Anda di halaman 1dari 22

LAMPIRAN-LAMPIRAN

LAMPIRAN1
PERSETUJUANUMUMPELAYANANKESEHATAN
(GENERALCONSENT)

Pengertian:
PersetujuanUmumPelayananKesehatan(GeneralConsentforTreatment)adalah
persetujuanyangdiberikanolehpasienataukeluargaterdekatsetelahmendapatpenjelasan
secaralengkapmengenaipelayanankesehatanyangakandilakukanterhadappasienterkait
denganprosespemeriksaan,perawatandanpengobatan.
Tujuan:
1. Sebagaiacuandalampelaksanaanpersetujuanumumterhadappelayankesehatan
yangakandiberikanpadapasien.
2. Meningkatkanpartisipasipasiendankeluargadalamrencanatatalaksana.
3. Agarapasiendankeluarganyamendapatkaninformasiyangtepatdanakurat.
4. Memperolehizindaripasiendankeluargadalamprosesperawatandanpengobatan.
Kebijakan:
KeputusanDirekturUtamaRSUPNDrCiptoMangunkusumoTentangpersetujuanumum
pelayanankesehatan(GeneralConsentfortreatment)diRSUPNDrCiptoMangunlkusumo.
Prosedur:
1. Petugasyangmemberikanpenjelasanmemperkenalkandirikepadapasienatau
keluarganyadanmenyampaikanpenjelasantentanginformasiyangdibutuhkan.
2. Informasiyangdisampaikanolehpetugasadalahpelayananpelayanankesehatan
yangakandiberikankepadapasiendiunitpelayanansesuaipenyakitdankondisi
pasiensaatberkunjungyangmeliputi:
a. Pemeriksaanfisikyangdilakukanolehperawatdandokter.
b. Pemasanganalatkesehatan(Kecualiyangmembutuhkanpersetujuankhusus).
c. Asuhankeperawatan.
d. Pemeriksaanlaboratorium.
e. PemeriksaanXRay.
f. Pembiayaan/Jaminankesehatan.
3. Penjelasanharusdiberikansecaralengkapdenganbahasayangmudahdimengerti
ataudengancaralainagardapatmempermudahpemahaman.
4. Pasien/Keluargadiberikesempatanuntukbertanyaataumendapatpenjelasan
ulangdariPetugas.

5.

6.
7.
8.

9.

Pasien/Keluargamengisidanmenandatanganiformulirpersetujuanumum.
Petugaspemberiinformasimembubuhkantandatangan.
PerstujuanUmumdapatdiberikanolehpasien/keluargaterdekatsetelahmendapat
informasidanmemahamitentangpelayanankesehatanyangakandiberikan
dengansegalakonsekuensinyasertamenyetujuinya.
Persetujuanterhadappelayanankesehatanharussudahdiisidenganditandatangani
sebelumpasienmasukunitpelayanan.
FormulirpersetujuanUmumYangsudahditandatanganidimasukkankedalamberkas
RekamMedispasien.
PetugasmencatatdidokumentasikandalamberkasRekamMedisdengan
mencantumkantanggal,waktu,namadantandatanganpemberidanpenerima
penjelasan.
Unitterkait:
1. PendaftaranUnitRawatJalan(URJT,RSCMKencana,RSCMKirana,IGD)
2. AdministrasiRatInapSeluruhunitPelayanan.
3. P3RN

Dokumenterkait:
FormulirPemberianInformasidanPersetujuanUmum(GeneralConsent)

LAMPIRAN2

PEMBERIANEDUKASIKEPADAPASIENDANKELUARGADITEMPATPENDAFTARAN

Pengertian:
PemberianedukasikepadapasiendankeluargaditempatpendaftaranadalahupayaRumah
Sakituntukmeningkatkankemampuanpasien,keluargayangdilakukanpadasaatpasien
barudatang(melakukanpendaftaran)
Tujuan:
PasiendankeluargamemahamitentanginformasiRumahSakit:
1.
2.
3.
4.

Informasijenispelayanan
HariBukaPoliklinik
PenjaminanPasien
Hakdankewajibanpasien

Kebijakan:
SKDirekturUtamaRSUPNDrCiptoMangunkusumoNo1593/TU.K/34/II/2012tentang
edukasikepadapasiendankeluargadiRSUPNDrCiptoMangunkusumo.
Prosedur:
1. Petugascustumerservicemelakukanidentifikasikebutuhanedukasiterhadappasien
/keluarga.
2. Koordinasidenganunit/timterkait(administrasi.UPPJ,Humas,PKRS/klinik
edukasi,dll)terkaitpersiapanmateridanmediayangakandigunakansesuaidengan
kebutuhanpasien/keluarga(leaflet,brosur,standdingbanner,audiovisual).
3. Membuatlaporanterkaitedukasiyangtelahdiberikanberupa:analisadata,
kesimpulandananalisatindaklanjut.
Unitterkait:
1.
2.
3.
4.

PKRS
UPPJ
HUMAS
UnitRekamMedisdanAdministrasiPelayananPasienRawatInap

LAMPIRAN3
ADMINISTRASIPENERIMAANPASIENRAWATINAP

Pengertian:
Ketentuanyangmengaturtentangadministrasipenerimaanpasienrawatinapsebelum
masukruangrawat.
Tujuan:
1. Tertibadministrasipelayananpasienrawatinap
2. Kelancaranpelayaninformasipasienrawatinap
3. Pemantauanterhadaptersedianyatempattidurbagipasienrawatinap
Kebijakan:
1. SetiappasienyangakandirawatinapharusmendaftarmelaluiPusatPenerimaan
PasienRawatInap(P3RN)
2. SetiapPasienyangakandirawatharusmemeilikisuratpengantarrawat(SPR)
3. SetiappasienyangdirawatdiRSUPNCMharusmempunyaiidentitasPasienrawat
Inap(IPRI)
4. Setiappasienharusmenyelesaikanadministrasirawatinapsebelummasuk
keruang/kamarperawatan
Prosedur:
1. Menerimasuratpengantarrawat(SPR)daripasienataukeluarganyayangakan
dirawatDIRSUPNCM.
2. MemeriksaSPRuntukmenempatkankamar/ruangrawatsesuaidengandiagnosis
penyakit/jeniskelamin/umur/kelasyangdiajukan.
3. MengecektersedianyatempattidursesuaipermintaanSPRdalambukucatatan
tempattidurataukomputer.
4. Menghubungiruangrawatuntukmenanyakanataukonfirmasitempatsesuai
denganpermintaandalamSPR.
5. Menyampaikankamaratauruangrawatyangtersediadanmeninformasikanharga
kamaratauruangrawatdanbiayalainsesuaiprosedur,sertatatatertibRumahSakit
secaralisandantertulis.
6. ApabilasudahpernahberobatdiRSCM,hubungipetugasRekamMedisuntuk
mengirimkanberkasRekamMedismelaluipetugastransportasikeP3RN.
7. Membuatidentitaspasienrawatinap(IPRI)denganmewawancaraipasienatau
keluarganya.
8. Pasienataukeluarganyaharusmembacadanmenandatanganisuratpersetujuan
rawatdantatatertibRumahSakit.

9. Pasienataukeluarganyadiberipenjelasantentangpembayaranuangmukaatau
persyaratanlainsepertipasienjaminanAskes,Jamkesmas,Gakin,SKTMdll.
10. DiluarjamkerjaataupasienmasukdirawatmelaluiIGD,pembayaranuangmuka
dapatditangguhkanselama3x24jam.
11. Jikatidakadatempat,pasiendicatatdalambukudaftartungguuntukdicalonkan
kembaliberikutnyadisertaipenjelasansesuaidenganaturan
12. Setelahmenyelesaikanadministrasikeuangan,petugasP3RNmemeriksakembali
Formulirformulirdaripetugaskeuangan.
13. Beritahuruangan,jamberapapasiendiharapkanakantibadiruangan.
14. Memerintahkanpetugastransportasiuntukmengantarpasienkeruangperawatan.
15. Setibapasiendiruangrawat,perawatmenandatanganiserahterimapasiendidalam
bukuekspedisi,dilengkapidenganketerangantanggaldanjampasienditerima
Unitterkait:
DepartemenMedis,InstalasiRawatJalan,UnitGawatDarurat,Ruangrawatinap.
Dokumenterkait:
IdentitasPasienrawatInap(IPRI),SuratPengantarRawat(SPR),BerkasRekamMedis

