LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN NEFROLITIASIS

DI RUANG MELATI 3 RSUD dr. MOEWARDI

DISUSUN OLEH:
Maharani Yuniar Dewi
P. 17420113059

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN

NEFROLITIASIS DI RUANG MELATI 3
RSUD DR. MOEWARDI

Nama Mahasiswa

: MAHARANI YUNIAR DEWI

NIM

: P.17420113059

Tanggal Pengkajian : 25 Agustus 2015, pukul 10:00 WIB

PENGKAJIAN
A. DATA UMUM KLIEN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Suku/Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan

: Tn. I
: 47 tahun
: Laki - laki
: Jawa/Indonesia
: S1
: Guru

Tanggal Masuk

: 5 Agustus 2015, pukul 12.00

Diagnosa medis

: Nefrolitiasis

Nomor register

: 01 30 82 - 58

Agama
Status Perkawinan
Alamat

: Islam
: Kawin
: Wates

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama
: Ny. R
Umur
: 45 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Wates
Pendidikan
: Lulus SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku
: Jawa/Indonesia
Hubungan dengan klien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh nyeri di bagian luka operasi
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Keluarga mengatakan, sebelum masuk RS, klien merasakan nyeri pinggang sebelah
kanan sejak 1 tahun yang lalu. Selama 2 bulan terakhir, nyeri sering kambuh dan dan tak
tertahankan. Kemudian klien memeriksakan diri ke dokter dan mendapatkan obat
antinyeri. Setelah beberapa kali periksa ke dokter dan hanya mendapatkan obat nyeri,
nyeri belum juga sembuh. Akhirnya keluarga menyarankan klien untuk rontgen di RS
Ngawi. Dari hasil rontgen terdapat batu ginjal, kemudian klien dirujuk ke RSDM untuk
operasi batu ginjal. Klien masuk RSDM pada tanggal 5 Agustus 2015, dirawat di Melati
3. Pada tanggal 24 Agustus 2015, dilakukan operasi pengambilan batu ginjal. Saat ini
Klien masih merasakan nyeri dibagian luka operasi
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa klien belum pernah mengalami sakit yang saat ini
dideritanya sebelumnya. Klien belum pernah menjalani operasi. Klien baru pertama kali
dirawat di rumah sakit moewardi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit yang
sama dengan klien serta tidak ada yang memiliki penyakit asma, jantung, DM, dan
hipertensi, maupun penyakit keturunan.
D. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola Persepsi Kesehatan
Klien dan keluarga mengatakan apabila mereka mengalami sakit, mereka langsung
memeriksakan ke puskesmas maupun dokter terdekat. Klien mengatakan ketika sakit,
klien maupun keluarga kadang - kadang membeli maupun mengonsumsi obat warung.
Keluarga klien patuh dan mengikuti semua program terapi yang diberikan untuk klien
selama dirawat di rumah sakit moewardi.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit klien makan secara teratur 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk.
Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan. Klien kadang kadang minum kopi dan
teh. Klien minum air putih kurang lebih 700 800 ml per hari.
Pada saat dirawat di RSDM klien mendapat program diit nasi bubur 1700 kalori. Klien
minum satu botol air minum kemasan ukuran besar yang kurang lebih ada 1500 ml/
hari.
Antropometri : BB : 63 kg
TB : 165 cm
IMT : 23,16 (ideal)
Biochemical : Hb : 15.1 g/dl

Ht : 42%
Creatinine : 0.9 mg/dl
Ureum : 43 mg/dl
Clinical sign : - konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterik
- Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik
Diit

: nasi bubur 1700 kalori

3. Pola Eliminasi
Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB sebanyak 1 kali sehari dengan
konsistensi padat, berwarna kuning kecoklatan dan berbau khas. Sedangkan BAK
sebanyak 5 - 7 kali sehari dengan urine berwarna kuning jernih dan berbau khas.
Sebelum dirawat di RSDM, klien mempunyai kebiasaan sering menahan kencing kurang
lebih 100 200 cc/hari. Selama dirawat di RSDM klien BAK secara spontan sebanyak
5 6 kali sehari, berbau khas, dan pada saat pengkajian klien mengatakan bahwa warna
urine sudah tidak berwarna kemerahan lagi.

