Anda di halaman 1dari 40

PENDAHULUAN

Pemeriksaan fisik merupakan peninjauan dari ujung rambut sampai ujung


kaki pada setiap system tubuh yang memberikan informasi objektif tentang klien
dan memungkinkan perawat untuk mebuat penilaian klinis. Keakuratan
pemeriksaan fisik mempengaruhi pemilihan terapi yang diterima klien dan
penetuan respon terhadap terapi tersebut.(Potter dan Perry, 2005)
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien secara keseluruhan atau
hanya bagian tertentu yang dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif
dan komprehensif, memastikan/membuktikan hasil anamnesa, menentukan
masalah dan merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien (Dewi
Sartika, 2010)
Pemeriksaan fisik Mutlak dilakukan pada setiap klien, tertama pada klien
yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di rawat, secara rutin pada
klien yang sedang di rawat, sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien. Jadi
pemeriksaan fisik ini sangat penting dan harus di lakukan pada kondisi tersebut,
baik klien dalam keadaan sadar maupun tidak sadar.
Biasanya, pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian
kepala dan berakhir pada anggota gerak. Setelah pemeriksaan organ utama
diperiksa dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi, beberapa tes khusus
mungkin diperlukan seperti test neurologi.
Dengan petunjuk yang didapat selama pemeriksaan riwayat dan fisik, ahli
medis dapat menyususn sebuah diagnosis diferensial,yakni sebuah daftar penyebab
yang mungkin menyebabkan gejala tersebut. Beberapa tes akan dilakukan untuk
meyakinkan penyebab tersebut.
Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien
secara umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau
pemeriksaan suhu, denyut dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.
Pemeriksaan fisik menjadi sangat penting karena sangat bermanfaat, baik
untuk untuk menegakkan diagnosa keperawatan . memilih intervensi yang tepat
untuk proses keperawatan, maupun untuk mengevaluasi hasil dari asuhan
keperawatan.
1

Agar pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan baik, maka perawat harus
memahami ilmu pemeriksaan fisik dengan sempurna dan pemeriksaan fisik ini
harus dilakukan secara berurutan, sistematis, dan dilakukan dengan prosedur yang
benar.

PEMERIKSAAN FISIK

1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN


Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik
pada klien dengan cara sistematik dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa
dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi keperawatan dengan benar
2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN
Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ;
1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian
2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien
3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik
4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik
5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman
6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian
7. Melakukan pendokumentasian hasil pemeriksaan
3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI
1. Tehnik komunikasi terapeutik
2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik
4. ALAT DAN BAHAN
Klien dan status klien
Meja dorong atau baki
Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan
Tensimeter

Termometer

Sketsel

Stetoskop

Jam tangan

Kertas tissue

Lampu kepala

Lampu senter/penlight

Botol 3 buah

THT set (Optalmoskop, otoskop, Tonometri)

Spekulum hidung

Garpu tala

Spatel lidah

Snellen card

Pinset anatomi

Kaca laring

Sarung tangan

Pinset cirrurgis

Timbangan BB

Bengkok

Pengukur tinggi badan

Reflek hammer

Alat dan buku catatan perawat


3

5. LANGKAH LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT


Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri
anda, jabat tangan kalau mungkin kemudian dilanjutkan dengan :
1.

Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data
biografi klien.

2.

Jelaskan maksud dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik

3.

Siapkan alat-alat yang dibutuhkan

4.

Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

ANAMNESE
Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien
dibawa ke Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal
hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi ;
a. P = Provoking atau Paliatif
Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?,
Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang
dirasakan !
b. Q = Quality and Quantity
Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien
c. R = Regio or Radiation
Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?
d. S = severity
Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan
e. Time
Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau
bertahap?, Kambuhan, dan lama dirasakan?
PENGERTIAN PEMERIKSAAN FISIK.
Pemeriksaan fisik Head to toe (kepala ke kaki) :
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari :
keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan,
leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.
Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu :
1. Inspeksi

Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa
melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan
warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh
meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil
normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata
kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.

2. Palpasi
Palpasi, yaitu menyentuh atau merasakan dengan tangan, adalah langkah kedua pada
pemeriksaan pasien dan digunakan untuk menambah data yang telah diperoleh melalui
inspeksi sebelumnya. Palpasi struktur individu,baik pada permukaan maupun dalam
rongga tubuh, terutama pada abdomen, akan memberikan informasi mengenai posisi,
ukuran, bentuk, konsistensi dan mobilitas/gerakan komponen-komponen anatomi yang
normal, dan apakah terdapat abnormalitas misalnya pembesaran organ atau adanya massa
yang dapat teraba. Palpasi juga efektif untuk menilai menganai keadaan cairan pada
ruang tubuh.. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi :
Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai.
Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering
Kuku jari perawat harus dipotong pendek.
Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir.
Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain.
Gambar 1. menunjukkan area tangan yang digunakan untuk palpasi untuk membedakan
temuan-temuan klinis. Pemeriksa yang ahli akan menggunakan bagian tangan yang
paling sensitif untuk melakukan setiap jenis palpasi. Pads atau ujung jari pada bagian
5

distal ruas interphalangeal paling baik digunakan untuk palpasi, karena ujung saraf
spesifik untuk indera sentuh terkelompok saling berdekatan, sehingga akan meningkatkan
kemapuan membedakan dan interpretasi apa yang disentuh. Pengukuran kasar suhu tubuh
paling baik dilakukan memggunakan bagian punggung (dorsum) tangan. Posisi, ukuran
dan konsistensi struktur dapat ditentukan secara paling efektif menggunakan tangan yang
berfungsi untuk meraih atau memegang. Struktur individu dalam rongga tubuh, terutama
dalam abdomen/perut, dapat dipalpasi untuk mengetajui posisi, ukuran, bentuk,
konsistensi dan mobilitas. Tangan juga dapat digunakan untuk mendeteksi massa atau
mengevaluasi cairan yang terkumpul secara abnormal. Vibrasi/getaran dapat mudah
terdeteksi

oleh

permukaan

telapak

tangan,

sepanjang

persendian

tulang

metakarpophalangeal (MCP) atau aspek ulnar digit kelima dari pergelangan tangan ke
sendi MCP. Area ini dapat mendeteksi getaran dengan baik, karena suara dapat lewat
dengan mudah melalui tangan. Untuk area mana saja yang dinilai, akan sangat
bermanfaat jika menggunakan palpasi dalam, medium atau ringan.

Gambar 1.
Tangan yang
digunakan untuk
palpasi
Pada awal selalu digunakan palpasi ringan, dan kekuatan palpasi dapat ditingkatkan terus
sepanjang pasien dapat menoleransi (Gambar 2). Jika pada awal palpasi, anda
melakukan terlalu dalam, anda mungkin melewatkan dan tidak mengetahui jika terdapat
lesi permukaan danpalpasi anda akan mengakibatkan rasa nyeri yang tidak perlu pada
pasien. Palpasi ringan bersifat superfisial, lembut dan berguna untuk menilai lesi pada
permukaan atau dalam otot. Juga dapat membuat pasien relaks sebelum melakukan
palpasi medium dan dalam. Untuk melakukan palpasi ringan, letakkan/tekan secara
ringan ujung jari anda pada kulit pasien, gerakkan jari secara memutar.
Palpasi medium untuk menilai lesi medieval pada peritoneum dan untuk massa, nyeri
tekan, pulsasi (meraba denyut), dan nyeri pada kebanyakan struktur tubuh. Dilakukan
dengan menekan permukaan telapak jari 1-2 cm ke dalam tubuh pasien, menggunakan
gerakan sirkuler/memutar.

