Anda di halaman 1dari 65

Pengkajian 13 Domain NANDA

Hipertensi

Keperawatan Medical Bedah


Senin, 23 Februari 2015
Program studi Diploma III
Keperawatan
Keperawatan Medikal Bedah

RS PKU Muhammadiyah Temanggung

Fikes UMMagelang
Universitas Muhammadiyah Magelang

Ns. Margono,S.Kep.,M.Kep.

Ns. Margono,S.Kep.,M.Kep.
Krajan 1 Rt 01/ Rw 01 Ggrabag Magelang
081328268868
Email : margono.skep@yahoo.com

Dosen Keperawatan Medikal Bedah


Bidang kemahasiswaan Fikes UMMagelang

Proses Keperawatan
1

Pengkajian
2

Diagnosa
3

Perencanaan
4

Implementasi
5

Evaluasi

Pengkajian
1) Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan
dan merupakan suatu proses yg sistematis dalam
pengumpulan data dari bbg sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien
(lyer et al., 1996)
2) Tahap pengkajian mrpk dasar utama dlm memberikan
asuhan keperawatan sesuai dgn kebutuhan individu.

3) Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan


kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam
merumuskan diagnosa keperawatan dan memberikan
pelayanan keperawatan sesuai respon individu.

Perkembangan NANDA

2015-2017

Domain

13

Kelas

47

Diagnosa

239

Pendahuluan

Domain
Nama yang diberikan untuuk
mengidentifikasi pengkajian
NANDA
Dalam NANDA terdiri dari 13
Domain

Kelas
suatu pengaturan yang sistematis
dalam
mengelompokkan
atau
mengkategorikan kriteria yang telah
ditetapkan
Terdapat 47 kelas

Domain 1
( Health Promotion/ Promosi kesehatan)

1
Health awareness
Kesadaran Kesehatan

2
Health Management
Manajemen Kesehatan

Domain 1 ( Health Promotion/ Promosi kesehatan)


Data Subjektif
Bagaimana keadaan saat ini?
Berapa sering mengunjungi
pelayanan kesehatan
Bagaimana pola hidup menjaga
kesehatan
Mengapa ada ada disini?
Pengetahuan tentang penyakit
skrng?
Apa yang sdh dilakukan
mengatasinya
Apakah merasa bosan saat ini?
Bgaimn waktu yg hilang krn sakit?
Apakah ada keterbatasan kegiatan

Data Subjektif
Riwayat kesehatan umum?
Bagaimana mengatasi bila sakit?
Apa harapan dg program perawtn?
Penyakit/ cidera yg pernah trjadi?
Riwayat penyakit tahun lalu?
Bagaimana pengobatannya?
Pengetahuan tentang kesehatan?
Bgaimn waktu yg hilang krn sakit?

Domain 1 ( Health Promotion/ Promosi kesehatan)


Data Objektif
Kelengkapan Imunisasi
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi pernafasan
Suhu
Penyediaan obat dirumah
Konsumsi alkohol
Konsumsi tembakau
Konsumsi vitamin/suplemen

Data Objektif
Kelengkapan Imunisasi
Program pengobatan sekarang
Penyediaan obat dirumah

Domain 2
( Nutrition/ Nutrisi )

1. Ingestion

2. Digestion

3. Absorption

4. Metabolism

5. Hydrtion

Domain 2 ( Nutrition/ Nutrisi )


Data Subjektif
Apakah ada penurunan berat badan
yg signifikan
Pola kebiasaan makan
Jenis makanan
Terakhir kali makan
Apakah terjadi mual
Apakah pernah muntah
Makanan yang disukai
Makanan yang tdk disukai
Jumlah makan perhari
Apakah ada perubahan selera
makan
Apakah ada perubahan rasa makan
Halangan yang membuat susah
makan
Hal yang mendorong untuk makan

Data Subjektif
Apakah ada perasaan panas dalam
perut
Apakah ada rasa perih dalam perut
Apa yang membuat rasa panas dan
perih
Bagaimana biasa menyembuhkan
Apakah mempunyai alergi makanan
Apakah mempunyai riwayat
diabetes
Bagaimana perawatan diabetes
Apakah ada masalah dengan gigi
Bagaimana pola asupan cairan
Apakah terjadi diare

Domain 2 ( Nutrition/ Nutrisi )


Data Objektif
BB sebelum sakit
BB sesudah sakit
Selisih BB
IMT
Prosentase makanan yg dihabiskan
Batuk
Gangguan menelan
Kontraksi pada perut
GDP
GSS
Kondisi gigi dan gusi
Jumlah tetesan infus
Jenis infus
Jumlah konsomsi oral
Jumlah konsumsi cairan

Data Objektif
Jumlah NGT masuk
Jumlah urin keluar
Jumlah total intake.
Jumlah dan jenis injeksi
Balance cairan

Domain 3
( Elimination/ Eliminasi)

1. Urinary function

2. Gastrointestinal function

3. Integrumentary function

4. Respiratory function

Domain 3 ( Elimination/ Eliminasi)


1. Urinary system

Data Subjektif
Bagaimana Pola pembuangan urine
Berapa jumlah pembuangan
Berapa kali pembuangan
Apakah sering tidak terjadi
kenyamanan saat berkemih
Apakah sering terjadi keragu
raguan
Apakah konsisten dalam berkemih
Kapan tidak terjadi konsisten
Apakah ada riwayat kelainan
kandung kemih
Apakah terjadi kringat berlebih
Apa warna urine
Apakah merasa nyeri

Data Subjektif
Volume urine
Pola urine
Apakah terpasang kateter
Kapan pemasangan kateter
Warna urine
Kekentalan
Endapan urine
Bau urine

Domain 3 ( Elimination/ Eliminasi)


2. Gastrointestinal function

Data Subjektif
Apakah mempunyai riwayat
penyakit usus
Bagaimana karakteristik feses
Apakah terjadi riwayat pendarahan
lambung/usus
Apakah terjadi konstipasi
Apakah pernah menggunakan obat
pencahar, seberapa sering
Apakah mempunyai riwayat
hemoroid
Bagaimana program makan
Apakah mengalami penurunan
asupan
Apakah terjadi stres
Apakah terjadi penurunan aktivitas

Data Subjektif
Apakah menggunakan obat
penenang/anastesi
Apakah menggunakan obat obatan
lain
Data Objektif
.BAB terakhir
Ukuran, warna, kekentalan
Hasil pengkajian abdomen
Suara perut, peristaltik

Domain 3 ( Elimination/ Eliminasi)


3. Integrumentary function

Data Subjektif
Apakah pernah terjadi kelainan kulit
Apakah terjadi luka pada kulit
Apakah terjadi sariawan, berapa
sering, bagaimana mengobati
Apakah terjadi lesi yg sulit
disembuhkan

Data Objektif
Pengkajian kulit
Turgor kulit
Warna kulit
Suhu
Distribusi lemak
Apakah terpasang kateter
Apakah terpasang perban

Domain 3 ( Elimination/ Eliminasi)


4. Respiratory function

Data Subjektif
Apakah sering batuk
Apak mempunyai riwayat bronkitis
Apakah mempunyai riwayat sakit
paru-paru
Kapan terjadi dan bagaimana
pengobatannya
Apakah pernah terjadi penumpukan
cairan diparu

Data Objektif
Hasil rongen paru

Domain 4
( Activity, Rest/Aktifitas dan istirahat)

1. Sleep/Rest

2. Activity

3. Energy Balance

4. Cardiovascular/
Pulmonary responses

5. Self care

Domain 4 ( Activity, Rest/Aktifitas dan istirahat)


1. Sleep/Rest, tidur

Data Subjektif
Jam berapa mulai tidur
Jam berapa bangun
Apakag sering terbangun
Apakah merasa susah tidur
Apakah merasa puas dalam tidur
Apakah menggunakan obat tidur
Apakah mengkonsumsi alkohol,
minum kopi
Apakah tidur sering terganggu
Apakah lingkungan mengganggu
tidur

Data Objektif
Jumlah jam tidur
Observasi istirahat

Domain 4 ( Activity, Rest/Aktifitas dan istirahat)


2. Activity

Data Subjektif
Apa pekerjaan/aktivitas
Apakah merasa keterbatasan
aktivitas saat ini
Bagaimana cara mengatasi
Bagaimana kemampuan melakukan
aktivitas
Bagaimana ADL
Bagaimana kebiasaan olahraga
Apakah sering terjadi kelelahan
Apakah terjadi nyeri pd aktivitas
Apakah nyeri punggung
Siapa yang membantu ADL
Bagaimana melakukan kebersihan
Bagaimana melakukan BAB/BAK

Data Subjektif
Bagaimana makan
Bagaimana berpakaian

Data Objektif
Respon aktivitas
TD,RR,nadi
Hasil pemeriksaan otot ( kekuatan,
Tremor
Pembesaran/pengecilan otot
Postur dan gaya berjalan
ROM
cidera

Domain 4 ( Activity, Rest/Aktifitas dan istirahat)


3. Energy Balance

Data Subjektif
Apakah merasa keletihan
Kapan merasa keletihan
Apakah merasa ada kelemahan

Data Objektif
TTV

Domain 4 ( Activity, Rest/Aktifitas dan istirahat)


4. Cardiovascular/
Pulmonary responses

Data Subjektif
Apakah ada riwayat penyakit
jantung/pembuluh darah
Apakah terjadi matirasa
Apakah terjadi kedinginan
Bagaimana dengan penyembuhan
Apakah sering odem
Apakah terjadi peningkatan BB yg
cepat
Apakah BB menurun
Apakah ada rwayat penyakit
pernafasan
Pekerjaan dan paparan partikel
Bagaimana penggunaan oksigen
Apakah terjadi sesak nafas
Sputum jumlah, warna, kekentalan

Data Objektif
TD (kanan dan kiri), baring dan
duduk
Denyut nadi ( kanan dan kiri)
Pemeriksaan jantung dan
ekstrimitas
Turgor kulit
Warna kulit
Warna ekstrimitas
Capilary refill
Tekanan vena jugularis
Suhu
RR, SPO2
Pemeriksaan paru paru

Domain 4 ( Activity, Rest/Aktifitas dan istirahat)


5. Self care/ perawatan diri

Data Subjektif
Bagaimana berpakaian
Bagaimana berhias
Bagaimana merawat diri
Apakah dapat memenuhi
kebutuhan mandi
Bagaimana melakukan/ memelihara
kesehatan
Apakah bisa memenuhi makan
Apakah dapat ke toilet

Data Objektif
Kondisi berpakaian
Kebersihan diri dan lingkungan
ADL

Domain 5
( Perception, cognitive/ Persepsi)
1. Attantion

2. Orientation

3. Sensation/perseption

4. Cognation

5. Comunication

Domain 5 ( Perception, cognitive/ Persepsi)


1. Attention/ perhatian

Data Subjektif
Bagaimana kesiapan mendapatkan
pengetahuan
Tingkat pendidikan
Kegiatan perawatan kesehatan
Apakah kurang pengetahuan
tentang kesehatan dan penyakitnya
Apa kelemahan dan kekuatan pada
dirinya

Data Objektif
Status mental
Afek/pandanga
Jangka waktu dapat konsentrasi

Domain 5 ( Perception, cognitive/ Persepsi)


2. Orientation/ orientasi

Data Subjektif
Apakah sering melakukan
pemeriksaan
Apakah pernah terjadi tindakan
operasi

Data Objektif
Orientasi terhadap tempat, waktu,
orang
.

Domain 5 ( Perception, cognitive/ Persepsi)


3. Sensation/perseption

Data Subjektif
Apakah pernah terjadi serangan
jantung
Apakah sering pingsan
Apakah sering pusing
Apakah sering sakit kepala, lokasi
dan frekuensi
Apakah merasa matirasa
Apakah terjadi kelemahan, lokasi
Apakah terjadi kehilangan penyakit
Apakah kehilangan pendengaran
Apakah memakai alat bantu
pendengaran dan penglihatan

Data Objektif
Kerutan wajah
Respon emosi nyeri
Hasil TTV
Pemeriksaan pupil ( ukuran, reaksi)
Pemeriksaan indera penciuman
Pemeriksaan reflek kaki dan tangan
Perbedaan sensasi tajam
Pemeriksaan indra pengecap

Domain 5 ( Perception, cognitive/ Persepsi)


4. Cognation/kognisi

Data Subjektif
Bagaimana cara meningkatkan
kesehatan
Apakah merasa kebingungan
Apakah sulit untuk berfikir
Apakah mengalami kesulitan
proses berfikir

Data Objektif
................

