Anda di halaman 1dari 63

REKOMENDASI

IKATAN DOKTER ANAK

INDONESIA

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

INDONESIA Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja UKK NUTRISI DAN PENYAKIT METABOLIK

UKK NUTRISI DAN PENYAKIT METABOLIK

2014

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Penyunting: Damayanti Rusli Sjarif; Lanny Christine Gultom; Aryono Hendarto; Endang Dewi Lestari; I Gusti Lanang Sidiartha; Maria Mexitalia

Ikatan Dokter Anak Indonesia

2014

Kedokteran – Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Dilarang memperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk apapun juga tanpa seiijin penulis dan penerbit.

Disusun oleh:

Unit Kerja Koordinasi Nutrisi dan Penyakit Metabolik Ikatan Dokter Anak Indonesia

Diterbitkan pertama kali tahun 2014 Cetakan Pertama

ISBN

Tim Penyusun

Damayanti Rusli Sjarif Lanny Christine Gultom Aryono Hendarto Endang Dewi Lestari I Gusti Lanang Sidiartha Maria Mexitalia

iii

Sambutan

Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

Salam hormat dari Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia

Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia (PP IDAI) mengucapkan selamat kepada Unit Kerja Koordinasi (UKK) Nutrisi dan Penyakit Metabolik IDAI yang telah menerbitkan ‘Rekomendasi Diagnosis, Tata Laksana, dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja’. Rekomendasi yang dibuat oleh satu organisasi profesi bertujuan untuk memberi panduan dan menyamakan persepsi kepada anggotanya dalam menangani penyakit atau kondisi yang terlihat sangat lebar perbedaannya, sehingga memberikan hasil tata laksana yang tidak optimal dan tentunya merugikan pasien.

Obesitas merupakan masalah yang mulai banyak ditemukan, tidak saja di daerah perkotaan dengan sosial ekonomi yang tinggi, tetapi tidak sedikit pula ditemukan pada anak yang tinggal di daerah pedesaan bahkan dari kelompok sosial ekonomi menengah ke bawah. Penanganan obesitas memerlukan pendekatan tata laksana yang komprehensif, mencakup promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Penanganan obesitas dapat sangat bervariasi, karena banyak faktor yang mempengaruhinya, tidak saja genetik, tetapi juga faktor lingkungan dan kebiasaan yang salah. Oleh karena itu, sangat tepat bila UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik IDAI menerbitkan Rekomendasi IDAI tentang Diagnosis, Tata Laksana, dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja. Rekomendasi ini merupakan jawaban dari masalah tersebut dan akan menjadi acuan bagi anggota IDAI.

Semoga dengan memberikan pelayanan kesehatan secara profesional, IDAI dapat lebih berperan dalam mewujudkan konsep ‘child survival, child health and child development’ dalam rangka menyiapkan anak- anak yang sehat untuk Indonesia yang sehat.

menyiapkan anak- anak yang sehat untuk Indonesia yang sehat. Badriul Hegar Ketua Umum Pengurus Pusat IDAI

Badriul Hegar

Ketua Umum Pengurus Pusat IDAI 2011-2014

v

Kata Pengantar

Angka kejadian overweight dan obesitas anak secara global meningkat dari 4,2% pada tahun 1990 menjadi 6,7% pada tahun 2010. Kecenderungan ini diperkirakan akan mencapai 9,1 % atau 60 juta ditahun 2020. Di Indonesia, berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013, secara nasional menunjukkan bahwa masalah overweight dan obesitas pada anak umur 5 sampai 12 tahun berturut-turut sebesar 10,8% dan 8,8%, sudah mendekati perkiraan angka dunia di tahun 2020. Peningkatan obesitas tersebut di sertai dengan peningkatan ko-morbiditas yang berpotensi menjadi penyakit degeneratif di kemudian hari misalnya penyakit jantung koroner, hipertensi, DM Tipe 2, dll.

Sulitnya tata laksana obesitas menyebabkan pencegahan menjadi prioritas utama. Kompetensi dokter spesialis anak dalam mendeteksi dini early adiposity rebound serta menata laksana segera dengan pendekatan pola makan serta aktifitas yang sehat perlu dimiliki oleh seluruh dokter spesialis anak di Indonesia.

Untuk mewujudkan hal tersebut, UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik IDAI berinisiatif untuk membuat Rekomendasi Diagnosis,Tata laksana serta Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja agar terdapat persamaan persepsi dalam pelaksanaannya.