Palpasi dalam digunakan untuk menilai organ dalam rongga tubuh, dan dapat dilakukan
dengan satu atau dua tangan (Gambar 4-2). Jika dilakukan dengan dua tangan, tangan
yang diatas menekan tangan yang di bawah 2-4 cm ke bawah dengan gerakan sirkuler.
Bagian yang nyeri atau tidak nyaman selalu dipalpasi terakhir. Kadang, diperlukan untuk
membuat rasa tidak nyaman atau nyeri untuk dapat benar-benar menilai suatu gejala.

Gambar 2
(A) Teknik palpasi
ringan
(B) Teknik palpasi
dalam

3. Perkusi
Perkusi, langkah ketiga pemeriksaan pasien adalah menepuk permukaan tubuh secara
ringan dan tajam, untuk menentukan posisi, ukuran dan densitas struktur atau cairan atau
udara di bawahnya. Menepuk permukaan akan menghasilkan gelombang suara yang
berjalan sepanjang 5-7 cm (2-3 inci) di bawahnya. Pantulan suara akan berbeda-beda
karakteristiknya tergantung sifat struktur yang dilewati oleh suara itu. Tabel 1
menunjukkan kualitas dan karakter suara yang keluar pada saat perkusi sesuai dengan
tipe dan densitas jaringan dan sifat lapisan di bawahnya. Terdapat lima macam perkusi
seperti yang tercantum di bawah ini:
Suara
Datar

Tidak Tajam
(dull)

Nada/pitch
Tinggi

Medium

Intensitas Durasi
Lembut
Pendek

Medium

Moderat

Kualitas
Absolut

Lokasi
Normal: sternum,

Tidak jelas

paha
Abnormal: paru

(dullness)

paru

Seperti suara

Massa padat
Normal:
hati;

pukulan/jatuh,

organorgan

pendek

kandung

atelektatik;

lain;

kencing

(muffled thud) penuh


7

Abnormal: efusi
Resonan/

Rendah

Gaung
Hiperresonan

Timpani

Kosong

pleura, asites
Normal:
paru

Berdebam

paru
Abnormal:

Keras

Moderat/

Sangat

Sangat

panjang
Panjang

Rendah

Keras

Emfisema

Keras

paru
Normal:

Tinggi

Panjang

Seperti drum

paru

gelembung
udara lambung
Abnormal:
Abdomen distensi
udara
Tabel 1 Suara Perkusi
Pitch (atau frekuensi) adalah jumlah vibrasi atau siklus per detik (cycles per second/cps).
Vibrasi cepat menghasilkan nada dengan pitch yang tinggi, sedangkan vibrasi lambat
menghasilkan nada pitch yang rendah.
Amplitudo (atau intensitas) menentukan kerasnya suara. Makin besar amplitude,
makin keras suara.
Durasi adalah panjangnya waktu di mana suara masih terdengar.
Kualitas (atau timbre, harmonis, atau overtone) adalah konsep subyektif yang
digunakan untuk menggambarkan variasi akibat overtone suara yang tertentu.
Prinsip dasarnya adalah jika suatu struktur berisi lebih banyak udara (misalnya paru-paru)
akan menghasilkan suara yang lebih keras, rendah dan panjang daripada struktur yang
lebih padat (misalnya otot paha), yang menghasilkan suara yang lebih lembut, tinggi dan
pendek. Densitas jaringan atau massa yang tebal akan menyerap suara, seperti proteksi
akustik menyerap suara pada ruang kedap suara. Ada dua metode perkusi, langsung
(segera) dan tak langsung (diperantarai). Perkusi diperantarai (tak langsung) adalah
metode yang menggunakan alat pleksimeter untuk

menimbulkan perkusi. Dari

sejarahnya, pleksimeter adalah palu karet kecil, dan digunakan untuk mengetuk
plessimeter, suatu obyek padat kecil (biasanya terbuat dari gading), yang dipegang erat di
depan permukaan tubuh. Ini merupakan metode yang disukai selama hampir 100 tahun,
tetapi pemeriksa merasa repot untuk membawa peralatan ekstra ini. Sehingga, perkusi tak
langsung, menggunakan jari telunjuk dan jari tengah atau hanya jari tengah satu tangan
bertindak sebagai pleksimeter, yang mengetuk jari tengah tangan yang lain sebagai
plessimeter, berkembang menjadi metode pilihan sekarang (Gambar 3).

Kini, jari pasif (plessimeter) diletakkan dengan lembut dan erat pada permukaan tubuh,
dan jari-jari lainnya agak terangkat di atas permukaan tubuh untuk menghindari
berkurangnya suara. Pleksimeter, mengetuk plessimeter dengan kuat dan tajam, di antara
ruas interphalangeal proksimal. Setelah melakukan ketukan cepat, jari segera diangkat,
agar tidak menyerap suara. Perkusi langsung dan tak langsung juga dapat dilakukan
dengan kepalan tangan (Gambar 4).
Perkusi langsung kepalan tangan melibatkan kepalan dari tangan yang dominan yang
kemudian mengetuk permukaan tubuh langsung. Perkusi langsung kepalan bermanfaat
untuk toraks posterior, terutama jika perkusi jari tidak berhasil. Pada perkusi tak langsung
dengan kepalan, plessimeter menjadi tangan yang pasif, diletakkan pada tubuh ketika
pleksimeter (kepalan dari tangan yang dominan) mengetuk. Kedua metode prekusi
bermanfaat untuk menilai, misalnya, nyeri tekan costovertebral angle (CVA) ginjal.

Gambar 4 Perkusi kepalan tangan. (A) Perkusi tak langsung pada daerah
costovertebral (CVA). (B) Perkusi langsung pada CVA.
4. Auskultasi
Auskultasi adalah ketrampilan untuk mendengar suara tubuh pada paru-paru, jantung,
pembuluh darah dan bagian dalam/viscera abdomen. Umumnya, auskultasi adalah teknik
terakhir yang digunakan pada suatu pemeriksaan. Suara-suara penting yang terdengar
saat auskultasi adalah suara gerakan udara dalam paru-paru, terbentuk oleh thorax dan
9

viscera abdomen, dan oleh aliran darah yang melalui sistem kardiovaskular. Suara
terauskultasi dijelaskan frekuensi (pitch), intensitas (keras/lemahnya), durasi, kualitas
(timbre) dan waktunya. Pemeriksa akan mengauskultasi suara jantung, suara tekanan
darah (suara Korotkoff), suara aliran udara melalui paru-paru, suara usus, dan suara organ
tubuh. Auskultasi dilakukan dengan stetoskop (Gambar 5). Stetoskop regular tidak
mengamplifikasi suara. Stetoskop regular meneruskan suara melalui ujung alat
(endpiece), tabung pipa (tubing), dan bagian ujung yang ke telinga (earpiece),
menghilangkan suara gangguan eksternal dan demikian memisahkan dan meneruskan
satu suara saja. Stetoskop khusus yang mengamplifikasi suara juga tersedia dengan
akuitas suara yang lebih rendah. Yang penting diperhatikan adalah kesesuaian dan
kualitas stetoskop. Ujung yang ke telinga harus diletakkan pas ke dalam telinga, dan
tabung/pipa tidak boleh lebih panjang dari 12-18 inci.

Gambar 5 Stetoskop.
Bagian endpiece harus memiliki diafragma dan bel (Gambar 5). Diafragma digunakan
untuk meningkatkan suara yang tinggi-pitch-nya., misalnya suara nafas yang terdengar
dari paruparu dan suara usus melalui abdomen dan ketika mendengarkan suara jantung
yang teratur (S1 dan S2). Bel dipergunakan khususnya untuk suara dengan pitch-rendah
dan mengamplifikasi suara-suara gemuruh murmur jantung, turbulensi arteri (bruits) atau
vena (hums), dan friksi organ. Karena aliran darah memberikan suara dengan pitch yang
rendah, bel juga digunakan untuk mengukur tekanan darah; namun, peletakan bel dengan
tepat pada beberapa pasien kadang-kadang cukup sulit dilakukan. Oleh karena itu,
diafragma sering juga digunakan untuk mengukur tekanan darah. Banyak pemeriksa, baik
yang masih baru maupun yang sudah ahli, cenderung meletakkan stetoskop pada dada
segera setelah pasien melepas pakaian dan tanpa melakukan perkusi pasien dahulu. Jika
praktek yang buruk ini menjadi kebiasaan, maka pemeriksa akan melewatkan/tidak
mengetahui petunjuk penting mengenai analisis gejala. Mengikuti metode pemeriksaan
secara berurutan dan menggunakan auskultasi sebagai pemeriksaan terakhir merupakan
10

hal-hal yang esensial. Seperti telah dikemukakan sebelumnya, pemeriksaan abdomen


merupakan perkecualian aturan ini. Auskultasi abdomen harus mendahului palpasi dan
perkusi; jika tidak demikian, suara mekanik yang terjadi dalam abdomen akibat menekannekan sekitar isi perut akan menghasilkan suara usus palsu.
Auskultasi adalah keterampilan yang mudah dipelajari tapi sulit interpretasinya. Pertama,
suara normal yang bermacam-macam harus dipelajari sebelum dapat membedakan mana
suara yang abnormal dan ektra. Ketika menggunakan stetoskop, kurangi suara-suara
eksternal yang mengganggu dan suara artefak. Tutup mulut anda dan, jika endpiece telah
diletakkan pada permukaan tubuh, tutup mata anda dan berkonsentrasilah. Dengan cara
demikian, anda akan mengeliminasi suara yang ditransmisikan melalui mulut yang
terbuka, yang dapat berfungsi seperti megaphone, dan gangguan akibat stimulasi visual
terus menerus.
Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :
Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus
pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya
pada klien pneumonia, TBC.
Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat
ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada
edema paru.
Wheezing : bunyi yang terdengar ngiii.k. bisa dijumpai pada fase inspirasi
maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar kering seperti suara gosokan
amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura

11

LANGKAH-LANGKAH PEMERIKSAAN FISIK


Hal-hal/langkah-langkah standard
Selama pemeriksaan fisik, lakukan langkah-langkah untuk menjamin keamanan
pasien dan anda sendiri terhadap transmisi penyakit yang dapat menyebar melalui darah
dan untuk mencegah komtaminasi-silang. Cairan tubuh yang dianggap bersifat infeksius
atau dapat menyebarkan infeksi antara lain ludah/saliva, darah, semen, cairan vagina,
cairan serebrospinal, cairan amnion, cairan pericardia dan peritonela, cairal pleura dan
simovial.
Tindakan Pencegahan Baku untuk Pencegahan Infeksi
Cuci tangan dengan seksama sebelum memulai pemeriksaan dan setealh
pemeriksaan selesai atau sebelum meninggalkan ruang.
Jika terdapat luka teriris, abrasi atau lesi lainnya, pakailah sarung tangan untuk
melindungi pasien.
Pakailah sarung tangan secara rutin jika terdapat kemungkinan kontak dengan
carian tubuh selama
Pemeriksaan oral
Pemeriksaan lesi kulit
Mengumpulkan sampel
Ketika kontak dengan permukaan atau perlalatan yang terkontaminasi
Gantilah sarung tangan ketika berganti kerja atau prosedur. Jika memakai sarung
tangan, cucilah tangan segera setelah sarung tangan dilepas dan dari pasien ke
pasien lain.
Pakai masker dan pelindung mata/wajah dan baju lab untuk melindungi kulit,
membran mukosa dan pakaian jika terapat kemngkinan terjadi cipratan atau
semprotan cairan tubuh.
Ikuti prosedur klinik atau lembaga untuk perawatan rutin dan pembuanagna
perlalatan, linen dan lainlain.
Beri label yang jelas semua wadah peralatan agar dapat berhatihati dan waspada
terhadap cairah tubuh.

A. PERSIAPAN

ALAT
Meteran, Timbangan BB, Penlight,
Steteskop,
Tensimeter/spighnomanometer,
Thermometer, Arloji/stopwatch,
Refleks Hammer, Otoskop, sarung
tangan bersih ( jika perlu), tissue,
buku catatan perawat.
Alat diletakkan di dekat tempat
tidur klien yang akan di periksa.

LINGKUNGAN DAN KLIEN


Pastikan ruangan dalam keadaan
nyaman, hangat, dan cukup
penerangan. Misalnya menutup
pintu/jendala atau skerem untuk
menjaga privacy klien.
Klien (fisik dan fisiologis). Bantu
klien mengenakan baju periksa jika
ada dan anjurkan klien untuk
rileks.

12

B. PROSEDUR PEMERIKSAAN
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur
3. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan
pasang sarung tangan bila di perlukan
4. Pemeriksaan umum meliputi : penampilan umum, status mental dan
nutrisi.
5. Posisi klien : duduk/berbaring
Cara : inspeksi
1.

Kesadaran, tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran penuh,


Ekspresi sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit bernafas)

2.

Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada tanda-tanda


cemas/takut)

3.

Jenis kelamin

4.

Usia dan Gender

5.

Tahapan perkembangan

6.

TB, BB ( Normal : BMI dalam batas normal)

7.

Kebersihan Personal (Normal : Bersih dan tidak bau)

8.

Cara berpakaian (Normal : Benar/ tidak terbalik)

9.

Postur dan cara berjalan, bentuk dan ukuran tubuh

10.

Cara bicara. (Relaks, lancar, tidak gugup)

11.

Evaluasi dengan membandingkan dengan keadaan normal.

12.

Dokumentasikan hasil pemeriksaan.

Pemeriksaan kulit dan kuku


Tujuan

Mengetahui kondisi kulit dan kuku

Mengetahui perubahan oksigenasi, sirkulasi, kerusakan jaringan


setempat, dan hidrasi.

Persiapan
1.

Posisi klien: duduk/ berbaring

2.

