2.

VALVULOPATA MITRAL
Estenosis mitral

Dilatacin, hipetrofia AI HTP Sobrecarga cmaras derechas Insuficiencia tricuspdea

VI no alterado

Vlvula mitral
o
4-6 cm normal
o
Sntomas esfuerzo intenso: 2-2.5 cm
o
Esfuerzo mnimo: 1 cm

Edema, hepatomegalia, ascitis, derrame pleural

R1 intenso, R2 desdoblado con chasquido de apertura (Desaparece si mucha calcificacin) y rodamiento mitral

Hemoptosis

Fascies mitral o de Corvisart: Plida, rubicundez y cianosis en labios y mejillas

Pulso arterial: Disminuye amplitud irregular en FA

Pulso venoso: Hipertensin onda a aumentada

Signo de Evans (Movimiento lbulo oreja) en insuficiencia tricuspdea

Soplo diastlico presistlico

Eje se va hacia la derecha (DI negativo)

P ancha mitral bimodal

R alta en V1

S profunda en V6

Eco-transesofgico: Trombos auriculares

Insuficiencia mitral

Dilatacin AI, VI, disminucin poscarga

FEVI <60% IMS

Aguda: Congestin y edema pulmonar

Crnica: Desdoblamiento R2, hay R3

Soplo holosistlico hacia axila que puede ocultar a R2

EKG
o
Eje hacia izq (S profunda V1, V2, R alta en V5, V6, R alta en D1 y aVL)
o
Alteracin ST (Supradesnivel) T alta por sobrecarga diastlica
o
FA

Eco-transesofgico: Endocarditis

3. VALVULOPATA ARTICA
Estenosis aortica

Lesin valvular ms frecuente

Por obstruccin

Supravalvular (1%)
o
Estenosis de ramas de A. pulmonar

Subvalvular (9%)
o
C/ insuficiencia mitral o aortica
o
Endocarditis infecciosa la complica

Triada: Angina, sncope, disnea

o
Tambin: Sangrado GI: Sd. de Heyde

Severidad
o
Leve: Area valvular 1.5cm2
o
Moderada: rea valvular de 1 a 1.5cm2 y gradiente media de 20 a 40mmHg
o
Severa: rea menor de 1cm2, gradiente media de 40mmHg
o
Crtica: rea menor de 0.75cm2 o menor de 0.5cm2/mt2

Examen fsico
o
Pulso tardus, parvus, choque de punta intenso y frmito
o
Sistlico soplo irradiado cuello romboidal eyectorio
o
Hay R4
o
S2 disminuido o abolido

EKG
o
HVI
o
Ausencia R precordiales derechas
o
Q en D1, aVL, V5 y V6
o
Infradesnivel ST y T negativa en desviaciones izq

Hipertrofia concntrica VI

RX: Silueta forma de bota, cardiomeg, congestin venosa

Frmacos
o
Estatinas (Control FR)
o
IECAS o BRAII, digoxina, diurticos

Tto: TAVI (Trascateter Aortic Valv Implantation) por cateterismo

Insuficiencia artica

Dilatacin e hipertrofia VI

Pulso saltn, colapsante, martillo de agua

Danza arterial

Musset : Movimiento de la cabeza.

Landolfi : Cambios de la pupila con el ciclo cardaco

Mller : Latido de vula.

Rosenback : Latido heptico

Gerhardts : Latido esplnico.

Quincke : Latido del lecho ungueal.

Durozie : Ruido sistodiastlico femoral.

Hill : Presin de piernas mayor que la presin de brazo (60-100mmHg)

Presencia o no de R3

Gran presin diferencial

Soplo diastlico

Soplo de Austin-Flint

Q prominentes en derivaciones izq. (DI, AVL, V5 y V6)

Complejos QRS con ondas S profundas en V1 y V2 y R altas V5 y V6 HVI

T acuminadas y de base estrecha

Eco-transesofgica: Diseccin aorta

Tratamiento mdico
o
Uso de Inotrpicos y vasodilatadores (NTG/ DBT): solo usar por periodos cortos (Falla cardiaca aguda
descompensada).
o
IECAs y BRA 2 : ayudan para el manejo de HTA (no quirurgicos)
o
Bloq de CA ++ : para sintomatologa (angina)
o
Betabloq: Sd. Marfn ( complicaciones de Ao).
o
4. FIEBRE REUMTICA
Definicin

3 semanas tras infeccin respiratoria

Fiebre: 5-15 aos

Cardiopata: 25-40 aos

Mujeres
Patogenia

Semejanza entre cpsula y protena M con molculas de miosina, tropomiosina, actina, queratina, laminina,
vimentina y N-acetilglucosamina LT reaccin cruzada

Cpsula ac hialurnico: Artritis

Proteina M: Carditis

Carbohidrato: Valvulopata

Membrana c protoplasma: Corea

Histologa

1.Fase edematosa: Necrosis fibrinoide (artritis, carditis, corea).

2.Fase granulomatosa (Ndulos subcutneos, ndulos de Aschoff en la carditis).

3. Fase cicatricial (Bandas de fibrina que afectan las vlvulas cardiacas).

Presentacin clnica

Inicio: Poliartritis y fiebre

Carditis (60% casos)

o
Taquicardia, nuevos soplos, frote pericrdico, cardiomegalia e insuficiencia cardaca
o
Pericarditis: Derrame, dolor, frote
o
Miocarditis: Raro. Bloqueo AV, Taquicardia
o
Endocarditis: insuficiencia mitral (Aortica rara) Soplo sistlico en punta (Carey-Coombs)

Corea de Syndeham
o
Extrapiramidal
o
No durante el sueo

o
Desordenados
o
3 meses luego de infeccin
o
Se resuelve a los 2-3 meses

Poliartritis
o
Ms frecuente
o
Grandes articulaciones
o
Migratoria (4-5 d por articulacin)
o
Desaparece a las 2-3 semanas sin secuela
o
Responde a salicilatos

Ndulos sc
o
Indoloras mviles y pequeas (0.5 a 2 cm)
o
2-3 semanas luego de Infeccin
o
Dura 1-2 semanas

Eritema marginado
o
Exantema maculo eritematoso evanescente (desaparece en horas o das), no pruriginoso
o
Trax, abdomen, extremidades, nunca en la cara
Exmenes auxiliares

ASO
o
Contra la estreptolisina O
o
>250 U Todd
o
A la semana de infeccin
o
Pico: 3 semanas

Anti-DNAsa B
o
Contra la desoxirribonucleasa B
o
>85 U Todd
o
A la 2da semana de infeccin
o
Pico: 6 semanas
o
Cuando sale ASO neg

Cultivo de secrecin farngea

Hemograma: leucocitosis, anemia, trombocitosis.

VSG (>80 mm/s) y PCR: seguimiento de la actividad inflamatoria

Radiografa de trax: cardiomegalia

ECG y ecocardiografa: taquicardia sinusal, bloqueo AV 1 grado, valvulopatas, derrame pericrdico (leve)
Criterios de Jones 1992 modificados

Mayores
o
Carditis
o
Poliartritis
o
Corea
o
Eritema marginado
o
Ndulos subcutneos

Menores
o
Fiebre
o
Artralgias
o
Aumento de la VSG o PCR
o
Prolongacin del intervalo P-R

2 mayores / 1 mayor con 2 menores y evidencia mediante cultivo o ASO

Dx. diferencial

Artritis reactiva, a Yersinia enterocolitica.

Coexistencia de fiebre reumtica aguda y Endocarditis Bacteriana.

Artritis Sptica.

Anemia de Clulas Falciformes.

Lupus Eritematoso sistmico.

Enfermedad del suero.

Enfermedad de Still, de comienzo en el adulto.

Tratamiento

AB: Penicilina G Benzatnica (Infeccin)

o
Si alergia: Eritromicina

Salicilatos y AINEs: AAS, naproxeno (Artitritis, fiebre, artalgia)

Glucocorticoides: Prednisona, metilprednisona (Carditis)

Carbamazepina o valproato sdico (Corea hasta 2 semanas despus de que cese Solo reduce movimientos)
Prevencin

Primaria: Penicilina G Benzatnica 1 dosis (Alergia: Eritromicina)

Secundaria: Penicilina G cada 30 das

5. HIPERTENSIN ARTERIAL
Definicin

Clnica: Nivel de PA en la que la instauracin de terapia reduce la morbilidad y mortalidad

Criterios
o
Despertar de >= 135/85 mmHg
o
Sueo >= 120/75 mmHg
o
PA clnica promedio de 140/90 mmHg

Clasificacin
o
Secundaria

Renal: enfermedad renal crnica, enfermedad renovascular.