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, yang telah membimbing kami dalam menyelesaikan Rekomendasi ini. Kami menyadari bahwa Rekomendasi ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu diperlukan masukan dari sejawat dokter spesialis anak yang mengamalkannya. Akhir kata terima kasih pada PP IDAI atas dukungan moral dalam penyelesaian Rekomendasi ini.

Tim Penyusun

vii

Daftar Isi

Tim Penyusun

iii

Sambutan

v

Kata Pengantar

vii

Daftar isi

ix

Pendahuluan

1

Rekomendasi 1

4

Anamnesis

4

Etiologi dan manifestasi klinis

5

Pemeriksaan antropometris

9

Deteksi dini komordibitas

13

Rekomendasi 2

22

Pola makan yang benar

22

Pola aktivitas yang benar

24

Modifikasi perilaku

28

Rekomendasi 3

29

Rekomendasi 4

30

Farmakoterapi

30

Terapi bedah

31

Rekomendasi 5

33

Pencegahan primer

33

Pencegahan sekunder

35

Pencegahan tersier

36

Kesimpulan

37

Lampiran

38

Kepustakaan

48

ix

1. Pendahuluan

Obesitas merupakan masalah kesehatan dunia yang semakin sering ditemukan di berbagai negara. Prevalensi overweight dan obes pada anak di dunia meningkat dari 4,2% di tahun 1990 menjadi 6,7% di tahun 2010, dan diperkirakan akan mencapai 9,1% di tahun 2020. 1 Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 2 didapatkan prevalensi obesitas pada (1) anak balita di tahun 2007, 2010, dan 2013 berdasarkan berat badan menurut tinggi badan lebih dari Z score 2 menggunakan baku antropometri anak balita WHO 2005 berturut-turut 12,2%, 14,0%, dan 11,9%, serta (2) anak berusia 5-12, 13-15, dan 16-18 tahun berturut-turut 8,8%, 2,5%, dan 1,6% berdasarkan indeks massa tubuh menurut umur lebih dari Z score 2 menggunakan baku antropometri WHO 2007 untuk anak berumur 5-18 tahun. Beberapa penelitian mengenai prevalensi obesitas pada anak dan remaja telah dilakukan di Jakarta, Bali, dan Semarang,

yaitu (1) Djer 3 mendapatkan prevalensi anak obes di dua sekolah dasar negeri di Jakarta Pusat 9,6% dari 488 anak, (2) Meilany 4 mendapatkan prevalensi anak obes di tiga sekolah dasar swasta

di Jakarta Timur 27,5% dari 2292 anak, (3) Susanti 5 mendapatkan

prevalensi obesitas pada anak sekolah dasar usia 10-12 tahun di lima wilayah DKI Jakarta 15,3% dari 600 anak, (4) Adhianto dkk. 6 mendapatkan prevalensi obesitas 11% dari 552 anak berusia 11-17 tahun di kota Denpasar dan Badung, (5) Dewi dkk. 7 mendapatkan prevalensi obesitas 15% dari 241 anak berusia

6-10 tahun di dua sekolah dasar negeri di Bali, dan (6) Mexitalia dkk. 8 mendapatkan prevalensi obesitas 10,6% dari 1157 anak usia 6-7 tahun di kota Semarang. Penelitian Multisenter 10 PPDSA

di Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi obesitas pada anak

usia sekolah dasar rata-rata 12,3%. 9

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Peningkatan prevalensi obesitas juga diikuti dengan peningkatan prevalensi komorbiditas, seperti peningkatan tekanan darah, aterosklerosis, hipertrofi ventrikel kiri, sumbatan jalan napas saat tidur (obstructive sleep apnea), asma, sindrom polikistik ovarium, diabetes melitus tipe-2, perlemakan hati, abnormalitas kadar lipid darah (dislipidemia), dan sindrom metabolik. 10,11 Berbagai penelitian yang telah dilakukan di Indonesia juga mendapatkan hasil yang tidak jauh berbeda, yaitu (1) anak dan remaja obes sudah mengalami komorbiditas seperti hipertensi, dislipidemia, peningkatan kadar SGOT dan SGPT, dan uji toleransi glukosa yang terganggu 4,12,13 , (2) prevalensi dislipidemia sebesar 45% ditemukan pada anak obes usia sekolah dasar di Surakarta 14 dan anak obes berisiko lebih tinggi mengalami dislipidemia dibandingkan anak tidak obes 15 , (3) kecepatan aliran ekspirasi puncak (peak expiratory flow rate/PEFR) anak obes lebih rendah dibandingkan anak tidak obes bahkan sebelum aktivitas fisis 16 , (4) gangguan emosional dan perilaku berdasarkan Child Behavior Checklist (CBCL) dan 17-item Pediatric Symptom Checklist (PSC- 17) berturut-turut ditemukan pada 28% dan 22% anak obes. Masalah terbanyak yang ditemukan adalah gangguan internalisasi seperti menarik diri, keluhan somatik, ansietas, ataupun depresi 17 , (5) sebesar 32,5% anak obes mengalami ketidakmatangan sosial 18 , (6) resistensi insulin ditemukan pada 47% anak laki-laki superobes berusia 5-9 tahun 19 dan 38% remaja obes 20 , (7) remaja obes berisiko lebih tinggi mengalami defisiensi besi dibandingkan remaja tidak obes 21 , (8) ketebalan tunika intima media arteri karotis, kadar profil lipid, tekanan darah sistolik dan diastolik remaja obes lebih tinggi dibandingkan dengan remaja tidak obes 22 , dan (9) tiga penelitian yang dilakukan di Jakarta dan Manado mendapatkan prevalensi sindrom metabolik pada remaja obes berturut-turut 19,6% 20 , 34% 23 , dan 23% 24 , sedangkan prevalensi sindrom metabolik pada anak laki-laki superobes sebesar 42%. 19

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Penelitian tersebut dilakukan pada kurun waktu yang berbeda dan menggunakan kriteria sindrom metabolik yang berbeda.

Berdasarkan data yang ditemukan pada Riskesdas 2013 2 , beberapa penelitian yang telah dilakukan mengenai prevalensi anak dan remaja obes serta komorbiditas yang menyertai di Indonesia 3-9,12-24 , dan kecenderungan anak obes menjadi dewasa obes yang diperberat dengan kejadian obesitas pada orangtua 25-28 , maka Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) menganggap perlu dibuat rekomendasi diagnosis, tata laksana, dan pencegahan obesitas pada anak dan remaja. Hal ini ditujukan untuk meningkatkan kemampuan dokter spesialis anak dalam mendeteksi, mengelola, serta mencegah obesitas dan komorbiditas yang menyertainya.

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Rekomendasi 1

Gizi lebih dan obesitas pada anak dan remaja ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan antropometris, dan deteksi dini komorbiditas yang dibuktikan dengan pemeriksaan penunjang terkait.

Tahapan yang dilakukan dalam mengevaluasi anak dan remaja obes dengan gizi lebih atau obesitas adalah sebagai berikut: 29,30

Anamnesis terkait obesitas untuk mencari tanda atau gejala yang dapat membantu menentukan apakah seorang anak mengalami atau berisiko obesitas

Pemeriksaan fisis dan evaluasi antropometris

Pemeriksaan penunjang yang meliputi analisis diit, pemeriksaan laboratorium, pencitraan, ekokardiografi, dan respirometri atas indikasi

Penilaian komorbiditas

Anamnesis

Anamnesis faktor risiko medis dan perilaku yang harus diperoleh pada saat evaluasi anak dan remaja overweight atau obesitas

tercantum pada Tabel 1. 29-31

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Etiologi dan manifestasi klinis

Obesitas terjadi karena ketidak-seimbangan antara asupan energi dengan keluaran energi (energy expenditures), sehingga terjadi kelebihan energi yang selanjutnya disimpan dalam bentuk jaringan lemak. Kelebihan energi tersebut dapat disebabkan oleh asupan energi yang tinggi atau keluaran energi yang rendah. 32 Asupan energi tinggi disebabkan oleh konsumsi makanan yang berlebihan, sedangkan keluaran energi rendah disebabkan oleh rendahnya metabolisme tubuh, aktivitas fisis, dan efek termogenesis makanan yang ditentukan oleh komposisi makanan. Lemak memberikan efek termogenesis lebih rendah (3% dari total energi yang dihasilkan lemak) dibandingkan karbohidrat (6-7% dari total energi yang dihasilkan karbohidrat) dan protein (25% dari total energi yang dihasilkan protein). 33

Sebagian besar gangguan homeostasis energi ini disebabkan oleh faktor idiopatik (obesitas primer atau nutrisional), sedangkan faktor endogen (obesitas sekunder atau non-nutrisional, yang disebabkan oleh kelainan hormonal, sindrom, atau defek genetik) hanya mencakup kurang dari 10% kasus. 34 Secara klinis obesitas idiopatik dan endogen dapat dibedakan sebagaimana yang tercantum pada Tabel 2, sedangkan pemeriksaan fisis serta dampak dan gejala yang harus dicari pada anak dan remaja dengan obesitas ditampilkan pada Tabel 3.