Pencahayaan yang cukup/lampu


13

3.

Sarung tangan (utuk lesi basah dan berair).

Prosedur Pelaksanaan
Pemeriksaan kulit
Inspeksi : kebersihan, warna, pigmentasi,lesi/perlukaan, pucat, sianosis, dan
ikterik.
Normal: kulit tidak ada ikterik/pucat/sianosis.
Palpasi : kelembapan, suhu permukaan kulit, tekstur, ketebalan, turgor kulit,
dan edema.
Normal: lembab, turgor baik/elastic, tidak ada edema.
setelah diadakan pemeriksaan kulit dan kuku evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan kuku
Inspeksi : kebersihan, bentuk, dan warna kuku
Normal: bersih, bentuk normaltidak ada tanda-tanda jari tabuh (clubbing
finger), tidak ikterik/sianosis.
Palpasi : ketebalan kuku dan capillary refile ( pengisian kapiler ).
Normal: aliran darah kuku akan kembali < 3 detik.
setelah diadakan pemeriksaan kuku evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan

dengan

keadaan

normal,

dan

dokumentasikan

hasil

pemeriksaan yang didapat tersebut.


Pemeriksaan kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan leher.
Pemeriksaan kepala
Tujuan

Mengetahui bentuk dan fungsi kepala

Mengetahui kelainan yang terdapat di kepala.

Persiapan alat
1.

Lampu

2.

Sarung tangan (jika di duga terdapat lesi atau luka).

14

Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau
tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan
distribusi rambut.
Normal: simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan
tanda-tanda kekurangan gizi(rambut jagung dan kering).
Palpasi : adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.
Normal: tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat/tidak
rapuh.
setelah diadakan pemeriksaan kepala evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan

dengan

keadaan

normal,

dan

dokumentasikan

hasil

pemeriksaan yang didapat.


Pemeriksaan wajah
Inspeksi : warna kulit, pigmentasi, bentuk, dan kesimetrisan.
Normal: warna sama dengan bagian tubuh lain, tidak pucat/ikterik,
simetris.
Palpasi : nyeri tekan dahi, dan edema, pipi, dan rahang
Normal: tidak ada nyeri tekan dan edema.
setelah diadakan pemeriksaan wajah evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan

dengan

keadaan

normal,

dan

dokumentasikan

hasil

pemeriksaan yang didapat tersebut.


Pemeriksaan mata
Tujuan

Mengetahui bentuk dan fungsi mata

Mengetahui adanya kelainan pada mata.


Persiapan alat
1.

Senter Kecil

2.

Surat kabar atau majalah

3.

Kartu Snellen

4.

Penutup Mata

5.

Sarung tangan

Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi: bentuk, kesimestrisan, alis mata, bulu mata, kelopak mata,
kesimestrisan, bola mata, warna konjunctiva dan sclera (anemis/ikterik),
penggunaan kacamata / lensa kontak, dan respon terhadap cahaya.
15

Normal: simetris mata kika, simetris bola mata kika, warna konjungtiva
pink, dan sclera berwarna putih.
Tes Ketajaman Penglihatan
Ketajaman penglihatan seseorang mungkin berbeda dengan orang lain.
Tajam penglihatan tersebut merupakan derajad persepsi deteil dan kontour
beda. Visus tersebut dibagi dua yaitu:
1.

Visus sentralis.
Visus sentralis ini dibagi dua yaitu visus sentralis jauh dan visus
sentralis dekat.
visus sentralis jauh merupakan ketajaman penglihatan untuk melihat
benda benda yang letaknya jauh. Pada keadaan ini mata tidak
melakukan akomodasi. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).
visus centralis dekat yang merupakan ketajaman penglihatan untuk
melihat benda benda dekat misalnya membaca, menulis dan lain lain.
Pada keadaan ini mata harus akomodasi supaya bayangan benda tepat
jatuh di retina. (EM. Sutrisna, dkk, hal 21).

2.

Visus perifer
Pada visus ini menggambarkan luasnya medan penglihatan dan
diperiksa dengan perimeter. Fungsi dari visus perifer adalah untuk
mengenal tempat suatu benda terhadap sekitarnya dan pertahanan
tubuh dengan reaksi menghindar jika ada bahaya dari samping. Dalam
klinis visus sentralis jauh tersebut diukur dengan menggunakan grafik
huruf Snellen yang dilihat pada jarak 20 feet atau sekitar 6 meter. Jika
hasil

pemeriksaan

tersebut

visusnya

e20/20

maka

tajam

penglihatannya dikatakan normal dan jika Visus <20/20 maka tajam


penglihatanya dikatakan kurang Penyebab penurunan tajam peglihatan
seseorang

bermacam

macam,

salah

satunya

adalah

refraksi

anomaly/kelainan pembiasan.
prosedur pemeriksaan visus dengan menggunakan peta snellen yaitu:

Memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud tujuan pemeriksaan.

16

Meminta pasien duduk menghadap kartu Snellen dengan jarak 6


meter.

Memberikan penjelasan apa yang harus dilakukan (pasien diminta


mengucapkan apa yang akan ditunjuk di kartu Snellen) dengan
menutup salah satu mata dengan tangannya tanpa ditekan (mata kiri
ditutup dulu).

Pemeriksaan dilakukan dengan meminta pasien menyebutkan simbol


di kartu Snellen dari kiri ke kanan, atas ke bawah.

Jika pasien tidak bisa melihat satu simbol maka diulangi lagi dari
barisan atas. Jika tetap maka nilai visus oculi dextra = barisan atas/6.

Jika pasien dari awal tidak dapat membaca simbol di Snellen chart
maka pasien diminta untuk membaca hitungan jari dimulai jarak 1
meter kemudian mundur. Nilai visus oculi dextra = jarak pasien masih
bisa membaca hitungan/60.

Jika pasien juga tidak bisa membaca hitungan jari maka pasien
diminta untuk melihat adanya gerakan tangan pemeriksa pada jarak 1
meter (Nilai visus oculi dextranya 1/300).

Jika pasien juga tetap tidak bisa melihat adanya gerakan tangan, maka
pasien diminta untuk menunjukkan ada atau tidaknya sinar dan arah
sinar (Nilai visus oculi dextra 1/tidak hingga). Pada keadaan tidak
mengetahui cahaya nilai visus oculi dextranya nol.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan menilai visus oculi sinistra dengan


cara yang sama.

Melaporkan hasil visus oculi sinistra dan dextra. (Pada pasien


vos/vodnya x/y artinya mata kanan pasien dapat melihat sejauh x
meter, sedangkan orang normal dapat melihat sejauh y meter.

Snellen chart berfungsi untuk mendeteksi ketajam penglihatan seseorang. Snellen


chart dinamai menurut penemunya, yaitu seorang dokter mata dari Belanda
bernama Hermann Snellen.

