Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KABUPATEN ROKAN HILIR


FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
SMP NEGERI 2 KUBU BABUSSALAM TAHUN 2015
I

DATA UTAMA
1
2 NIP BARU
2 NIP LAMA

3 NAMA

4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN
5 TEMPAT LAHIR

:
:

Provinsi :

Kabupaten/K

6 TANGGAL LAHIR
7 AGAMA

:
:
:
:
:

01.
02.
03
04

ISLAM
KRISTEN KATHOLIK
KRISTEN PROTESTAN
HINDU

05
06
07

8 JENIS KELAMIN

01.

Pria

01.

Menikah

1.

PNS Daerah Kab..

9 STATUS PERKAWINAN
10 EMAIL

11 ALAMAT

12 NO TELP/HP

:
::

13 JENIS KEPEGAWAIAN

GELAR BELAKANG

02. Wanita
02. Duda/Janda

03. Belum Kawin

2. Lainnya, Sebutkan :

14 KEDUDUKAN PNS

:
:
:

01
02
03
04

Aktif,
CLTN,
Tugas Belajar,
Pemberhentian Sementara,

05
06
07
08

Penerima Uan
Pejabat Negar
Sedang dalam
Masa Persiapa

15 STATUS PEGAWAI

01

CPNS

02.

PNS

16 TMT CPNS

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL

PENGANGKATAN CPNS

TMT PNS
01.

SD

02. SLTP

03. SLTA

07.

S.1

08. S.2

09. S.3

SD
S.1
S.1

02. SLTP
08.
S.2
08. S.2

03. SLTA
09.
S.3
09. S.3

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR

01.
07.
07.

19 DIKLAT STRUKTURAL

1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I

20 PENDIDIKAN TERAKHIR

II

04. D.I

.05.

04. D.I

.05.

POSISI & JABATAN


1
2
3
4

Instansi Induk
Unit Organisasi
Jenis Jabatan

5
6
7
8

Eselon

NamaJabatan Struktural
Nama Jab. Fung Tertentu
Nama Jab.Fung. Umum

Gol.Ruang Awal

:
:
:
:

Pemerintah Kabupaten / Kota ....


01.

Struktural

02. Fungsional Tertentu

03.

:
:
:
:

TMT
TMT
TMT
TMT

9 Gol. Ruang Akhir:


10 Gaji Pokok Baru

III

Rangkap

ESELON
Jafung
Jafung.U
Gol.

TMT Gol.

Rp.

Masa Kerja

DATA LAINNYA
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

No SERI KARPEG

No SERI KARIS/KARSU

3 No.Akte Kelahiran

Tanggal

4 No. ASKES
5 No. TASPEN
6 No. NPWP
7 GOLONGAN DARAH

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Tanggal NPW

UPATEN ROKAN HILIR

RAH KABUPATEN ROKAN HILIR

Pasfoto Ukuran
3X4
1 Lembar

MULIR
WAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
ABUSSALAM TAHUN 2015

GELAR BELAKANG
Kabupaten/Kota
BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA, Sebutkan :

Belum Kawin

Kode Pos

Penerima Uang Tunggu,


Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Masa Persiapan Pensiun (MPP)

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

Lulus Tahun

Rangkap
TMT
TMT
TMT
TMT

04. Fungsional Umum

ESELON
Jafung
Jafung.Umum
Gol.

TMT Gol.
. Th:

Bl:

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Tanggal

Tanggal NPWP :

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *