individualizao do alienismo como disciplina desta mesma medicina. Vale deterse neste ltimo passo. A instituio do alienismo como especialidade mdica no
pode ser entendida como simplesmente uma aplicao do saber mdico ao campo
da vida mental. Este ponto, que diz respeito relao psiquiatria/medicina, parece

56

crtico e fundamental quando se busca caracterizar a clnica psiquitrica de outra

forma que no uma leitura linear de sua histria. Houve um descompasso entre a
instituio da psiquiatria e sua legitimao como especialidade mdica,
descompasso este no aleatrio e de conseqncias fundamentais. O estudo de
recortes histricos demonstrativo deste descompasso.
O primeiro delineamento do campo prprio psiquiatria foi feito num
terreno de atuao e com uma populao que pertenciam mais ao campo da
ordenao social do que o campo mdico. O alienismo disputou, no incio, a
hegemonia dos cuidados sobre uma certa frao da populao mais com a
jurisprudncia do que com outros domnios da rea mdica. Somente depois deste
recorte inicial que tal populao foi reconhecida como doente (Birman, J. 1978;
Saur, J.J., 1969). Prova disso a ambivalncia que existe at hoje para distinguir
um comportamento criminoso e um comportamento patolgico em alguns casos, o
que reafirma o lugar da psiquiatria (e da sade Mental) como representante da
ordem pblica, funo que ela nunca deixou por completo e de onde os efeitos
so sofridos tambm pela moderna Sade Mental (Miller, J. 1999). Este recorte
primeiro da psiquiatria, que delineou suas fronteiras descentrada do campo
mdico, ilustrado por Birman (1978):

"As paixes, quando so levadas ao excesso, so verdadeiras loucuras. Os

mdicos estiveram sempre de acordo sobre este ponto; os jurisconsultos
pensavam da mesma maneira, todavia recuando mais que os primeiros os limites
da razo e tornando responsveis de certos atos, indivduos que os mdicos
declaravam ter agido sem liberdade. Mais a civilizao avanou, mais a medicina
mental fez progressos e mais se acresceu o nmero de casos nos quais se
procurou desculpar, por causa da loucura, atos at ento reputados criminosos.
Com o tempo os jurisconsultos cederam; eles foram arrastados pelos mdicos
que, observando a natureza fora de toda preocupao de momento, recolheram
cuidadosamente e analisaram os fatos submetidos s suas investigaes" (Leuret,
F. 1840. In: Birman, J., 1978, pg 372).

57

No campo das especulaes causais da doena mental verifica-se tambm,

sob outra roupagem, o descompasso detectado entre psiquiatria e o restante da
cincia mdica. Desde a segunda metade do sculo XVIII at hoje, a psiquiatria
esforou-se por encontrar causas materiais para a doena mental. Desde esta
mesma poca, esta busca nunca alcanou evidencia e comprovao emprica
suficientes, permanecendo muito mais como movimento em direo a um ideal do
que comprovao factual. (Birman, J. 1978, 1999; Waelhens, A. 1972).
Alguns dados histricos para corroborar tal afirmao: a constatao
antomo-patolgica, evidncia cara medicina do sculo XIX, no se sustentou
no campo da psiquiatria, apesar do otimismo que despertou inicialmente com as
pesquisas da neurossfilis. A causalidade moral nunca deixou de ser postulada, de
uma forma ou de outra e seu peso determinava a teraputica individual e
institucional. No campo teraputico, prevaleceram as idias do tratamento moral,
distante dos procedimentos mdicos stritu senso (Birman, J. 1978). Hoje, com a
inveno dos psicofrmacos a psiquiatria parece crer alcanar este ideal traado
em seus primrdios, qual seja, o da fundamentao biolgica e cerebral para os
transtornos mentais, (Roudinesco, E.1999; Birman, J., 1999):

Nada mais antigo, pois, que a novidade apresentada pela psicopatologia

contempornea, que encontra finalmente as suas origens e seus mitos
fundadores, legitimando a sua identidade mdica (Birman, J. 1999. Pg 39).

Seguindo a trilha que este descompasso indica, verifica-se que antigo e

atual se misturam, quando se destaca a aposta que a disciplina psiquitrica
repetiu insistentemente nos ltimos 200 anos na cientificidade (Saur, J.J. 1969).
Identificar este ponto, abre a questo de saber qual ou quais so as operaes
lgicas fundamentais em torno das quais esta disciplina estruturou o discurso
orientador de sua prtica clnica, de sua teraputica e que persistem at hoje.
Alm disso, interroga acerca de que funo cumprem estas mesmas operaes e
quais os impasses que produzem. Isto no desvaloriza a necessidade de uma
leitura que considere a temporalidade histrica. Ao contrrio, fica reforada a idia

58

de que revolver a histria serve para elucidar aquilo que h de estrutural, de mais
ntimo ao saber psiquitrico e sua prxis. Voltar s origens adquiriu assim o
sentido de entender o modo psiquitrico de operar, de apresentar-se, de olhar
para a clnica e para o mundo.

3.2) A operao fundamental

No sculo XVIII era uma necessidade lgica incluir o homem no reino

animal para poder aplicar a ele o mtodo de anlise racional construdo para
apreender os demais fatos da natureza. Este passo foi dado pelo botnico sueco
Carlos Linneo, que em 1755, na dcima edio de seu Systema Naturae, incluiu o
homem na srie animal, distinguindo-o pelo atributo e pela primazia da
racionalidade. Com este passo, o continuun natural se estendeu ao homem e a
partir da o corpo humano pde ser abordado como objeto. A medicina
estabeleceu-se como o estudo das alteraes desta natureza originalmente
harmnica e a psiquiatria adquiriu com isso seu argumento fundador: se o louco
no obedece ao ditado da razo porque sua mente perturbada o impede de
seguir os ditames de sua natureza - ele um enfermo, est doente.
O procedimento inicial aplicado loucura baseou-se no pressuposto de que
o natural expressava-se segundo leis e num idioma prprios. Conhecer os fatos
naturais era o mesmo que investigar estas leis e decifrar este idioma. Para tanto, o
procedimento emprico seguia uma seqncia determinada, bem prxima ao
modelo epistemolgico da Histria Natural, a saber: anlise de cada elemento do
fenmeno, decomposio destes em seus traos mais simples, classificao
segundo as identidades ou as diferenas, sua recomposio numa idia abstrata
nomeada como classes ou espcies nosolgicas Este ltimo passo, no dizer de
Saur (1969), um tipo de transformao epistemolgica foi a operao central
aquisio do conhecimento psiquitrico, qual seja, a substancializao da idia de
existncia das doenas mentais. O passo seguinte o ratificava: organizao
probabilstica da freqncia e dos achados da observao. Resumidamente, esta

59

sucesso de passos revelam a especulao e a teorizao acerca da doena

mental num plano autnomo e numa linguagem acessvel apenas ao especialista.
Esta operao central, na primeira edio do alienismo, configurou as
linhas gerais do mtodo clnico de Pinel e Esquirol. Ela colocada em destaque
neste trabalho exatamente por suas incidncias na clnica e no modo de operar do
psiquiatra. Mais do que apreender as doenas em sua essncia mais ntima - tal
mtodo permitiria, numa medida parcial, mas mesmo assim considervel, captar a
natureza verdadeira e real da doena a partir fenmenos. Este mtodo baseado
no olhar clnico e classificatrio define as posies ocupadas em seu exerccio
pelo mdico: detentor do saber sobre a patologia, e pelo doente: vtima de algo
exterior e estranho a sua natureza. o que ensina Foucault (1994):

"Pode-se, portanto, em uma primeira aproximao definir este olhar clnico

como um ato perceptivo subentendido por uma lgica das operaes; analtico,
porque reconstitui a gnese da composio; mas est isento de toda interveno,
na medida em que esta gnese nada mais do que a sintaxe da linguagem que
falam as prprias coisas em seu silncio originrio" (Foucault, 1994, pg. 123).

A iseno do alienista servia para que se pudesse caracterizar em meio

desorganizao prpria loucura, os dados semelhantes, as continuidades a
partir dos quais se revelava o desenho das espcies clnicas. Esta descrio
passou a ser entendida como a histria da introduo naquele sujeito, de um
elemento que se deixava anunciar por seus indcios nos comportamentos e nas
funes mentais. Por isso Saur (1969) alinha operao epistemolgica
responsvel pela substancializao das espcies nosolgicas, outra operao,
indissocivel desta, que foi a inveno dos sintomas e seu valor semiolgico. A
descrio dos fenmenos e sua categorizao em sintomas, antes de qualquer
busca de sentido, era o inventrio da presena e o testemunho da existncia desta
ou daquela espcie clnica. O clnico era o responsvel por realizar esta
compilao, por distinguir as diferentes constelaes sintomticas e por ordenlas e classific-las.

60

La naturaleza sigue reglas generales en el curso de las enfermedades com

variedades individuales (Pinel, P. In Saur, J.J. 1969, pg.63).

El sntoma considerado extensivo y cronolgicamente, es un episodio

anecdtico de la enfermedad, y de la agrupacin de tales sntomas surge el
conocimiento psiquitrico. La sintomatologa se constituye as en la verdadera
historia natural de la afeccin (...) (Saur, J.J. 1969, pg.63).

A maneira com que Esquirol redige e organiza um de seus captulos

exemplar desta metodologia. Seu texto obedece seguinte estruturao: inicia
com uma descrio precisa de fatos empricos, entremeada com sua classificao
semiolgica. Faz uma resenha de sintomas fsicos presentes nas loucuras,
reafirma os 5 gneros da nosologia pineliana (lipemanias, monomanias, mania,
demncias e imbecilidade) e por fim estabelece algumas relaes estatsticas
entre os diversos gneros de loucura. Sabe-se porm, que o discpulo de Pinel
avanou um pouco mais. Esquirol foi responsvel pelo uso do termo enfermidade
ao invs de alienao, preferido por Pinel. Esta mudana sublinhada aqui pois
ela indica um conjunto de desvios e acrscimos que foram feitos idia inicial de
espcie clnica e que foram abertos por Esquirol.

En este sentido, resulta significativo la utilizacin por parte de Esquirol del

trmino enfermedad- (maladie) en lugar de alienacin (alination). As, su Des
maladies mentales considres sous le rapports mdica, hyginique et mdicolgal (1838) introduce, ya desde el mismo ttulo, una terminologia que denota la
voluntad de considerar a la locura como un autntico proceso morboso. Esta
patologizacin de los desarreglos mentales, presente ya en Pinel, y de modo ms
difundido en autores anteriores, supone, sin embargo, un punto de partida que es
preciso tener en cuenta para comprender la plena asimilacin de la locura a la
corporalidad del individuo(...) (Garca-Alejo, R.H. In:Esquirol, J.E.D. 1989, pg.13).

61

Genericamente pode-se dizer que considerar a loucura uma enfermidade

completou a ruptura com uma viso demonolgica, hegemnica nos sculos
anteriores, para uma concepo da loucura como problema, ou seja, incgnita
passvel de resoluo racional (Saur, J.J. 1969), ou seja, como um processo que
incluiria, em sua abordagem outros dispositivos. A loucura passa a ser encarada
como uma doena que podia ser identificada a partir de uma compilao
sintomatolgica mas que tambm tinha uma identidade e uma temporalidade, uma
causao hipottica e um futuro (Bercherie, P. 1980). Fazer uma especulao
patognica e etiolgica, construir hipteses localizatrias (o crebro) e uma
observao longitudinal (a evoluo das doenas), foram alguns destes
dispositivos implicados na passagem da noo de espcie clnica para a de
enfermidade.
Evidentemente este deslocamento no foi to simples e nem poderia ser
resumido desta forma. O progresso do sistema de pensamento da clnica clssica
foi marcado pela divergncia entre escolas, especialmente a francesa e a alem;
pelas controvrsias e por uma trajetria que permite periodizaes. No entanto,
com o destaque operao de substancializao da doena mental, que nomeia
aqui a operao essencial da clnica psiquitrica, pretende-se apontar que os
pressupostos de tal operao definiram e definem internamente os limites do
empreendimento clnico e teraputico da psiquiatria (Waelhens, A. 1972),
conduzindo a abordagem do psiquiatra quase que forosamente especulao
anatmica em sua explorao dos fenmenos da doena mental.
Especular sobre a materialidade da doena mental incluir a psiquiatria no
procedimento prprio medicina, reafirmando sua filiao ao saber mdico. Mas
agora o avesso deste movimento que pretende-se destacar. Ao justificar e
prender-se esta filiao a clnica psiquitrica encontra limites na tarefa qual se
prope e na apreenso do objeto de sua interveno, especialmente as psicoses
funcionais.

3.3) Os limites intrnsecos

62

Seguindo a histria, verifica-se um certo movimento de vaivm da disciplina

psiquitrica no que se refere questo da organicidade da doena mental. Sabese que Pinel rejeitou a idia de um substrato orgnico para a doena mental
inicialmente (Bercherie, 1980; Katz, S.,1994). Sabe-se tambm que com a
descoberta do substrato antomo-patolgico da Paralisia Geral por Bayle em
1826, a psiquiatria repensou sua fundamentao e renovou a expectativa de
descoberta da materialidade da doena mental, o que no foi contemplado (Saur,
J.J. 1969). Posteriormente, prximo ao incio do sculo XX, o modelo j no era
mais a histria natural e sim a neurologia, possibilitando uma leitura fisiolgica dos
fenmenos psicolgicos, o que tambm gerou controvrsias. A psiquiatria era
considerada uma disciplina afim neurologia e qual, idealmente ela retornaria,
com o avano dos estudos. Bercherie (1980) se refere da seguinte forma ao
perodo de 1876 a 1910.

Esse longo perodo caracterizou-se por uma certa homogeneidade dos

pontos de vista e das doutrinas e, em particular, pelo papel de modelo que a
neurologia se arrogou. Para o conjunto dos alienistas de ento, a psiquiatria era
um ramo da neurologia: um tanto prima pobre, devido s suas dificuldades em
fornecer a si mesma uma verdadeira fundamentao antomo-patolgica, e
tambm um pouco prima rica, j que tinha a ver com as perturbaes das funes
mais complexas e mais apaixonantes do sistema nervoso central (Bercherie, P.
1980, pg.131).

As razes deste vaivm foram tambm apreendidas por Birman (1978).

Apesar do estudo de Birman referir-se ao perodo compreendido passagem do
sculo XVIII para o sculo XIX, perceptvel que ele captura um movimento que
denomina de busca de um corpo pela psiquiatria, movimento que perpassa
longitudinalmente a histria psiquitrica. Esta busca e sua finalidade, segundo o
autor, s podem ser entendidas dentro de uma articulao que ele postula entre a
pesquisa localizatria da psiquiatria e a legitimao de seu lugar mdico e de sua
interveno social.

63

Atualizando-se com os princpios da cincia mdica, a psiquiatria reafirma

historicamente seu pertencimento ao campo mdico-cientfico e legitima
novamente seu lugar na ordem pblica, num movimento de retroalimentao
contnuo. Eis a o vaivm mencionado. A partir de ento compreende-se porque o
empreendimento de uma investigao organicista e localizatria, com maior ou
menor fora no deixou de se presentificar, de meados do sculo XVIII para c:

Movimento duplo e simultneo, procuremos determinar o sentido desta

busca de um corpo anatmico pela Psiquiatria. Se ele revela a tentativa de tornar
matria biolgica as produes da subjetividade, a sua determinao primeira de
ordem mdica. Com efeito, incorporar a loucura, subjetividade pura, na instituio
mdica, corresponde a considerar o conjunto da subjetividade no horizonte da
racionalidade mdica. Sendo a alienao mental caracterizada por alteraes das
faculdades morais, fundada numa suposta leso cerebral, a delimitao mdica da
primeira abre nos seus efeitos a perspectiva terica de tambm assim considerar
as segundas (Birman, J.1978, pg.55).

Esta articulao psiquiatria/medicina parece ser, dentro desta perspectiva, o

principal motor que conduziu ao assim chamado progresso cientfico da disciplina
psiquitrica, persistncia e atualizao de sua racionalidade. Isto no entanto
indicador de algumas incoerncias. Se uma operao do conhecimento sustentase em bases ideolgicas, isto deve aparecer como fraturas neste prprio raciocnio
epistemolgico ou, como no caso em questo, como fraturas detectveis no
mtodo clnico proposto pela psiquiatria. Um determinado fenmeno da clnica,
extensamente abordado por Esquirol, servir para exemplificar esta afirmao e
validar esta hiptese da presena de certos limites

no campo da clnica

psiquitrica, permitindo pensar algumas conseqncias. Este fenmeno a

alucinao.
Fenmeno crucial para o diagnstico das psicoses e de seu mecanismo, a
alucinao pode ser definida como um simulacro de percepo: o paciente tem
uma vivncia que da ordem dos sentidos, sem a presena de estmulos ou

64

alteraes no sistema nervoso sensorial perifrico. Outra caracterstica importante

do fenmeno que ele provoca efeitos reais. H um sofrimento real e h uma
certeza da existncia, da exterioridade daquela sensao e de que ela, de alguma
maneira, diz respeito quele que alucina (Nasio, J.D. 1997). Uma teoria empirista
da alucinao embasava a clnica clssica de Esquirol e tambm a psiquiatria
atual. Esta teoria privilegia em sua abordagem a ausncia do objeto da percepo
mais do que a crena do alucinado, embora reconhea que ela tambm est
sempre em jogo na alucinao.
Seguir um mtodo emprico para apreender este fenmeno clnico, implica
ento uma nova sucesso de passos. Descartar a presena de uma alterao
sensorial perifrica ou central. Preenchido este quesito, descartar tambm um
estatuto secundrio para o fenmeno. A alucinao no pode ser derivada
diretamente do delrio (ela da ordem da percepo e o delrio, do pensamento);
no se pode compar-la totalmente a um estado fisiolgico como o sonho, (o
estado do alucinado tem suas particularidades o paciente sonha desperto e est
preso neste sonho) e finalmente, descartar uma distoro perceptiva (como
ocorre nos hipocondracos). A alucinao tem um carter novo para o sujeito.
Restam ento poucas opes para a abordagem empirista no exame das causas
possveis. Torna-se inevitvel buscar a localizao cerebral para explicar o
fenmeno alucinatrio. Basta escutar Esquirol:

Si el lugar donde se localizan las alucinaciones no es en las extremidades

del rgano sensitivo, debe etar en el centro de la sensibilidad; en efecto, no se
puede concebir la existencia de este sntoma ms que suponiendo que el crebro
se pone en accin porcualquer causa. (...) por una conmocin sbita y violenta,
por un gran esfuerzo del espritu, por una pasin vehemente, el crebro tambin
puede ponerse en accin de forma simptica por el estado particular de ciertos
rganos ms o menos alejados, como ocurre en las locuras simpticas, en las
fiebres, las phlegmasias, o por las ingestin de ciertos venenos (Esquirol, J.E.D.
1989, pg.156).

65

O exemplo indica o caminho que o alienista percorre em sua abordagem do

fenmeno e mostra os impasses a que o mtodo psiquitrico conduz. A alucinao
psictica permite interrogar o valor decisivo conferido percepo na
circunscrio e na definio da realidade. No dizer de Nasio (1997), ela indica que
h uma subverso possvel da nfase conferida pelo empirismo ao que pode ser
captado pelos sentidos como indicador de realidade. Basta observar bem: se na
alucinao o virtual provoca o real, de que realidade se trata? Este raciocnio
abriria campo para vrias outras especulaes acerca da certeza subjetiva que
acompanha a alucinao e sua relao com uma definio de realidade. No foi o
que fez o alienista francs e no o que faz a psiquiatria. Reafirmar, diante deste
paradoxo o caminho de um empirismo estrito, no deixa outra alternativa seno a
busca de uma localizao cerebral para a alucinao, de um substrato material
para a loucura e para o psiquismo.

(...) pois aplicar ao outro o modo de observao que habitualmente

reservamos s coisas, aos objetos do real, no deixa de suscitar alguns
problemas. Alis foram estes problemas que, no espao de meio sculo, tornaram
a clnica suspeita, provavelmente com justa razo, de participar da alienao
justamente daqueles cujos distrbios ela pretendia descrever exaustivamente,
analisar objetivamente e classificar racionalmente (Bercherie, P. 1980, pg.21).

3.4) O morcego

Para Canguilhem (1943) e Khun (1962), a cientificidade da medicina e da

psiquiatria questionvel. Elas no podem ser tomadas tal como a fsica, a
qumica ou a astronomia. Para Khun, a medicina situa-se numa zona de
confluncia de outras disciplinas cientficas. Para Canguilhem no se pode
esquecer o carter de determinao social que est submetida a medicina, nem

66

tampouco sua misso voltada para o campo teraputico (retorno da capacidade

normativa). No caso da prima meio rica, meio pobre a psiquiatria a questo da
cientificidade adquire ambigidades adicionais, uma vez que a normatividade da
psiquiatria clssica, bem como a avaliao de um retorno normalidade
assentava-se em parmetros morais (Birman, 1978). Em relao ao campo da
medicina portanto, a psiquiatria guarda uma ambivalncia particular. o que
comenta Paes Barreto, ao falar do passado e futuro da clnica psiquitrica,
salientando esta ambigidade prpria a disciplina:

(...) lembro-me do morcego da fbula, que ora passava por ave, ora
passava por rato. Tal como o morcego da fbula, a ambigidade da psiquiatria
estrutural (Barreto, Paes, F. 1999, pg.108).

Paes Barreto (1999) caracteriza positivamente esta ambivalncia como

sendo o trao mais distintivo e especfico da psiquiatria. Ela estaria relacionada
impossibilidade de comprovao de uma "essncia" para o adoecimento mental,
seja no plano nosolgico, no plano da anatomia macroscpica, do inventrio de
localizaes cerebrais, seja nos termos atuais da gentica e sua determinao de
uma dinmica neuroqumica.

Para este autor, este seria o ponto paradoxal e

tambm paradigmtico da psiquiatria. A peculiaridade de seu objeto, sua

inapreensibilidade objetiva que que lhe garantiria a sobrevivncia, no
permitindo sua assimilao e diluio nas neurocincias.
A psiquiatria faz parte da medicina geral, ou mais precisamente da
neurologia, no que diz respeito s doenas mentais orgnicas. Porm, nos
domnios das doenas mentais consideradas funcionais cujo exemplo mais
importante so as psicoses, mantm-se tributria da necessidade mdica do
diagnstico

mas

num

campo

em

que

no

total

superposio

ou

complementaridade com os quesitos mdicos de cientificidade. Esta "ambigidade

estrutural", definidora da psiquiatria relaciona-se assim ao objeto de sua
interveno, nomeadamente, as psicoses funcionais que demandam um
1

a mesma concluso a que chega Bercherie (1980) ao final de seu texto.

67

instrumental semiolgico, sistemas doutrinrios e dispositivos teraputicos que

no se adequam totalmente leitura mdica.

Talvez a psiquiatria no venha a ter muitos motivos para continuar

existindo, mas restar um. A experincia psictica. Experincia to pobremente
apreendida,

tanto

pelas

teorizaes

biolgicas

como

pelas

teorizaes

psicanalticas. A loucura, que historicamente esteve ligada ao surgimento da

psiquiatria, poder ser ento a razo de sua sobrevivncia (Barreto, Paes, F.
1999, pg.108).

A ambigidade a que o autor se refere liga-se portanto, aos enigmas que a

psicose introduz no(s) saber(es) constitudos. da que se pode reconhecer a
abertura frtil que existe no campo da Sade Mental, o que se explicita em sua
histria mais recente. Em poucas outras reas da Sade houve tantos e to
profundos questionamentos, tanta permeabilidade a outros saberes e s
mudanas. H que se sublinhar esta ntima relao entre esta possibilidade de
abertura e a prpria discusso acerca da loucura, que sempre resistiu s certezas
e apreenso cientfica. importante insistir que estes questionamentos ligam-se
irredutibilidade e inapreensibilidade que as psicoses presentificam e que
muitas vezes aparecem como o desamparo vivido por aqueles que esto junto aos
loucos em seu estranho percurso.
Reconhecer que antes de qualquer coisa, as psicoses constituem um
impasse para o saber, no entanto, no deve significar afastar-se delas,
relacionando sua inapreensibilidade a uma impossibilidade teraputica. Antes
disso, talvez o que as psicoses tenham a indicar de forma inequvoca o limite
que existe em qualquer apreenso da realidade por um saber, servindo portanto,
para relativizar qualquer pretenso cientfica de carter totalizador. Se h algo que
as psicoses ensinam exatamente algo que evoca a pertinncia do preceito de
Freud, que esvazia o lugar do saber e desloca o seu valor em se tratando de
clnica: tomar cada caso como se nada soubesse dele. Poder sustentar a
denncia que as psicoses fazem s tentativas de apreenso pelo saber e s

68

pretenses adaptativas torna-se ento um mrito e uma primeira indicao para a

sua abordagem.

Se a esperana uma disposio conquistada, nem por isso o fracasso

perde na cena seu lugar eminente. Experincia cara ao psictico, o espelho nele
se partiu. Mais do que contrapor as loucuras e as psicoses com qualquer padro
de normalidade, essa vivncia fraturada interroga nossa fascinao pelo
semelhante, a paixo pelo complemento e os mitos de felicidade. No preciso
qualquer meno a ideologias. A experincia do sujeito psictico suficiente para
lembrar, aos que tm ouvidos, o que no anda nas realizaes (Dias, Mauro
Mendes. 1999, pg.16).

69

A CLNICA E A REFORMA

70

4) A CLNICA E A REFORMA
Pero la reforma psiquitrica no puede
prescindir de la clnica. A toda reforma corresponde un
correlato clnico, una forma de entender
teraputicamente a los pacientes, o es outra cosa
(Manuel Desviat).

4.1) Reforma Psiquitrica e Sade Pblica

A Reforma Sanitria: movimento da Sade Pblica responsvel pela

criao e implementao do Sistema nico de Sade e as diretrizes nacionais
deste Sistema e a Reforma Psiquitrica brasileira: movimento iniciado na dcada
de 80 e que visa a reformulao da estrutura da assistncia psiquitrica no pas ,
so movimentos com estreitas e recprocas relaes, embora no sejam
assimilveis. Para discriminar alguns pontos de contato pode-se partir do Relatrio
do Conselho Federal de Psicologia "Como anda a Reforma Psiquitrica Brasileira?
Perspectivas e Prioridades", editado aps o Frum Nacional de debates realizado
em torno do tema em 2000.
Alguns pontos deste texto permitem discriminar como as diretrizes
sanitrias e do SUS estabelecem os caminhos por onde o processo de reduo do
parque manicomial brasileiro e a implementao de novas alternativas
assistenciais em Sade Mental podem ser planejadas. A territorializao por
exemplo, uma das diretrizes das polticas de Sade Pblica, adquiriu valor
estratgico para execuo do projeto de Reforma Psiquitrica e para o
planejamento das aes em Sade Mental, determinando em parte o modo de
operar dos servios alternativos, que tentam obedecer lgica da regionalizao
(Amarante, P. Giovanella,L.,1994). Da mesma forma, experincias recentes em
alguns municpios brasileiros mostram a necessidade de articulao da
assistncia em Sade Mental e do movimento da Reforma Psiquitrica com o
estabelecimento dos PSFs (Programa de Sade da Famlia) (Lancetti, A. 2000).
No sentido inverso, ou seja, da Reforma Psiquitrica para a Sade Pblica
tambm

se

verificam

influncias

tericas

conseqncias

prticas.

71

humanizao dos manicmios, a desospitalizao, a necessidade de repensar

nessa rea o ato de sade para se atingir uma desinstitucionalizao no s das
instituies mas do saber, o reconhecimento dos direitos dos doentes mentais
hospitalizados ou no-hospitalizados, dentre outros fatores, contriburam para a
complexificao das demandas que partem da Sade Mental para os dispositivos
e polticas de Sade Pblica (Saraceno, B. 1995). Tome-se, por exemplo, uma das
principais conseqncias populacionais dos movimentos de Reforma Psiquitrica.
Guardando as diferenas locais, um epifenmeno epidemiolgico comum em
vrios pases o surgimento de uma populao no-institucionalizada, portadora
de grave sofrimento mental, e que cria uma complexa e crnica problemtica
social e em sade (Desviat, M. 1994, 1999).
As respostas (ou no-respostas) dos governos e das polticas de sade a
tais demandas so diferentes e no constituem objeto direto de discusso deste
trabalho. Fica evidenciado no entanto, que ao se desconstruir a sntese scioassistencial empreendida pelo manicmio, aparece um contingente populacional
que necessita de cuidados diferenciados e que no podem ser resumidos no uso
de medicao ou consulta. Seja composto pela populao desospitalizada (o que
no significa diminuio do sofrimento psquico mas sim a necessidade de seu
acolhimento por servios na comunidade), ou pelos pacientes que vivem na
comunidade e que felizmente encontram hoje algum impedimento para que sua
problemtica seja equacionada dentro da lgica das internaes longas ou
permanentes, este contingente, portador de grave sofrimento psquico, passou a
exigir respostas particulares e mais complexas por parte dos servios e das
polticas (Desviat, M.,1994; Amarante,P.,1994).
A heterogeneidade e a multiplicidade desta demanda antes no tinham
como aparecer, encobertas que estavam pela presena da instituio totalizante.
O complexo de servios scio-assistenciais necessrios cobertura em Sade
Mental tambm ilustrativo do mesmo ponto: centros de tratamento-dia e noite;
moradias protegidas, oficinas de trabalho, suporte na comunidade, leitos em
hospitais-gerais; todos estes equipamentos passam a ser demandados no vcuo
que o fim do isolamento manicomial fez aparecer. H que se considerar ainda que

72

a questo do manicmio extrapola a presena fsica da instituio. Ela diz respeito

a uma postura ideolgica, um enquadre epistemolgico, poltico e legislativo para
a questo da loucura (Plbart, P. P. ,1990, Lobosque, Ana M. ,1997).
Isto demonstra que talvez em nenhum outro ramo da rea da Sade a
sobreposio e o imbrincamento entre os elementos clnico, social, legal e poltico
sejam to prximos. No campo da clnica, a estratgia da negao da psiquiatria
enquanto ideologia (Amarante, P., 1994) pode ser considerada eixo da
reformulao do pensar e do agir clnicos em Sade Mental. Esta reformulao, ou
sua necessidade indicada por Bezerra:

O problema o lugar da clnica neste campo de interveno. Um lugar que

tem

sido,

na

minha

opinio,

ora

supervalorizado,

ora

subvalorizado.

Supervalorizado por todos aqueles que tem uma viso, eu acho, reducionista do
que seja esta prtica, no sentido de que superdimensionam o trabalho individual
ou mesmo grupal, (...) Na outra ponta do espectro, h aqueles que subvalorizam a
importncia da questo clnica (...) na medida em que acentuam (...) a importncia
em se pensar estruturas assistenciais que contemplem a relao do sujeito com a
realidade social(...) que tem deixado ainda um pouco na sombra a discusso de
como poderamos discutir, como poderamos encontrar um terreno comum, onde
possamos conversar sobre o que se faz, que conceitos sustentam a nossa prtica
junto aos nossos pacientes, numa relao mais direta (Bezerra, B. 1996).

Este lugar problemtico e de inquietao reservado clnica pelo autor

reflexo do prprio movimento da Sade Mental e que diz respeito proposta de
desconstruo da clnica psiquitrica tradicional, ou seja, do paradigma
epistemolgico

desta

clnica

(essencialmente

descritvo-fenomenolgico-

classificatrio), processo no terminado e sujeito ao conflito. Esta desconstruo

prope, conjuntamente ao desmonte do dispositivo institucional manicomial, a
reformulao radical dos modos de reconhecimento e enquadre social do louco.
Isso desloca a discusso, at ento prerrogativa da medicina, para a valorizao
destes sujeitos no campo social, ou seja, de sua contratualidade material, afetiva e

73

comunicativa (Tykanori, R. In: Pitta, A. org. 1996). Prope-se a mudana do status

que o louco ocupa nestas categorias, a partir da revalorizao de sua relao com
os profissionais que o atendem. Cabe aos servios, dentro desta perspectiva, criar
dispositivos para que esta mudana possa se estender tambm comunidade
onde este sujeito vive e se inscreve.
No lugar supostamente vazio deixado pela clnica psiquitrica clssica,
aps sua desconstruo 2, a Reforma Psiquitrica prope a noo de reabilitao
psicossocial, termo que tem mltiplos sentidos mas que pode ser entendido
grosso modo, como uma srie de princpios, aes e dispositivos tecnolgicos
visando a reinscrio social do paciente.

"Desconstruindo o paradigma clssico, isto , colocando a doena mental

entre parnteses e desinsntitucionalizando o conjunto de aparatos construdos em
torno do objeto doena, podemos substituir o processo de cura pelos de inveno
da sade e de reproduo social dos sujeitos. Assim que a atividade teraputica
passa a dar-se com a utilizao dos recursos capazes de estimular e recolocar em
movimento trocas sociais, de recolher e valorizar, atravs de seu deslocamento e,
paradoxalmente, de sua desinstitucionalizao, os sintomas, os smbolos e os
mltiplos sentidos do paciente. (...) para tanto, no se pode reduzir o sujeito
doena, ao distrbio de comunicao, nem autonomizar o corpo ou o psquico,
mas somente reinscrev-lo no corpo social" (Amarante, P. 1994, pg.144).

importante destacar este deslocamento do enquadre da loucura da clnica

psiquitrica clssica para este outro universo compreendido pela noo de
reabilitao. Ele indicativo de outro nvel da interseo entre Reforma Sanitria e
Reforma Psiquitrica. Ambas partilham de princpios comuns, que se assentam
em noes universalmente vlidas, como cidadania e democracia. Saraceno
(1999) vai dizer inclusive que a disputa, na rea da Sade Mental, localiza-se
entre o paradigma psiquitrico e o paradigma da Sade Pblica, afirmando a
cidadania como reabilitao. Privilegia com isso a dimenso do direito e postula

74

sua precedncia dimenso da relao como campo teraputico, o que tem sua
validade num contexto institucional ou comunitrio em que o reconhecimento
social do personagem do louco dificultado ou impossibilitado :

A teoria e a prxis da desinstitucionalizao consistem em substancial

inverso: o negcio precede o cio, ou seja, somente a partir do direito ativo ao
exerccio do negcio (da troca de oportunidades materiais), o sujeito colocado
na condio de exercitar o direito relao (Saraceno, B.1999, pg.112).

Para Saraceno, as noes de cidadania e de direito seriam portanto o

fundamento sobre o qual poderia advir qualquer relao teraputica. Haveria
primeiro o reconhecimento no campo do direito e isto seria condio determinante
para a dimenso teraputica, assimilada esfera das relaes individuais do
paciente.

Dizendo em outras palavras, a construo do direito de cidadania como

eixo prioritrio no uma escolha somente tica, mas tambm tcnica: somente o
cidado pleno poder exercitar as suas trocas (e com essas trocar tambm
loucura), enquanto o cidado partido ao meio no saber o que fazer com as
aquisies (se na verdade adquiridas), com as habilidades relacionais, uma vez
que no haver direito nem acesso ao exerccio de relaes ou estas se daro
como relaes desprovidas da materialidade que as torna reais (Saraceno, B.
1999, pg.94).

No se trata de discutir neste texto a questo que parece vazia, que a da

precedncia do reconhecimento dos direitos possibilidade relacional ou viceversa. Sabe-se que h uma impossibilidade clnica e social para os sujeitos
aprisionados

nos

dispositivos

manicomiais,

sejam

eles

institucionais

ou

epistemolgicos. tambm um dado histrico que os movimentos de Reforma

Psiquitrica, bem como as vertentes clnicas que levam em considerao alguma
2

A presena marcante do uso de psicofrmacos em servios intermedirios de Sade Mental faz

75

subjetividade (a psicanlise dentre elas) s foram avante em contextos polticos de

abertura e democratizao. Isto quer dizer que considerar o universal do contexto
poltico e do micro-contexto dos direitos dos pacientes tem de fato valor de
condio bsica para o exerccio teraputico (Elia, L. 1999). Estimular e intervir
nestas esferas consiste, na prtica, boa parte da misso dos servios de Sade
Mental.
Interessa mais a este trabalho o pormenor enunciado por Saraceno em seu
parntesis: (...) trocar tambm loucura(...). No exerccio do direito universal da
possibilidade de trocas sociais reais, o que quer dizer, no particular, no um a um
de cada caso, de cada situao clnica, trocar loucura? Ou melhor, como abrir
uma possibilidade de troca, o que receber e como entend-lo? O que oferecer e
quando? Trocar indica abrir uma possibilidade de interlocuo e como faz-lo,
considerando a particularidade com que os psicticos constroem seus vnculos?
Por fim, como planejar e executar projetos teraputicos sem reeditar o velho,
porm slido mtodo psiquitrico, atravs do privilgio de seu equivalente atual, o
recurso medicamentoso, instrumento tecnolgico aparentemente mais seguro e
eficaz e por isso mesmo, bastante sedutor?

Por outro lado, um gesto de exorcismo no basta para apagar algo to

coerente quanto a psiquiatria clssica. No querendo tomar conhecimento dela e
fazer sua anlise histrica e epistemolgica, corremos o srio risco de retomar,
sem querer e sem perceber, justamente os impasses que levaram ao seu relativo
declnio (Bercherie, P.1980, pg.22).

4.2) A Sade Pblica no fio da clnica

Uma incurso no campo da Sade Coletiva e duas de suas categorias, os

conceitos de cidadania e democracia, reveladora do porque das contradies
questionar os limites desta desconstruo.

76

presentes no lugar ocupado pela clnica neste campo. Tais conceitos so

utilizados nesta rea dentro de sua referncia aos direitos: "direito a ter direitos".
Este paradoxo pode ser lido assim: direito igualdade e direito s diferenas, na
tentativa de costurar no plano do direito, o espinhoso e sempre presente conflito
entre interesses particulares e sua relao com os interesses da maioria. So
conceitos cuja aplicao incide na dimenso da poltica e na da cultura. Seu uso
na rea da Sade feito dentro de um projeto scio-poltico mais amplo, que
prope uma modificao do conjunto das relaes sociais como "estratgia
poltica" necessria para se pensar uma definio ampliada de sade.
Vinculam-se portanto, ao projeto poltico de transformao da Sade que
o movimento de Reforma Sanitria. Colocado por Mendes (1993)

como o

"verdadeiro objeto" da Sade Coletiva, a concepo ampliada de sade como

direito de todos e de cada um e sua incluso real no campo da seguridade social,
implica que sade seja entendida num "para alm" do vis mdico-biolgico. A
noo ampliada de sade a principal diretriz organizadora de projetos do setor
sade

(vide

texto

constitucional

do

SUS)

pode

ser

entendida

operacionalmente, como determinante de uma necessidade de mudana no modo

de produo de sade, que no poder, a partir da, ser definida exclusivamente
por parmetros da medicina individual-curativa, considerada cientfica.
H ento um confronto entre os movimentos de transformao para o
setor Sade e aquelas propostas assentadas no discurso mdico-cientfico e seus
dispositivos tecnolgicos, atrelados ao projeto neoliberal para o campo da
seguridade social no Brasil. Tal projeto hoje hegemnico, tendo se apropriado
das diretrizes constitucionais para o setor Sade, encaixado-as dentro de uma
proposta de financiamento e de gesto dos processos de trabalho na rea, que
modifica pouco de sua estrutura e funcionamento em vigor: ateno sade
mdico centrada, curativa e hospitalocntrica. No aleatrio portanto, que o
lugar conferido clnica dentro da viso de parte do movimento sanitrio, possa
ficar restrito noo de clnica como contato particularizado de um profissional (e
seu campo de saber) e um usurio, para um diagnstico e para a cura da
patologia.