17

Gambar. Snellen Chart

Pemeriksaan Pergerakan Bola Mata


Pemeriksaan pergeraka bola mata dilakukan dengan cara Cover- Uncover
Test / Tes Tutup-Buka Mata
Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi adanya Heterophoria.
Heterophoria berhubungan dengan kelainan posisi bola mata, dimana
terdapat penyimpangan posisi bolamata yang disebabkan adanya gangguan
keseimbangan otot-otot bolamata yang sifatnya tersembunyi atau latent. Ini
berarti mata itu cenderung untuk menyimpang atau juling, namun tidak
nyata terlihat.
Pada phoria, otot-otot ekstrinsik atau otot luar bola mata berusaha lebih
tegang atau kuat untuk menjaga posisi kedua mata tetap sejajar. Sehingga
rangsangan untuk berfusi atau menyatu inilah menjadi faktor utama yang
membuat otot -otot tersebut berusaha extra atau lebih, yang pada akhirnya

18

menjadi beban bagi otot-otot tersebut, hasilnya akan timbul rasa kurang
nyaman atau Asthenopia.
Dasar pemeriksaan Cover-Uncover Test / Tes Tutup-Buka Mata :

Pada orang yang Heterophoria maka apabila fusi kedua mata diganggu
(menutup salah satu matanya dengan penutup/occluder, atau
dipasangkan suatu filter), maka deviasi atau peyimpangan laten atau
tersembunyi akan terlihat.

Pemeriksa memberi perhatian kepada mata yang berada dibelakang


penutup.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar


(temporal) kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup,
berarti terdapat kelainan EXOPHORIA/EXOTROPIA.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal)
luar kearah (temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti
terdapat kelainan ESOPHORIA/ESOTROPIA.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas (superior)
kearah bawah (inferior) pada mata yang baru saja di tutup, berarti
terdapat kelainan HYPERPHORIA/HYPERTROPIA

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari bawah


(inferior) kearah atas (superior) pada mata yang baru saja di tutup,
berarti terdapat kelainan HYPORPHORIA/HYPOTROPIA.

Alat/sarana yang dipakai:


1.
Titik/lampu untuk fiksasi
2.
3.

Jarak pemeriksaan :
Jauh : 20 feet (6 Meter)
Dekat : 14 Inch (35 Cm)
Penutup/Occluder

19

20

Prosedur Pemeriksaan :
Minta pasien untuk selalu melihat dan memperhatikan titik fiksasi, jika
objek jauh kurang jelas, maka gunakan kacamata koreksinya.
1.

Pemeriksa menempatkan dirinya di depan pasien sedemikian rupa,


sehingga apabila terjadi gerakan dari mata yang barusa saja ditutup
dapat di lihat dengan jelas atau di deteksi dengan jelas.

2.

Perhatian dan konsentrasi pemeriksa selalu pada mata yang ditutup.

3.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari luar


(temporal) kearah dalam (nasal) pada mata yang baru saja di tutup,
berarti terdapat kelainan EXOPHORIA. Exophoria dinyatakan
dengan inisial = X (gambar A)

4.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari dalam (nasal)
luar kearah (temporal)pada mata yang baru saja di tutup, berarti
terdapat kelainan ESOPHORIA. Esophoria dinyatakan dengan inisial
= E (gambar B)

5.

Sewaktu tutup di buka, bila terlihat adanya gerakan dari atas


(superior) kearah bawah (inferior)) pada mata yang baru saja di tutup,
berarti terdapat kelainan HYPERPHORIA. Hyperphoria dinyatakan
dengan inisial = X (gambar C). Sewaktu tutup di buka, bila terlihat
adanya gerakan dari bawah (inferior) kearah atas (superior) pada mata
yang baru saja di tutup, berarti terdapat kelainan HYPOPHORIA.
Hypophoria dinyatakan dengan inisial = X (gambar D)

6.

Untuk mendeteksi Heterophoria yang kecil, seringkali kita tidak dapat


mengenali adanya suatu gerakan, seolah kondisi mata tetap di tempat.
Untuk itu metode ini sering kita ikuti dengan metode tutup mata
bergantian (Alternating Cover Test).
Setelah diadakan pemeriksaan mata evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

21

Pemeriksaan telinga
Tujuan
Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan
fungsi pendengaran.
Persiapan Alat
1.

Arloji berjarum detik

2.

Garpu tala

3.

Speculum telinga

4.

Lampu kepala

Prosedur Pelaksanaa
Inspeksi : bentuk dan ukuran telinga, kesimetrisan, integritas, posisi telinga,
warna, liang telinga (cerumen/tanda-tanda infeksi), alat bantu dengar..
Normal: bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, warna sama
dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan alat bantu dengar.
Palpasi : nyeri tekan aurikuler, mastoid, dan tragus
Normal: tidak ada nyeri tekan.
setelah diadakan pemeriksaan telinga evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan

dengan

keadaan

normal,

dan

dokumentasikan

hasil

pemeriksaan yang didapat tersebut.


Pemeriksaaan Telinga Dengan Menggunakan Garpu Tala
1.

Pemeriksaan Rinne

Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak


atau buku jari tangan yang berlawanan.

Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien.

Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak


merasakan getaran lagi.

Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang


telinga klien 1-2 cm dengan posisi garpu tala parallel terhadap
lubang telinga luar klien.

22

Instruksikan

klien untuk member tahu apakah ia masih

mendengarkan suara atau tidak.

b.

Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut.

Pemeriksaan Webber

Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak


atau buku jari yang berlawanan.

Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien .

Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada


kedua telinga atau lebih jelas pada salah satu telinga.

Catat hasil pemeriksaan dengan pendengaran tersebut

23

Pemeriksan hidung dan sinus


Tujuan

Mengetahui bentuk dan fungsi hidung

Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi.

Persiapan Alat
1.

Spekulum hidung

2.

Senter kecil

3.

Lampu penerang

4.

Sarung tangan (jika perlu)

Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi : hidung eksternal (bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan), rongga,
hidung ( lesi, sekret, sumbatan, pendarahan), hidung internal (kemerahan,
lesi, tanda2 infeksi)
Normal: simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi,
tidak ada sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
Palpasi dan Perkusi frontalis dan, maksilaris (bengkak, nyeri, dan septum
deviasi)
Normal: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
setelah diadakan pemeriksaan hidung dan sinus evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan mulut dan bibir
Tujuan
Mengetahui bentuk kelainan mulut
Persiapan Alat
1.

Senter kecil

2.

Spatel lidah

3.

Sarung tangan bersih

4.