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Tabel 1. Identifikasi faktor risiko medis dan perilaku yang berkaitan dengan obesitas

Kelainan yang berkaitan

 

Early adiposity rebound, yaitu indeks massa tubuh (IMT) terendah yang terjadi lebih dini dan cepat (<5 tahun)

 

Riwayat tumbuh-kembang untuk mencari obesitas yang disebabkan faktor endogen, sebagai contoh:

Evaluasi kemungkinan sindrom Cushing yang disebabkan pemberian steroid

Evaluasi kemungkinan kerusakan hipotalamus yang disebabkan tumor otak, iradiasi, atau trauma

Tanda dan gejala risiko kesehatan yang terkait obesitas pada anak seperti mengorok, sering terbangun pada

 

Pola makan : kebiasaan makan (apakah menerapkan food rules), perilaku abnormal terkait makanan, dsb

Pola aktivitas fisis : frekuensi/minggu, durasi/hari, jenis (terstruktur/tidak terstruktur)

Riwayat obesitas di dalam keluarga untuk mencari faktor genetik sebagai penyebab obesitas

Riwayat risiko kesehatan yang terkait obesitas di dalam keluarga, seperti penyakit kardiovaskular dini (< 55

tahun), peningkatan kolesterol, hipertensi, atau diabetes melitus tipe-2

Riwayat kebiasaan hidup santai di dalam keluarga (sedentary life style)

Temuan

Anamnesis

Periode mulai timbulnya obesitas:

Prenatal

Remaja

saat tidur di malam hari, menstruasi dini, nyeri panggul, dsb

 

Umum

 

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

(Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Sjarif DR. Hot topics in pediatrics II. 200229, Sjarif DR. Nutrition Growth-Development. 200630, Standar Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.31)

Kelainan genetik Hipertiroidisme, sindrom Cushing, sindrom Prader-Willi Pseudotumor serebri Sleep apnea, obesity hyperventilation syndrome

Penyakit kandung empedu Slipped capital femoral epiphysis Polycystic ovary syndrome

   

Khusus Delayed development Perawakan pendek Nyeri kepala Kesulitan bernafas di malam hari Somnolen di siang hari Nyeri perut Nyeri panggul atau lutut Oligomenore atau amenore

Riwayat keluarga Obesitas NIDDM Penyakit kardiovaskular Hipertensi Dislipidemia Penyakit kandung empedu

Riwayat sosial/psikologis Merokok Depresi

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas

Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N
Tabel 2. Karakteristik dan etiologi obesitas (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N

(Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Williams CL, dkk. Ann N Y Acad Sci. 1997. 32 )

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Pemeriksaan antropometris

Lemak tubuh yang berlebihan pada obesitas berhubungan dengan peningkatan risiko kesehatan, khususnya faktor risiko kardiovaskular. Indeks massa tubuh (IMT) dan pengukuran berat badan terhadap tinggi badan merupakan metode yang berguna untuk menilai lemak tubuh dan diukur dengan cara berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan kuadrat dari tinggi badan (dalam meter). 10,35 Konsensus internasional untuk penentuan gizi lebih adalah berdasarkan grafik indeks massa tubuh (grafik IMT) berdasarkan usia dan jenis kelamin. Saat ini ada tiga klasifikasi yang digunakan untuk anak dan remaja yaitu CDC 2000 (Center for Disease Control and Prevention 2000), IOTF (International Obesity Task Force), dan WHO 2006 (World Health Organization 2006). 10,35,36 Berdasarkan hal tersebut dan untuk kepentingan klinis praktis dalam menentukan klasifikasi mana yang dapat digunakan sebagai uji tapis obesitas, maka data Riskesdas 2010 tersebut dianalisis kembali dan selanjutnya diklasifikasi menggunakan grafik IMT berdasarkan CDC 2000, IOTF, dan WHO 2006. 37

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Tabel 3. Pemeriksaan fisis serta dampak dan gejala yang perlu dicari pada anak dan remaja dengan obesitas

Penjelasan

 

Dada yang membusung dengan payudara membesar

Perut membuncit disertai dinding perut yang berlipat-lipat

 

: overweight (z score > +2)

obesitas (z score > +3)