Endocrina: adrenal, tiroides y paratiroides.

Apnea del sueo.

Coartacin de aorta.

Aldosteronismo primario.

Feocromocitoma.

Drogas: Corticoides, AINES, ACO, etc.

Embarazo.
o
Sistlica

Aumento del gasto cardiaco: Regurgitacin, fstula A-V, tirotoxicosis, etc.

o
Diastlica

Aterosclerosis con rigidez artica, hipertrofia ventricular izquierda, etc.

Primaria

Condicionantes
o
Factores directos: Gasto cardiaco y resistencia perifrica

GC x RVP PAM

GC depende del volumen sistlico (VS) y la frecuencia cardiaca (FC).

VS vara segn la contractilidad cardiaca y el retorno venoso (precarga).

RVP (postcarga) est regulada por factores nerviosos y humorales.

Precarga y post carga.

o
Catecolaminas que regulan: Epinefrina, norepinefrina (Agonistas alfa y beta), dopamina
o
Actividad del barorreflejo se adapta (Senos carotdeos y cayado aortico)
o
Propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II
o
Capacidad de retencin de sodio de la aldosterona

Exacerbantes
o
Obesidad: Incrementa el LEC y el GC
o
Alcohol: Incrementa catecolaminas
o
Tabaco: Incrementa norepinefrina
o
Stress: Incremento de catecolaminas
o
Policitemia : Aumento de viscosidad sangunea.
o
Sndrome metablico: Alteracin metablica mltiple
Secundaria

<20 aos o luego de los 50

Signos
o
Ojos: Adelgazamiento vasos, exudados algodonosos, papiledema, hemorragia en llama
o
Corazn: HVI, insuficiencia Ao, S4 galope
o
SS aortico
o
R2 aumentado aortico

Urgencia: Horas, HTA severa asintomtica: >220/125 mmHg, papiledema, no parenteral

Emergencia: 1 hora, diastlica >130, dao rgano blanco

o
Encefalopata hipertensiva: cefalea, irritabilidad, confusin.
o
Nefropata hipertensiva: hematuria, proteinuria, azoemia.
o
Hemorragia cerebral, diseccin Ao, preeclampsia, edema pulmonar, angina inestable, IMA.

HT maligna: con encefalopata o nefropata hipertensiva, acompaada de edema de papila

Diagnstico

Hay cada de la PA nocturna y su ausencia implica riesgo cardiovascular y stroke trombtico

Incremento anormal de PA matutina: ACV hemorrgico

Clasificacin

Normal: <120 / <80

PreHT: 120-139 / 80-89

HT 1: 140-159 / 90-99

HT 2: >160 / >100
Auxiliares

EKG: HVI, cambios en los patrones de las ondas T-ST.

Ecocardiograma: Esclerosis, acinesias, crecimiento de cmaras, etc.

Perfil lipdico: Hipertrigliceridemia y/o disminucin del HDL.

Glicemia, creatinina, cido rico, proteinuria, PCR, etc.

Electrolitos: Na alto y K bajo.

Rx Trax: Variable (Ao, VI, silueta), poca ayuda.

Tratamiento

>60 aos: Meta: PAS < 150 mmHg y PAD < 90 mmHg

<60 aos: Meta: PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg

Poblacin HT incluyendo DM:

o
Diurtico tipo tiazida
o
Bloqueador de canales del calcio (BCC)
o
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
o
Bloqueador del receptor de angiotensina (BRA)

Raza negra
o
Diurtico tipo tiazida

o
Bloqueador de canales del calcio (BCC)
Insuficiencia renal crnica:
o
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
o
Bloqueador del receptor de angiotensina (BRA)
Si meta no se alcanza al mes: Agregar otra droga, sino, agregar otra ms
No jungar: IECA con BRA

Grupo poblacional

Inicio de terapia
farmacolgica

Cifra meta de
PA

>= 60 aos

PA >= 150/90

< 60 aos

PAD >= 90

PAD < 90

Grado A (30-59 a) Grado E (18-29 a)

< 60 aos

PAS >= 140

PAS < 140

Grado E

>= 18 aos +
ERC

PA >= 140/90

PA < 140/90

Grado E

>= 18 aos + DM

PA >= 140/90

PA < 140/90

Grado E

PA < 150/90

Grado de recomendacin*
Grado A

Droga anti-HT inicial

Poblacin
general, excepto
raza negra,
incluyendo
diabticos

Diurtico tiazida, BCC, IECA

o BRA

Grado B

Poblacin general
de raza negra,
incluyendo
diabticos

Debe incluir un diurtico

tiazida o BCC

Grado B

Poblacin >= 18
aos con ERC

Debe incluir un IECA o BRA

Grado C si tiene DM

Grado B

Modificacin

Recomendacin

Rango aproximado en reduccin de PAS

Reduccin significativa
de peso corporal.

Mantener IMC:
18.5 24.9

5 - 20 mmHg/10 k de reduccin de peso.

Plan diettico
adecuado.

Rica en frutas y vegetales Baja en grasa saturada.

8 - 14 mmHg

Reduccin de sodio en
la dieta.

A no mas de 100 mEq/L (2.4 g Na o 6 g ClNa)).

2 - 8 mmHg

Actividad fsica
constante.

Aerbicos regulares: Caminar 30 min/da la mayor parte

de la sem.

4 - 9 mmHg

Moderacin del
consumo de alcohol.

No ms de 3 oz wisky, 10 oz vino o 24 oz cerveza.

oz = 30 ml etanol).

2 - 4 mmHg

(1

Frmacos

Diurticos: Furosemida, torsemide

Bloqueadores beta: Atenolol, metoprolol

IECA: Captopril, enalapril

Bloqueadores ATII: Eprosartn, candesartn

Canales Ca: Diltiazem, amlodipino

6. ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
Clulas cardiacas

Exitabilidad

Automatismo

Conductibilidad
Fases

0: Entrada Na, ingreso secundario lento de Ca

2: Entrada Na y Ca

1-3: Salida K

4: Bomba Na-K. Potencial de reposo

Mecanismos

Automatismo anmalo

Pos-despolarizacin precoz y tarda

Reentrada: TV, WPW, taquicardia de reentrada nodal, flutter auricular

Va accesoria: Antidrmica

Taquicardia sinusal

FC: >100-150 l/m

Onda P sinusal

Fiebre, tirotoxicosis, anemia

Tto: B-bloq
Extrasistolia auricular

Origen ectpico

Onda P prematuras no sinusales

Exceso de caf, ansiedad, tabaco

Dilatacin auricular

Tto: Benzodiacepinas, b-bloq

P: Aisladas, dupletas, tripletas, bigeminadas, trigeminadas

Taquicardia auricular

Reentrada o automatismo anmalo

o
Reentrada sinusal o intraauricular
o
Auricular automtica o multifocal

FC: 120-250 l/m

Conduccin: 1:1

Onda P: Diferente
o
Reentrada intranodal: P retrgrada al finald el QRS
o
Reentrada va accesoria: P retrgrada 120 ms tras el QRS
o
Multifocal: P con QRS variable
Fibrilacin auricular

Desorganizacin total

Ondas F, ausencia de ondas P

Envejecimiento, deportes, HTA

Sd. taquicardia bradicardia

Microreentradas

Clasificacin
o
Recurrente

Paroxstica: Autolimitada - <48 horas

Inestable hemodinmicamente: Cardioversin

Cardiopata estructural: Amiodarona

No estructural: Flecainamida, propafenona

Persistente: No se autolimita. >7 das o requiere cardioversin

o
Permanente: Cardioversin fallida. > 1 ao

Tto.
o
Cardioversin elctrica

WPW, Post operados cardiovasculares, post infartados, CMP hipertrfica

o
FA aguda: Sotalol
o
Anticoagulacin: CHADS2

Warfarina (Antagonista Vit K): INR (2-2.5)