Domain 5 ( Perception, cognitive/ Persepsi)


5. Comunication/ komunikasi

Data Subjektif
Cara berbicara
Bagaimana cara meningkatkan
komunikasi
Apakah dapat berbicara verbal

Data Objektif
Apakah menyampaiakan
perasaannya, gelisah, ketakutan
Bahasa yang digunakan
Kesulitan berkata/komunikasi
Kejelasan dalam pengucapan
Kesulitan dalam menyampaikan
pikiran

Domain 6
( Self-perception/ Persepsi diri)

1. Self- Concept

2. Self esteem

3. Body image

Domain 6 ( Self-perception/ Persepsi diri)


1. Self- Concept/ konsepdiri

Data Subjektif
Apakah merasa cemas
Apakah merasa taut
Apakah merasa kehilangan
Apakah merasa berduka
Apa stresor
Apakah merasa ada masalah
keuangan
Apakah merasa putus asa
Apakah kehilangan hargadiri
Apakah ada keinginan menciderai
seseorang

Data Objektif
Luka
Cacat
Amputasi
Penggunaan alat bantu
Kursiroda
Tongkat,dll

Domain 6 ( Self-perception/ Persepsi diri)


2. Self esteem/ harga diri

Data Subjektif
Apakah merasa harga dirinya
rendah
Apakah merasa malu dengan orang
lain
Apa yang membuat malu
Apa yang membuat percaya diri

Data Objektif
Apakah hanya diam
Bagaimana pergaulannya

Domain 6 ( Self-perception/ Persepsi diri)


3. Body image/citra tubuh

Data Subjektif
Bagaimana citratubuh
Apa yang membuat bangga dengan
tubuh
Apa yang paling disukai dari tubuh

Data Objektif
Pola kebiasaan

Domain 7
( Role relationships/ Peran hubungan)

1. Caragiving roles

2. Family relationships
3. Role performance

Domain 7 ( Role relationships/ Peran hubungan)


1. Caragiving roles/ peran pemberian asuhan

Data Subjektif
Bagaimana gambaran peran dalam
keseharian
Bagaimana peran menjadi orang
tua
Siapa yang menggantikan peran
bila sakit
Bagaimana kepuasan menjalankan
peran

Data Objektif
................

Domain 7 ( Role relationships/ Peran hubungan)


2. Family relationships/ hubungan keluarga

Data Subjektif
Apakah terjadi hambatan dalam
keluarga
Bagaimana membangun keluarga
Bagaimana kedekatan orangtua
dengan anak

Bagaimana mengambil keputusan


dalam keluarga
Apa masalah dalam keluarga
Bagaimana pola membesarkan
anak

Data Objektif
................

Domain 7 ( Role relationships/ Peran hubungan)


3. Role performance/ penampilan peran

Data Subjektif
Bagaimana peran ibu dalam
menyusi anaknya
Apakah terjadi gangguan selama
sakit
Apakah ada masalah peran dalam
keluarga
Bagaimana interaksi sosialnya

Data Objektif
................

Domain 8
(Sexuality / Seksualitas)

1. Sexual identity

2. Sexual Fungtion

3. Reproduction

Domain 8 (Sexuality / Seksualitas)


1. Sexual identity

Data Subjektif
Apakah ada masalah seksial
Apaka ada disfungsi seksual
Periode menstruasi
Durasi dan siklus mentruasi
Bagaimana cairan yg keluar dari
rahim
Apakah melaksanakan
pemeriksaan payudara
Apakah pendarahan antara
menstruasi
Pemeriksaan PAP smear

Data Objektif
Hasil pemeriksaan payudara
Hasil pemeriksaan rahim
Hasil pemeriksaan testis

Domain 8 (Sexuality / Seksualitas)


2. Sexual Fungtion

Data Subjektif
Apakah terjadi gangguan seksual
Bagaimana pola seksual
Apakah merasa efektif

Data Objektif
................

Domain 8 (Sexuality / Seksualitas)


3. Reproduction

Data Subjektif
Metode KB
Penggunaan KB
Masalah dalam KB
Dampak dampak status kesehatan

Data Objektif
................