: overweight (BMI >P 85 – P 95 )

obesitas (BMI >P 95 )

 

Overweight atau obesitas

Kondisi genetik atau endokrin yang mendasari

Hipertensi jika tekanan darah sistolik atau diastolik > P 95 untuk

usia, jenis kelamin, dan tinggi badan pada ≥ 3 kali pemeriksaan

Sering ditemukan pada anak obes, yaitu kulit terlihat gelap disebabkan peningkatan risiko resistensi insulin

Sindrom ovarium polikistik

 

Wajah membulat, pipi tembem, dagu rangkap

 

Anak < 2 tahun (IMT WHO 2006)

Anak 2-18 tahun (IMT CDC 2000)

     

Gejala

Leher relatif pendek

Tungkai umumnya berbentuk X

Penis tampak kecil

 

Persentil BMI yang tinggi

Perawakan pendek

Peningkatan tekanan darah

Akantosis nigrikans

Jerawat berlebihan, hirsutism

   

tinggi

     
 

Ekstremitas

Genitalia

dan

badan, IMT

   

Antropometri

 

Tanda vital

 

Sistem

Umum

Kepala

Leher

Dada

Perut

Berat

Khusus

Kulit

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Kondisi ini pada umumnya tidak bergejala; NAFLD: nonalcoholic fatty liver disease. (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Barlow SE and The Expert Committee Pediatrics. 2007 10 ,dan Standar Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. 31 )

Konsekuensi dari obesitas berat

   

Obstructive sleep apnea

 

Asma, terkait dengan intoleransi latihan, sindrom hipoventilasi

 

refluks gastroesofagus, penyakit kandung empedu,

Timbulnya perkembangan seks sekunder < 9 tahun pada anak

laki-laki atau < 8 tahun pada anak perempuan

Penis dengan ukuran normal yang terpendam dalam lemak

   

Slipped Capital Femoral Epiphysis

 

Beberapa sindrom genetik

 

Sindrom Cushing

Pseudotumor serebri

 

Hipotiroidism

obesitas

Gangguan

*

suprapubik

Sindrom Prader-Willi

 

Blount disease

NAFLD

NAFLD *

Iritasi, inflamasi

Striae violaceous

Papiledema, paralisis n. VI

kranialis

Hipertrofi tonsil

Goiter

Wheezing

Nyeri abdomen

Hepatomegali

Stadium Tanner

Mikropenis

Undescended testis

Abnormal gait, gerakan pang-

gul terbatas

Bowing of tibia

Tangan dan kaki yang kecil,

polidaktili

 

Mata

Tenggorokan

Leher

Dada

Abdomen

Sistem reproduksi

 

Ekstremitas

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Tabel 4. Perbandingan prevalensi gizi lebih dan obesitas pada balita Riskesdas 2010 berdasarkan grafik IMT CDC 2000, WHO 2006 dan IOTF

2010 berdasarkan grafik IMT CDC 2000, WHO 2006 dan IOTF CDC, Center Disease for Control and
2010 berdasarkan grafik IMT CDC 2000, WHO 2006 dan IOTF CDC, Center Disease for Control and
2010 berdasarkan grafik IMT CDC 2000, WHO 2006 dan IOTF CDC, Center Disease for Control and
2010 berdasarkan grafik IMT CDC 2000, WHO 2006 dan IOTF CDC, Center Disease for Control and
2010 berdasarkan grafik IMT CDC 2000, WHO 2006 dan IOTF CDC, Center Disease for Control and
2010 berdasarkan grafik IMT CDC 2000, WHO 2006 dan IOTF CDC, Center Disease for Control and

CDC, Center Disease for Control and Prevention; WHO, World Health organization; IOTF, International Obesity Task Force. (Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Sjarif dan Pustika. PIT 2012. 37 )

Tabel 4 di atas memperlihatkan bahwa untuk klasifikasi gizi lebih pada anak di bawah dua tahun hanya dapat menggunakan grafik IMT WHO 2006, sedangkan untuk usia 2-5 tahun prevalensi gizi lebih hampir sama pada ketiga klasifikasi. Obesitas tertinggi didapat berdasarkan klasifikasi CDC 2000 (19,9%), diikuti IOTF (15,3%), dan WHO 2006 (12,8%). Hal ini terjadi karena klasifikasi obesitas menurut WHO adalah IMT terletak pada Z score > +3 SD yang setara dengan persentil 99,8, sedangkan CDC 2000 menggunakan kriteria IMT di atas persentil 95 sebagai batasan obesitas. 36,38 Klasifikasi IMT adalah cara yang praktis untuk menjaring gizi lebih di pelayanan kesehatan primer. Bila pada hasil pengukuran didapatkan potensi gizi lebih (Z score > +1 SD) atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) > 110%, maka grafik IMT sesuai usia dan jenis kelamin digunakan untuk menentukan adanya obesitas. Overweight dan obesitas pada anak usia < 2 tahun ditegakkan jika Z score > +2 SD dan > +3 SD dengan menggunakan grafik IMT WHO 2006, sedangkan pada anak usia 2-18 tahun menggunakan