Inhibidores de trombina: Dabigatran, ximelagatran, apixaban

Inhibidores factor Xa: Rivaroxaban

o
Control frecuencia

Beta-bloq (-lol)

Antagonistas Ca: Verapamilo, diltiazem

Glucsidos digitlicos

Amiodarona
Flutter auricular

Onda monomrficas en diente de sierra en DII, DIII, aVF

Nodo: 1 cada 2 impulsos

Macroreentrada por dilatacin o fibrosis en AD que gira anti-horario alrededor de tricspide

Ancianos: Ablacin nodo y colocacin de marcapasos definitivo

Se da por tto. de ablacin de FA (Nuevos circuitos creados)

Tto.
o
Cardioversin elctrica sincronizada 50-100 juls y sobre estimulacin elctrica de la AD.
o
Cardioversin farmacolgica es poco eficaz
o
Uso de anti coagulacin previa.
o
Ablacin con radiofrecuenia del circuito del fluter (itsmo cavotricuspideo)
Taquicardia reentrada nodal

En mujeres

FC: 100-280

Nodo AV con 2 vas

o
Lenta: Alfa
o
Rpida: Beta

Taquicardia ms frecuente

Onda P retrograda negativa en las derivaciones inferiores fusionada en la parte terminal del QRS, a veces no se ve
onda P

Tto. Ablacin con RF

Taquicardia reentrada AV

Va anmala entre V-A

WPW, Long Ganong Levine, Mahaim

Antergrada o retrgrada

PR< 0.12

QRS ancho

Infradesnivel ST

T bajo voltaje

Mala progresin R

WPW:

Long Ganong Levine:

o
PR corto
o
QRS estrecho (Normal)
o
Has de James entre aurculas a nodo AV
Mahaim

o
PR normal
o
Has de Mahaim entre Nodo AV y has de his
Conduccin
o
Antergrada: Va normal Ortodrmica QRS estrecho
o
Retrgrada: Haz anmalo Antidrmica QRS ancho
Sndromes pre-exitacin
o
Congnito
o
Si hay FA: Ajmalina, Procainamida, Flecainida EV.
o
No usar digital ni verapamilo (bloquean la conduccion en le nodo AV)

7. ARRITMIAS VENTRICULARES
Taquicardia ventricular

Clasificacin
o
Duracin

Sostenida: >30

No sostenida: <30
o
Morfologa

Monomorfa: QRS iguales

Polimorfa: QRS diferentes Autolimitada. En Sd. de QT largo

o
Frecuencia

Taquicardia: 110-250 l/m

Flutter: 300 lpm

Fibrilacin: Ritmo desorganizado Forma de parada

EKG
o
Disociacin AV
o
QRS > 0.14 s

o
Eje a la izq
Criterios de Brugada (Supravent vs. Vent)
o
Complejo RS ausente en todas las precordiales
o
Intervalo RS > 100 ms
o
Ms QRS que P
o
Morfologa caracterstica de V1 y V6
Taquiarritmia ventricular

Monomrfica
o
>3 ondas ventriculares
o
140-200 lpm
o
Regular
o
Tto

Inestable (Hipotensin, isquemia): CV elctrica (Desde 200 j hasta 360)

Estable:

Monomrfica: Procainamida

Monomrfica con FE <40: Amiodarona, lidocana

Polimrfica
o
QRS amplios
o
QT normal
o
En IMA
o
Torcida de punta

QT prolongado

Con: Quinidina o Sotalol (Prolongan QT)

Puede generar fibrilacin vent

Descartar uso de litio, AD tricclicos, thioridazine

Estable: Isoprotenerol y sulfato de mg

Inestable: Cardiovertir desde 50-360 j

o
Tto

Beta-bloq, lido, amiodarona

Corregir electrolitos
Fibrilacin vent

Arritmia en IMA

Multiples focos de despolarizacin

Ritmos rpidos

Taquicardia paroxstica
o
Marcapasos ventricular ectpico
o
Lesin coronarias

Aleteo ventricular
o
Foco ectpico ventricular nico
o
FC: 200-300
o
Aspecto sinusoide regular
o
Se transforma en fibrilacin ventricular

Fibrilacin ventricular
o
Desfibrilacin y reanimacin CP
o
De focos ectpicos en ventrculos

Bradiarritmias

Automaticidad
o
Fase 4
o
En ndulo sinusal, has de his, purkinje,

Conduccin
o
Influenciado por elevacin y amplitud de fase 0

Tto. compromiso hemodinmico

o
Atropina, isoproterenol, marcapasos transcutneo Si todo falla adrenalina


Hipotiroidismo, enfermedad heptica avanzada, hipotermia, fiebre tifoidea y brucelosis

En: Hipervagotonia (sincope vasovagal), hipoxia severa, hipercapnia, acidemia, hipertensin aguda
Disfuncin del nodo sinusal

Incremento:
o
Incremento de la actividad del tono simptico va receptores beta-adrenergicos
o
Disminucin en la actividad en el tono parasimpatico va receptores muscarinicos

Etiologa
o
Adultos mayores, amiloidosis senil, interrupcin flujo

Sncope por paro siunsal o bloqueo de salida

>3 seg de asistolia auricular Asistolia ventricular y sncope

Sd. del seno enfermo

o
Bradicardia sinusal marcada, bloqueo sinoatrial, o paro sinusal
o
Fibrilacion auricular, flutter o taquicardia auricular

Agentes farmacolgicos para el dx.

o
Vagomimeticos: maniobra de valsalva o hipertensin inducida por fenilefrina
o
Vagoliticos: Atropina
o
Simpaticomimeticos: isoproterenol o hipotensin por Nitroprusiato
o
Bloqueadores Beta-adrenergicos

Tto: Marcapasos definitivo

Bradiarritmias: Bloqueos

Bloqueos Bifasiculares (Hemibloqueos + bloqueos A-V)

Bloqueo SA
o
Falta 1 ciclo entero Comienza de nuevo solo

Bloqueo AV
o
Pausa antes de que se estimulen ventrculos PR prolongado >1 cuadrado grande
o
1 grado

PR > 0.2 s
o
2 grado

Mobitz 1: Fenmeno Wenckebach: PR progresivamente prolongandose hasta que no pasa QRS

Mobitz 2: Sin alargamiento de PR falta un QRS

Se requieren 2 impulsos auriculares o mas para un QRS

o
3 grado

Completo

Ningn impulso auricular estimula al nodo AV Ventrculos se activan solos (30-40 lpm)

Ningun P lleva a QRS

Frec auricular > Frec ventricular

Tto. c/ marcapaso definitivo

8. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Triada de Virchow

Trauma

Hipercoagulabilidad

Estasis
Cambios hemodinmicos

Incremento post-carga VD

Colapso circulatorio y shock

Consecuencias respiratorias de oclusin arterial

Aumento del espacio muerto alveolar.

Hiperventilacin.

Hipoxemia.

Inadecuada Ventilacin/perfusin

Shunts Intrapulmonares.
Triada clsica

Hemoptosis, disnea, dolor pleurtico

Presentaciones clnicas (3)

Infarto pulmonar

Embolismo submasivo

Embolismo masivo

Estratificacin del riesgo

Clinica
o
Shock
o
Hipotensin

Disfuncin VD
o
Dilatacin, hipocinesia
o
Elevacin BNP o NT-proBNP
o
Elevacin presiones derechas

Elevacin troponina

10


Definiciones

Masivo: hTA (PAS <90 mmHg), bradicardia (<40/min)

Submasivo: Necrosis o disfuncin VD

Bajo riesgo: Biomarcadores normales

RX trax

Obstruccin vascular:
o
Pulmn hiperlcido en segmentos
o
Hilio reducido
o
Arteria pulmonar dilatada.

Signos secundarios:
o
Agrandamiento cardaco
o
Edema pulmonar.

Signos extrapulmonares:
o
Elevacin de hemidiafragmas.