LAMPIRAN4

NRM:
Nama:

JenisKelamin:

TanggalLahir:

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM ( GENERAL CONCENT) UNTUK


MENERIMAPELAYANANKESEHATAN
1. Hak dankewajiban sebagai pasien :Denganmenandatangani dokumen inisayamengakui
bahwapadaprosespendaftaranuntukmendapatkanperawatandiRSUPNasionaldrCipto
Mangunkusumo telah mendapat informasi tentang hakhak dan kewajiban saya sebagai
pasien.
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSUP Nasional dr Cipto
MangunkusumodandenganinisayamemintadanmemberikankuasakepadaRSUPNasional
drCiptoMangunkusumo,dokterdanperawat,didampingipegawaiRSUPNasionaldrCipto
Mangunkusumo untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan
oleh dokterdan perawatdan melakukan prosedurdiagnostik, radiologi dan/ atauterapi
dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada
perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin,
termasuk Xray, pemberian dan,/ atau penyuntikan produk farmasi dan obatobatan,
pemasangan alatalat kesehatan ( kecuali yang membutuhkan persetujuan khusu ) dan
pengambilandarahuntukpemeriksaanlaboratoriumataupemeriksaanpatologi.
3. Sayamemberikuasakepadasetiapdanseluruhorangyangmerawatsayauntukmemeriksa
dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yan
turutmerawatsayaselamadirumahsakitini
4. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik untuk
kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali saya
mengungkapkansendiriatauoranglainyangsayaberikuasauntukitu(Orangtuakandung/
suamiistri/kakak/adiksaya).
5. Sayamemberikuasakepadarumahsakituntukmenjagaprivasidankerahasiaanpenyakit
sayaselamadalamperawatan.
6. SayamengetahuibahwaRSUPNasionaldrCiptomangunkusumomerupakanRSpendidikan
yang menjadi tempat praktek klinik bagi mahasiswa kedokteran dan porfresi profesi
kesehatan lainnya . karena itu, mereka mungkin berpartisipasi da atau terlibat dalam
perawatan saya,. Saya menyetujui bahwa ,mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan
lainperpartisipasidalamperawatansayasepanjangdibawahsupervisiDokterpenanggung
JawabPelayanan(DPJP),
7. Saya tidak boleh membawa barang barang berharga yang tidak diperlukan ( seperti :
perhiasan, elektronik dll) ke RSUP Nasional dr Cipto Mangunkusumo dan jika saya
membawanya maka RSUP Nasional dr Cipto Mnagunkusumo tidak bertanggung jawab
terhadapkehilangan,kerusakanataupencurian.

8. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukandanmengatasikeluhanterkaitpelayananmedikyangdiberikanterhadapdiri
saya.Sayasetujuuntukmengikutitatacaramerngajukankeluhansesuaiproseduryangada.
9. Sayamenyatakansetuju,baiksebagaiwaliatausebagaipasien,bahwasesuaipertimbangan
pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya
perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSUP Nasional dr Cipto
Mangunkusumodenganjaminanataupribadi,
10. Melaluidokumenini,sayamenegaskankembalibahwasayamempercayakankepadasemua
tenagakesehatanrumahsakituntukmemberikanperawatan,diagnostikdanterapikepada
saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat ( IGD ),
termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pemgobatan dan
tindakanyangaman.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi
sebagaimanadiatasdanmenyetujuinya.
Jakarta,

Pasien/keluarga/PemberiSaksi1Saksi2
Penanggungjawab
(...............................)(.............................)(............................)(...............................)