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

grafik IMT CDC 2000 (Lampiran 1-2). Ambang batas yang digunakan untuk overweight adalah di atas P 85 – P 95 , sedangkan obesitas adalah lebih dari P 95 grafik IMT CDC 2000. 36

Deteksi dini komorbiditas

Dampak obesitas mempengaruhi hampir setiap sistem organ di dalam tubuh. Tabel 5. menampilkan ringkasan deteksi dini

komorbiditas yang harus dilakukan pada anak dan remaja obes.

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Tabel 5. Deteksi dini komorbiditas pada anak dan remaja obes

Komorbiditas

Prevalensi

 

Anamnesis

Pemeriksaan fisis

dalam/luar

 

yang spesifik

negeri (%)

Obstructive

 

38,2/79,9

Mengorok yang disertai

Pembesaran tonsil

sleep apnea

 

40-42

 

Henti napas saat tidur

 
 

Sering

terbangun

saat

tidur

Mengantuk di siang hari

S

i

n

d

r

o

m

-/20,6

Gejala sama seperti

 

Sianosis pada bibir, jari, kulit

hipoventilasi

obstructive sleep apnea

obesitas 42

 

Gejala gagal jantung kanan, seperti edema tungkai dan napas pendek

Nonalcoholic

 

-/48,1

Umumnya tidak bergejala

Hepatomegali

fatty liver

 

ringan.

disease

   

(NAFLD) 43-44

 

Nyeri perut kuadran kanan atas

Kolelitiasis/

 

-/

Nyeri kolik hebat dan berulang pada kuadran kanan atas perut

Kuadran kanan atas perut teraba nyeri

Kolesistitis 45

 

6,1

Diabetes

 

0/0,4

Polidipsi, polivagi, atau poliuria

Seringkali

tanpa

melitus tipe-

 

gejala

2

20,46

 

Berat badan menurun

 

S

i

n

r k i s

d

o

m

-/-

Menstruasi yang jarang (<9 siklus/tahun)

Hirsustism, jerawat

p o l

 

i

t

i

k

yang berlebihan,

ovarium 47,48

   

dan akantosis

 

nigrikans

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Pemeriksaan penunjang

Level of

Evidence 39

Polisomnografi

I

A

Pemeriksaan pencitraan adenoid

 

AHI (apnea hypopnea index) = 3,5 40

Konsul Respirologi

Peningkatan karbon dioksida pada polisomnografi

II

B

Peningkatan kadar HCO 3 > 27 mMol/L

 

Peningkatan hemoglobin dan hematokrit pada darah perifer lengkap

Konsul Respirologi

Kadar SGOT atau SGPT meningkat > 2 kali nilai normal

I

B

USG menunjukkan perubahan yang konsisten dengan steatohepatitis nonalkoholik tetapi tidak dapat menunjukkan derajat inflamasi atau fibrosis

 

Biopsi hati adalah gold standard untuk menegakkan diagnosis

Konsul Hepatologi

USG dapat menunjukkan kolelitiasis/kolesistitis

 

IV

Konsul Hepatologi

 

Kadar glukosa darah puasa ≥ 126 mg/dL atau kadar glukosa darah sewaktu ≥ 200 mg/dL

 

V

Kadar gula darah puasa ≥ 100 mg/dL disebut sebagai pre- diabetes, yang merupakan risiko diabetes di kemudian hari

 

Konsul Endokrinologi

Pemeriksaan TSH, prolaktin, testosteron total dan bebas, DHEAS (dehydroepiandrosterone sulfate), 17-OH progesteron, FSH, LH, estradiol

 

V

USG ovarium menunjukkan polikistik ovarium

 

Konsul Endokrinologi

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Tabel 5. Deteksi dini komorbiditas pada anak dan remaja obes

Komorbiditas

Prevalensi

Anamnesis

Pemeriksaan fisis

dalam/luar

yang spesifik

negeri (%)