77

No entanto, cumpre ressaltar que o mesmo procedimento que isola e

assimila esta noo de clnica raiz dos males para as prticas de sade, ao fazlo, s vezes ofusca o verdadeiro problema que o do "casamento", por sinal bemsucedido, entre medicina-curativa e neoliberalismo (Campos, G.W. 1992). Esta
forma de tomar a noo ampliada de sade traz um risco que merece ser
destacado: o da uniformizao apressada entre objeto e objetivo dos servios de
sade, ou seja, entre os problemas inerentes aos contedos e prticas clnicas
(objeto) e o desenho dos modos de produo em sade (objetivo). Sobrepem-se
e confundem-se com isso, nveis distintos da mesma questo: um poltico e o
outro eminentemente tcnico-assistencial.
Torna-se necessrio ento apontar a articulao ( de fato existente) entre
eles mas mesmo tempo, apontar suas diferenas, discriminando as questes
prprias a cada nvel e avanando na particularidade que cada um coloca. No se
pode esperar que a reposta legislativa ou a resposta poltica, embora
fundamentais e capazes de viabilizar uma sucesso de aes e criao

de

condies e dispositivos sem os quais o movimento de Reforma no pode

avanar, sejam to somente aquelas aplicveis ao campo assistencial. Alm da
resposta poltica e social a clnica exige respostas prprias. O risco desta
confuso, que seria o apagamento das questes epistemolgicas e clnicas,
privilegiando as dimenses polticas e sociais merece destaque, pois no plano da
clnica que encontra-se o sujeito doente e sua queixa e a que encontramos o
objeto e o objetivo da inveno e gesto dos sistemas de sade. o que coloca
Campos:

"Pretender tratar somente da sade, afirmar que centro de sade no

deveria se ocupar da doena, mas da sade, so reaes delirantes perante o
discurso mdico-hegemnico. (...) A especificidade de nosso campo, tarefa
esperada e cobrada pela sociedade, a de pensar a enfermidade, o risco de
adoecer, para da inventarmos mecanismos de produzir sade (...). Afirmo que o
objeto da sade coletiva e da clnica so os processos de sade-doena-ateno.

78

Nosso objetivo, produzir sade. Seno confundiramos nosso papel com o das
instituies polticas, ou dos movimentos sociais (...)" (Campos, 1997, pg.120).

Um projeto de transformao para a Sade deveria por isso, incluir uma

redefinio dos modos de produzir sade nos servios: uma mudana da
organizao e da gesto dos processos de trabalho nas instituies que inclua
uma discusso no terreno dos saberes tecnolgicos sobre os processos sadedoena (o campo da clnica), reconhecendo, buscando e sem receio de escolher
as teorias da clnica mais coerentes com um projeto democrtico. Isto quer dizer
que uma Reforma Sanitria formaliza-se tambm atravs destas discusses e de
redefinies no campo da clnica que sejam capazes de traar outros parmetros,
diferentes dos propostos pelo discurso centrado no saber-fazer mdico-prescritivo,
cujas conseqncias podem ser complicadas.

4.3) A Reforma Psiquitrica no fio da clnica

O carter parcial do sucesso e do avano do movimento de Reforma

Psiquitrica no Brasil notrio. 95% do financiamento era at recentemente,
revertido para hospitalizaes e o crescimento da rede de servios alternativos,
apesar de expressivo francamente insuficiente e desigual. Este mesmo
movimento tem reafirmado a atribuio do estatuto de cidado com direito de
escolhas e troca social

ao louco, em oposio ao lugar de excluso a ele

conferido pela psiquiatria cientfica, definindo as prticas do campo da ateno

psicossocial ou as prticas de reabilitao psicossocial como o correlato tericoprtico do movimento de Reforma.
No entanto, a escassez de menes mais claras aos impasses clnicos que
a desinstitucionalizao produz chama ateno e talvez indique que o lugar da
discusso sobre a particularidade do adoecimento mental padece de um certo
esvaziamento que merece anlise. Afinal, acompanhar o louco em sua reinscrio
no corpo social tarefa rdua, difcil e que por vezes significa acompanhar uma
histria sem sucesso. Alguns psicticos por exemplo, a despeito das

79

possibilidades que lhes ofertam, s vezes no ultrapassam um limite mnimo de

comunicao e de insero.
sabido tambm que em qualquer processo de Reforma Psiquitrica,
persiste

sempre

um

certo

nmero

residual

de

pacientes

resistente

desinstitucionalizao e mais do que isso, ao contato com o outro. As psicoses

continuam a representar um impasse terico e prtico seja para a psiquiatria, seja
para as teorias psicanalticas ou outras. Certos autores reconhecero, referindo-se
aos casos cronicamente hospitalizados uma "dupla alienao" (Goffman, dentre
eles), uma, por assim dizer prpria quela estruturao e problemtica subjetiva
daquele sujeito e outra, muitas vezes to ou mais intransponvel, que a
alienao imposta pela recluso institucional.
Pode-se suspeitar da relao entre estas alienaes. A clausura seria o
exemplo extremo do que poderia ser entendido como uma resposta "do Social"
situao marginal prpria ao psictico. Objetificao no plano epistemolgico e
excluso no plano social, seriam a resposta que vigora hegemonicamente nas
instituies, mas tambm fora delas, no espao urbano e da comunidade. Este o
n que se apresenta a qualquer um na prtica clnica nas instituies: uma
superposio e uma verdadeira potencializao dos mecanismos de excluso uns
pelos outros.
A excluso e dificuldade de responsabilizao de alguns psicticos, o seu
fora dos mecanismos familiares, do discurso, do convvio e das trocas sociais
convencionais, potencializa o fora, secundrio s mltiplas ou longas internaes
e seus rituais de isolamento, o fora que diz respeito a uma imposio do crculo
familiar, das relaes sociais e do trabalho. Neste sentido, a incluso dos
pacientes no universo dos cidados, dos direitos e da possibilidade de troca social
constitui uma primeira e importante mudana, necessria, teraputica, mas muitas
vezes insuficiente. No h como no reconhecer que as psicoses trazem algo de
irredutvel socializao; algo que a psicanlise pde situar como sendo um
fora do discurso, lanando com isso o desafio de pensar a articulao deste
fora-dentro como o campo prprio Sade Mental.

80

princpio

constata-se

que

Reforma

Psiquitrica

se

define

negativamente, em oposio clnica psiquitrica clssica. Isto tem razes de ser.

A aposta teraputica dos primeiros alienistas perdeu-se ainda no sculo XVIII.
Como poderia haver tratamento moral se um mdico encarregava-se de 400 a 500
doentes? A massificao dos asilos para doentes mentais, o incremento
desmesurado da encomenda scio-econmica de excluso dos no-produtivos,
em paralelo com as teorias psiquitricas de fundamentao organicista que
subjugaram

otimismo

dos

primeiros

alienistas

com

as

teorias

da

degenerescncia e da incurabilidade, podem ser apontados como alguns dos

fatores que promoveram as distores que, somadas, levaram os asilos de
doentes mentais ao seu aspecto absolutamente miservel em qualquer lugar do
mundo que sejam visitados (Desviat,M., 1999).
Um mundo parte, de no-cidados e no-sujeitos, espera, em sua
resistncia silenciosa, de algum que lhes diga o que fazer. Evidentemente, em
instituies assim, h apenas, opresso e silenciamento. Nelas no h clnica
possvel, nem mesmo a sua vertente classificatria. Tal situao institucional
agravou-se na Europa do sculo XX, aps a segunda grande guerra. Os doentes
mentais foram as primeiras vtimas dos holocaustos promovidos pelos regimes
totalitrios. Na Frana, 40% dos internados morreram durante a guerra. Desviat
(1999) nos aponta em sua anlise do contexto dos movimentos de Reforma no
mundo que eles seguem o mesmo traado: surgem num clima scio-poltico de
maior liberao e respeito s diferenas e de reconstruo de laos e pactos
sociais.
Na Europa, no ps-guerra. No Brasil, acompanhando o movimento de
redemocratizao. Todos estes movimentos ganharam alcance enquanto
resistncia poltico-cultural ordem poltica e cientfica vigentes e o manicmio
entrou como exemplo limite dos rituais de excluso social, instrumento de uma
maneira sintomtica de se lidar com as diferenas e de expurgar os conflitos
sociais maiores. A diferena notvel de percurso dos movimentos reformistas
entre os vrios pases no excluiu esta constatao nem esta crtica ao manicmio
relacionada questo maior da liberdade cidad. Tanto assim que no h

81

nenhum destes movimentos em que o direito de ir e vir, o repdio aos

constrangimentos sejam eles polticos, legislativos ou cientfico-epistemolgicos
aos "diferentes", no sejam palavras de ordem. Para a(s) Reforma(s)
Psiquitrica(s) portanto, negar a clnica psiquitrica e seu modo de operar
tambm negar uma certa ordenao socio-poltica.
Mas onde buscar a origem deste esforo de negao, de desconstruo de
um modelo at ento hegemnico e a proposta em seu lugar de certos valores
universais? o que demonstra o texto de Basaglia, que ser analisado aqui em
funo de sua aproximao e sua influncia sobre a Reforma Psiquitrica
brasileira.

4.3.1) A negao basagliana

Comentar o texto de Basaglia A Instituio negada , de1968, tarefa

delicada, pois trata-se de um trabalho notvel pela veemncia e pela argcia
crtica quanto instituio manicomial e seus determinantes. A realidade e a
violncia do manicmio so apresentadas neste texto em sua face de caricatura
violenta e desumana e em seu valor de revelao do lugar fundamentalmente
contraditrio ocupado pela psiquiatria no corpo social. Estas contradies,
presentes no alicerce da disciplina psiquitrica reportam sua inscrio e sua
dependncia ltima de uma estruturao social mais ampla, j discutida
anteriormente. Em Basaglia, elas so apontadas de forma radical. No manicmio,
os rituais de excluso e silenciamento da loucura no sofrem nenhum ou quase
nenhum velamento e a desumanizao de seus internos se d de forma quase
absoluta. Por isso o manicmio exemplo contundente de um lugar de troca zero.
a que deve ser situado o discurso basagliano: no manicmio pblico
italiano, onde o silenciamento de alguns sob a justificativa cientfica da doena,
que legitimava a excluso de sujeitos do universo dos direitos civis era sem
sombra de dvida cruel. A partir da realidade do doente manicomial, o movimento
inaugurado por Basaglia segue em dois sentidos iniciais, apreensveis no texto. A
desconstruo ou, no dizer do autor, a negao da forma de pensar e de agir da

82

psiquiatria tradicional e a crtica ao seu vnculo com a manuteno de uma ordem

social capitalista e sua estratgia de dominao. A estratgia junto ao doente
reflete este direcionamento. Basaglia propunha reconhecer, junto ao sujeito, o
exerccio desta dominao e faz-lo reconhecer-se nesta situao de rejeitado e
de sem-direitos.
Para o psiquiatra cabia ento realizar o trabalho sistemtico de negao do
mandato social outorgado a ele, o que significava demolir passo a passo o que lhe
fora ensinado para o enquadre do doente mental: o diagnstico mdico, juzo
discriminatrio estigmatizante e baseado num afastamento do psiquiatra do
doente real, a perspectiva assptica e no-dialtica que identificava a
desumanizao, a apatia ou as alteraes abruptas de comportamento apenas
como resultado da doena; o saber-poder que ao inventar o conceito de doena
mental inventava tambm um no-homem, objeto da violncia cientfica,
representante da violncia social. interessante perceber como Basaglia coloca
em cheque todos os aspectos da formao do psiquiatra.

Negamos, assim, tudo que possa dar um sentido predefinido nossa

conduta. Ao mesmo tempo em que negamos nosso mandato social, negamos a
rotulao do doente como irrecupervel e, ao mesmo tempo, nossa funo de
simples carcereiros, tutores da tranqilidade da sociedade; negando a
irrecuperabilidade do doente negamos sua conotao psiquitrica; negando sua
conotao psiquitrica negamos sua doena, despsiquiatrizamos nosso trabalho,
recomeando-o em territrio ainda virgem, por cultivar (Basaglia, F 1991, pg.29).

O trabalho de Basaglia comeou com a desestabilizao de um hospital,

transformando-o em comunidade teraputica, mas no ficou restrito ao ambiente
institucional. Desde seu incio, j colocava que o manicmio era o apangio de
uma estrutura de pensamento credenciada cientificamente, estrutura esta
extensiva estrutura social. Sob esta perspectiva crtica, a atitude de negao
deveria voltar-se esta estrutura social, desprendendo o discurso de uma
instituio particular e afirmando sua vocao eminentemente voltada para o plano

83

poltico e dos direitos. A pergunta que se faz aqui : nesta crtica quanto
fundamentao social da psiquiatria e no deslocamento necessrio que esta
atitude de negao empreende do campo mdico-cientfico para o campo sociopoltico, qual foi o lugar reservado para a clnica, para aquilo que, no sendo
encarado como doena, ainda assim o sujeito psictico porta?
Este aspecto, mesmo no tendo sido negligenciado por Basaglia, ao que
parece, foi deixado em suspenso em prol da necessidade mais urgente do
estabelecimento de um campo de direitos e de negociao possvel dentro do
contexto manicomial. O tratamento que Basaglia prope questo da doena
neste texto, foi a tomada de conscincia por parte do paciente de sua situao
privada de liberdade. Guardada sua pertinncia para o contexto em questo, a
proposta , no entanto, paradoxal. Se a loucura no mais identificada condio
da doena, cumpre ao louco reconhecer-se como excludo e ao psiquiatra
reconhecer-se no exerccio de seu poder para ento, agora s claras, redefinir as
regras do jogo.
Questo espinhosa esta para algum que se ocupe com psicticos: como
trabalhar a tomada de conscincia por parte do louco? Sabe-se da irredutibilidade
do delrio qualquer tomada de conscincia, nos moldes do que um senso
comum definiria (e do valor relativo da conscincia, se existe uma aposta no
inconsciente). Isto no significa recorrer semiologia psiquitrica, mas colocar um
crivo clnico e crtico nesta perspectiva que sobrepe os planos teraputico e do
direito civil:

Se o ato teraputico coincide com o impedimento feito ao doente de que

tome conscincia de seu ser excludo atravs do abandono de sua esfera
persecutria especfica (a famlia, os vizinhos, o hospital) para entrar numa
situao global (tomada de conscincia da prpria excluso por uma sociedade
que realmente no o quer), no h outra soluo seno refutar o ato teraputico
cujo nico objetivo atenuar as reaes do excludo em relao ao excludente.
Mas para tanto necessrio que ns prprios, prepostos do poder e da violncia

84

tomemos conscincia de que tambm somos excludos... (Basaglia, F.199,

pg.103).

Cabe interpelar aqui, o lugar que cabe nesta formulao inelutvel

diferena que se presentifica no contato com a loucura e que o prprio autor no
deixa de pontuar:

O diagnstico tem o valor de um juzo discriminatrio, o que no significa

que procuremos negar o fato de que o doente seja, de alguma forma, um doente.
este o sentido de colocarmos o mal entre parnteses, ou seja, colocar entre
parnteses a definio e o rtulo (Basaglia, F. 1968, pg.28, grifo nosso).

Este de alguma forma grifado aqui reflete que h um estatuto a ser

conferido ao doente e sua experincia-sofrimento e marca que este estatuto no
pode ser o estatuto mdico. No entanto, Basaglia no avana para qualific-lo ao
longo do texto. As razes para tanto podem ser especuladas. Basaglia e sua
equipe esto, na primeira metade da dcada de 60 (as anotaes do autor na
Instituio Negada vo de 62 a 67), instaurando um movimento que dialogava
com a comunidade teraputica inglesa e com a psiquiatria de setor e a anlise
institucional francesas. H pouco mais de uma dcada haviam sido inventados os
neurolpticos, a psiquiatria biolgica estava dando seus primeiros passos.
Tambm eram bem alarmantes os dados da realidade institucional em que
estavam inscritos. Respondia ainda a duras crticas por parte do estabilishment
psiquitrico tradicional.
Neste contexto inaugural e explosivo, um dos principais mritos de Basaglia
foi a afirmao insistente da convico na recuperao da importncia essencial
da dialtica das relaes na definio, na inscrio e nas conseqncias prticas
vividas pelo doente mental, o que pode ser considerado talvez como um dos
principais achados na leitura deste texto. Com Basaglia, percebe-se a
impossibilidade de relao e de reconhecimento que a lgica psiquitrica, em sua
utilizao como controle social imps ao doente mental. difcil para um

85

psiquiatra no se questionar com tal leitura. A face opressora da relao imposta

pelo pensamento e pela estrutura manicomial salta aos olhos e a necessidade de
posicionar-se diante dela mostra-se incoercvel. Por outro lado, esta nfase ofusca
alguns pontos que dizem respeito questo da doena mas que podem, no
entanto, ser encontrados nas entrelinhas:

Isto no quer dizer que a doena no exista, mas sublinha um fato real que
deve ser levado em considerao quando se entra em contato com o doente
mental dos hospitais psiquitricos: as conseqncias da doena variam segundo o
tipo de abordagem adotado em relao a ela (Basaglia, F. 1968, pg.106).

Este esboo de anlise dos diversos modos de abordar e viver a doena

mental, da qual at agora somente conhecemos esta fisionomia neste contexto,
demonstra que o problema no a doena em si (o que , quais suas causas,
quais os prognsticos), mas simplesmente de determinar qual tipo de relao se
instaura com o doente (Basaglia, F. 1968, pg.107, grifo nosso).

O valor atribudo relao imposta ao doente e sublinhado novamente aqui

visto por Basaglia de forma separada daquilo que diz respeito doena em si.
O paciente institucionalizado, a dimenso civil e de direitos distorcida de forma
intensa no manicmio e causadora do estado de total perda do valor social dos
internos entendida como reflexo de perdas anteriores sofridas pelo sujeito em
suas relaes sociais e suas relaes com a famlia. Tais so os pontos em que o
discurso basagliano se fixa e a partir dos quais articula propostas de interveno.
Sua direo rumo s intervenes de carter contextual se depreende desde a.
Para alm da tomada de conscincia da posio de excludo social pelo doente e
de objeto do discurso normativo por parte do psiquiatra, Basaglia destaca no
progresso de sua obra, a necessidade fundamental de intervir na situao-base
que predominantemente, o conflito social

entre excludos e excludentes,

dominados e dominantes.

86

Por isso alinha em certo ponto do texto o manicmio, a escola, a fbrica.

Com isso, a instituio negada por Basaglia amplia-se. No apenas o
manicmio,

mas

uma

ordenao

scio-poltica,

bem

mais

ampla.

Consequentemente o ato teraputico passa a ser localizado nesta esfera:

Assim, se o primeiro momento desta ao de transformao pode ser

emocional (no sentido em que se recusa a considerar o doente um no-homem), o
segundo s pode ser a tomada de conscincia de seu carter poltico (...) O ato
teraputico revela-se um ato poltico de integrao, na medida em que tende
a reabsorver, num nvel regressivo, uma crise em pleno curso; ou seja,
reabsorver a crise retrocedendo aceitao daquilo que a provocara
(Basaglia, F. 1968, pg.113, grifo nosso).

87

4.3.2) Reencontrar a clnica

Questionar as leis que cerceiam os direitos dos doentes mentais, as

limitaes para que consiga trabalho, a rejeio familiar e comunitria e todos os
problemas correlatos reintegrao e reabilitao social dos doentes tornam-se
com isso, um passo depreensvel logicamente. Com Basaglia e neste texto,
considerado uma bblia das transformaes manicomiais do Ocidente (segundo
as observaes de Pedro Gabriel Delgado, na pgina de rosto da segunda edio
brasileira), abrem-se as linhas para a articulao da operao fundamental
proposta pela Reforma Psiquitrica e para a abordagens da loucura pela Sade
Mental e Reabilitao Psicossocial: a loucura passa a ser significada partindo da
concepo universal de sujeito de direito.
Neste trabalho de leitura crtica, assinala-se um ponto deixado em aberto e
que tem valor central para a questo da clnica: a ausncia de qualificao no que
se refere quilo que resta do doente e da doena aps a negao e a
desconstruo do diagnstico mdico. Este de alguma forma que Basaglia usa
para designar a presena de um ncleo enigmtico de sofrimento nos doentes de
Gorizia talvez possa hoje ser retomado de outro modo que no aquele ditado pelo
paradigma mdico-cientfico, ou por uma busca ideal da essncia ou da natureza
ltima da loucura. Movimentos assim pecariam pelo mesmo erro: supor
equacionar questes particulares atravs de referncias universalizantes (a
biologia, o direito).
Esta retomada, que a retomada da clnica, delimita com isso seu campo:
articular estes princpios universais com a particularidade de cada caso, de cada
percurso e de cada discurso, considerando a a questo de um inconsciente. Ela
parece ser essencial, se considera o avano das formulaes biolgicas em
psiquiatria (que podem ser lidas como reedio dos princpios objetivantes
presentes na situao manicomial) e prope-se como um desafio para o avano
na aposta que a Reforma Psiquitrica fez no campo das relaes com o louco
como possibilidade teraputica substitutiva ausncia absoluta de relao

88

presente nas instituies totais. Tal possibilidade de avano talvez no tenha

escapado ao psiquiatra italiano:

Como fazer, dentro deste quadro, para considerar a doena como um

dado? Onde reconhec-la, onde isol-la seno num mais alm que somos, por
enquanto, incapazes de atingir? possvel ignorarmos a natureza da distncia
que nos separa do doente, imputando suas causas exclusivamente doena?
No seria melhor que antes retirssemos, uma a uma, as capas da objetivao
para podermos ver o que resta no fim? (Basaglia, F. 1968, pg.113, grifo nosso).

No escapou a Basaglia esta interrogao quanto ao que restaria aps a

negao dos parmetros objetivantes impostos pelo psiquiatra ao doente mental.
No deve ter-lhe escapado tambm o profundo desamparo do psiquiatra e sua
cincia diante de certas produes psicticas. Este resto, portanto, talvez diga
respeito ao que mais se aproximaria da situao peculiar que se institui ao dar-se
ouvidos quilo que dizem os doentes quando se consegue escapar da insistente
tendncia a atribuir um sentido ao que se escuta. O dito fragmentado, sem sintaxe
reconhecvel, difcil de rememorar de alguns pacientes esquizofrnicos pode ser
evocado quanto a este ponto. Como estabelecer a uma relao? Como pensar, a
partir da, numa reinscrio no social?

4.4) A contemporaneidade e suas particularidades

Em seu texto A Reforma Psiquitrica (1999), Manuel Desviat faz uma

anlise do otimismo poltico inicial da Psiquiatria democrtica italiana. Para tanto,
retoma as observaes de Jervis datadas de duas dcadas atrs (1978). O que
ambos indicam e advertem que no se deve misturar os planos poltico, social e
tcnico nos movimentos de Reforma Psiquitrica. Um resgate mais rigoroso da
histria dos saberes afins rea "psi", de sua construo e de suas limitaes faz
parte da sustentao de qualquer Reforma, ainda mais em tempos de ps-

89

modernidade, em que o progresso cientfico tomado como soluo para boa

parte dos problemas da rea da sade em geral.
No que respeita ao campo da Sade Mental, trata-se de poder tomar o fato
psicopatolgico em sua existncia real, em eu carter de sofrimento e de
impossibilidade maior ou menor de compartilhamento social, de viver a vida, sem
envi-lo excluso do diagnstico mdico e a uma entidade abstrata chamada
doena. Em outros termos, trata-se de no negar a experincia da doena, mas
de recusar-se a trat-la no plano exclusivamente objetivo do saber cientfico, no
qual toda particularidade desaparece. Isto evidente para qualquer um que reflita
sobre a experincia clnica. No existem paranicos idnticos um ao outro. Nem
delrios de mesma forma possuem o mesmo contedo. Tais elementos s
adquirem sentido diante da histria concreta de um sujeito concreto.

" Consolidada a reforma em termos administrativos, houve um aspecto,

inicialmente colocado entre parntesis, que voltou a ser prioritrio. Era impossvel
ignorar os estados de crise pessoal, de sofrimento psquico, por mais que se
fornecesse uma explicao social do sofrimento. Jervis (1978:120) foi um dos
primeiros a formular esse problema:
Todo 'bom' revolucionrio, sabendo a que ponto pode ser mistificadora a
prpria idia de psicologia ou psiquiatria, gostaria, quem sabe, de explicar e
modificar toda a realidade com o auxlio de instrumentos polticos objetivos,
esquivando-se da psicologia e do sujeito: mas o fato que nunca o consegue"
(Desviat, M. 1999, pg.44).

Esta articulao sobre a importncia do reconhecimento do fato patolgico

particular e consequentemente da clnica faz retomar um argumento de
Canguilhem (1995). Ele chama ateno na concluso de seu trabalho, que diante
dos saberes constitudos acerca das vrias formas de manifestao do patolgico,
ou diante dos saberes que pesquisam e enunciam formas normais de
funcionamento do organismo, corre-se o risco de esquecer que a experincia
particular dos estados patolgicos pelos sujeitos que constitui o marco a partir do

90

qual estas disciplinas se erguem. Cumpre ressaltar ento o valor original atribudo
por Canguilhem questo da clnica e sua indicao quase que de um
"mecanismo" subjacente ao esquecimento desta dimenso clnica tomada a partir
dos saberes j constitudos pelas cincias da vida.

" sempre a relao com o indivduo doente, por intermdio da clnica, que
justifica a qualificao de patolgico" (Canguilhem, G. 1995, pg.189).

Chamar o mecanismo prprio a este esquecimento de "iluso de

retroatividade". Ele consiste em que, ao estabelecer-se dentro de um discurso
cientfico (a fisiologia, por exemplo), determinado parmetros para as constantes
biolgicas consideradas "normais", tais parmetros so tomados, eles mesmos
como ndice da "normalidade", negando-se ento a originalidade da experincia do
patolgico, experincia subjetiva a partir da qual este mesmo saber sobre a
"normalidade" foi possvel. Canguilhem dir que este mecanismo intrnseco
prpria instituio da norma. Uma norma, ou seja, o estabelecimento de uma linha
divisria, do limite que delineia o normal, algo que tem suas razes numa
experincia subjetiva ( o doente que chama o mdico), s pode ser feita a partir
de uma polaridade (uma norma s pode ser definida a partir da sua infrao) e
cria, por isso mesmo uma possibilidade de inverso dos termos:

" O anormal, enquanto a-normal, posterior definio do normal, a

negao lgica deste. No entanto, a anterioridade histrica do futuro anormal
que provoca a inteno normativa. O normal o efeito obtido pela execuo do
projeto normativo, a norma manifestada no fato. Do ponto de vista do fato h,
portanto, uma relao de excluso entre o normal e o anormal. Esta negao,
porm est subordinada operao de negao, correo reclamada pela
anormalidade. No h, portanto, nenhum paradoxo em dizer que o anormal, que
logicamente o segundo, , existencialmente o primeiro" (Canguilhem, G., 1995,
pg.216).

91

Certamente h a uma defesa da clnica. Ela mostra-se to mais

necessria, quando percebe-se o vigor com que o mecanismo descrito se exerce
hoje em dia. Meio sculo se passou desde o incio dos movimentos de Reforma
Psiquitrica. O contexto scio-poltico mundial hoje o da globalizao, aps a
reconstruo das economias no ps-guerra. No Brasil, boa parte da efervescncia
democrtica inspiradora dos movimentos de reforma sanitria e da criao do
SUS se esgarou. Ao mesmo tempo, por uma srie de fatores, o SUS no pde
demostrar a eficcia desejada e o Estado brasileiro mostra-se pouco autnomo
em relao s estratgias da agenda dos rgos financiadores internacionais que
vm dando as diretrizes para as polticas sociais dos pases do terceiro mundo
(Viana, M.L.Werneck, 1997).
Manuel Desviat (1999), acessor de sade mental para a OMS e
protagonista da Reforma Psiquitrica espanhola, escreve um posfcio em seu livro
entitulado: " O incio da Contra-Reforma." Nele, deixa claro a indicao de que
hoje, o inimigo das polticas pblicas de Sade Mental no mundo no pode mais
ser representado apenas pela efgie dos manicmios. Reduzir o alvo da Reforma
Psiquitrica explorao e anomia das instituies manicomiais insuficiente. J
existem novas formas de adoecimento psquico, bem como novas e mais macias
formas de anomia e excluso social. Houve um deslocamento da normatividade e
da problemtica concernente ao sujeito da contemporaneidade. Este fato
apontado tambm por Birman (1999):

Dito tudo isso, pode surpreender quais as relaes secretas que fundam a
psicopatologia da ps-modernidade. possvel indicar agora as relaes
enigmticas entre as depresses, as toxicomanias e a sndrome do pnico, que
delineiam o campo clnico preferencial da nosografia funcional da psiquiatria na
atualidade.
Assim, na cultura da exaltao desmesurada do eu no existe mais
qualquer lugar para os deprimidos e os panicados. Esses so execrados, lanados
no limbo da cena social j que representam a impossibilidade de serem cidados
da sociedade do espetculo (Birman, J. 1999, pg.47).

