Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
RUANG IGD RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO

YULI DWI HARTANTO

G1E007019

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN
PROGRAM PENDIDIKAN NERS
PURWOKERTO
2009

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

CEDERA KEPALA
A. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala meliputi trauma kulit
kepala, tengkorak dan otak. Cedera otak terdapat dibagi dalam dua macam
yaitu :
1. Cidera otak primer
Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari
trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.
2. Cidera otak sekunder
Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia,
metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.
Proses-proses fisiologi yang abnormal:
- Kejang-kejang
- Gangguan saluran nafas
- Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:

edema fokal atau difusi

hematoma epidural

hematoma subdural

hematoma intraserebral

over hidrasi

- Sepsis/septik syok
- Anemia
- Shock
Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera
otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

KLASIFIKASI
Beratnya cedera kepala saat ini didefinisikan oleh The Traumatik Coma
Data Bank berdasarkan Skore Scala Coma Glascow (GCS). Penggunaan istilah
cedera kepala ringan, sedang dan berat berhubungan dari pengkajian parameter
dalam menetukan terapi dan perawatan. Adapun klasifikasinya adalah sebagai
berikut :
1. Cedera Kepala Ringan
Nilai GCS 13 15 yang dapat terjadi kehilanga kedaran atau amnesia akan
tetapi kurang dari 30 menit. Tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada
kontusio serebral dan hematoma.
2. Cedera Kepala Sedang
Nilai GCS 9 12 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia
lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur
tengkorak.
3. Cedera Kepala Berat
Nilai GCS 3 8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran atau amnesia
lebih dari 24 jam meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma
intrakranial.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Tabel 1.
Skala Koma Glasgow (Blak, 1997)
1.

2.

3.

Membuka Mata / E
Spontan

Terhadap rangsang suara

Terhadap nyeri

Tidak ada

Respon Motorik / M
Mampu mengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menghindar nyeri

Fleksi abnormal

Ekstensi abnormal

Tidak ada respon

Respon Verbal / V
Orientasi baik

Orientasi terganggu

Kata-kata tidak jelas

Suara Tidak jelas

Tidak ada respon
Total

2
1
3 - 15

sumber :keperawatan kritis, pendekatan holostik vol, II tahun 1995, hal:226

Perdarahan yang sering ditemukan:

Epidural Hematom:
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat
pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat
di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat
berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 2 hari. Lokasi yang
paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Tanda dan gejala:

penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil
ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler,
penurunan nadi, peningkatan suhu.

Subdural Hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan
kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang
biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode
akut terjadi dalam 48 jam 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi
dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan
edema pupil.

Perdarahan Intraserebral
Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler,
vena.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi
kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.

Perdarahan Subarachnoid:
Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan
kaku kuduk.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Tipe trauma kepala
a.

Trauma kepala terbuka

1) Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi
durameter. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk
otak, misalnya akibat benda tajam atau tembakan.
2) Fraktur linier di daerah temporal, dimana arteri meningeal media berada
dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan epidural.
Fraktur linier yang melintang garis tengah, sering menyebabkan
perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.
3) Fraktur di daerah basis, disebabkan karena trauma dari atas atau kepala
bagian atas yang membentur jalan atau benda diam. Fraktur di fosa
anterior, sering terjadi keluarnya liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan
adanya brill hematom (raccon eye).
4) Fraktur pada os petrosus, berbentuk longitudinal dan transversal (lebih
jarang). Fraktur longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior.
Fraktur anterior biasanya karena trauma di daerah temporal, sedang yang
posterior disebabkan trauma di daerah oksipital.
5) Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus
akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustakhius. Setelah 2 3
hari akan nampak battle sign (warna biru di belakang telinga di atas os
mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). perdarahan dari telinga
dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar
tengkorak. Pada dasarnya fraktur tulang tengkorak itu sendiri tidaklah
menimbulkan hal yang emergensi, namun yang sering menimbulkan
masalah adalah fragmen tulang itu menyebabkan robekan pada
durameter, pembuluh darah atau jaringan otak. Hal ini dapat
menyebabkan kerusakan pusat vital, saraf kranial dan saluran saraf (nerve
pathway).

b. Trauma kepala tertutup

1) Komotio serebri (gegar otak)
Penyebab gejala komotio serebri belum jelas. Akselerasi-akselerasi yang
meregangkan otak dan menekan formotio retikularis merupakan hipotesis