Setelah operasi sampai pengkajian

dilakukan, klien belum BAB.

4. Pola Istirahat dan Tidur
Klien mengatakan sebelum sakit klien tidur selama 6 7 jam. Klien tidur pukul
22.00. Klien bangun tidur pukul 5 pagi setiap harinya. Selama dirawat di RSDM, klien
kadang kadang tidur siang kurang lebih selama 1 jam. Klien tidur malam jam 21.00.
Klien mengatakan tidak terganggu dengan kondisi dan suasana rumah sakit
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit klien bekerja sebagai guru. Klien mengatakan sebelum sakit
kegiatannya sehari hari yaitu mengajar. Selama mengajar, klien sering menahan BAK.
Saat sakit/ setelah operasi, klien tidak dapat memenuhi kebutuhan dirinya secara mandiri
seperti makan, minum, berjalan, toileting, aktivitas klien dibantu oleh keluarga. Klien
mengatakan kadang kadang merasa nyeri pada pinggang sebelah kanan.
6. Pola Peran dan Hubungan
Hubungan klien dengan keluarga baik dan harmonis. Hubungan klien dengan
lingkungan masyarakat juga baik, klien selalu mengikuti kegiatan yang ada di
lingkungan sekitar rumahnya.
7. Pola Persepsi dan Sensori
Klien mengatakan belum begitu paham tentang penyakit yang dideritanya. Tingkat
orientasi klien terhadap orang, waktu, dan tempat tidak mengalami gangguan. Klien

tidak memiliki masalah dalam hal penglihatan, pendengaran, penciuman, perabaan,

maupun pengecapan.
Pengkajian nyeri
P : terdapat luka post op pengambilan batu ginjal di pinggang sebelah kanan
Q : panas, senut-senut
R : pinggang sebelah kanan pada luka post op
S : 3 (nyeri ringan)
T : hilang timbul
8. Pola Konsep Diri
Body image : klien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini
Identitas diri : klien merupakan seorang laki laki berusia 47 tahun dan sudah menikah
Harga diri : klien mampu berinteraksi dengan keluarga dan orang lain disekitarnya
Ideal diri
: klien percaya bahwa kondisinya akan segera membaik
Peran diri : klien merupakan seorang suami, ayah dari 2 orang anak.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien berjenis kelamin laki - laki berusia 47 tahun dan sudah menikah. Klien
memiliki 2 orang anak. Selama sakit klien tidak melakukan hubungan seksual
10. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika klien mempunyai masalah klien langsung menceritakan
masalahnya kepada istri ataupun orang terdekatnya. Klien merasa sedikit terganggu
dengan kondisinya saat ini karena klien tidak bisa melakukan aktivitasnya seperti biasa
setelah dilakukan operasi. Klien lebih banyak menghibur diri dengan mengajak
mengobrol anak dan istri serta pasien yang satu kamar dengannya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam. Klien mengatakan bahwa klien selalu taat menjalankan salat
5 waktu. Selama dirawat di RSDM, klien tetap menjalankan kegiatan ibadah salat 5
waktu.
E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran

: baik

: Compos mentis , GCS = E4 V5 M6

Tanda vital
TD
: 120/70 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36,8 0C
RR
: 20 x / menit
Head to Toe
Kulit : tidak ada sianosis, turgor kulit baik dapat kembali kurang dari 2 detik, warna kulit
sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada hiperpigmentasi pada jari
tangan
Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut lurus, tidak rontok, bersih, tidak
berbau

Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, ukuran pupil kanan dan
kiri 3/3
Hidung : tak ada kotoran didalam lubang hidung, tak ada polip
Mulut : Mukosa bibir lembab, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan gusi,
tidak ada stomatitis
Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis
Dada
Jantung
:
I : tidak tampak ictus cordis, tidak terdapat pembesaran jantung
P : teraba ictus cordis di IC IV-V pada midclavicula sinistra.
P : terdapat suara redup jantung pada IC V pada midclavicula sedikit 2 cm medial sinistra.
A : bunyi jantung I-II terdengar, S3 (-), murmur (-), gallops (-)
Paru

I : bentuk dada simetris dengan diameter anterior posterior transversal 2:1, frekuensi
pernapasan 20 x/menit, tidak terdapat retraksi otot bantu pernapasan.
P : tidak ada edema, ictus cordis ada di IC IV-V, gerakan kembang kempis dada bersamaan
antara kanan dan kiri, getaran tractile fremitus meningkat di area apek paru kanan kiri.
P : terdapat suara sonor di seluruh lapang paru.
A : tidak ada suara napas tambahan
Abdomen
I : bentuk datar, tidak ada pembesaran hepar
A : terdengar suara bising usus 14 x / menit
P : tidak terdapat nyeri tekan dan massa abnormal
P : terdengar suara timpani
Genetalia :Anus tidak terdapat hemoroid, terpasang DC
Ekstremitas
Ekstremitas atas : kekuatan otot 5, tidak ada edema dan varises, terpasang infuse pada
tangan kanan

Ekstremitas bawah: kekuatan otot 5, tidak ada edema dan varises

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal : 21 Agustus 2015
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
INDEX ERITROSIT
MCV
MCH
MCHC
RDW
MDW
MPV
PDW
HITUNG JENIS
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
LUC/AMC
KIMIA KLINIK
Masa Darah Sewaktu
Kreatinin
Ureum
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Klorida darah
SEKRESI
MAKROSKOPIS
Warna
Kejernihan
KIMIA URIN
Berat Jenis
Ph
Leukosit
Hematokrit
Protein
Glukosa
Keton

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

15.1
42
4.9
337
4.99

g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul

13.5 17.5
33 45
4.5 11.0
150 450
4.50 5.90

85.0
30.3
35.7
15.3
2.6
5.5
50

/um
Pg
g/dl
%
g/dl
Fl
%

80.0 96.0
28.0 33.0
33.0 36.0
11.6 14.6
2.2 3.2
7.2 11.1
25 65

5.0
0.30
57.10
31.30
4.90
1.30

%
%
%
%
%
%

0.00 4.00
0.00 2.00
55.00 80.00
22.00 44.00
0.00 7.00
-

137
0.9
43

Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

60 140
0.9 1.3
<50

131
4.1
106

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

136 145
33 51
98 106

Yellow
SI.cloudy
1.011
6.0
500
Negatif
Negatif
Normal
Negatif

/ul
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl

1.015 1.025
4.5 8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif

METODE

Bilirubin
Eritrosit
MIKROSKOPIS
Eritrosit
Leukosit
EPITEL
Epitel squamous
Epitel Transisional
Epitel Bulat
SILINDER
Hyline
Granulated
Lekosit

