FORMAT PENGKAJIAN DI UNIT GAWAT DARURAT

Identitas Klien
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin :
Agama
:
Suku / Bangsa :
Pendidikan
:
Pekerjaan
:
Keluhan Utama / Alasan Masuk :

Alamat
:
Tanggal Masuk
:
No. MR
:
Penanggung jawab
:
Hubungan dengan Pasien :
Ruang
:
Diagnosa Medis
:

Riwayat Alergi :
A (Allergi)
:
M (Medication) :
P (Past Illness) :
L (Last Meal) :
E (Environment):
Tingkat Kesadaran :
Pengkajian Primer
Airway
Sumbatan
1.
2.
3.
Lain-lain:

Benda asing
:
Darah
:
Sputum /Lendir :

Breathing

Sesak nafas dengan :

1. Aktifitas
:
2. Tanpa aktifitas
:
3. Nafas Cuping Hidung
:
4. Menggunakan otot tambahan :
5. Frekuensi Pernafasan (RR)
: ...........................x/ menit
6. Irama
:
7. Kedalaman
:
8. Bunyi nafas tambahan (Ronchi , Wheezing, Creakles) :
Lain-lain:

Circulation

1.

Nadi

:................

Irama
Denyut
Tekanan Darah

:
:
:

Eksterimitas (hangat/dingan)
Warna Kulit
Pengisian kapiler
Edema

:
:
:
:

...........x/menit
2.
3.
4.
mmHg
5.
6.
7.
8.
Lain-lain:
Disability

1. Alert / Perhatian
2. Voice respon / respon terhadap suara
3. Pain respon / respon terhadap nyeri
4. Unresponsive / tidak berespon
5. Reaksi Pupil
6. GCS
Lain-lain:

:
:
:
:
:
: E........M.........V..........

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Eksposure

1. Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan pencegahan hipotermia:

2. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan (suhu) :
3. Penyebab kejadian :

Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pengkajian Head to Toe
Kepala
Rambut :
Mata

Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher
Dada
Thorak

dan

Abdomen

Ekstremitas

Integumen
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi
Laboratorium Darah

Pemeriksaan Lain

DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Terapi Medis

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

a.

Data Fokus :

b.

Diagnosa Keperawatan :

c.

Rencana Intervensi :

d.

Implementasi :

e.

Evaluasi :

f.

Rencana Tindak Lanjut :

.20.
Perawat / mahasiswa

(..)
FORMAT CASE REPORT (ASUHAN KEPERAWATAN)
DI HCU/ICU/ICCU
Identitas Klien
Nama
:
Umur
:
Status
:
Jenis Kelamin
:
Tanggal Pengkajian :
Riwayat Sakit dan Kesehatan
Alasan dirawat di HCU/ICU/ICCU:

Agama
Alamat Rumah
No RM
Diagnosa Medis
Hari Rawat Ke

:
:
:
:
:

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Riwayat Kesehatan Lalu :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Riwayat Alergi :

Review of System
1.
2.
3.
Suhu :
C , Pernafasan :
4.
IMT :
kg/m2
Sistem Pernafasan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Lain-lain
Masalah Keperawatan
Sistem Cardiovaskuler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Lain-lain
Masalah Keperawatan
Sistem Neurologis
1. GCS
2. Kesadaran
3. Pupil
4. Refleks
Bisep

Keadaan Umum :
Kesadaran
:
TTV
: TD : /
x/mnt
Berat Badan
:
Kg.