LAMPIRAN8

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga


Tanggal9Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda (Pasien atau Sudahkah anda membaca dan


keluarga)
mendapatkan
memahamiisiPersetujuanumum
penjelasandaninformasitentang
Persetujuan Umum (General (GeneralConcent)
Consent)daripetugaspelayanan
Membaca
Memahami
Sudah

Belum

Sudah Belum

Sudah Belum

388xxxx

BCH

329xxxx

BCH

354xxxx

712

392xxxx

409

393xxxx

415

320xxxx

813

367xxxx

112

392xxxx

A/1

387xxxx

815

10

377xxxx

813

11

387xxxx

113

12

389xxxx

405

13

369xxxx

405

14

359xxxx

113

15

380xxxx

813

16

388xxxx

113

17

369xxxx

404

18

369xxxx

112

19

392xxxx

402

20

377xxxx

406

21

375xxxx

112

22

381xxxx

812

23

392xxxx

409

24

392xxxx

217

25

387xxxx

BCH

Jumlah

19

16

19


LAMPIRAN8.1

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga


Tanggal10Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)mendapatkanpenjelasan
daninformasitentangPersetujuan
Umum (General Consent )dari
petugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudahkah anda membaca dan


memahami isi Persetujuan
umum(GeneralConcent)
Membaca
Memahami
Sudah Belum

Sudah Belum

391xxxx

ODC

378xxxx

BCH

391xxxx

217

373xxxx

211

386xxxx

510

391xxxx

RT

383xxxx

BCH

393xxxx

PJT

393xxxx

710

10

372xxxx

710

11

393xxxx

216

12

392xxxx

711

13

391xxxx

A/V

14

392xxxx

DKJ

15

389xxxx

712

16

391xxxx

BCH

17

393xxxx

802

18

352xxxx

BCH

19

389xxxx

PJT

20

395xxxx

211B

21

395xxxx

211C

22

395xxxx

210

23

391xxxx

418

24

387xxxx

217

25

354xxxx

217

Jumlah

15

10

16

15

10


LAMPIRAN8.2

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga


Tanggal11Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)mendapatkanpenjelasan
daninformasitentangPersetujuan
Umum (General Consent )dari
petugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudahkah anda membaca dan


memahami isi Persetujuan
umum(GeneralConcent)
Membaca
Memahami
Sudah Belum

Sudah Belum

391xxxx

711A

392xxxx

BCH

392xxxx

713

384xxxx

BCH

384xxxx

BCH

392xxxx

221

395xxxx

A/II

391xxxx

217

393xxxx

402

10

389xxxx

404

11

381xxxx

404

12

343xxxx

812

13

392xxxx

217

14

391xxxx

405

15

389xxxx

405

16

387xxxx

113

17

369xxxx

217

18

389xxxx

413

19

391xxxx

813

20

388xxxx

413

21

387xxxx

813

22

381xxxx

815

23

387xxxx

812

24

391xxxx

815

25

392xxxx

112

Jumlah

20

19

20


LAMPIRAN8.3

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga


Tgl12Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda membaca dan


memahami isi Persetujuan
umum(GeneralConcent)
Membaca
Memahami

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)mendapatkanpenjelasan
daninformasitentangPersetujuan
Umum (General Consent )dari
petugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudah Belum

Sudah Belum

387xxxx

113

393xxxx

113

381xxxx

112

389xxxx

112

391xxxx

419

393xxxx

421

392xxxx

419

392xxxx

217

392xxxx

417

10

390xxxx

812

11

392xxxx

415

12

389xxxx

221

13

380xxxx

413

14

380xxxx

407

15

395xxxx

407

16

395xxxx

204

17

391xxxx

RT

18

385xxxx

PJT

19

393xxxx

BCH

20

392xxxx

711

21

395xxxx

213

22

34xxxx

711

23

392xxxx

210

24

393xxxx

511

25

394xxxx

408

Jumlah

18

17

17


LAMPIRAN8.4

Data Quesioner terhadap pasien Rawat Inap/keluarga


Tgl13Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)
mendapatkan
penjelasandaninformasitentang
Persetujuan Umum (General
Consent)daripetugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudahkah anda membaca dan