Domain 9
( Coping, stress tolerance)
1. Post trauma responses
2. Coping responses

3. Neurobehavioral stress

Domain 9 ( Coping, stress tolerance)


1. Post trauma responses/ respon terhadap trauma

Data Subjektif
Apakah terjadi stres
Apa yang menyebabkan trauma
Apakah terjadi pemerkosaan
Apakah terjadi sindrom
traumaaimana gambaran umum
respon stres

Data Objektif
................

Domain 9 ( Coping, stress tolerance)


2. Coping responses/respon mengatasi

Data Subjektif
Apakah merasa ketakutan
Apakah merasa cemas
Bagaimana perubahankehidupan
dan kehilangan
Bagaimana pengetahuan dan
penggunaan manajemen stres
Apakah takut dengan kematian
Apakah merasa berduka
Bagaimana mengantisipasi
kesedihan
Bagaimana peran keluarga

Data Objektif
................

Domain 9 ( Coping, stress tolerance)


3. Neurobehavioral stress/ respon perilaku

Data Subjektif
Bagaimana dengan perilaku

Data Objektif
................

Daftar Diagnosa

Domain 10 (Life principles / Prinsip hidup)


1. Value/ nilai nilai

2. Beliefs/ keyakinan

1) Kesiapan untuk meningkatkan


kesejahteraan spiritual

3. Action congruence

1) Kesiapan untuk meningkatan


pengambilan keputusan
2) Konflik memutuskan
3) Gangguan pengambilan keputusan
4) Kesiapan untuk pengambilan
keputusan
5) Resiko gangguan untuk mengambil
keputusan
6) Distres moral
7) Gangguan keyakinan
8) Kesiapan peningkatan keyakinan
9) Resiko gangguan keyakinan
10)Distres spiritual
11)Resiko distres spiritual

Domain 10 (Life principles / Prinsip hidup)


1. Value/ nilai

Data Subjektif
Apa yang dihargai dalam hidup
Peran terhadap kegiatan
keagamaan
Sumber harapan dan kenyamanan
Kesadaran akan perintah tuhan
Kemampuan untuk memecahkan
maslah
Kepatuhan dengan pola diet

Data Objektif
................

Domain 10 (Life principles / Prinsip hidup)


2. Beliefs/kepercayaan

Data Subjektif
Kegiatan agama yang diikuti
Kemampuan untuk berpartisipasi
Apa yang menurut penting bagi
klien dan keluarga
Apa pentingnya agama/spiritualitas
Dampak masalah kesehatan pada
spiritualitas

Data Objektif
Surve keadaan umum.

Domain 10 (Life principles / Prinsip hidup)


3. Action congruence/ kesesuaian, keselarasan

Data Subjektif
Latar belakang budaya/etnik
Status ekonomi
Perilaku sehatt berhubungan
dengan budaya
Tujuan kehidupan
Kegiatan kebudayaan
Kepedulian terhadap hidup
Kemampuan membuat keputusan

Data Objektif
................

Daftar Diagnosa

Domain 11 ( Safety, protaction/ Keamanan)


1. Infection/ infeksi

1) Resiko Infeksi

2. Physical Injury

1) Jalan nafas tidak efektif


15)Resiko sock
2) Resiko aspirasi
16) gangguan integritas kulit
3) Resiko pendarahan
17) resiko gangguan integritas kulit
4) Resiko mata kering
18) resiko sindrom kematian bayi
5) Resiko jatuh
mendadak
6) Resiko cidera
19) resiko mati lemas
7) Resiko cidra posisi operasi
20) pemulihan pembedahan tertunda
8) Resiko cidera panas
21)Resiko pemulihan pembedahan
9) Resiko cidera saluran kemih
tertunda
10) Gangguan gigi
22)Gangguan integritas jaringan
11) Gangguan membran mukosa mulut 23)Resiko gangguan integritas jaringan
12)Resiko gangguan membran mksa mlt 24)Resiko trauma
13) resiko disfungsi neurovaskuler perifer 25)Resiko trauma vaskuler
14)Resiko tekanan ulkus

Daftar Diagnosa

Domain 11 ( Safety, protaction/ Keamanan)


3. Violence/ kekerasan

1)
2)
3)
4)
5)