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
yang banyak dianut. Setelah penurunan kesadaran beberapa saat pasien
mulai bergerak, membuka matanya tetapi tidak terarah, reflek kornea,
reflek menelan dan respon terhadap rasa sakit yang semula hilang mulai
timbul kembali. Kehilangan memori yang berhubungan dengan waktu
sebelum trauma disebut amnesia retrograde. Amnesia post traumatic ialah
kehilangan ingatan setelah trauma, sedangkan amnesia traumatic terdiri
dari amnesia retrograde dan post traumatic.
2) Edema serebri traumatic
Otak dapat menjadi sembab tanpa disertai perdarahan pada trauma
kapitis terutama pada anak-anak. Pingsan dapat berlangsung lebih dari 10
menit, tidak dijumpai tanda-tanda kerusakan jaringan otak. Pasien
mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah. Pemeriksaan cairan
otak mungkin hanya dijumpai tekanan yang agak meningkat.
3) Kontusio serebri
Kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara makroskopis
tidak mengganggu jaringan. Kontosio sendiri biasanya menimbulkan
defisit neurologis jika mengenai daerah motorik atau sensorik otak.
Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnosa kontusio serebri
meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT scan dalam
pemeriksaan cedera kepala. Kontusio serebri sangat sering terjadi
difrontal dan labus temporal, walaupun dapat terjadi juga pada setiap
bagian otak, termasuk batang otak dan serebelum. Batas perbedaan antara
kontusio dan perdarahan intra serebral traumatika memang tidak jelas.
Kontusio serebri dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari
mengalami evolusi membentuk pedarahan intra serebral (ATLS 1997).

B. ETIOLOGI
Kecelakaan
Jatuh
Trauma akibat persalinan

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
C. TANDA DAN GEJALA
Gangguan kesadaran
Konfusi
Abnormalitas pupil
Awitan tiba-tiba defisit neurologik
Perubahan tanda vital
Gangguan penglihatan dan pendengaran
Disfungsi sensory
Kejang otot
Sakit kepala
Vertigo
Gangguan pergerakan
Kejang
Gejala yang ditimbulkan akibat hematoma adalah luas. Biasanya akan
terlihat akan adanya kehilangan kesadaran sebentar pada saat cedera,diikuti
dengan pemulihan yang nyata secara perlahan-lahan (interval yang jelas). Hal
ini perlu dicatat walaupun interval nyata merupakan karakteristik dari
hematoma epidural.
Selama interval tertentu, kompensasi terhadap hematoma luas terjadi
melalui absobsi luas CSS dan penurunan volume intravaskuler yang
mempertahankan

TIK

normal.

Ketika

mekanisme

ini

tidak

dapatmengkompensasi lagi, bahkan peningkatan kecil sekalipun dalam volume

bekuan darah menimbulkan peningkatan TIK nyata. Kemudian sering secara
tiba-tiba tanda kompresi muncul (biasanya penyimpangan kesadaran dan tanda
defisit neurologi fokal seperti dilatasi dan fiksasi pupil atau paralisis
ekstremitas) dan pasien menunjukkan penurunan yang cepat.

D. PATOFISIOLOGI
Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer
dan proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang
berkaitan dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat
irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Walaupun kontusio dan laserasi

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan
permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi
selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba
subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan,
gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang merupakan
penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat.
Proses Primer
Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer
biasanya fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus).Proses ini
adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik
pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi
kepala yang bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses
primer menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial,
robekan regangan serabu saraf dan kematian langsung pada daerah yang
terkena.
Proses Sekunder
Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul
kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial.
Dari berbagai gangguan sistemik, hipoksia dan hipotensi merupakan gangguan
yang paling berarti. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga
mengakibatkan terjadinya iskemi dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan
otak sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak,
gangguan aliran darah otak metabolisme otak, gangguan hormonal,
pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter dan radikal bebas. Trauma saraf
proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala neurologis yang
tergantung lokasi kerusakan.
Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus
frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala
kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. Pada
kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi
yang berlawanan. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti
dijumpai pada epilepsi lobus temporalis.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala
disebabkan adanya kerusakan di daerah hipotalamus. Kerusakan dibagian
depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. Lesi di regio optika berakibat
timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena. Retensi air, natrium dan
klor yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh
terlepasnya hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus yang berhubungan
dengan hipofisis. Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan
melalui urine dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi
negatif. Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan
perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat
didalam batang otak.
Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau
sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena
kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus.
Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi
pada lesi tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus, regiditas
deserebrasi pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber, lengan dan tungkai
kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku
terjadi bila hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus.
Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan ganglion basal.
Kerusakan-kerusakan

saraf-saraf

kranial

dan

traktus-traktus

panjang

menimbulkan gejala neurologis khas. Nafas dangkal tak teratur yang dijumpai
pada kerusakan medula oblongata akan menimbulkan timbulnya Asidesil.
Nafas yang cepat dan dalam yang terjadi pada gangguan setinggi diensefalon
akan mengakibatkan alkalosisi respiratorik.
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,
menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti
pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur
garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrakranial.