92

So dois os principais desafios para a Sade Mental Pblica na

contemporaneidade, segundo estes autores: a reduo da participao dos
antigos estados de Bem-Estar Social nas polticas pblicas com a reduo dos
mecanismos de apoio e suporte sociais em reas bsicas, (do que se pode
depreender facilmente que a populao portadora de doenas mentais sofrer
mais agudamente esta perda) e o advento da psiquiatria biolgica, baseada
predominante ou exclusivamente na pesquisa, preparo e uso de psicofrmacos.
Um opositor na esfera poltica e outro na esfera epistemolgico-cientfica, ambos
articulados entre si:

"Hoje, o risco para o desenvolvimento de uma psiquiatria pblica

alternativa, assim como para a sade pblica em geral, provm, por um lado, da
crise de seu esteio principal - os servios sanitrios, sociais e comunitrios do
chamado Estado do Bem-Estar Social - e, por outro, da evoluo frmacodependente e rudimentarmente biolgica da psiquiatria" (Desviat, M., 1999,
pg.157).

Diante disso as perguntas que o psiquiatra espanhol se faz so:

"H que indagar se, nesta situao - e como no olhar para o Banco
Mundial e outros formadores de opinio? -, a poltica de desinstitucionalizao e
de apoios sociais e comunitrios na ateno sade mental ser mantida ou se
as foras conservadoras, explorando os medos coletivos, conseguiro construir
velhas instituies nas novas estruturas" (Desviat, M., 1999, pg.158).

Este alerta permite levantar quanto ao movimento de Reforma Psiquitrica

brasileira dois riscos que dizem respeito possibilidade de sobrevivncia da
principais diretrizes de um Sistema nico de Sade e da aplicao universal
destas diretrizes em termos de sade coletiva. Do ponto de vista das polticas, o
risco seria de verdadeira diluio de um contingente de pessoas com sofrimento

93

psquico grave em meio multido maior de miserveis e excludos socais. o

direito e o acesso cidadania e sua especial aplicao aos portadores de
transtornos mentais, especialmente os transtornos graves que fica comprometido
neste plano.
No plano das tcnicas ou tecnologias em Sade Mental o risco aquele
secundrio ao prestgio progressivo da psiquiatria biolgica, especialmente no
meio acadmico constituindo, ao mesmo tempo, um discurso sedutor, (pelo seu
carter de explicao cientfica totalizante), confortvel (pois a prtica clnica
costuma ser mais trabalhosa do que um ato prescritivo) e instituinte de um novo
tipo de objetificao que se aplica embora de formas distintas, tanto ao mdico
quanto ao paciente.

"Neste presente vazio e desmemoriado, que prega o fim das grandes

idias- justia, igualdade, progresso-, e no qual se esto perdendo o ideais
socialmente mobilizadores da modernidade, preciso reivindicar a Histria, o
saber sobre si mesmo e sobre os outros, sobre o passado que nos d
sustentao. O diagnstico o comeo da clnica, da atividade de terapeutas, e
no o seu fim, como pode parecer a muitos atualmente"

(Desviat, M., 1999,

pg.155).

O que se faz ver aqui? No seria a correlao entre um tipo de poltica

pblica e um estatuto epistemolgico para a rea da patologia mental? Haveria
assim uma correlao entre um tipo de psiquiatria caracterizado pelo apagamento
das dimenses histrica de seu prprio corpo doutrinrio (os atuais manuais de
classificao internacional de doenas mentais adjetivam-se de a-tericos) e do
apagamento da dimenso do verdadeiro contato clnico com um paciente, com um
projeto de reduo das polticas pblicas para as reas bsicas da seguridade
social? Ora, redescobrir a clnica, neste contexto, reafirmar a existncia de formas
de sofrimento psquico que exigem ateno encar-las em sua intrigante e
enigmtica significao, retomar criticamente a construo dos saberes acerca da

94

doena mental significa ento atualizar e alimentar, no plano tcnico-assistencial o

prprio movimento de Reforma Psiquitrica.

95

GUME DA CLNICA

96

5) O GUME DA CLNICA

Eu mesmo me surpreendo ao constatar que

minhas observaes dos pacientes podem ser lidas
como romances e no trazem, por assim dizer, a
chancela de seriedade que prpria dos escritos
cientficos. Consolo-me disso dizendo a mim mesmo
que essa situao atribuvel, evidentemente, prpria
natureza do assunto, e no minha escolha pessoal.
Sigmund Freud

5.1) Do ferro para novos objetos

A epgrafe deste captulo, uma citao de Freud, d ensejo em retomar o fio

que percorre todo este trabalho, em sua face mais cortante. Esta retomada se
dar em torno daquilo que prprio dimenso da clnica: o encontro singular
com o paciente. Ele ser abordado atravs da circunscrio da noo de caso
clnico, a aplicao desta noo a casos de psicose, os questionamentos
despertados a partir de alguns casos e dirigidos ao terapeuta, dinmica do caso
e aos discursos que atravessam a instituio de Sade Mental. Isto para cercar a
partir da prtica clnica num servio intermedirio de Sade Mental a questo: que
clnica essa afinal e qual a insero, no contexto desta clnica, de princpios e
noes advindos da psicanlise?
A citao de Freud permite pensar que a escrita da clnica psicanaltica tem
um estilo prprio. o estilo da escrita de um caso, feita por um analista. Esta
escrita no obedece aos parmetros que definem o desenvolvimento de um texto
cientfico. Assemelha-se ao romance. Pode-se fantasiar ento que se a clnica
falasse, sua fala se aproximaria narrativa de um romance, de uma fico. Por
isso mesmo, no h como pensar a escrita de um caso clnico sem interrogar
aquele que o redige, o operador responsvel pelo seu manejo. Escrever sobre a
experincia clnica escrever sobre a passagem do que j foi para um porvir, do
que fez marca, fez questo e se deseja transmitir. Tambm e esse o avesso
97

deste tipo de escrito colocar em xeque o analista. Sua funo, sua implicao,
seus impasses, sua construo acerca daquele caso.
Um escrito sobre um caso clnico portanto, o escrito de uma implicao,
da sustentao de um lugar transferencial junto quele caso, seu manejo e de um
direcionamento daquele tratamento. Um caso clnico ao ser escrito, visa tambm
um leitor e uma discusso. Esta seria a deplorao de Freud? A perda da suposta
objetividade no relato do caso? Evidentemente, escrever a partir de um caso
diferente de escrever sobre um caso. No se pode passar rapidamente por este
ponto, afinal, ele diz do tipo de enquadre atribudo ao sujeito que est em
tratamento, em paralelo ao questionamento acerca do lugar do analista. Em
psicanlise, o sujeito posto a trabalhar pela via da associao livre e o analista
quem sustenta o motor deste trabalho a transferncia sem porm se
confundir com ele, ou seja, guardando a possibilidade de interrogar o sujeito em
suas associaes.
Captar esta diferena entre sobre e a partir de determina, no que diz
respeito a uma primeira abordagem institucional de um caso, (que comea na
triagem) e a escrita de seu projeto na instituio, uma postura e uma direo que
a de manejar com os recursos institucionais com o objetivo principal de propiciar
o trabalho por parte do prprio sujeito. No dizer de Lobosque (2001), fazer com
que ele se engaje. Isto no o mesmo que conduzir uma anlise num Servio de
Sade Mental ou considerar a chegada de um usurio uma entrevista preliminar.
Trata-se mais propriamente de valorizar alguns dos princpios da clnica analtica e
reconhec-los como linhas de importncia para a modulao das intervenes
institucionais e para propiciar o engajamento do sujeito em seu tratamento,
tomando como material privilegiado a palavra e o estilo particular de cada um
destes usurios articular e direcionar sua fala.

A esta palavra, matria-prima do tratamento, cabe-nos cavar-lhe um lugar

quando partimos do princpio de que o sujeito fala, situando a materialidade do
seu dizer como o alicerce possvel da nossa construo (Lobosque, A M., 2001,
pg.40).

98

Fazer com que o sujeito se engaje num tratamento privilegiando o campo

da palavra. Como fazer isso em equipe e dentro da instituio? Talvez uma
situao clnica venha auxiliar a ilustrao de que tipo de trabalho est em
questo aqui. Um paciente est em tratamento num Servio Alternativo de
Campinas h cerca de 2 anos e meio. Continuidade e sustentao de uma
vinculao que resistisse s intercorrncias comuns no seu percurso podem ser
considerados eixos do primeiro tempo de seu tratamento. Chamadas dos
familiares aos policiais; tentativas de internao; chorados episdios agressivos
me e irm; a doena do pai libi para sua ausncia do tratamento ;o
discurso desanimado da famlia; foram exemplos de tais intercorrncias com as
quais a equipe teve que lidar.
Algumas visitas domiciliares em momentos considerados estratgicos, o
lao inicial com o pai e a escuta de que algo de grave lhe ocorria (seu falecimento
veio em meses), o lao inicial com a me e seu encaminhamento para um grupo
de familiares. O grupo de terapia ocupacional no qual se mantm e a exposio de
seu ferro num aniversrio da instituio. Alguns dias de internao em crises
mais agudas, o acompanhamento longitudinal de tudo isso e principalmente, o
recolhimento de seu testemunho desde diferentes contextos e a costura dos
fragmentos de suas falas nas reunies de equipe, foram as estratgias adotadas
neste momento inicial. Ento veio algo que sugeria uma escolha. O paciente
define seu projeto, a freqncia que quer vir ao Servio e solicita num grupo em
que participavam trs membros da equipe, conversas particulares com um deles.
Mais tarde este paciente, ao procurar descrever os impasses que
repetidamente se colocavam para uma conduo mais tranqila de sua trajetria
de vida (havia sido internado inmeras vezes, nenhum de seus planos de jovem
se concretizaram e ele contava, naquele dia mesmo 49 anos), descrevia-se da
seguinte forma numa dessas conversas particulares: Sabe nuvem? Sabe
grozinho de poeirinha de nuvem? Ento Dr, eu sou isso a. E tentava procurar
uma palavra que descrevesse os impedimentos para as suas realizaes. No
autorizou que quem o escutava sugerisse ou indicasse algo no lugar desta dvida.

99

 Eu vou pra casa, procuro, penso e lhe digo depois. Encontrou de fato. O
problema que eu sou muito infludo. Esse o meu problema. Sou infludo
demais.
No conseguiu dizer muito sobre o sentido de infludo. Com certeza no
se tratava do sentido mais comum que pudesse ser pensado. Tratava-se, ao que
parece, de um neologismo, uma palavra de sentido no-compartilhvel. Interessa
porm o que se seguiu. Disse que havia percebido que na verdade, faria
aniversrio aquela semana, mas que faria 48, ao invs de 49 anos. Ento voc
ganhou um ano nessa brincadeira foi o apontamento que lhe foi feito. Mostrou
o relgio novo (h bastante tempo no usava nenhum para marcar o tempo) e
num encontro seguinte, uma srie de objetos que retirara da casa do vizinho ( um
contumaz explorador de caambas e latas de lixo do bairro): um atestado de
transmisso de propriedade devido a falecimento (seu pai, causa de vrios de
seus infortnios, falecera h um ano), objetos de adorno feminino que pretendia
dar para a me e outras preciosidades: Um compndio de anatomia e um livro
de gramtica sobre os quais vem falando at hoje.
Quer abandonar a cata de ferro, com os quais usa construir e desconstruir
uma escultura em seu quarto em estilo antropomrfico. O ferro como nomeia a
escultura. Pois bem, algo de novo se operou aquela semana. No saiu cata de
ferro, mas de outros objetos. Cansei do ferro. Vou dar um tempo. Procurar outra
coisa. No se percebe neste colocar-se em busca da sua prpria palavra e na
concesso do tempo necessrio para que tal busca fosse empreendida o
direcionamento, os princpios de uma clnica? Neste consentimento busca e na
sustentao deste trabalho, uma aposta? Em todo o trabalho prvio e
concomitante realizado pela equipe grupo de T.O., vrias visitas domiciliares,
acompanhamento sistemtico da me deste paciente, as mudanas estimuladas e
promovidas no contexto de sua casa, conhecer seus vizinhos e um primo, alguns
dias de internao, meses de aproximao... um esforo conjunto para que
houvesse, sem obrigatoriedade, o incio desta busca?

5.2) A precariedade do saber

100

Voltando ao romance de Freud. Ele aponta tambm que as razes para a

adoo deste estilo ficcional na escritura de um caso diz respeito natureza do
assunto. Esta escrita se constri sobre a lembrana de um encontro que se deu
num tempo anterior. Ela sofre efeitos da teoria que orientou aquela prtica, e
dever obedecer ainda as regras da linguagem que governam a escrita. Por isso
uma fico. No h como possa corresponder ao fato de um encontro passado.
Isto o que aponta Nasio (2000): escrever um caso distanciar-se, limitar a
experincia e ao mesmo tempo, colocar-se em questo. Nada menos cientfico,
parece dizer o comentrio de Freud. Nada menos aparentado ao saber formal. No
entanto, nada mais indispensvel construo e aos avanos da teoria
psicanaltica. Como pode ser isso? Como isso se aplica Sade Mental?
Os casos clnicos lidos ou analisados por Freud e estudados por geraes
de pessoas, analistas ou no, tem um valor inegvel para a transmisso da
doutrina e da tcnica da anlise. A questo da transmisso comentada por
Nasio (2000). Ele diz que o valor da escrita de um caso diz respeito ao seu
potencial de colocar em cena, via fico, elementos fundamentais da teoria. Vai
discernir ento trs funes que um caso clnico exerce: uma funo didtica a
histria clnica tem o de poder de:

(...) captar o ser imaginrio do leitor e conduzi-lo sutilmente, quase sem

que ele se aperceba, a descobrir um conceito e a elaborar outros. (Nasio, J.D.,
2000, pg.14).

Uma funo metafrica certos casos clebres na histria da psicanlise

(Dora, Hans, Schreber...) passam a se sobrepor de tal forma aos conceitos, que a
histria do caso, ou sua meno, substitui o conceito que ela ilustra. Finalmente,
uma funo heurstica certos casos ou certos fragmentos clnicos tm um
potencial a mais de descoberta, de causar novas hipteses e possibilitar a
inveno de novos conceitos. Assim, construir um caso clnico, em psicanlise,
tambm fazer avanar a teoria, num movimento que o mesmo comentado

101

acerca do lugar do analista nas instituies: um movimento que parte do particular

e que relativiza o suposto potencial do saber formal como forma de apreenso de
conceitos, da realidade e de transmisso.

Ser preciso acrescentarmos que as numerosas observaes clnicas que

povoam a teoria analtica lembram a impossibilidade de o pensamento conceitual
dizer a verdade da experincia, unicamente por meio do raciocnio formal?
(Nasio, J.D., 2000, pg.17).

Situao aparentemente paradoxal. O relato de caso ou a construo feita

por um analista sobre uma situao vivida na clnica tem a estrutura de um
romance. Um romance que tem como efeito a transmisso de conceitos. Este
seria um ponto que delineia outra inciso que a clnica capaz de operar. Uma
inciso cortante e profunda nas tentativas totalizadoras de apreenso por um
saber. Vale lembrar da ressalva feita no incio deste trabalho de termos como a
psicanlise, a psiquiatria ou a psicose. Privilegiou-se aqui uma leitura da clnica
psiquitrica, uma leitura do discurso da Reforma e uma leitura da psicanlise, sob
efeito dos textos de Freud e Lacan que propem uma aproximao estrutural na
clnica das psicoses.3
Foram recortes to parciais quanto necessrios para que se pudesse
articular uma elaborao que desse conta tambm de uma experincia e de um
percurso pela psicanlise e dos encontros ocorridos neste percurso. Encontros
clnicos, com equipes, com pontos de vista discordantes, em suma, com variveis
que vieram levantar inquietaes e dvidas fundamentais para a proposta de
pesquisa desenvolvida aqui. Como aplicar estas noes Sade Mental? Verificase que o escrito de um caso clnico provoca efeitos diversos que no so
3

Quanto a este ltimo ponto, cumpre lembrar que Lacan chamou seu seminrio de 56,

centrado no estudo do texto de Schreber de As psicoses. Seria exagero supor uma unidade para
quadros to distintos quanto a parania, a esquizofrenia, o autismo e as psicoses afetivas. Por
outro lado, a psicose guarda a vantagem de distinguir esta estrutura, baseando-se na noo
lacaniana de foracluso da neurose, assentada no mecanismo do recalque.

102

comparveis aos efeitos da transmisso de um saber. Verifica-se tambm que

escrever um caso em psicanlise implica diretamente numa construo e num
questionamento do operador responsvel por seu manejo. Isto faz pensar sobre o
acolhimento e a circulao de informaes sobre os casos num Servio, sobre a
necessria implicao e disponibilidade de cada um e sobre a valorizao das
competncias profissionais nas equipes de Sade Mental. Que construo esta
que as equipes devem fazer a partir dos casos?

5.3) A bscula na noo de realidade

Voltando noo de caso clnico. Cabe perguntar como ela poderia ser
pensada e valorizada no contexto das instituies, das equipes, dos discursos e
das polticas no campo da Sade Mental. Algumas outras definies do que vem a
ser um caso em psicanlise ajudaro a prosseguir. Quais so as condies
necessrias para que um usurio dos dispositivos de Sade Mental possa ser
encarado como um caso clnico e o que isto quer dizer, para ele e para equipe que
o acolhe? Etiquet-lo como um caso no seria o mesmo que objetivar a
maneira de se aproximar daquele cidado? No seria o mesmo que distanciar-se
das condies materiais de vida e de relao do entorno deste usurio,
privilegiando a intimidade reservada dos encontros clnicos individuais ou grupais?
A palavra caso vem do latim cadere, que quer dizer aquilo que cai, cair
para baixo, ou, como explica Vigan (1999), ir para fora de um campo simblico,
encontro com o real, com o que no dizvel. A escrita de um caso, para Nasio
(2000), tem a estrutura do romance, exatamente para tentar com isso, alcanar
algo deste inapreensvel que o saber tambm fica longe de conseguir descrever.
Pode-se dizer que uma estrutura semelhante que opera na clnica analtica. a
partir deste inapreensvel e seus efeitos de ruptura e mudana na retomada de
uma histria pelo falante, que se pode aguardar a surpresa de uma fala no
esperada que possa produzir modificaes nesta mesma histria, nas relaes e

103

na vida do sujeito. Isto, seguindo uma temporalidade que no a temporalidade

linear, mas a da retroao. 4

O desafio da anlise abrir-se para o novo, mas partindo do que j est

presente; criar a surpresa de uma fala que no era esperada. S que o
mecanismo temporal em jogo no o da linearidade (...), mas o da retroao. no
depois que o antes pode tornar-se novo (Nasio, J.D., 2000, pg. 51).

Assim, a realidade em jogo na clnica, o campo ficcional criado pelo

discurso do falante perfurado por isso que rompe um sentido prvio conferido s
palavras. Neste efeito de hesitao, mal-entendido ou mesmo mal-estar que se
encontra uma fratura na linearidade imaginria e identitria do falante.
Consequentemente, se h descontinuidade, h possibilidade de deslocamento, de
novidade e tambm de resistncia, j que o que est em jogo uma certa
unidade, continuidade e consistncia

da imagem se si, da forma na qual o

falante se reconhece e que tem para ele valor de verdade.

Esta explanao mostra-se necessria para apontar o seguinte: tomando
este campo ficcional da clnica pela via da psicanlise campo de palavras as
noes de realidade e de mudana no podem mais equivaler apreenso
emprica do mundo. Caso contrrio, no se verificariam os efeitos concretos que
o que opera num tratamento pode produzir. Tampouco se constataria o total
remanejamento da realidade operado pelo delrio psictico ou o fato de que a
realidade ficcional da alucinao tenha valor de verdade para o alucinado. Isto
para poder destacar que esta abordagem da clnica no retrica e no se
dissocia das condies de vida dos sujeitos. Ao contrrio, ela inclui
necessariamente, a possibilidade de intervenes to materiais na trajetria de
vida dos sujeitos quanto o trabalho, o resgate da documentao ou da atividade
escolar.
O que est em jogo nesta discusso acerca do campo da clnica no a
precedncia das aes poltico-sociais ou o privilgio das aes reabilitativas
4

H que se pontuar, como ser discutido, que este inapreensvel tem um peso e dele que o

104

sobre a fala ou vice-versa. Est em jogo um deslocamento no estatuto conferido

noo de realidade para o homem e o manejo feito a partir deste novo estatuto. 5;

De uma experincia verdadeira, extramos uma fico, e, atravs dessa

fico, induzimos efeitos reais no leitor. A partir do real, criamos a fico e com a
fico, recriamos o real (Nasio, J.D., 2000, pg.18).

5.4) O transformador e seu peso

Mas como esta fratura numa imagem de si, esta possibilidade de

mudana se apresenta na psicose, considerando que nesses casos no h, como
foi dito, a possibilidade de remanejamento simblico nos moldes de uma neurose?
Esta questo diz respeito outra face cortante presente na clnica com psicticos.
O insuportvel que se faz sentir no encontro escancarado com o real, quando no
h simbolizao para amparar o sujeito e os efeitos que isto provoca ou tende a
provocar nos que atendem psicticos. Este ponto, aparentemente abstrato, faz-se
ntido tomando as situaes radicais da crise na experincia psictica. O caso
relatado no incio desta dissertao, que ser chamado daqui em diante de o
eletrotcnico ser retomado como ilustrativo desta questo.
O paciente estava em tratamento naquele servio h um ano e meio. ltima
crise h seis meses, aps um perodo de intensa atividade: comprara um fusca,
conseguira de volta sua habilitao. Queria voltar para So Paulo, onde, h vrios
anos iniciara e desistira rapidamente de sua formao superior. Havia recomposto
esta histria nos meses em que se tratou com uma equipe do Servio. Tudo
desabou com a crise. Internado novamente por dois meses, totalmente isolado, o
eletrotcnico no voltou a freqentar a instituio aps a alta. Pouco tempo depois
a mini-equipe que o acompanhara tambm dissolveu-se, em funo de
remanejamentos de pessoal para outros servios do municpio. Mantinha vnculo
com apenas um tcnico mas recusava atender chamadas telefnicas e a todos os
falante se defende.

105

convites que lhe eram feitos para voltar. Em funo disso, comeou a ser visitado
rotineiramente em seu domiclio.
Algumas semanas aps iniciadas as visitas ao eletrotcnico, ele comea
a ratear. Tal como um motor (outro dos objetos que costuma inventar), esse
processo evolui inexoravelmente para uma verdadeira pane. Cheguei em casa
depois de dirigir em volta do quarteiro. Lembrei da minha me [falecida h 6
anos], fiquei muito triste e desisti foi seu comentrio do momento precedente
crise.

Passou

33

dias

quase

completamente

incomunicvel,

acocorado,

levantando-se e saindo diante de uma aproximao, ou respondendo de forma

evasiva e com notvel desnimo. Picava papis, restos de cigarros, cuspindo em
cima e fazendo montinhos. Dormia quase o dia todo.
Desinteressado, respondia mal e mal s perguntas que lhe eram feitas
naqueles dias. Lembrou-se do acordo de paz feito em sua casa, poucos dias
antes de sua internao, perguntava coisas a respeito do funcionamento de seu
corpo como se tratasse do corpo de um estranho. Posteriormente, viria a recordarse muito pouco de todo aquele perodo. Era como se a viga de um grande
transformador (artigo montado na fabriqueta de seu pai) tivesse cado em cima
dele, esborrachando-o no cho. Seu desinteresse por quase tudo, a inrcia, a
atitude de jogar fora vrios de seus objetos: desenhos, roupas, rdio, maquininhas
de papelo etc, dizendo (...) no vale a pena... , persistiu vrias semanas aps
esta fase de incomunicabilidade.
Voltou a falar e a recordar a partir do dia, durante a internao, em que
pede e sai para cortar cabelo com o pai e o irmo durante uma visita. Reconhece
ali que alguma coisa em seu corpo capaz de crescer. Corta as unhas. No dia
seguinte, reconhece seu terapeuta, e diz-lhe sentir saudades de casa. Quer voltar
e tomar seus remdios de novo. O que dizer deste perodo que bem pode ser
descrito como de quase completo desmoronamento subjetivo? No seria este
esborrachamento, em que no h tempo nem comunicao, uma ilustrao da
aniquilao do mundo subjetivo pelo peso deste real que no se acompanha da
palavra? Como manejar institucionalmente uma situao clnica de tal gravidade?
5

o que apontam Freud com a noo de realidade psquica e Lacan com a noo de simblico

106

Neste momento, a vontade de desistir no foi s do eletrotcnico. Em funo da

distritalizao do municpio talvez fosse mais interessante para ele ser tratado por
um servio mais prximo. Talvez fosse o caso de aproveitar a oportunidade e
transferi-lo...
O presidente Daniel Paul Schreber descreve em suas memrias, a verso
do momento crepuscular que precedeu sua famosa elaborao sobre a ordem do
universo em que esperava desempenhar o singular papel da mulher de Deus,
geradora de uma nova e mais evoluda raa humana. O relato do delirante, em
cujos escritos Freud encontrou confirmada sua teoria da libido, precioso como
testemunho do total desinvestimento e da desistncia em relao aos objetos que
abriram uma primeira crise psictica. Schreber parece ilustrar bem esta situao
de imploso do universo subjetivo vivida pelo paciente em questo neste dias que,
aparentemente, no deixaram inscrio:

(...) era como se cada noite tivesse tido a durao de vrios sculos, de
modo que, durante essa imensido de tempo, poderiam ter ocorrido as mais
profundas transformaes na espcie humana, na prpria Terra e em todo sistema
solar ( in: Nasio, J.D., 2000, pg.54).

Como procurar contratualizar com algum nestas condies? Este tempo,

que no pde ser contado pelo sujeito, foi de expectativa, de aguardo e de dvida:
at quando sustentar a presena daquele paciente ao abrigo do convvio social?
Sua dificuldade, naquele momento, em manter-se dentro do circuito social era
evidente. O que poderia ser feito por ele? At que ponto a interveno
eminentemente restritiva da remoo do domiclio atravessaria o esboo de uma
relao teraputica que vinha se instituindo? Aquele sujeito j havia tido crises
anteriores, episdios que haviam durado em mdia 4 a 5 meses. As sadas
encontradas at ento sempre se mostraram frgeis. Crise-sair-da-crise-crisesair-da-crise, se repetiam de forma estereotipada, repetitiva e quase montona,
segundo o relato da famlia e as anotaes do pronturio.