10

/ul

Negatif

29.4
190.3

/ul
/LPB

0 -6.4
0 12

Flowcytometri
Mikroskopis

23
-

/LPB
/LPB
/LPB

Negatif
Negatif
Negatif

Mikroskopik
Mikroskopik
Mikroskopik

0
-

/LPK
/LPK
/LPK

03
Negatif
Negatif

Mikroskopik
Mikroskopik
Mikroskopik

2. Radiologi
a. Pemeriksaan RPG (07/08/2015)
Klinis : batu ren kanan + HN kanan + Non visualized ren kanan + Pasang Uk kanan
pron RPG kanan
Plain Foto :
Bayangan gas usus normal bercampur fecal material
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Countour ginjal kanan dan kiri dalam batas normal
Tampak bayangan radioopaque yang terproyeksi setinggi VL1-2 sisi kanan
Pcoas shadow kanan kiri simetris
Corpus, pidicle dan spatium intervertebralis baik
Tampak terpasang ureter kateter dengan ujung proksimal terproyeksi setinggi VL 5
sisi kanan dan tip distal di cavum pelvis
Kontras Study :
Kontras water soluble sebanyak 40cc dimasukkan secara bertahap melalui ureter
kateter
Tampak kontras masuk dan mengisi calyx minor. Calyx mayor, pelvis renalis, ureter
1/3 proksimal, ureter 1/3 tengah, ureter 1/3 distal dan masuk ke buli
Tampak sistem pelvioceal kanan clubbing disertai dilatasi ureter kanan hingga distal
Kesan :
Hidronefrosis grade III kanan ec. Nefrolitiasis kanan
Hidroureter hingga distal kanan ec.ignota
b. Pemeriksaan IVP ( 03/08/2015)
Klinis : Nefrolitiasis kanan
Kontras study :
Kontras water soluble non ionik 50cc diinjeksikan secara intravena, tak tampak
reaksi alergi
Nephogram kanan tampak membesar kiri normal
Ekskresi ginjal kanan tampak samar pada menit ke 5 dan semakin jelas pada menitmenit berikutnya dan kiri normal tampak pada menit ke 5
Sistem pelviocalyceal kanan clubbing dengan penipisan korteks, kiri normal cupping
Ureter kanan tak tampak hinggal 120, kiri normal
Buli : konsentrasikontras cukup, bentuk dan posisi normal,mukosa outline reguler
Post miksi : residu urine minimal
Kesimpulan :

Delayed function dengan hidronefrosis grade IV dan non visualized ureter

kanan hingga menit ke 120ec batu staghorn ginjal kanan
Fungsi ekskresi ginjal dan ureter kiri normal
Fungsi pengosongan buli normal
G. PROGRAM TERAPI (24/08/2010)
1. Infus
a. RL
20tpm
2. Injeksi
a. Ceftriaxone
2 x 1gr
b. Asam Tranexamat
3 x 500 mg
c. Ketorolac
3 x 30mg
d. OMZ
2 x 40 mg
H. DAFTAR MASALAH
No

Tanggal/jam

Data Fokus

Diagnosa

25/8/2015
10.00

Nyeri b.d injuri : luka

post op

25/8/2015
10.00

DS :
- Klien merasakan nyeri
pada luka operasi, tepatnya
pinggang sebelah kanan
- Nyeri terasa senut-senut,
skala 3
- Nyeri hilang timbul
DO :
- Klien terlihat merintih
kesakitan
DS :
- Klien mengatakan luka
terasa panas dan senutsenut
DO :
- Terdapat luka post op dan
drain pada pinggang
sebelah kanan
- Luka kering
- Tidak ada pus

Resti infeksi b.d

prosedur infasif

Tgl
Teratasi

Ttd

I. INTERVENSI
No
1

Tanggal/jam
25/8/2015
10.00

Diagnosa
Nyeri b.d injuri :
luka post op

Tujuan
Intervensi
Setelah
dilakukan 1. Berikan posisi aman
dan nyaman
tindakan
keperawatan
selama 3 x24jam, nyeri 2. Ajarkan cara
mengontrol nyeri
dapat berkurang, KH:
dengan teknik
- Pasien
dapat
relaksasi dan
mengontrol nyeri
distraksi
- Skala
nyeri 3. Kolaborasi
pemberian obat
berkurang
analgetik ketorolac 3
x 20 mg

25/8/2015
10.00

Resti infeksi b.d

prosedur infasif

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 5 x 24 jam pasien
tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
- Klien bebas dari
tanda dan gejala
infeksi pada luka
post op
- Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi pada luka
post op

1. Pertahankan

teknik

aseptif
2. Cuci tangan setiap

sebelum
dan
sesudah
tindakan
keperawatan
3. Ganti balut luka post
op pada hari ke 3
dan
selanjutnya
ganti balut setiap
hari
4. Inspeksi kulit dan
membran
mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
5. Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi

Ttd

J. IMPLEMENTASI
No

Tanggal/jam

Diagnosa

Tindakan

Respon

Ttd

K. EVALUASI
No

Tanggal/jam

Diagnosa

Catatan Perkembangan

Ttd