Otros
o
Derrame pleural
o
Atelectasias
o
Sndrome de condensacin inflamatoria

Signo de Westermark
o
Dilatacin de los vasos pulmonares proximales al embolismo junto con el colapso de los vasos didtales

Joroba de Hampton
o
Infiltrado triangular o redondeado relacionado a la pleura con su apex proyectado al hilium y usualmente
adyacente a l
EKG

Taquicardia

Cambios inespecficos ST-T

Cor pulmonal Agudo o sobrecarga Derecha

Ondas T picudas en II ( P pulmonale)

Desviacin eje derecha

S1-Q3-T3
AGA

Grandiente A-a no excluye TEP

Ecocardio

Dilatacin del VD.

Hipokinesia del VD

Regurgitacin Tricuspdea presin sistlica del VD

Septum interventricular protruye al VI

Reduccin del tamao del VI que toma la forma de D.

US

TVP
Dmero-D

Producto de degradacin de fibrina

Positivo > 500 ng/ml

Vida media circulante de 4-6 horas

Valor predictivo negativo.

Falsos Positivos:
o
Embarazo
Post-partum < 1 semana
o
Malignidad
Ciruga dentro de 1 semana
o
> 80 aos
Sepsis
o
Hemorragias
Colgenopatas.
o
Disfuncin Heptica
TAC helicoidal

Hasta ramas 5to orden de A. pulmonar

TC Angiografa pulmonar: GS

Positivo: Defecto llenado intraluminal

11

Dx. dif

IMA

Neumona

ICC

CardiomIopata (global)

Hipetertensin Pulmonar Primaria

Asma

Pericarditis

Cncer

Fractura Costal

Neumotorax

Costocondritis

Dolor msculo esqueltico

Ansiedad
Tratamiento

Heparina NF

Heprina de bajo PM (Enoxaparina, fondaparinux)

Antifactor Xa

Dobutamina dopamina

Oxigeno

Alteplase
Contraindicaciones

Anticoagulacin

Tratamiento inicial preferido con LMWH o Fonfaparinux (Excepto en disfuncin renal y alto riesgo de sangrado)

Warfarina
Terapias alternativas

Filtro en la Vena Cava Inferior:

o
En caso de contraindicacin absoluta de anticoagulacin
o
Alto riesgo de recurrencia de TVP

Embolectoma:
o
TEP de Alto Riesgo con trombolisis contraindicada o fallida
Dilatacin con disfuncin sistlica del ventrculo derecho, hipocinesia de pared libre con normoquinesia de regin apical
(signo de Mac Connel)
Herramientas ms tiles

TAC helicoidal

Ecocardiografa
Heparina

No fracionada debera usarse en los pacientes con TEP de alto riesgo, disfuncin renal severa o alto riesgo de
sangrado.

Todos los dems casos la HBPM o el fondaparinux debera ser seguidos de anticoagulacin oral a largo plazo
9. SNDROME CORONARIO AGUDO

Cantidad y duracin del trombo, junto con la existencia de circulacin colateral y la presencia de vasoespasmo
Placa

Vulnerable
o
Lumen preservado
o
Capa fibrosa delgada

Estable
o
Capa fibrosa gruesa
o
Lumen angosto

IMA vs Angina: Oclusin parcial vs. Completa

Electrocardiograma

ST elevado o BCRI nuevo, iniciar rpidamente las medidas para conseguir la reperfusin (tromboltico o angioplasta)

12


Sugestivo de isquemia: Alivio dolor, estratificacin riesgo, antiagregantes, trombolticos

Sugestivo de SICA: ECG seriados, CPK, troponina,

Marcadores bioqumicos

CK-MB
o
Aumenta a las 4-6 horas
o
Alcanza el mximo a las 18-24 horas
o
Se normaliza a los 48-72 h

Troponina cardiaca (I o T): VN: 0.01

o
Elevan a las 6 horas del comienzo de los sntomas
o
Pico: 12-48 h
o
Permanecen elevadas hasta 5-14 das
o
Para IMA tardio
o
Ms til que CK-MB
Angina inestable

Reciente comienzo: ltimo mes

Acelerada o progresiva: Empeora en ltimo mes

Reposo

Post-infarto: Hasta 1 mes despus de IMA

Variante (Prinzmetal): Reposo con elevacin ST, responde a Nitro

Post-revascularizacin (Angioplasta o ciruga)

IMA

Dolor >30 min

Terapia anti-isqumica

Morfina

Oxgeno

Nitroglicerina

Asprina

Clopidogrel
Terapia mdica

Anti-isqumica: Beta-bloq, antagonistas Ca (NIfedipino con beta-bloq)

Anti-trombtoca:
o
Anti-plaquetaria: Aspirina (GS)

Thienopiridinas

Ticlopidina, clopidogrel

Inhibidores de GP IIb/IIIa

abciximab (anticuerpos monoclonales)

eptifibatide (inhibidores peptidicos)

lamifiban y tirofiban (no-peptidos)

o
Anti-coagulante: Heparina, Heparina bajo PM, warfarina
o
Trombolticos no indicados
Elevacin ST

<12 h: Trombolticos
o
STE > 1 mm en 2 precordiales o 2 miembros o BCRI nuevo

>12 h: Reperfusin
Agentes trombolticos

Estreptocinasa
o
Mayor mortalidad <6 h

Alteplase (Especfico de fibrina)

o
Mayor mortalidad >6 h

Reteplase (Derivado activador plasmingeno)

Contraindicaciones trombolticos

Antecedentes de ictus hemorrgico

Lesin vascular cerebral conocida (Ej: MAV)

Diseccin artica sospechada

Hemorragia activa o diatesis hemorrgica (excluyendo menstruacin)

Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria o metastsica)

Stroke isqumico en menos de 3 meses

Traumatismo facial importante < de 3 meses

Intervencin coronaria percutnea

IMSTE o IM con BCRI nuevo

90 min luego de presentacin

Primario: Contacto baln 90 min

o
<75 aos que desarrollarn shock
o
ICC severa o edema pulmonar e inicio sntomas hace 12 h

Sntomas dentro de 3 horas:

o
<1 hora: ICP
o
>1 hora: Fibrinolisis
Tratamiento

Beta-bloq: Primeras 24 h

Nitrogli: EV primeras 48 h

IECA: Oral primeras 24 h

13

BRA: Intolerancia a IECA Valsartn y Candesartn

Heparina no fraccionada
Heparina bajo PM si no hay IRC Enoxaparina
Antiplaquetario tienopiridina (Clopidogrel) si hay ICP stent

10. CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA

Resistencia coronaria

75% de la RC total al flujo: 3 grupos de arterias

o
Epicrdicas (R1)
o
Pre-arteriolares (R2)
o
Intramiocrdicas (R3)
Fisiopatologa

Reduccin luz (Trombo) Menos perfusin en aumenta de demanda y mayor resistencia

Aumento de demanda en exceso de O2: HVI por estenosis aortica / por HTA

Anemia o carboxihemoglobina: Reduce umbral isqumico

1 latido: 5% del ATP, creatin-cinasa almacenados en miocardio

Modificacin farmacolgica
o
Disminuyen demanda O2

Antagonista B-adrenrgico

Bloqueantes entrada Ca

Nitratos
o
Aumenta aporte O2

Vasodilatadores (Bloqueantes entrada Ca)

Estatinas

Antitrombticos

Modificacin mecnica
o
Endoprotesis
o
Angioplastia
o
Revascularizacin coronaria quirrgica

Estenosis
o
Del 80%: Sin disminuir flujo sanguneo si no hay aumento de demanda
o
Del 50%: Impide flujo si hay aumento de demanda Isquemia
o
>80%: Flujo insuficiente en reposo

Placas con:
o
Gran componente lipidico
o
Capsula fibrosa delgada
o
Inflamacin con infiltracin de monocitos y macrfagos
Espasmo

Induce: Isquemia transmural Angia variante o de Prinzmetal

Disfuncin endotelial

Vasoconstriccin por: Fro, ejercicio, estrs

Empeora estenosis Estenosis dinmica as sea <70%

Sd. X: Angina microvascular

Miocardiopatas

Hipertrfica o hipertensiva: Limitan flujo por aumento de presin diastlica del VI

Progresin de la ateroesclerosis

Lesin inicial: Monocitos, LT, lpidos

Monocitos Macrfagos que fagocitan LDL

Inflamacin Produccin de factor tisular (Procoagulante) y proteinasas (Debilitan cpsula fibrosa)