Kasa
24

Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur
, lesi, dan stomatitis.
Normal: warna mukosa mulut dan bibir pink, lembab, tidak ada lesi dan
stomatitis
Inspeksi dan palpasi strukur dalam : gigi lengkap/penggunaan gigi palsu,
perdarahan/ radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah, dan keadaan
langit2.
Normal: gigi lengkap, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan
gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink,
langit2 utuh dan tidak ada tanda infeksi. Gigi lengkap pada orang dewasa
berjumlah 36 buah, yang terdiri dari 16 buah di rahang atas dan 16 buah di
rahang bawah. Pada anak-anak gigi sudah mulai tumbuh pada usia enam
bulan. Gigi pertama tumbuh dinamakan gigi susu di ikuti tumbuhnya gigi
lain yang disebut gigi sulung. Akhirnya pada usia enam tahun hingga empat
belas tahun, gigi tersebut mulai tanggal dan dig anti gigi tetap.
Pada usia 6 bulan gigi berjumlah 2 buah (dirahang bawah), usia 7-8 bulan
berjumlah 7 buah(2 dirahang atas dan 4 dirahang bawah) , usia 9-11 bulan
berjumlah 8 buah(4 dirahang atas dan 4 dirahang bawah), usia 12-15 bulan
gigi berjumlah 12 buah (6 dirahang atas dan 6 dirahang bawah), usia 16-19
bulan berjumlah 16 buah (8 dirahang atas dan 8 dirahang bawah), dan pada
usia 20-30 bulan berjumlah 20 buah (10 dirahang atas dan 10 dirahang
bawah).
setelah diadakan pemeriksaan mulut dan bibir evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan leher
Tujuan

Menentukan struktur integritas leher

Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan

Memeriksa system limfatik


25

Persiapan Alat
Stetoskop
Prosedur Pelaksanaan
Inspeksi leher: warna integritas, bentuk simetris.
Normal: warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris,
tidak ada pembesaran kelenjer gondok.
Inspeksi dan auskultasi arteri karotis: lokasi pulsasi
Normal: arteri karotis terdengar.
Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid (nodus/difus, pembesaran, batas,
konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit), kelenjer limfe (letak,
konsistensi, nyeri, pembesaran), kelenjer parotis (letak, terlihat/ teraba).
Normal: tidak teraba pembesaran kel.gondok, tidak ada nyeri, tidak ada
pembesaran kel.limfe, tidak ada nyeri.
Auskultasi : bising pembuluh darah.
Setelah diadakan pemeriksaan leher evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan

dengan

keadaan

normal,

dan

dokumentasikan

hasil

pemeriksaan yang didapat tersebut.


Pemeriksaan dada( dada dan punggung)
Posisi klien: berdiri, duduk dan berbarig.
Cara/prosedur:
1.

System pernafasan
Tujuan :
Mengetahui bentuk, kesimetrisas, ekspansi, keadaan kulit, dan dinding
dada
Mengetahui frekuensi, sifat, irama pernafasan,
Mengetahui adanya nyeri tekan, masa, peradangan, traktil premitus

Persiapan alat
1.

Stetoskop

2.

Penggaris centimeter

3.

Pensil penada

26

Prosedur pelaksanaa
Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi,
irama, kedalaman, dan upaya

pernafasan/penggunaan otot-otot bantu

pernafasan), warna kulit, lesi, edema, pembengkakan/ penonjolan.


Normal: simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress
pernapasan,

warna

kulit

sama

dengan

warna

kulit

lain,

tidak

ikterik/sianosis, tidak ada pembengkakan/penonjolan/edema


Palpasi: Simetris, pergerakan dada, massa dan lesi, nyeri, tractile fremitus
(perawat berdiri dibelakang pasien, instruksikan pasien untuk mengucapkan
angka tujuh-tujuh atau enam-enam sambil melakukan perabaan dengan
kedua telapak tangan pada punggung pasien.)
Normal: integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih
teraba jelas.
Perkusi: paru, eksrusi diafragma (konsistensi dan bandingkan satu sisi
dengan satu sisi lain pada tinggi yang sama dengan pola berjenjang sisi ke
sisi)
Normal: resonan (dug dug dug), jika bagian padat lebih daripada bagian
udara=pekak (bleg bleg bleg), jika bagian udara lebih besar dari bagian
padat=hiperesonan (deng deng deng), batas jantung=bunyi rensonan---hilang>>redup.
Auskultasi: suara nafas, trachea, bronchus, paru. (dengarkan dengan
menggunakan stetoskop di lapang paru kika, di RIC 1 dan 2, di atas
manubrium dan di atas trachea).
Normal: bunyi napas vesikuler, bronchovesikuler, brochial, tracheal.
Setelah diadakan pemeriksaan dada evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan

dengan

keadaan

normal,

dan

dokumentasikan

hasil

pemeriksaan yang didapat tersebut.


2.

System kardiovaskuler

Tujuan

Mengetahui ketifdak normalan denyut jantung


27

Mengetahui ukuran dan bentuk jantug secara kasar

Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal

Mendeteksi gangguan kardiovaskuler

Persiapan alat
1.

Stetoskop

2.

Senter kecil

Prosedur pelaksanaan
Inspeksi

: Muka bibir, konjungtiva, vena jugularis, arteri karotis Palpasi

: denyutan Normal untuk inspeksi dan palpasi: denyutan aorta teraba.


Perkusi

: ukuran, bentuk, dan batas jantung (lakukan dari arah samping

ke tengah dada, dan dari atas ke bawah sampai bunyi redup)


Normal: batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah kiri dari garis
mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8.
Auskultasi : bunyi jantung, arteri karotis. (gunakan bagian diafragma dan
bell dari stetoskop untuk mendengarkan bunyi jantung.
Normal: terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi jantung II/S2 (dub),
tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau S4).
Setelah diadakan pemeriksaan system kardiovaskuler evaluasi hasil yang di
dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut
3.

Dada dan aksila

Tujuan

Mengetahui adanya masa atau ketidak teraturan dalam jaringan


payudara

Mendeteksi awal adanya kanker payudara

Persiapan alat
Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)

28

Prosedur pelaksanaan
Inspeksi payudara: Integritas kulit
Palpasi payudara: Bentuk, simetris, ukuran, aerola, putting, dan
penyebaran vena
Inspeksi dan palpasi aksila: nyeri, perbesaran nodus limfe, konsistensi.
Setelah diadakan pemeriksaan dadadan aksila evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan Abdomen (Perut)
Posisi klien: Berbaring
Tujuan

Mengetahui betuk dan gerakan-gerakan perut

Mendengarkan suara peristaltic usus

Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut benjolan


dalam perut.

Persiapan
A.

Posisi klien: Berbaring

B.

Stetoskop

C.

Penggaris kecil

D.

Pensil gambar

E.

Bantal kecil

F.

Pita pengukur

Prosedur pelaksanaan
Inspeksi : kuadran dan simetris, contour, warna kulit, lesi, scar, ostomy,
distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus, dan gerakan dinding
perut.
Normal: simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik tidak
terdapat ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicus.

29

Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian


diafragma dari stetoskop) dan suara pembuluh darah dan friction rub :aorta,
a.renalis, a. illiaka (bagian bell).
Normal: suara peristaltic terdengar setiap 5-20x/dtk, terdengar denyutan
arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.
Perkusi semua kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah
jarum jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaiman kualitas
bunyinya.
Perkusi hepar: Batas
Perkusi Limfa: ukuran dan batas
Perkusi ginjal: nyeri
Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila
banyak cairan = hipertimpani
Palpasi semua kuadran (hepar, limfa, ginjal kiri dan kanan): massa,
karakteristik organ, adanya asistes, nyeri irregular, lokasi, dan nyeri.dengan
cara perawat menghangatkan tangan terlebih dahulu
Normal: tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukan cairan
Setelah diadakan pemeriksaan abdomen evaluasi hasil yang di dapat dengan
membandikan

dengan

keadaan

normal,

dan

dokumentasikan

hasil

pemeriksaan yang didapat tersebut.