Hipotiroid 49

-/8,33

Kelelahan

Goiter

Penurunan prestasi

akademik

Perlambatan

pertumbuhan linier

Benjolan di leher

Sindrom

-/-

Peningkatan berat badan

Moon facies

Cushing

Penggunaan obat steroid jangka panjang

Buffalo hump

Primer 50

Perawakan pendek,

 

dan

Striae violaceous

Hirsustism,

jerawat, hipertensi,

hiperpigmentasi

Pubertas

-/-

Bau badan seperti orang dewasa

Timbulnya perkembangan seks sekunder < 9 tahun

pada anak laki-laki atau < 8 tahun pada

prekoks 50

Pertumbuhan rambut pubis dan aksila

Kulit wajah berminyak dan berjerawat

anak perempuan

Perkembangan

 

payudara pada

perempuan

Pembesaran testis

pada laki-laki

Pseudotumor

-/0,02

Nyeri kepala hebat

Gambaran diskus

serebri 51

Fotofobia

optikus kabur

Penglihatan ganda jika mengganggu N. VI kranial

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Pemeriksaan penunjang

Level of

Evidence 39

Pemeriksaan FT 4 dan TSH

V

Konsul Endokrinologi

Pemeriksaan pencitraan untuk mencari penyebab endogen peningkatan ACTH (adrenocorticotropic hormone)

V

Pemeriksaan kortisol bebas urin 24 jam, serta kadar kortisol plasma setelah tes supresi deksametason dosis tinggi, kadar ACTH plasma

CT Scan/MRI abdomen atau MRI kepala

Konsul Endokrinologi

Pengukuran kadar hormon steroid seks (testosteron, estradiol, DHEA-S, atau androstenedion)

V

Konsul Endokrinologi

Pemeriksaan funduskopi dengan opthalmoskop

V

Konsul Neurologi

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Tabel 5. Deteksi dini komorbiditas pada anak dan remaja obes

Komorbiditas

Prevalensi

Anamnesis

Pemeriksaan fisis

dalam/luar

yang spesifik

negeri (%)

Hipertensi 22,52

49/50

Pusing, nyeri kepala

Tekanan darah sistolik atau diastolik

Terkadang tidak bergejala

>P 95 menurut usia, jenis kelamin, dan persentil tinggi badan pada ≥3 kali pemeriksaan berdasarkan National Heart, Lung, and Blood Institute

Dislipidemia 53,54

88,4/45,8

Umumnya tanpa gejala

Xanthelasma (jarang

ditemukan)

Depresi 17,55

22/30

Cemas, ketidakpuasan terhadap bentuk tubuh, makan berlebih, kelelahan, dan kesulitan tidur.

Afek datar

Tanda-tanda pelecehan fisik dan seksual

Blount disease/ tibia vara 56

-/2,5

Onset umumnya setelah usia 8 tahun

Ekstremitas bawah

bengkok (kaki

 

Bengkok pada tungkai yang tidak disertai nyeri

pengkor)

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

 

Pemeriksaan penunjang

Level of

 

Evidence 39

Ureum, kreatinin, asam urat

IV

Konsul Nefrologi

 

Pemeriksaan profil lipid darah (kolesterol total, trigliserida, LDL, dan HDL)

I B

Nilai normal profil lipi darah menurut National Cholesterol Education Program (NCEP)

o

Kolesterol total < 170 mg/dL

o

Trigliserida < 110 mg/dL

0 – 9 tahun

: < 75 mg/dL

10 – 19 tahun

: < 90 mg/dL

o

Kolesterol LDL < 110 mg/dL

o

Kolesterol HDL > 45 mg/dL

17-item Pediatric Symptom Checklist (PSC-17)

IV

Konsul Pediatri Sosial

 

Foto lutut antero-posterior yang terkena pada saat pasien berdiri tegak

V

Konsul Bedah Ortopedi

 

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Tabel 5. Deteksi dini komorbiditas pada anak dan remaja obes

Komorbiditas

Prevalensi

Anamnesis

Pemeriksaan fisis

dalam/luar

yang spesifik

negeri (%)

Slipped

-/-

Lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki dibandingkan perempuan obes

Nyeri panggul atau lutut dan nyeri ketika berjalan

Panjang tungkai

capital femoral

yang berbeda

epiphysis 57

Pergerakan panggul terganggu pada saat berjalan

Akantosis

71,4/55,4

Leher dan lipatan kulit (ketiak, perut bawah, dan selangkangan) berwarna kehitaman