Reabsorcin del trombo y formacin de colgeno cicatricial Estenosis y angina estable

Placa de alto riesgo

Gran ncleo lipdico

Delgada capa fibrosa

Gran actividad inflamatoria

Riesgo de rotura

Sntesis: Cl. Muscular lisa (Factor b-transformador del crecimiento, PDGF)

Degradacin: Macrfago (IFN-Y, Metaloproteinasas)

Cardiomiopata isqumica crnica

Isquemia asintomtica (En prueba de esfuerzo) Cambios en EKG no acompaados de angina

Cese flujo sanguneo Se agota fosfato y O2 Acidosis Liberacin lactatos y potasio Alteracin potencial
transmembrana
Consecuencias de isquemia miocrdica

Pre-acondicionamiento isqumico: Fenmeno de adaptacin que lo hace ms resistente a nuevo episodio isqumico

IMA reperfundido: Corazn mejora funcin ventricular

Angina

Isquemia miocrdica transitoria

Tipos
o
Aterosclerosis coronaria: Grave afeccin funcin ventricular sg. y sntomas de ICC sin dolor anginoso
(Cuadro clnico similar a CMP dilatada)

Dx. dif: Coronariografa

Mejora tras: Revascularizacin coronaria

14

Esfuerzo: Desaparece con nitroglicerina

Inicial: <1 mes

Progresiva: ltimo mes: Ha empeorado en frecuencia, intensidad, duracin

Estable: No ha cambiado en ltimo mes

Reposo: >20 min

o
Isquemia silente

Espasmo coronario transitorio: Infradesnivel ST

Angina estable

EKG
o
50% normal
o
Resto: IMA antiguo, descenso ST, cambios isqumicos onda T

Prueba de esfuerzo
o
Positiva: Dolor o descenso horizontal del ST (Al menos 1 mm medido 0.08 s despus del punto J)
o
Mal pronstico en angina:

Descenso del ST precoz (<6 min de esfuerzo, estadio I del protocolo de Bruce o ante un esfuerzo
inferior a 5 MET)

Intensa (Descenso del ST > 2 mm en mas de 3 derivaciones o descenso de la presion arterial

durante el esfuerzo)

Persistente (mas de 5 min post-esfuerzo)

o
Si no se puede realizar: Frmaco (Dipiridamol o dobutamina) con imgenes (gammagrafa, ecocardio,
cardioRM)

Ecocardio
o
Si dobutamina y acinesia persiste Necrosis transmural (No viable)
o
Si recupera motilidad Miocardio hibernado

Revascularizacion normaliza la contraccin

Prueba de perfusin: TC con SPECT

Angiografa
o
Da pronstico
o
Enfermedad sntomatica:

30%: Estenosis de 1-3 coronarias

10%: Lesiones no obstructivas

Funcin ventricular si no hay IMA: Normal

TC multicorte
o
Presencia de Ca: No ayuda

Tratamiento
o
Nitritos: Reducen consumo de O2 al disminuir retorno venoso y post-carga, inducen vasodilatacin

Nitrato accin prolongada: Mononitrato de isorbide VO y nitro percutnea Generan resistencia (Se
evita si ha 12h entre dosis)
o
Tratamiento de eleccin en crisis: Nitro sublingual
o
Frmacos de eleccin: BB-adrenrgicos,

Alargan distole

Bradicardia

EPOC: Cardioselectivos

Contraindicaciones: Asma, IC, bloqueo AV, bradicardia Usar calcio-antagonistas

Cronotropos negativo: Verapamil, diltiazem (Son: NO dihidropiridnicos)

Vasoselectivos de larga duracin: Amlodipino (Dihidropiridnico)

o
Intervencionismo coronario por va percutnea

Stent

xito: 95%

Excepto: Lesiones largas, calcificadas, pequeo calibre, lesiones localizadas en ostia,

injertos venosos
o
Cateterismo va percutnea

Evitar trombosis stents: Aspirina y clopidogrel durante 1 mes en los stents metlicos y durante 1
ao en los stents recubiertos
o
Revascularizacin va: Intervencionismo coronario percutneo (ICP) o intervencin quirrgica con injerto
venoso o arterial

Revascularizacin menos completa, menos traumtica, con recuperacin rpida: Angioplastia

Mortalidad operatoria: 1-5%

Afeccin del tronco comn de coronaria izquierda o ciruga valvular combinada: 10%
o
Eleccin tcnica revascularizacin:

Intervencionismo percutneo (Angioplastia): Lesiones de 1-2 vasos, circunscritas, abordables

Quirrgico (By-pass): Lesin tronco coronaria izquierda, enfermedad de >3 vasos, diabticos,
disfuncin ventricular

Mal pronstico
o
Edad, sexo masculino, DM, IRC, IMA antiguo, arritmias, disfuncin ventricular (FE< 40%), descenso ST en
EKG
o
Lesin del tronco comn izquierdo: Prueba de esfuerzo positiva a cargas bajas (5 MET), isquemia extensa
o
Prevencin

Antiagregantes plaquetarios

Beta-bloqueadores y IECA: IMA antiguo, disfuncin ventricular

Frmacos

Atenolol p.o. 50-100 mg/dia Idem

15

Bisoprolol p.o. 5-10 mg/dia Idem

Carvedilol p.o. 6,25-25 mg/12 h Idem
Nitratos
o
Nitroglicerina Sublingual 0,3-1 mg Cefalea, hipotension
o
Percutanea* 5-15 mg/dia Cefalea, hipotension
o
Mononitrato de isosorbide* p.o. 20-40 mg/8-12 h Cefalea, hipotension
Antagonistas del calcio
o
Diltiazem p.o. 60-120 mg/8 h Bradicardia, bloqueo AV, hipotension
o
Verapamil p.o. 80-120 mg/8-12 h Bradicardia, bloqueo AV, hipotension, IC
o
Nifedipino p.o. 30-60 mg/dia Edema maleolar, hipotension, rubefaccion
o
Amlodipino p.o. 5-10 mg/dia Edema maleolar, hipotension
Inhibidores If ndulo sinusal
o
Ivabradina p.o. 5-7,5 mg/12 h Fosfenos
Inhibidores canal sodio
o
Ranolazina p.o. 375-750 mg/12 h Mareo, nauseas, estrenimiento
Acido acetilsalicilico (AAS) a dosis bajas (100 mg/dia)
Si no puede recibir aspirina: Clopidogrel

11. SNDROME PERICRDICO

Pericardio

Inervacin: vago, laringeo recurrente izq. Plexo esofgico

Ayuda llenado auricular y acta en crecimiento fisiolgico

Fluido

Serosos trasudado falla cardiaca

Supurativo infeccin pigena

Hemorrgico infeccin y maligna

Serosanguinoliento
Pericarditis aguda

Frote pericrdico
o
Presistlico: Contraccin auricular
o
Sistlico: Fuerte
o
Diastlico: Despus de A2P2

EKG
o
Estadio I.

Elevacin ST, con concavidad superior en todas las derivaciones excepto AVR y V1.

Onda T positiva en las derivaciones comprometidas.

Depresin del segmento PR en la derivaciones de miembros y precordiales por repolarizacin

auricular anormal debido a inflamacin de la aurcula
o
Estadio II.

Retorno del ST a lnea basal

Aplanamiento Onda T
o
Estadio III.

Inversin onda T en mayora desviaciones

o
Estadio IV.