Resiko kekerasan ke orang lain


Resiko kekerasan diri sendiri
Mutilasi diri
Resiko mutilasi diri
Resiko bunuh diri

4. Enviromental Hazards

1) Kontaminasi
2) Resiko kontaminasi
3) Resiko keracunan

5. Efensive processes

6. Thermoregulation

1) Resiko reaksi negatif terhadap


media kontrasiodinasi
2) Resiko respon alergi
3) Latek respon alergi
4) Resiko latek respon alergi

1) Resiko ketidakseimbangan suhu


tubuh
2) Hipertermia
3) Hipotermia
4) Resiko hipertermia
5) Resiko hipotermia operasi
6) Ketidakefektifan termoregulasi

Domain 11 ( Safety, protaction/ Keamanan)


1. Infection

Data Subjektif
Bagaimana yang dirasakan
Apakah merasa nyeri
Apakah mengerti tanda infeksi

Data Objektif
................

Domain 11 ( Safety, protaction/ Keamanan)


2. Physical Injury

Data Subjektif
Apakah merasa sakit pada mulut
Apakah rentan terjadi jatuh
Bagaimana keamanan di tempat
operasi

Data Objektif
................

Domain 11 ( Safety, protaction/ Keamanan)


3. Violence/kekerasan

Data Subjektif
Apakah ada keinginan menciderai
diri
Apakah ada perasaan akan
membunuh diri
Apakah ada keinginan menciderai
orang lain

Data Objektif
................

Domain 11 ( Safety, protaction/ Keamanan)


4. Enviromental Hazards

Data Subjektif
Apakah merasa mual
Apakah ada perasaan mau muntah
Apakah merasa keracunan

Data Objektif
Tanda tanda keracunan

Domain 11 ( Safety, protaction/ Keamanan)


5. Efensive processes

Data Subjektif
Apakah terjadi alergi

Data Objektif
................

Domain 11 ( Safety, protaction/ Keamanan)


6. Thermoregulation

Data Subjektif
Bagaimana keadaan tubuh
Apakah merasa panas
Apakah merasa kedinginan

Data Objektif
Suhu.

Daftar Diagnosa

Domain 12 ( Confort/ Kenyamanan)


1. Physical comfort

3. Social Comfort

1) Kenyamanan terganggu
2) Peningkatan kesiapan
kenyamanan
3) Mual
4) Nyeri akut
5) Nyeri kronik
6) Nyeri persalinan
7) sindro,m nyeri kronik

1) Kenyaman terganggu
2) Kesiapan kenyamanan
ditingkatkan
3) Resiko kesepian
4) Isolasi sosial

2. Enviromental comfort

1) Kenyamanan terganggu
2) Kesiapan kenyamanan ditingkatkan

Domain 12 ( Confort/ Kenyamanan)


1. Physical comfort/ kenyamanan fisik

Data Subjektif
Apakah merasa nyeri
Kapan merasa nyeri
Bagaimana mengatasi nyeri
Lokasi mana yang nyeri.

Data Objektif
Kasil pengkajian nyeri

Domain 12 ( Confort/ Kenyamanan)


2. Enviromental comfort/ kenyamanan lingkungan

Data Subjektif
Apakah lingkungan nyaman
Apakah merasa tentram
Bagaimana mengatasi

Data Objektif
................

Domain 12 ( Confort/ Kenyamanan)


3. Social Comfort

Data Subjektif
Bagaimana keberadaan orang lain
apakah terganggu

Data Objektif
................

Daftar Diagnosa

Domain 13 ( Growth, development/ Pertumbuhan,perkembangan)


1. Growth

1) Resiko pertumbuhan yang tidak


proporsional

2. Development

1) Resiko perkembangan tertunda

Domain 13 ( Growth, development/ Pertumbuhan,perkembangan)


1. Growth

Data Subjektif
Bagaimana perkembangan tubuh
Apakah sesuai dengn umur
perkembangan
Apakah terjadi gangguan sistem
organ

Data Objektif
................

Domain 13 ( Growth, development/ Pertumbuhan,perkembangan)


2. Development

Data Subjektif
Apayang dicapai
Apakah merasa kehilangan tonggak
pertumbuhan

Data Objektif
................

Terimakasih