memahamiisiPersetujuanumum
(GeneralConcent)
Membaca
Memahami
Sudah Belum

Sudah Belum

393xxxx

417

390xxxx

112

392xxxx

112

389xxxx

112

338xxxx

113

388xxxx

PJT

390xxxx

406

387xxxx

ODC

393xxxx

418

10

393xxxx

413

11

369xxxx

A/IV

12

391xxxx

A/IV

13

389xxxx

A/IV

14

387xxxx

419

15

388xxxx

BCH

16

388xxxx

405

17

390xxxx

409

18

392xxxx

413

19

393xxxx

709

20

393xxxx

712

21

394xxxx

512

22

393xxxx

709

23

368xxxx

207

24

389xxxx

217

25

391xxxx

812

Jumlah

18

18

19


LAMPIRAN8.5

Data Quesioner terhadap pasien Rawat Inap/keluarga


Tanggal16Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)mendapatkanpenjelasan
dan informasi tentang Persetujuan
Umum (General Consent )dari
petugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudahkah anda membaca dan


memahami isi Persetujuan
umum(GeneralConcent)
Membaca
Memahami
Sudah

Belum Sudah Belum

384xxxx

PJT

381xxxx

705

393xxxx

710

393xxxx

BCH

380xxxx

709

370xxxx

BCH

391xxxx

221

385xxxx

BCH

380xxxx

209

10

392xxxx

709

11

381xxxx

211B

12

393xxxx

712

13

391xxxx

711

14

395xxxx

516

15

391xxxx

217

16

389xxxx

814

17

386xxxx

112

18

375xxxx

812

19

320xxxx

812

20

381xxxx

113

21

343xxxx

419

22

385xxxx

414

23

343xxxx

420

24

393xxxx

404

25

384xxxx

814

Jumlah

18

21

18


LAMPIRAN8.6

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga


Tanggal17Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)
mendapatkan
penjelasan dan informasi tentang
Persetujuan Umum (General
Consent)daripetugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudahkah anda membaca dan


memahami isi Persetujuan
umum(GeneralConcent)
Membaca
Memahami
Sudah

Belum Sudah

Belum

392xxxx

702

357xxxx

BCH

393xxxx

709

395xxxx

219

347xxxx

511

391xxxx

BCH

388xxxx

BCH

343xxxx

DKJ

392xxxx

711

10

390xxxx

209

11

387xxxx

BCH

12

387xxxx

221

13

393xxxx

402

14

393xxxx

A/IV

15

387xxxx

217

16

319xxxx

217

17

393xxxx

411

18

377xxxx

813

19

391xxxx

113

20

329xxxx

814

21

393xxxx

420

22

393xxxx

412

23

393xxxx

420

24

391xxxx

410

25

393xxxx

814

Jumlah

20

21

15

10


LAMPIRAN8.7

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga


Tanggal18Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda membaca dan


memahami isi Persetujuan umum
(GeneralConcent)
Membaca
Memahami

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)
mendapatkan
penjelasandaninformasitentang
Persetujuan Umum (General
Consent)daripetugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudah Belum

Sudah Belum

306xxxx

BCH

378xxxx

206

393xxxx

709

392xxxx

209

393xxxx

710

392xxxx

217

387xxxx

418

392xxxx

405

389xxxx

815

10

390xxxx

412

11

378xxxx

414

12

391xxxx

709

13

393xxxx

710

14

386xxxx

410

15

395xxxx

214

16

388xxxx

511

17

393xxxx

217

18

392xxxx

401

19

395xxxx

209

20

386xxxx

408

21

393xxxx

711

22

389xxxx

217

23

371xxxx

418

24

393xxxx

217

25

383xxxx

217

Jumlah

18

16

17


LAMPIRAN8.8

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga


Tanggal19Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda membaca dan


memahamiisiPersetujuanumum
(GeneralConcent)
Membaca
Memahami

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)
mendapatkan
penjelasandaninformasitentang
Persetujuan Umum (General
Consent)daripetugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudah Belum