Onda T al estado normal

Semanas o meses

Inversin persiste si: TBC, uremia, neoplasias

Dx. Diferencial: IMA, TEP, neumona, diseccin aortica

RX: Aumento de silueta si 250 mL

o
Signo precoz:

Desaparicin del ngulo cardiofrnico

Rectificacin del borde izquierdo

Taponamiento

Compresin por derrame

Hipotensin, IY, pulso paradjico (>10 mmHg PAS inspiracin)

Triada de Beck
o
PA baja
o
Presin venosa central (IY) alta
o
Corazn quito

Ecocardio: Se ve colapso de ambas cavidades

Pericarditis constrictiva

16

Pericardio fibrtico engrosado y adherente que impide el llenado diastlico (Elevacin presin diastlica)
Depsitos fibrina corazn
Fusin hojas
Luego de pericarditis subaguda con derrame marcado
Etiologa
o
TBC.
o
Desconocida 42%
o
Post quirrgica
o
Radiacin
o
Insuficiencia Renal crnica tratada con hemodilisis.
o
Trastornos del tejido conectivo
o
Neoplasias.
Dx. Diferencial
o
Miocardiopata restrictive
o
IC derecha
o
Enfermedad valvas mitral y tricuspide
o
Taponamiento cardiaco
Clnica
o
Congestin venosa sistmica y pulmonary

Elevacin de la presin venosa yugular

El pulso paradojal no es comn (<10)

o
Dilatacin v. yugular inspiracin (Kussmaul)
o
Ausencia impulso apical
o
Ascitis, pulso heptico
o
Edema perifrico
EKG: QRS bajo voltaje, inversion onda T
Dx.
o
EKG: Taquicardia sinusal, fibrilacin auricular, aplanamiento ST , inversin T, QRS bajo voltage, eje a la
derecha / RVH
o
RX: Calcificacin pericardica (44% -70%),diferenciar del aneurisma ventricular calcificado
o
MR y TAC: Engrosamiento pericardico sobre el ventriculo derecho

12. MIOCARDIOPATAS
Clasificacin

Funcional
o
Mixtas

Dilatada (Antes: Congestiva)

Restrictivas (No hipertrfica ni dilatada)

o
Genticas: Hipertrficas

Etiolgica
o
Primarias: Causa desconocida
o
Secundarias: Causa conocida, Sistmica

17

Restrictiva

Disfuncin diastlica

Aumento rigidez ventricular

5% de MCP

FE: Mnimamente disminuida o normal

Paredes impiden llenado

Prdida de distensibilidad por infiltracin o fibrosis

Etiologa
o
Ms comn: Amiloidosis
o
Fabry: Deficiencia galactosidasa A
o
Hemocromatosis
o
Depsitos glucgeno
o
Fibrosis endomiocrdica

Patologa
o
Compromiso ambos ventrculos
o
Dilatacin ambas aurculas
o
Pared ventricular aumentada
o
Pericardio normal
o
Trombos en orejuelas
Sntomas y fsico
o
Mareo y sncope: Amiloidosis, hemocromatosis
o
Distensin venosa yugular.
o
Signo de Kussmaul.
o
Es ms frecuente S4 que S3
o
Impulso apical palpable.
o
Edema perifrico.
o
Hepatomegalia,
o
Ascitis y anasarca.
o
Insuficiencia mitral, tricuspidea.
o
Signos de hipertensin pulmonary
Dx. Diferencial

18

Dx
o
o

Punteado brillante en ecocardio: Amiloidosis

TC y RM: Excluir pericarditis

Tto.

o
Enfermedad endomiocrdica con hipereosinofilia: corticoterapia y quimioterapia.
o
Anticoagulacin en caso de fibrilacin auricular.
o
Transplante cardiaco.
Miocardiopata dilatada

Funcin sistlica disminuida de uno o ambos ventrculos

3 veces mas varones negros

Dilatacin de las 4 cavidades: los ventrculos se hallan ms dilatados que las aurculas

Trombos intracavitarios

Ecocardio: FE <40%

Histologa
o
Fibrosis intersticial, miocitos de diferente tamao

Etiologa
o
Desnutricin. Beri beri: dficit de Tiamina.
o
Carencias especficas: dficit de selenio.
o
Factor txico: cobalto.
o
Infeccin viral: 15% de miocarditis progresan a MCPD
o
Alcohol, embarazo, puerperio

Sntomas
o
Insuficiencia ventricular izquierda

Derecha: Tarda

Fsico
o
PAS normal o baja
o
Pulso alternante: IVI grave.
o
Ingurgitacin yugular.
o
Ondas a y v prominentes.
o
Hepatomegalia, edema perifrico, ascitis.
o
2R desdoblado paradjico si hay BCRI.
o
S4 y S3.
o
Soplos de insuficiencia mitral y tricuspidea.
o
Pueden haber embolias sistmicas y pulmonares.

Tto.
o
Diurticos: Principalmente furosemida
o
IECA: en todos los casos.
o
Bloqueadores de receptores de Angiotensina: Si no toleran IECA
o
Betabloqueadores: ;Metoprolol, bisoprolol, carvedilol.
o
Digital: Digoxina .
o
Antagonistas de la aldosterona (espironolactona): en CF III y IV.
o
Anticoagulantes: antecedentes de eventos emblicos, Fibrilacin auricular.
o
Transplante cardiaco.
Cardiomiopata hipertrfica

Ventrculos no dilatados

19

Disfuncin diastlica (Ms rgido, menos distensible)

Autosmico dominante (Mutacin gen sarcmero)
Ms: Valva anterior mitral
Patologa
o
Aumento masa miocrdica
o
Cavidades pequeas
o
Hipertrofia concntrica del septum (HSA) con o sin obstruccin del TSVI
Histologa
o
Desorganizacin macroscpica de los haces musculares
o
Anomalias de las arterias coronarias intramurales
o
Cicatriz miocrdica y aumento de la matriz del tejido conectivo
Clasificacin hemodinmica
o
Obstructiva

Hay obstruccin al Tracto de salida del VI que puede ser:

Persistente : en reposo.

Latente
: Provocable.

Lbil
: variable.

Las 2 formas de obstruccin son:

Subartica
: ms frecuente.

Medioventricular : 5% aproxim.

Triada:

Soplo sistlico paraesternal.

o
Intensidad relacionada a grado de obstruccin

Pulso bisferiens carotideo.

Doble o triple latido apical.

Valsalva: Disminuye el volumen VI, con incremento de la obstruccin del TSVI

Intensifica el soplo

Disminuye el volumen del pulso carotideo

o
No obstructiva

No provocable con valsalva

EKG: Ondas Q profundas en II, III, aVF y V4-V6
Tto.
o
Betabloqueadores: Mejora la disnea, angina, sncope. Propranolol, Atenolol, bisoprolol. Metoprolol.
o
Calcioantagonistas: Especialmente Verapamilo. Especialmente en pacientes que no responden a B-B y en
pacientes sin gradientes intraventriculares.
o
Disopiramida (IA) con efecto inotrpico negativo. 600 mg/dia.
o
Amiodarona: til en arritmias Supraventriculares y ventriculares.
o
Marcapasos secuenciales.
o
Ablacin septal.
o
Cardiodesfibrilador implantable (CDI): en prevencin primaria (alto riesgo) y secundaria de Muerte sbita
cardiaca
o
Ciruga: Miectomia septal
o
Transplante cardiaco: en ICC CF III-IV, FEVI: < 50 % y no responde a tto mdico. Tambin en arritmia
ventricular intratable.

13. ENDOCARDITIS
Definicin

Endoarteritis: Infeccin del endotelio de las grandes arterias en Coartacin de la Ao o persistencia del ductus

En: Enfermedad valvular reumtica, con PVM, aorta bicspide o esclerosis de la VA, enfermedades congnitas y
enfermedad mitral degenerativa, drogadictos, prtesis valvulares
Clasificacin

Aguda: Das a semanas. S. aureus, s. pneumoniae, s. pyogenes, neisseria. Vlvulas sanas

Subaguda: Semanas a meses. S. viridians. Valvulas previamente enfermas.

Crnica: Meses. Legionella, brucella

20

Patogenia

Dextran de bacterias las liga a la fibronectina del trombo de la endocarditis trombtica no bacteriana
Etiologa

EI vlvula nativa: 75% de casos: Streptococcus y Staphylococcus.

Drogadictos EV: Staphylococcus, bacilos Gram (-) o candida.

Prtesis Valvulares:
o
< 2 meses: S. Epidermis y S. Aureus; BGN, hongos (candida, aspergillus).
o
> 2 meses: Etiologa similar a El de la vlvula nativa.

Endocarditis cultivo negativo: < 5% de los casos.

o
Por uso de antibiticos previamente.
o
Grmenes del grupo HACEK.
o
Corynebacterium,
o
Legionella,
o
Hongos como aspergillus,
o
Raramente. Coxiella burnetii, Chlamydia.