Pemeriksaan ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Tujuan :

Memperoleh data dasar tetang otot, tulang dan persendian

Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada


bagian-bagian tertentu.

Alat : Meteran
Posisi klien : Berdiri atau duduk
Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, Integritas
ROM, kekuatan dan tonus otot.
30

Normal: simetris kika, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
Palapasi: denyutan a.brachialis dan a. radialis .
Normal: teraba jelas
Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
Normal: reflek bisep dan trisep positif.
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas atas evaluasi hasil yang di dapat
dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan hasil
pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan
telapak kaki)
Inspeksi struktur muskuloskletal : simetris dan pergerakan, integritas
kulit, posisi dan letak, ROM, kekuatan dan tonus otot Normal: simetris kika,
integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh
Palpasi : femoralis, poplitea, dorsalis pedis
Normal: teraba jelas
Tes reflex :tendon patella dan archilles.
Normal: reflex patella dan archiles positif
Setelah diadakan pemeriksaan ekstermitas bawah evaluasi hasil yang di
dapat dengan membandingkan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pemeriksaan genitalia (alat genital, anus, rectum)
Posisi Klien : Pria berdiri dan wanita litotomy
Tujuan

Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia.

Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia, misalnya varises,


edema, tumor/ benjolan, infeksi, luka atau iritasi, pengeluaran cairan
atau darah.

Melakukan perawatan genetalia

Mengetahui kemajuan proses persalinan pada ibu hamil atau


persalinan.
31

Alat :
Lampu yang dapat diatur pencahayaannya dan Sarung tangan.
Pemeriksaan rectum
Tujuan :

Mengetahui kondisi anus dan rectum

Menentukan adanya masa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal

Mengetahui intregritas spingter anal eksternal

Memeriksa kangker rectal dll

Alat :
1.

Sarung tangan sekali pakai

2.

Zat pelumas

3.

Penetangan untuk pemeriksaan

Prosedur Pelaksanaan
Wanita:
Inspeksi genitalia eksternal: mukosa kulit, integritas kulit, contour
simetris, edema, pengeluaran
Normal: bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris tidak ada
edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau)
Inspeksi vagina dan servik : integritas kulit, massa, pengeluaran
Palpasi vagina, uterus dan ovarium: letak ukuran, konsistensi dan, massa
Pemeriksaan anus dan rectum: feses, nyeri, massa edema, haemoroid,
fistula ani pengeluaran dan perdarahan.
Normal: tidak ada nyeri, tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tandatanda infeksi dan pendarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan di adakan pemeriksaan genitalia evaluasi
hasil yang di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan
dokumentasikan hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.
Pria:
Inspeksi dan palpasi penis: Integritas kulit, massa dan pengeluaran
Normal: integritas kulit baik, tidak ada masa atau pembengkakan, tidak ada
pengeluaran pus atau darah
32

Inspeksi dan palpassi skrotum: integritas kulit, ukuran dan bentuk, turunan
testes dan mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan
Pemeriksaan anus dan rectum : feses, nyeri, massa, edema, hemoroid,
fistula ani, pengeluaran dan perdarahan.
Normal: tidak ada nyeri , tidak terdapat edema / hemoroid/ polip/ tandatanda infeksi dan pendarahan.
Setelah diadakan pemeriksaan dadadan genitalia wanita evaluasi hasil yang
di dapat dengan membandikan dengan keadaan normal, dan dokumentasikan
hasil pemeriksaan yang didapat tersebut.

33

PEMERIKSAAN TANDA VITAL


Pemeriksaan tanda vital merupakan bagian dari data dasar yang dikumpulkan oleh
perawat selama pengkajian. Perawat mengkaji tanda vital kapan saja klien masuk ke bagian
perawatan kesehatan. Tanda vital dimasukkan ke pengkajian fisik secara menyeluruh atau diukur
satu persatu untuk mengkaji kondisi klien. Penetapan data dasar dari tanda vital selama
pemeriksaan fisik rutin merupakan control terhadap kejadian yang akan datang.
Pemeriksaan tanda vital terdiri atas pemeriksaan nadi, pernafasan, tekanan darah dan
suhu. Pemeriksaan ini merupakan bagian penting dalam menilai fisiologis dari sistem tubuh
secara keseluruhan

PEMERIKSAAN NADI
Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan
jantung. Setiap kali bilik kiri jantung menegang untuk menyemprotkan darah ke aorta yang
sudah penuh, maka dinding arteria dalam sistem peredaran darah mengembang atau
mengembung untuk mengimbnagi bertambahnya tekanan. Mengembangnya aorta menghasilkan
gelombang di dinding aorta yang akan menimbulkan dorongan atau denyutan.
Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah:
Ateri radalis

: Pada pergelangan tangan

Arteri temporalis

: Pada tulang pelipis

Arteri carotis

: Pada leher

Arteri femoralis

: Pada lipatan paha

Arteri dorsalis pedis : Pada punggung kaki


Arteri poplitea

: pada lipatan lutut

Arteri bracialis

: Pada lipatan siku

Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:


Bayi baru lahir

: 110 180 kali per menit

Dewasa

: 60 - 100 kali per menit

Usia Lanjut

: 60 -70 kali per menit

PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

34

Beberapa langkah yang dilakukan pada pemeriksaan tekanan darah menggunakan


sfigmomanometer air raksa. Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah : Lengan
atas atau Pergelangan kaki.

LANGKAH PEMERIKSAAN :
1. Memasang manset pada lengan atas, dengan batas bawah manset 2 - 3 cm dari
lipat siku dan perhatikan posisi pipa manset yang akan menekan tepat di atas
denyutan arteri di lipat siku ( arteri brakialis)
2. Letakkan stetoskop tepat di atas arteri brakialis
3. Rabalah pulsasi arteri pada pergelangan tangan (arteri radialis)
4. Memompa manset hingga tekanan manset 30 mmHg setelah pulsasi arteri radialis
menghilang.
5. Membuka katup manset dan tekanan manset dibirkan menurun perlahan dengan
kecepatan 2-3 mmHg/detik
6. Bila bunyi pertama terdengar , ingatlah dan catatlah sebagai tekanan sistolik.
7. Bunyi terakhir yang masih terdengar dicatat sebagai tekanan diastolik
8. Turunkan tekanan manset sampai 0 mmHg, kemudian lepaskan manset.
9. Yang harus diperhatikan sebelum melakukan pemeriksaan tekanan darah
sebaiknya sebelum dilakukan pemeriksaan pastikan kandung kemih klien kosong
dan hindari alkohol dan rokok, karena semua hal tersebut akan meningkatkan
tekanan darah dari nilai sebenarnya.
10. Sebaiknya istirahat duduk dengan tenang selama 5 menit sebelum pemeriksaan
dan jangan berbicara saat pemeriksaan. Pikiran harus tenang, karena pikiran yang
tegang dan stress akan meningkatkan tekanan darah.
Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah
Bayi usia di bawah 1 bulan
Usia 1 - 6 bulan
Usia 6 - 12 bulan
Usia 4 - 6 tahun
Usia 6 - 8 tahun
Usia 8 - 10 tahun
Usia 10 - 12 tahun
Usia 12 - 14 tahun
Usia 14 - 16 tahun
Usia 16 tahun ke atas
Usia lanjut