107

Nestas anotaes, os registros da sada de tais perodos crticos repetiam

certos elementos. Ele passava a interessar-se pelas coisas, particularmente por
construir objetos peculiares: lmpadas, pequenas maquetes de transformadores
ou de geradores eltricos, escritos

acerca de diferentes disciplinas fsica e

qumica, em particular Seu interesse pela questo eltrica e pela produo da

luz era, pode-se dizer, especial. As cincias: fsica, qumica, aritmtica, geometria,
biologia e a biografia dos grandes descobridores, seu campo de interesse maior.
Essa reconstruo particularizada do universo, a criao de objetos e de uma
teoria prpria acerca de seu funcionamento a principal funo do delrio,
ressituado por Freud no caso Schreber. Aps um momento de retrao da libido
para o eu, comeam a se restabelecer as ligaes objetais, ou seja, recomea a
busca de sentido. Em se tratando da experincia psictica, o delrio uma
tentativa de compreender, de restabelecer a temporalidade e a realidade.
Esta perspectiva, radicalmente diferente da perspectiva psiquitrica,
significa uma aposta nas afirmaes delirantes, uma aposta em seu efeito de
restabelecimento sobre uma ruptura radical com a realidade, ruptura esta sim,
considerada primria da psicose, no sentido em que define a posio deste sujeito
em relao ao sexual. Sim, porque, h que diz-lo: a realidade em questo para
Freud a realidade sexual. necessrio situar alguns elementos aqui. Para
Freud, a sexualidade humana no pode ser equacionada em parmetros
instintivo-biolgicos. Para Lacan, esta sexualidade marcada pela precedncia da
linguagem na existncia do homem, que s se relaciona com seus objetos
fazendo um desvio, passando pelo universo do significante.

Isto o que

diferencia o homem. sobre a linguagem que se assenta o universo cultural e das

trocas, mas tambm a partir da que instala-se todo mal-entendido.

5.5) A transformao em Schreber

A maneira pela qual o homem lida com a sexualidade, desde que ele um
ser de linguagem, no nada tranqila. Lidar com a sexualidade quer dizer
reconhecer a diferena, a ausncia do falo na mulher, a castrao. Reconhecer

108

esta diferena convoca todo um remanejamento simblico esquadrinhado nos

termos do complexo de dipo. Isto no tranqilo porque h a uma oposio a
um fator estrutural da condio humana. A noo de um eu, de uma identidade,
fundamental na constituio de qualquer sujeito, se d pelo fascnio e pelo jbilo
provocado pela iluso de unidade, totalidade e correspondncia com o outro.
no olhar deste outro, sendo algum na mira do desejo dele que o eu pode
constituir-se. Na medida em que esta operao mediada pela linguagem, (o que
diferencia a criana humana do animal), que esta correspondncia se esvai.
Trata-se, na experincia humana, no somente de uma operao de maturao
biolgica, mas uma operao simblica. Nos termos lanados por Lacan (1998) no
texto do estdio do espelho de 1936: a relao com o outro especular
atravessada pelo Outro de linguagem. isto que provoca claudicao, malentendido, descompletude e por isso mesmo, no pode ser assimilado to
facilmente. Eis o sentido da noo de representao inconcilivel que Freud usa
ao referir-se representao sexual, castrao.
Desta representao, o eu nada quer saber. Neste no querer saber
nada disso que Freud vai situar a dinmica do conflito do homem com a
realidade sexual. Na neurose, esta realidade recalcada, o que quer dizer,
colocada num fora-dentro do sistema simblico do sujeito, retornando de forma
cifrada como sintoma neurtico. O sintoma chamado por Freud de formao de
compromisso exatamente por tentar agrupar, segundo regras do significante (que
permite o tal ciframento) as representaes inconciliveis: uma representao de
um si mesmo e a castrao.
No texto de Schreber, encarado por Freud, Lacan e tantos outros como
expressivo

paradigmtico

do

mecanismo

psictico,

elaborao

da

representao feminina se d por uma via completamente diferente. O final da

construo do delrio de Schreber a formulao de um projeto para seu futuro.
Ele se transformaria na mulher de Deus atravs da transformao real do seu
corpo. A diferena gritante. Neste projeto de futuro, que tambm no deixa de
ser um adiamento do encontro com a realidade da castrao no h ciframento,

109

no h mediao. Ele ser, aps a lenta transformao de seu corpo, a mulher de

Deus.
A representao inconcilivel, transformada em imposio da ordem do
mundo uma imposio de fora para dentro assumida como a aceitao
absoluta da condio (Schreber chamar este momento de reconciliao)
feminina. Cabe insistir: para Schreber, trata-se de ser, em seu prprio corpo, a
mulher de Deus. Descobrir uma razo para esta condio, situando-a como
resposta a uma exigncia do Universo e de Deus o resultado final do delrio. O
produto delirante nada mais faz portanto, do que traduzir a exterioridade radical
com que o psictico lida com a castrao: a foracluso . Talvez a extenso que
Schreber conseguiu dar elaborao de sua misso divina explique o carter
paradigmtico percebido por Freud no testemunho de seu texto.

5.6) A cincia do eletrotcnico

O peso do desabamento subjetivo pode ser avaliado pela intensidade do

isolamento que se verificou naquele perodo. A extenso e a proporo universal
alcanada pelo delrio tambm indicam a que custo o psictico lida com o
despedaamento da realidade. De forma mais incipiente, o eletrotcnico
tambm estabelecia, atravs de sua atividade inventiva, uma forma de
reconstituir um sentido para o que lhe ocorria nas crises. Um certo compromisso,
uma certa retomada no podem ser lidos na proposta feita para a sada da
internao: No quero mais fazer desenhos nem brinquedinhos. Vou ter que
achar um outro jeito para isso? Naquele momento, para aquele caso, esta
declarao foi tomada como ndice de restabelecimento.
Seguindo o ensinamento de Freud, o delrio dispe, combina e organiza o
momento de catstrofe subjetiva. Em Schreber isto demorou tempo. No era este
o tempo necessrio para aquele sujeito, indicado no futuro desta aposta e desta
tarefa que ele se colocou? Vou ter que... No se pode ler a um convite de
trabalho? Como acompanh-lo? Vigan (1999) em seu texto: A construo do
caso clnico em sade Mental, vai situar um tempo precioso na clnica que o

110

tempo preliminar, necessrio para colocar o paciente em trabalho. Atravs de

exemplos, ele explica o que seria este colocar em trabalho, que se aproxima da
idia de responsabilizao, possibilidade de que possam surgir interrogaes, do
lado do paciente, do tipo: O que que eu fao aqui?; O que torna minha vida
insuportvel?; O que posso fazer para encontrar uma soluo?
Evidentemente, formular e ler este tipo de questes, em se tratando de
psicticos guarda modulaes como a proposta do eletrotcnico deixa entrever.
H que se l-las no texto delirante e isto significa tambm outro trabalho por parte
deste que escuta. Propiciar as condies necessrias para que tais questes
possam o ocorrer e no recuar diante deste trabalho que suportar o peso do
psictico e secretariar sua sada, bem que tambm poderiam ser propostos como
direcionamento ou princpios bsicos. Este trabalho porm, no se prope a forjar
um mtodo. Prope-se aqui a dar voz clnica. Deix-la falar e recolher os efeitos
dessa fala.
Na situao da crise do paciente em questo, foi possvel, a partir de sua
fala, uma reorientao da pergunta inicial que insistia nos primeiros dias da
internao. o que fazer por ele? que transformou-se numa aposta: o que ser
que ele vai fazer para sair daqui e dessa condio?. Este deslocamento ilustra a
incidncia de um caso clnico para um dispositivo da Sade Mental. No h caso,
se ele no interpela o responsvel pelo tratamento. No h caso, se ele no
implica num repensar, num reposicionamento. Seguindo este raciocnio pode-se
pensar: no h caso, se ele no fura uma certa cristalizao institucional?
Para a psicanlise, o verdadeiro operador da recuperao de um caso o
paciente, o sujeito, mas isto est atrelado a um outro trabalho a ser empreendido
pelo analista. Esta a lio que pode ser extrada da revalorizao do delirante
Schreber por Freud e dos efeitos que o trabalho sobre seu texto exerceu e
continua a exercer na histria da psicanlise e dos psicanalistas. Este deve ser o
efeito de um caso: provocar uma construo. No se trata, nem de longe, de um
posicionamento passivo, espera de uma movimentao do sujeito. Ao contrrio,
isto significa participar ativamente para que ele se coloque em condies de fazlo. Talvez a a equipe tenha muito a contribuir.

111

Evidentemente, este trabalho preliminar implica em um tempo e sua

passagem para um trabalho mais analtico, estrito senso, no obrigatria e
depende, em ltima instncia, de algo que da ordem de uma resoluo e da
escolha de um interlocutor por parte do sujeito. Isto tambm no quer dizer que
este trabalho seja desprovido de princpios e de efeitos. Se, num servio de Sade
Mental, for considerado relevante no convvio com pacientes, o estmulo s
possibilidades desta responsabilizao do sujeito, evidente que nem todos os
seus pedidos podero ser aceitos. Este outro corte, talvez o mais dolorido,
operado por esta noo de clnica. H um limite. H que vigorar uma certa nocomplementaridade, uma descentralizao, para que se possa estabelecer, no
dizer de Vigan (1999), um espao vazio, de forma tal que este vcuo abra a
possibilidade de deslocamento, de movimento do sujeito em direo resoluo
de seus impasses.
Isto pode parecer cruel, mas no se trata de uma ausncia total de
resposta. evidente, no entanto, que se a resposta for do tipo simtrica: pede que
lhe dou o que me for possvel, no h possibilidade de que se estabelea este
vcuo. Trata-se, no dizer do eletrotcnico, de uma distncia. Algo bastante
semelhante funo da distncia necessria definio de um eixo: instrumento
bsico a partir do qual se inventou o primeiro motor (desde ento sabe-se que a
histria do trabalho nunca mais foi a mesma...). Uma distncia entre dois plos,
entre dois pontos fixos sem a qual no h movimento nem eficcia. Uma distncia
necessria para que se produza trabalho.

112

CONCLUSO

113

CONCLUSO
Aquele que encontra uma verdade nova de um
saber antigo aquele que est qualificado a
ensinar.
Confcio

A citao de Confcio foi extrada do texto de uma entrevista feita Nasio

(1997), que comenta logo aps: conseguir extrair uma verdade de um saber antigo
qualifica a ensinar e tambm a procurar, a autorizar-se a continuar a busca uma
vez que trata-se de uma verdade e no a verdade. Pois bem. O que que se
extrai deste percurso no fio da clnica e destes cortes que este mesmo fio capaz
de produzir? O que deste saber antigo fica, do que se pode prescindir e para que
novidade este movimento abre? Estas perguntas dizem respeito aos efeitos deste
escrito na prtica clnica na instituio e fora dela, na circunscrio e no
questionamento do lugar especfico do analista e para a psicanlise. Portanto, no
uma pergunta simples que possa ser respondida num tapa, ainda mais
considerando-se que concluir tambm despedir-se. H um fim, um corte.
Quanto psiquiatria. Reler algo da histria do saber psiquitrico sob o foco
da relao psiquiatria/medicina foi o mesmo que rever a incidncia e o peso da
formao mdico-psiquitrica na lida com os pacientes. Ela determina lugares, um
modo de escuta e um tipo de relao bem mais complexos do que a to discutida
objetificao do paciente pelo saber. Afinal, inegvel uma certa vocao
humanitarista na formao mdica. Como recoloc-la? No mbito da instituio de
Sade Mental e do discurso da reabilitao psicossocial h ainda outra questo.
de se notar a presena constante e silenciosa e s vezes excessiva do uso dos
psicofrmacos, algo j incorporado quase que automaticamente na rotina dos
Servios.
Este um ponto de apoio inegvel dos movimentos de Reforma
Psiquitrica cujo avano tambm coincide historicamente com o avano das
pesquisas neurobiolgicas. No seria esta a forma moderna atravs da qual a
psiquiatria se presentifica? Por que o uso de medicamentos to pouco ou to

114

superficialmente questionado nos Servios? necessrio medicar? Sempre?

Quais as conseqncias desse ato? Qual a importncia do uso da medicao para
a Sade Mental? Como fazer para que o remdio no se transforme na edio
contempornea da conteno e do silenciamento?
Quanto Reforma. Est a um campo em que a articulao com teorias da
clnica que se demonstrem coerentes com os os princpios dos movimentos
sanitrio e de Sade Mental mostra um valor precioso, exatamente pelos avanos
que estes movimentos polticos alcanaram dentro da cultura e da ordem social.
digno de reconhecimento e elogio que eles promovem e incitam a abertura de
espaos antes absolutamente vetados aos loucos. No foi pequeno o avano
neste sentido. Tais processos abriram vrias possibilidades com diferentes
direcionamentos e sentidos para a legislao, a poltica, a resposta social ao
louco, a cultura. Este trabalho tentou pinar, dentre tantas, a seguinte questo:
Quais so as vias pelas quais a relao com o psictico pode ser vivida e
conduzida de maneira tal que o seu discurso to peculiar possa, de fato, inscreverse? Articulao. Negociao. Talvez este seja o principal ensinamento da
interseo destes dois campos, que no so opostos, no fio da clnica.
Finalmente, uma revalorizao da escrita e da apresentao de casos, feita
sob a preeminncia de uma escrita que possa ser feita a partir dos casos.
Disponibilizar-se em se deixar acossar pelo psictico, incomodar-se, sustentar o
peso do transformador e da montona repetio, do fracasso e da falta de eco
para a partir da fazer uma construo.

115

BLIOGRAFIA

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