Endocarditis infecciosa polimicrobiana

o
Drogadictos EV
o
Catteres centrales
o
Mortalidad (30%) aumenta si: Candida, pseudomonas, enterococo
Cuadro clnico

Fiebre, malestar general, prdida de peso, mialgias y artralgias

Regurgitacin valvular

Ruptura de cuerdas, m. papilares, perforacin valvas: ICC

Insuficiencia Artica aguda: Cada de PD, S1 dbil con S3 fuerte asociados a congestin pulmonar.

Insuficiencia Mitral aguda: Precordio hiperdinmico, congestin pulmonar y soplo sistlico

Insuficiencia Tricuspdea aguda: En drogadictos EV, Onda V grande en el pulso yugular, hgado grande y pulstil y
edema perifrico sin pulmonar

Vlvula Protsica disfuncionante: Soplo nuevo, y/o prdida de los sonidos de la prtesis.

Abscesos intramiocrdicos Shunts.

Embolo clnicamente evidente (25% de los pacientes: Lesiones de Janeway, petequias y hemorragias lineares.

Cerebro: Fenmenos emblicos pueden llevar a aneurismas micticos o infarto cerebral.

En drogadictos EV: mbolos pulmonares

Fenmenos inmunolgicos: Glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth

Esplenomegalia en 30% de pacientes.

Clubbing es manifestacin crnica y se ven luego de 6 sem de enfermedad

21

Laboratorio

10 ml de sangre/muestra. Mnimo 3 y con intervalos de 1 hora. 2/3 deben ser positivos.

o
Casos fulminante se deben tomar las muestras c/30 e iniciar terapia emprica.
o
Anemia Normoctica Nomocrmica.
o
Leucocitosis o no.
o
Trombocitopenia.
o
VSG aumentada.
o
Hasta 50%: FR positivo.

Orina: Hematuria microscpica y proteinuria

Disminucin del complemento srico.

ECG: BAV, BCR, HB.

Rx Trax.

Ecocardiograma.
Microbiologa

Gram positivo, cocos

o
Ms comn en adictos: S. aureus (Coag pos)
o
Ms comn en no adictos: S. viridians
o
Ms comn en prtesis: S. epidermidis (Coag neg)
o
Ms comn en prtesis tardias: S. viridians

Cocobacilos gram neg

o
HACEK
Cultivo neg

Tratamiento Antibitico previo

Variantes nutricionales de streptococci: Agregar vit B6, cistena.

Grupo HACEK: Haemophilus, Actinibacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella; requieren factor X, V y CO2.

Brucella, crece en medio de Ruiz-Castaeda y CO2, aglutinaciones > 1:160.

Legionella, crece en agar BCYE, anticuerpos (Ab) inmunofluorescentes, Ab fluorescentes indirectos.

Neisseria, crece en medio de Ruiz-Castaeda y CO2.

Corynebacteria, Crecimiento tardo.

Fiebre Q (Coxiella burnetti): Ab fijadores de complemento > 1:200.

Psittacosis (Chlamydia psittaci): Ab fijadores de complemento > 1:32.

Hongos, cultivos en medios especiales, serologa positiva.

Ecocardiograma

Estudio de imgenes de eleccin

Criterios de Duke

Criterios mayores:
o
Hemocultivos persistentemente positivos:

Organismos tpicos: Streptococcus viridans, S. Bovis, grupo HACEK, Staphilococcus aureus adquirido
en la comunidad, o enterococo en ausencia de foco primario.

Bacteremia persistente: 2 cultivos positivos separados por lo menos 12 hs, o 3 cultivos con
intervalos de 1 h o 70% de cultivos positivos de 4 obtenidos.
o
Evidencia de compromiso endocrdico:

Ecocardiograma positivo:

Vegetaciones oscilantes.

Abscesos.

Perforacin valvar.

Dehiscencia nueva parcial de prtesis valvular.

Regurgitacin valvular nueva.

Criterios menores:
o
Condiciones cardiacas predisponentes:

Prolapso de vlvula mitral, VA bicspide, cardiopata reumtica, cardiopatas congnitas, abuso de

drogas EV.

22

o
o

Fiebre
Fenmenos vasculares

Embolos arteriales, mbolos pulmonares spticos, aneurisma mictico, hemorragia intracraneal,

lesiones de Janeway.
Fenmenos inmunolgicos

Glomerulonefritis, ndulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoideo.

Hemocultivo positivo que no cumple los criterios mayores.
Ecocardiograma positivo que no cumple los criterios mayores.
mayores o 1 mayor y 3 menores o 5 menores

o
o

Dx.: 2
Tratamiento

Estreptococos
o
Penicilina o amoxicilina o ceftriaxona
o
Alergia a beta-lactmicos: Vancomicina
o
Si resistentes a penicilina: Agregar gentamicina

HACEK
o
Amoxicilina/ampicina con gentamicina

Hongos
o
Anfotericina B

Emprico
o
Vlvulas nativas: Ampicilina-sulbactam / amoxicilina-clavulanato con gentamicina
o
Vlvulas prostsicas: Vancomicina con gentamicina con rifampicina
Indicaciones absolutas ciruga

ICC severa

Embolia sistmica recurrente

Infeccin refractaria

Diseminacin de infeccin intracardiaca progresiva: Absceso

Protesis valvulares

Si hay complicaciones neurolgicas (hemorragias intracraneales, coma, comorbilidades, stroke) Tratamiento

conservativo y monitoreo
Profilaxis AB: Procedimientos dentales

Amoxicilina o ampicilina
o
Si alergia: Clindamicina

14. SHOCK CARDIOGNICO

Hipoperfusin e hipoxia tisular

Causas
o
80%: IMA con falla VI (Se debe hacer reperfusin temprana)

Mayor en IMA-ST elevado

Asociado a IMA cara anterior

Compromiso de 3 vasos
o
Otras: Insuficiencia mitral severa y aguda, rotura del tabique interventricular, insuficiencia de ventrculo
derecho predominante y rotura parietal libre o taponamiento, miocardiopatias, TEP masiva
o
Falla VD en IMA cara inferior

Definicin
o
PAS < 90mmHg sin hipovolemia ni Inotrpicos por > 30 min
o
Cada de la PAM > 30 mmHg.
o
No respuesta a fluidos.
o
Variables Hemodinmicas:

IC < 2,2 L/min/m2.

PCP > 18 mmHg.

o
Signos de Hipoperfusin perifrica :

Alteracin del estado mental

Extremidades fras

Oliguria.

FR
o
Edad, IMA anterior, HTA, DM, Coronariopatia de multiples vasos, IMA previo o ICC, STEMI, y BRI
o
Estudios GUSTO: Edad, PAS, FC, y Clase Killip

Killip
o
I. Sin ICC
o
II. R3 o crpitos
o
III. Edema pulmonar
o
IV. Shock cardiognico

Fisiopatologa
o
Disminucin funcin sistlica y diastlica Menos GC Congestin pulmonar
o
IMA Liberacin citocinas NO Vasodilata

23

o
Diagnstico
o
Clnica.
o
Hma; Cr, TGO/TGP, AGA.
o
CPKmb, troponinas.
o
EKG, Rx, Ecocardio (funcion ventricular y valvular)
o
Cateterismo y angiografa coronaria (Candidatos a revascularizacin)
o
Swan Ganz (Cateterismo derecho para monitoreo presin pulmonar)
o
Microcirculacin

Lactato

Capnometra Sublingual

Gasimetra
o
Monitoreo presin intra-arterial
Manifestaciones clnicas: Disminucin de GC antes de hipotensin
Dx. diferencial: Taponamiento cardiaco
o
Otros: TEP, hipovolemia, sepsis, ruptura aneurisma aorta, diseccin aorta
Monitoreo invasivo
o
O2 >92% o ventilacin mecnica
Manejo
o
Optimizacin de la precarga
o
Evitar que PA baje: NA, adrenalina
o
Dopamina, dobutamina
o
Vasodilatadores si resistencia sistmica sigue alta (NTP Na NTG)
o
Cardioversin elctrica
o
Marcapasos transitorio externo
Reperfusin miocrdica:
o
Angioplasta directa en el IMA.
o
Trombolisis.
o
Puente aorto-coronario.
Soporte circulatorio mecnico
o
Hemopump (turbinas)
o
Cicuitos circulatorios percutneos (centrfugas)
Objetivos tto
o
PAS >90 mmHg
o
IC >2,2l / m/m2
o
RVS <1200 dInas/seg/m 1.7 unidades Wood
o
PCP <18mmHg
o
Diuresis >0.8 ml/kg/h.
Tto
o
Intra-aortic balloon pump