85/15 mmHg
90/60 mmHg
96/65 mmHg
100/60 mmHg
105/60 mmHg
110/60 mmHg
115/60 mmHg
118/60 mmHg
120/65 mmHg
120/75 mmHg
130-139/85-89 mmHg

35

PEMERIKSAAN PERNAFASAN
Pemeriksaan Pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses
pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai
frekwensi, irama, kedalaman, dan tipe atau pola pernafasan. Pernapasan adalah tanda vital yang
paling mudah di kaji namun paling sering diukur secara sembarangan. Perawat tidak boleh
menaksir pernapasan. Pengukuran yang akurat memerlukan observasi dan palpasi gerakan
dinding dada
Usia
Bayi baru lahir

Frekuensi per menit


35-40

Bayi (6 bulan)

30-50

Toodler

25-32

Anak-anak

20-30

Remaja

16-19

Dewasa

12-20

.
Tabel Pola Pernafasan
POLA
PERNAFASAN
Dispnea

DESKRIPSI
Susah bernafas yang menunjukkan adanya retraksi

Bradipnea

Frekuensi pernafasan cepat yang abnormal

Hiperpnea

Pernafasan cepat dan normal atau peningkatan frekuensi dan


kedalaman pernapasan.

Apnea

Tidak ada pernafasan

Cheyne stokes

Periode pernafasan cepat dalam yang bergantian dengan


periode apnea, umumnya pada bayi dan anak selama tidur
nyenyak, depresi, dan kerusakan otak.

Kusmaul

Nafas normal yang abnormal bisa cepat, normal, atau lambat


umumnya pada asidosis metabolik
Nafas tidak teratur, menunjukkan adanya kerusakan atak

Biot

bagian bawah dan depresi pernafasan

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :


Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan
mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC.
Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi.
Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru.
36

Wheezing : bunyi yang terdengar ngiii.k. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun
ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu.
Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.

PEMERIKSAAN SUHU
Merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk menilai kondisi metabolisme
dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi maupun metabolisme darah.
Suhu dapat menjadi salah satu tanda infeksi atau peradangan yakni demam (di atas > 37C).
Suhu yang tinggi juga dapat disebabkan oleh hipertermia. Suhu tubuh yang jatuh atau hipotermia
juga dinilai. Untuk pemeriksaan yang cepat, palpasi dengan punggung tangan dapat dilakukan,
tetapi untuk pemeriksaan yang akurat harus dengan menggunakan termometer. Termometer yang
digunakan bisa berupa thermometer oral, thermometer rectal dan thermometer axilar.
Proses pengaturan suhu terletak pada hypotalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian
depan hypotalamus dapat mengatur pembuangan panasdan hypotalamus bagian belakang
mengatur upaya penyimpanan panas.
Pemeriksaan suhu dapat dilakukan melalui oral, rektal, dan aksila yang digunakan untuk
menilai keseimbangan suhu tubuh serta membantu menentukan diagnosis dini suatu penyakit.
Tempat untuk mengukur suhu badan seseorang adalah:

Ketiak/ axilea, pada area ini termometer didiamkan sekitar 10 - 15 menit.

Anus/ dubur/ rectal, pada area ini termometer didiamkan sekitar 3 - 5 menit.

Mulut/oral, pada area ini termometer didiamkan sekitar 2 - 3 menit

Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36C 37,5C.
Gambar meraba denyut nadi

37

Gambar. Pengukuran Tekanan Darah

38

EVALUASI DAN DOKUMENTASI

Perawat bertanggung jawab untuk asuhan keperawatan yang mereka berikan


dengan mengevaluasi hasil intervensi keperawatan. Keterampilan pengkajian fisik
meningkatkan evaluasi tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan
fisiologis dan perilaku. Keterampilan pengkajian fisik yang sama di gunakan untuk
mengkaji kondisi dapat di gunakan sebagai tindakan evaluasi setelah asuhan
diberikan.
Perawat membuat pengukuran yang akurat, terperinci, dan objektif melalui
pengkajian fisik. Pengukuran tersebut menentukan tercapainya atau tidak hasil
asuhan yang di harapkan. Perawat tidak bergantung sepenuhnya pada intuisi ketika
pengkajian fisik dapat digunakan untuk mengevaluasi keefektifan asuhan.
Perawat dapat memilih untuk mencatat hasil dari pengkajian fisik pada
pemeriksaan atau pada akhir pemeriksaan. Sebagian besar institusi memiliki
format khusus

yang mempermudah pencatatan data pemeriksaan. Perawat

meninjau semua hasil sebelum membantu klien berpakaian, untuk berjaga-jaga


seandainya perlu memeriksa kembali informasi atau mendapatkan data tambahan.
Temuan dari pengkajian fisik dimasukkan ke dalam rencana asuhan.
Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hamper sama
dengan langkah-langkah proses keperawatan.
Format SOAPIE, terdiri dari:
1. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien
2. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi oleh perawat.
3. Assessment (pengkajian) , yaitu diagnose keperawatan dan

pernyataan

tentang kemajuan atau kemunduran klien


4. Plan (Perencanaan), yaitu rencana perawatan klien
5. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan dilakukan
berdasarkan rencana
6. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di
implementasikan.
39

DAFTAR PUSTAKA
Bates, Barbara,.(1998). Pemeriksaan Fisik. Jakarta : EGC
Potter, A.P & Perry, G.. (1995) . Fundamental of Nursing. Mosby Company. St.Louis.
Priharjo, Robert,.(1996). Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta : EGC
PPNI. (200). Rancangan Standart Keperawatan. Jakarta : PPNI
Priharjo, Robert. (1996). Pengkajian Fisik Keperawatan, Jakarta : EGC.
Santosa, Andi, Augustinus,.(1991). Pemeriksaan Fisik. Jakarta : Akper ST. Carolus
Barkauskas V, Stoltenberg-Allen K, Baumann L, et al. Health and Physical Assessment, 3rd
ed.
St. Louis: Mosby-Year Book, 2002.
Centers for Disease Control. Standard Precautions Excerpt from Guideline for Isolation
Precautions in Hospitals: Preventing T ransmission of Infectious Agents in Healthcare
Settings 2007. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health
and Human Services. Available at:
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation_standard.html. Accessed April 7, 2008.
Goodfellow L. Physical assessment: a vital nursing tool in both developing and developed
countries. Cri t Care Nurs Q 1997; 20(2):6-8.
Harris R, Wilson-Barnett J, Griffiths P, et al. Patient assessment: validation of a nursing
instrument. Int J Nurs Stud 1998;35: 303-313.
National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH). Recommendations for the
Prevention of Natural Rubber Latex Al lergy. Cincinnati, OH: National Institute of
Occupational Safety and Health, 1998. NIOSH Publication No. 98-113.
Pomeranz A. Physical assessment. Pediatr Cl in North Am 1998;45: xi,1.
Seidel H, Ball J, Dains J, et al. Mosby's Gui de to Physical Examination, 6th ed. St. Louis:
Mosby-Year Book, 2006.
U.S. Department of Health and Human Services. Healthy People 2010: National Health
Promoti
on and Disease Prevention Objectives. Washington, DC: Public Health Services, 1999.

40