F. PATHWAY
Kecelakaan
Jatuh
Trauma persalinan

Cidera kepala
Respon biologi

TIK - oedem
- hematom
Hypoxemia

Cidera otak primer

Kontusio
Laserasi

Kelainan metabolisme
Cidera otak sekunder
Nyeri akut
Kerusakan cel otak

Gangguan autoregulasi

rangsangan simpatis

Aliran darah keotak

tahanan vaskuler
Sistemik & TD

O2 gangguan metabolisme

tek. Pemb.darah
Pulmonal

Asam laktat

tek. Hidrostatik

Oedem otak
nutrisi:kurang
Perfusi jaringan
CerebralTidak efektif

Stress
katekolamin
sekresi asam lambung
Mual, muntah

Asupan nutrisi kurang

kebocoran cairan kapiler Ketidakseimbangan

dari kebutuhan tubuh
oedema paru cardiac out put
Difusi O2 terhambat Gangguan perfusi jaringan
Pola napastidak efektif hipoksemia, hiperkapnea

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
G. PENATALAKSANAAN
Konservatif

Bedrest total

Pemberian obat-obatan
Dexamethason/ Kalmethason
Analgesik
Larutan hipertonik, yaitu manitol 20% atau glukosa 40%
Antibiotik

Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

Tindakan terhadap peningkatan TIK

pemantauan TIK dengan ketat
oksigenasi adekuat
pemberian mannitol
penggunaan steroid
peningkatan kepala tempat tidur
bedah neurologi

Tindakan pendukung lain

dukungan ventilasi
pencegahan kejang
pemeliharan cairan, elektrolit, dan keseimbangan nutrisi
terapi antikonvulsan
klorpromazin menenangkan pasien
selang nasogastrik

Pembedahan

H. KOMPLIKASI
Perdarahan ulang
Kebocoran cairan otak
Infeksi pada luka atau sepsis
Timbulnya edema serebri
Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK
Nyeri kepala setelah penderita sadar

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Konvulsi
Evaluasi epidural hematom dengan kontusio serebri lebih buruk daripada kalau
hanya ada epidural hematomnya (Guillermann, 1996)
Volume hematom epidural (EDH)
EDH < 50 cc

mortalitasnya 12 %

EDH 50 100 cc mortalitasnya 33 %

EDH > 100 cc

mortalitasnya 66 %

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Hal-hal yang perlu dikaji pada klien cedera kepala:
1. PENGKAJIAN PRIMER
A. Air Way
- Look, listen and fell
B. Breathing
- Look, listen and fell
C. Circulation
- Tanda-tanda vital, perfusi perifer
D. Disability
- Tingkat kesadaran, GCS, AVPU
E. Expossure
- Jejas, luka, trauma, fraktur
2. PENGKAJIAN SEKUNDER
A. Keadaan umum
B. Riwayat penyakit
C. Pemeriksaan fisik head to toe
DECAPBLS
Bila ada fraktur : PIC

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif
2. Perfusi jaringan tidak efektif (cerebral)
3. Nyeri akut

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
K. RENCANA KEPERAWATAN
No
1.

Diagnosis
Pola Nafas tidak efektif

Tujuan

Intervensi

NOC :
NIC :
Respiratory status : Ventilation
Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Respiratory status : Airway patency
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
ekspirasi tidak adekuat
Vital sign Status
perlu
Kriteria Hasil :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Pasang mayo bila perlu
- Penurunan pertukaran udara per menit
(mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
dengan mudah, tidak ada pursed lips)
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Nasal flaring
Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Dyspnea
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
Lakukan suction pada mayo
- Orthopnea
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
Berikan bronkodilator bila perlu
- Perubahan penyimpangan dada
suara nafas abnormal)
- Nafas pendek
Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Assumption of 3-point position
darah, nadi, pernafasan)
Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
Terapi Oksigen
- Peningkatan diameter anterior-posterior
Skala :
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Pernafasan rata-rata/minimal
1 : tidak adekuat
Pertahankan jalan nafas yang paten
Bayi : < 25 atau > 60
2 : sedikit adekuat
Atur peralatan oksigenasi
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
3 : sedang
Monitor aliran oksigen
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
4 : agak adekuat
Pertahankan posisi pasien
Usia > 14 : < 11 atau > 24
5 : sangat adekuat
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Kedalaman pernafasan
Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Dewasa volume tidalnya 500 ml saat
istirahat
Vital sign Monitoring
Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Timing rasio
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Penurunan kapasitas vital
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
- Imaturitas Neurologis
2

Perfusi jaringan tidak efektif

NOC :

Circulation status
Definisi :

Tissue Prefusion : cerebral

Penurunan
pemberian
oksigen
dalam Kriteria Hasil :
kegagalan memberi makan jaringan pada
a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang
tingkat kapiler
ditandai dengan :
Batasan karakteristik :
Tekanan systole dandiastole dalam
Cerebral
rentang yang diharapkan
- Abnormalitas bicara
Tidak ada ortostatikhipertensi
- Kelemahan ekstremitas atau paralis
Tidak ada tanda tanda peningkatan
- Perubahan status mental
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
- Perubahan pada respon motorik
mmHg)
- Perubahan reaksi pupil
b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
- Kesulitan untuk menelan
ditandai dengan:
- Perubahan kebiasaan
berkomunikasi dengan jelas dan sesuai

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NIC :
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
Gunakan sarung tangan untuk proteksi
Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Monitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya tromboplebitis
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Faktor-faktor yang berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada vena dan atau
aliran darah arteri
- Kerusakan transport oksigen melalui
alveolar dan atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara ventilasi
dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan
Hb
- Penurunan konsentrasi Hb dalam
darah

3.

dengan kemampuan
Vital sign Monitoring
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
orientasi
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
memproses informasi
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
membuat keputusan dengan benar
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada
Monitor kualitas dari nadi
gerakan gerakan involunter
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Skala :
Monitor pola pernapasan abnormal
1 : tidak adekuat
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
2 : sedikit adekuat
Monitor sianosis perifer
3 : sedang
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
4 : agak adekuat
bradikardi, peningkatan sistolik)
5 : sangat adekuat
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Nyeri Akut
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 5X24jam pasien mampu untuk
Mengontrol nyeri dengan indikator:
Mengenal factor-faktor penyebab nyeri
Mengenal onset nyeri
Melakukan tindakan pertolongan nonanalgetik
Menggunakan analgetik
Melaporkan gejala-gejala kepada tim
kesehatan
Mengontrol nyeri

Manajemen Nyeri

Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi:

lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor
presipitasi
observasi isyarat-isyarat non verbal dari
ketidaknyamanan, khususnya dalam
ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan
kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses
berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,
perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang
dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Keterangan:
1 = tidak pernah dilakukan
2 = jarang dilakukan
3 =kadang-kadang dilakukan
4 =sering dilakukan
5 = selalu dilakukan pasien

Menunjukan tingkat nyeri

Indikator:
Melaporkan nyeri
Melaporkan frekuensi nyeri
Melaporkan lamanya episode nyeri
Mengekspresi nyeri: wajah
Menunjukan posisi melindungi tubuh
kegelisahan
perubahan respirasi rate
perubahan Heart Rate
Perubahan tekanan Darah
Perubahan ukuran Pupil
Perspirasi
Kehilangan nafsu makan
Keterangan:
1 : Berat
2 : Agak berat
3 : Sedang
4 : Sedikit
5 : Tidak ada

Kaji latar belakang budaya pasien

Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap
kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas
kognisi, mood, relationship, pekerjaan,
tanggungjawab peran
Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga
dengan nyeri kronis
Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri yang telah digunakan
Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab,
berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan
kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan,
penyinaran, dll)
Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti:
relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi,
aplikasi panas-dingin, massase)
Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan
respon pasien
Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang
pengalaman nyeri secara tepat
Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau
terjadi keluhan
Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota
keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan,
untuk pendekatan preventif
Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen
nyeri

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Pemberian Analgetik
Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan
keparahan sebelum pengobatan
Berikan obat dengan prinsip 5 benar
Cek riwayat alergi obat
Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan
digunakan
Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu
analgetik jika telah diresepkan
Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik,
NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah
pemberian analgetik
Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik
dan efek sampingnya
Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek
analgetik (konstipasi/iritasi lambung)
Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat
Batasi pengunjung
Tentukan hal hal yang menyebabkan
ketidaknyamanan pasien sepeti pakaian lembab
Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman
Hindari penyinaran langsung dengan mata
Sediakan lingkungan yang tenang
Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga
kenyamanan
Atur posisi pasien yang membuat nyaman

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

Divisi Keperawatan Gawat Darurat

Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto
L. DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius
FK-UI, Jakarta
Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company,
Philadelphia
Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, EGC, Jakarta
Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions
Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby
Year-Book, St. Louis
Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification
2001-2002, NANDA