Sudah Belum

350xxxx

BCH

392xxxx

403

393xxxx

211

368xxxx

PTK

373xxxx

BCH

391xxxx

711

393xxxx

220

395xxxx

220

384xxxx

BCH

10

392xxxx

BCH

11

393xxxx

112

12

392xxxx

408

13

390xxxx

217

14

393xxxx

402

15

393xxxx

404

16

391xxxx

217

17

393xxxx

413

18

388xxxx

112

19

386xxxx

113

20

392xxxx

405

21

392xxxx

406

22

381xxxx

405

23

389xxxx

406

24

395xxxx

25

ULB

384xxxx

103

Jumlah

18

17

20


LAMPIRAN8.9

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga


Tanggal20Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)mendapatkanpenjelasan
daninformasitentangPersetujuan
Umum (General Consent )dari
petugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudahkah anda membaca dan


memahami isi Persetujuan
umum(GeneralConcent)
Membaca
Memahami
Sudah Belum

Sudah Belum

371xxxx

BCH

393xxxx

413

383xxxx

413

391xxxx

217

392xxxx

217

389xxxx

813

320xxxx

812

389xxxx

402

393xxxx

406

10

391xxxx

405

11

377xxxx

403

12

388xxxx

421

13

389xxxx

420

14

390xxxx

815

15

392xxxx

415

16

310xxxx

418

17

392xxxx

404

18

386xxxx

710

19

394xxxx

409

20

389xxxx

813

21

376xxxx

708

22

394xxxx

409

23

391xxxx

RT

24

375xxxx

409

25

383xxxx

412

Jumlah

21

20

17


LAMPIRAN8.10

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga


Tanggal23Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)mendapatkanpenjelasan
dan informasi tentang Persetujuan
Umum (General Consent )dari
petugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudahkah anda membaca dan


memahami isi Persetujuan
umum(GeneralConcent)
Membaca
Memahami
Sudah

Belum

Sudah Belum

392xxxx

BCH

389xxxx

709

348xxxx

713

391xxxx

221

384xxxx

BCH

387xxxx

BCH

390xxxx

517

392xxxx

512

392xxxx

217

10

392xxxx

217

11

367xxxx

112

12

393xxxx

412

13

381xxxx

418

14

387xxxx

418

15

377xxxx

217

16

392xxxx

217

17

377xxxx

408

18

391xxxx

409

19

386xxxx

112

20

389xxxx

112

21

380xxxx

814

22

389xxxx

406

23

372xxxx

405

24

389xxxx

815

25

375xxxx

813

Jumlah

20

21

17


LAMPIRAN8.11

Data Quesioner terhadap Pasien Rawat Inap/keluarga


Tgl24Juni2014
No

NORM

Ruang

Sudahkah anda (Pasien atau


keluarga)
mendapatkan
penjelasandaninformasitentang
Persetujuan Umum (General
Consent)daripetugaspelayanan
Sudah
Belum

Sudahkah anda membaca dan


memahamiisiPersetujuanumum
(GeneralConcent)
Membaca
Memahami
Sudah Belum

Sudah

Belum

377xxxx

113

392xxxx

407

391xxxx

217

392xxxx

217

388xxxx

112

391xxxx

113

392xxxx

421

378xxxx

BCH

393xxxx

511

10

390xxxx

217

11

392xxxx

217

12

322xxxx

217

13

390xxxx

413

14

395xxxx

208

15

389xxxx

217

16

390xxxx

413

17

392xxxx

712

18

390xxxx

413

19

372xxxx

408

20

393xxxx

407

21

393xxxx

BCH

22

391xxxx

418

23

219xxxx

803

24

393xxxx

713

25

490xxxx

208

Jumlah

20

19

17

LAMPIRAN-LAMPIRAN