Aumenta tensin diastlica y GC

Disminuye consumo de O2

Contraindicacin: Insuficiencia aortica o diseccin aortica

o
Revascularizacin en etapa temprana

Con intervencin coronaria percutnea o injerto de derivacin de la arteria coronaria

<75 aos de edad con elevacin del segmento ST o infarto miocrdico con bloqueo de rama
izquierda

Mejor que globo y fibrinolisis

15. CARDIOPATAS CONGNITAS

No cianticas
o
CIV

Vasculatura pulmonar : VI
o
Persistencia ducto arterioso

Vasculatura pulmonar : VI

24

CIA

Vasculatura pulmonar : VD
Estenosis pulmonar valvular

Vasculatura pulmonar normal: VD

o
Coartacin Aorta

Vasculatura pulmonar normal: VI

o
Estenosis aortica congnita

Vasculatura pulmonar normal: VI

o
CIA, CIV y Ductus HP, invertir el Shunt Sind de Eisenmenger

Cianticas
o
Tetraloga Fallot
o
Comunicacin AV
o
Transposicin grandes vasos
o
Ventrculo izquierdo hipoplsco

Etiologa
o
Genticos

Genes mutantes simples

o
Anomalas cromosmicas

S. Down, Turner, Trisoma13 y18.

S. Noona, S. HoltOram
o
Infecciones virales

rubola, Coxackie.
o
Medicamentos

Sales de litio

Anfetaminas, Cocaina, Alcohol

Hidantoina

Estrogenos/Progesterona
o
Agentes fsicos :

Radiacin

Flujo pulmonar
o
Aumentado

CIV

CIA

Ductus arterioso persistente.

Defecto de cojinetes endocrdicos (Septum auriculoventricular)

o
Normal o disminuido

Estenosis pulmonar

Insuficiencia mitral

Coartacin aorta

Estenosis aorta
CIA (40% de CC)

Sexo femenino (2:1)

Ostium secundum 75%

Ostium primum 15%

Seno venoso 10%

V.C.I.

Auricula unica

Infecciones respiratorias

1 I-D, HTP D-I ICC

Indiacin de cierre: QP/QS >1.5

CIV (20% CC)

70% se localizan septum membranoso.

20% se localizan en el septum muscular.

5% bajo la valvula aortica ( creando insuficiencia valvular).

5% en la unin de las valvulas mitral y tricuspideas (defectos del canal A-V)

CIV grande (Orificio Aortico) : Qp/Qs> 2

CIV mediano (1/2 orificio Aortico) Qp/Qs> 1.5-2

CIV pequeo ( <1/2 orificio Aortico) : Qp/Qs< 1.5

Tto.

Ciruga si:
o
QP/QS > 2.1
o
Presin de AP > 50 mmHg
Persistencia ductos arterioso

Adulto: Puede ser aneurismtico o calcificarse

Riesgo de cerrarlos < Riesgo de endocarditis

Mtodos de cierre
o
Farmacolgico: Indometacina neonatos prematuros
o
Quirrgico: Lactantes a trmino
o
Caterismo teraputico:

PCA (<3 mm) Coil Cook

PCA mediano-grande: Amplatzer

o

25

o
ICC: Diurticos y digitlicos

Profilaxis contra endocarditis siempre

Tetraloga de Fallot

Comunicacin Interventricular

Estenosis pulmonar infundibular

Aorta Cabalgante (Dextropuesta)

Hipertrofia del ventriculo derecho.

Alineamiento tronco conal inadecuado (Van Pragh)

20% Atresia pulmonar

25% Cayado artico derecho

15% Anomalias coronarias

Cuclillas

Dedo palillo tambor

Soplo sistlico pulmonar

Soplo continuo cuando hay PCA

Correccin
o
Blalock-Taussig modificado
o
Shunt central
o
Completa
16. VASCULOPATAS
Vasculopata arterial

20% casos: Claudicacin intermitente

Se aliva a los 10 min reposo

Severo: Ulceracin, gangrena

Se exacerba con elevacin piernas

Definicin: ITB <0.9

o
Normal: 1.3-0.91
o
EAP leve-moderada: 0.9-0.41
o
EAP grave: <0.4

Examen fsico
o
Ausencia pulso
o
Cambio coloracin
o
Cambio temperatura

Evaluacin por imgenes

o
US
o
Angiografa por sustraccin digital (GS), en RM y en TC Dao renal en IRC

Tto.
o
Antiplaquetaria

AAS (75-325 mg): Reduce riesgo CV en 25%

Clopidogrel

No dar doble antiplaquetario

Cilostazol

Caminata aumenta 50%

Inhibe fosofodiesterasa 3, vasodilata

Mejor que pentoxifilina

o
Ejercicio aumenta caminata en 150%
Insuficiencia venosa

Etiologa
o
HT venosa

Reflujo vlvulas incompetentes

Obstruccin flujo

Fracaso bomba pantorrilla por obesidad o inmovilidad

o
Post-trombtica
o
Reflujo en venas profundas en 1 vlvula: Asintomtico
o
Reflujo en varias vlvulas: Sintomtico
o
Reflujo axial sin componente valvular: Forma sintomtica ms severa.

Fisiopatologa
o
Cambio de las vlvulas venosas

Estiramiento, divisin, adhesin

Infiltracin monocitos
o
Cambios estructurales en la pared de la vena

Hipertrofia de pared venosa

Depsito de colgeno tipo 1 (Rigidez)

Disminucin colgeno tipo 3 (Elasticidad)

o
Hipertensin venosa
o
Inflamacin

Clnica
o
Piernas inquietas, prurito, calambres nocturnos
o
Dolor se alivia con elevacin, medias y caminar (Reduce presin venosa)
o
Angiomas venosos y vrices: Dolorosos localmente

26

o
Dolor ms alla de zona de vrices: Reflujo v. safena, enfermedad venosa profunda
Evaluacin
o
Trombos en v. iliaca
o
No obstructivo: Cruce de a. iliaca e hipogstrica
Clasificacin
o
Enfermedad venosa crnica

C0 a C6
o
Insuficiencia venosa crnica

C4 a C6
o
CEAP

Clnica
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6
Etiologa
Ec
Ep
Es
Anatoma
As
Ad
Ap
Patologa
Pr

No enfermedad venosa
Telangiectasias
Venas varicosas
Edema venoso
Hiperpigmentacin, dermatitis, lipodermatoesclerosis
lcera curada
lcera activa
Congenito
Primario
Secundario
Venas superficiales
Venas profundas
Venas perforantes
Reflujo
o

Score de severidad

Estudios imgenes
o
US

Trombosis aguda o crnica

Cambios post-trombticos

Patrones de obstruccin del flujo.

Reflujo.

No fiable para evaluar v. iliaca y cava

Reflujo <4 mm no significativo

o
Venografa

Sd. post-trombtico

Evaluar v. safenas
o
Vena iliaca

US, RM TCAR
o
US intravascular

Para colocar stent

Tto.
o
Compresin

15 a 60 mmHg

Presiones bajas: Hasta 30 mmHg controla edemas

Presiones altas: Hasta 60 mmHg cotrola dermatitis variceal o lceras.

Prevencin de TVP: 18 mmHg.

o
Farmacolgico

Pentoxifilina

Blanco: Liberacin las citoquinas inflamatorias, activacin leucocitaria, agregacin

plaquetaria en la microcirculacin
o
Correctivo

Ablacin de angiomas

27


Inyeccin componente esclerosante
Ablacion vena safena

Radiofrecuencia o laser

Interrupcin perforantes

Reseccin: Para corregir reflujo

Obstruccin iliaca: Stent

Score de Wells para TVP

28