Pola Nafas
Tipe Pernafasa
Retraksi dada
Nafas Cuping Hidung
Nyeri Saat Bernafas
Ekspansi Dada
Sesak Nafas
Batuk
Sumbatan Jalan Nafas
Bunyi Nafas
:

mmHg , Nadi :

Tinggi Badan :

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

:
Nyeri Dada
Irama Jantung
CRT
Akral
Peningkatan JVP
Nyeri Dada
Bunyi Jantung

:
:
:
:
:
:
:

:
:

:
:
:
:

Eyes :

Motorik :

x/mnt ,

Verbal :

cm

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Trisep
Patella
Achilles
Babinsky
Lainnya
5. Koordinasi gerak
6. Pelo
7. Parese dan Plegia
8. Aphasia
9. Kejang
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Masalah Keperawatan

Sistem Persepsi Sensori

1. Mata
Sklera
Konjungtiva
Gangguan Penglihatan
Alat Bantu Penglihatan
Lain-lain
2. Hidung
Epistaksis
Polip
Gangguan penciuman
Lain-lain
3. Telinga
Gangguan pendengaran
Alat Bantu Pendengaran
Sumbatan
Lain-lain
Lain-lain
Masalah Keperawatan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Sistem Perkemihan
1. Urine
Frekuensi : Jumlah :
2. Kateter
:
3. Nyeri Tekan
:
4. Gangguan berkemih :
Lain-lain
:
Masalah Keperawatan

cc

Warna :

Bau :

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Sistem Pencernaan
1. Bibir
2. Tenggorokan
3. Abdomen
4. Acites
5. Peristaltik usus
6. Nyeri
7. Massa
8. Makan
9. Minum
10. BAB
11. Gangguan rectum
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:
:
: x/hari , Konsistensi : Warna :
:
:

Masalah Keperawatan

Sistem Muskuloskeletal
1. ROM
2. Keseimbangan
3. Nyeri Otot/Tulang
4. Kaku Sendi
5. Alat Bantu Gerak

:
:
:
:

6. Kekuatan Otot :
Lain-lain

Masalah Keperawatan

Sistem Integumen
1. Warna Kulit
2. Turgor
3. Edema
4. Lesi
Lain-lain
Masalah Keperawatan

:
:
:
:
:
:

Sistem Reproduksi
Laki Laki / Perempuan (coret salah satu)
1. Kemerahan
:
2. Gatal Gatal
:
3. Bengkak
:
4. Pus
:
5. Kelainan Bawaan
:
6. Nyeri
:
7. Gangguan Payudara
:
8. Masalah Haid dan reproduksi :
Lain-lain
:
Masalah Keperawatan

Bau :

Tgl

Nama obat

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Tidur & Istirahat

1. Waktu Tidur
2. Pengantar Tidur
3. Pola Tidur Siang
4. Gangguan Tidur
Lain-lain

:
:
:
:
:

, Lama Tidur :

Dosis

, Kualitas Tidur :

Masalah Keperawatan :
Personal Hyegiene
Mandi :

x/hari

Ganti Pakaian : x/hari

Sikat Gigi :

x/hari

Menyisir Rambut : x/hari

Keramas :

hari/sekali

Potong Kuku :

Aktivitas Dasar
ADLS
0
1
2
3
4
Makan / Minum
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi Dari Tempat Tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM
Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total
Lain lain
:
Masalah Keperawatan

Psiko Sosio Spiritual

Hubungan dengan orang lain :
Penampilan
:
Mood
:
Konsep Diri
:
Proses Pikir
:
Orientasi
:
Kegiatan Ibadah
:
Terapi / Program Medis

Rute

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang

Tgl
Jenis Pemeriksaan

Result

Range

Interpretasi Hasil

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Nama Pemeriksaan
1. EKG

2. Foto Ro-Thorax

3.Head CT-Scan

Tanggal

Hasil

Kesan/Kesimpulan

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

DATA ANALYSIS
Hari/tgl/jam

Data focus

Etiologi

Masalah

Kode
NANDA

Nama/para
f

Prioritas Diagnosa:
1..
2
3.
4

NURSING CARE PLAN

No

Hari/tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan KH

Intervensi

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

NURSING IMPLEMENTATION
Hari/tgl/jam

No.Diagnos
a

Implementasi

Evaluasi formatif/Respon pasien

Nama/paraf

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta

NURSING EVALUATION
Hari/tgl/jam

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi Sumatif

Nama/Paraf

Buku Panduan Stase Keperwatan Gawat Darurat

Program Studi Profesi Ners STIKes Guna Bangsa Yogyakarta