 

nigrikans 20,58

Iritasi dan

-/50,42

Bau yang tidak sedap pada lipatan kulit

Laserasi dan ulserasi pada lipatan kulit

infeksi kronik

pada lipatan

 

kulit 59

 

Sindrom

-/-

Gangguan belajar

Stigmata tertentu

Genetik 10,35

sesuai sindrom

Perawakan pendek

terkait

Delayed development,

Tes IQ

dsb

Sindrom

19,6-42/

Gabungan gejala diabetes melitus, hipertensi, dislipidemia

Obesitas sentral

Pemeriksaan fisik lain sesuai dengan diabetes melitus, hipertensi, dan dislipidemia

Defisiensi

55/38,8

Pucat, letih, lemah, lesu

Konjungtiva anemis

besi 21,60

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Pemeriksaan penunjang

Level of

Evidence 39

Gambaran radiografi panggul bilateral pada posisi frog-leg

V

Konsul Bedah Ortopedi

Pemeriksaan resistensi insulin (HOMA-IR)

IV

Pengecatan KOH atau perwarnaan gram

V

Konsul Kulit & Kelamin

Pemeriksaan genetik yang sesuai dengan dugaan sindrom

V

Pemeriksaan kadar gula darah puasa atau sewaktu, kadar trigliserida dan kolesterol HDL.

III

B

Lihat Konsensus Sindrom Metabolik

 

SI, TIBC, Feritin,

III

B

CRP

 

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Rekomendasi 2

Prinsip tata laksana gizi lebih dan obesitas pada anak adalah menerapkan pola makan yang benar, aktivitas fisis yang benar, dan modifikasi perilaku dengan orangtua sebagai panutan.

Tujuan tata laksana gizi lebih dan obesitas pada anak harus disesuaikan dengan usia dan perkembangan anak, penurunan berat badan mencapai 20% di atas berat badan ideal, serta pola makan dan aktivitas fisis yang sehat dapat diterapkan jangka panjang untuk mempertahankan berat badan tetapi tidak menghambat pertumbuhan dan perkembangan. 29

A. Pola makan yang benar

Pemberian diet seimbang sesuai requirement daily allowances (RDA) merupakan prinsip pengaturan diet pada anak gemuk karena anak masih bertumbuh dan berkembang dengan metode food rules, yaitu: 30,36,61,62

1. Terjadwal dengan pola makan besar 3x/hari dan camilan 2x/hari yang terjadwal (camilan diutamakan dalam bentuk buah segar), diberikan air putih di antara jadwal makan utama dan camilan, serta lama makan 30 menit/kali

2. Lingkungan netral dengan cara tidak memaksa anak untuk mengonsumsi makanan tertentu dan jumlah makanan ditentukan oleh anak

3. Prosedur dilakukan dengan pemberian makan sesuai

dengan kebutuhan kalori yang diperoleh dari hasil perkalian antara kebutuhan kalori berdasarkan RDA menurut height age dengan berat badan ideal menurut tinggi badan Langkah awal yang dilakukan adalah menumbuhkan motivasi anak untuk ingin menurunkan berat badan setelah anak mengetahui berat badan ideal yang disesuaikan dengan tinggi badannya, diikuti dengan membuat kesepakatan bersama berapa target penurunan berat badan yang dikehendaki. 63

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Sebagai alternatif pilihan jenis makanan dapat menggunakan the traffic light diet dan satuan bahan makanan penukar (Lampiran 3-4). The traffic light diet 64,65 terdiri dari green food yaitu makanan rendah kalori (<20 kalori per porsi) dan lemak yang boleh dikonsumsi bebas, yellow food artinya makanan rendah lemak namun dengan kandungan kalori sedang yang boleh dimakan namun terbatas, dan red food yaitu mengandung lemak dan kalori tinggi agar tidak dimakan atau hanya sekali dalam seminggu. 63,66 Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengaturan kalori dengan metode food rules, yaitu: 29

Kalori yang diberikan disesuaikan dengan kebutuhan normal. Pengurangan kalori berkisar 200–500 kalori sehari dengan target penurunan berat badan 0,5 kg per minggu. Penurunan berat badan ditargetkan sampai mencapai kira-kira 20% di atas berat badan ideal atau cukup dipertahankan agar tidak bertambah karena pertumbuhan linier masih berlangsung

Diet seimbang dengan komposisi karbohidrat 50-60%, lemak 30%, dan protein cukup untuk tumbuh kembang normal (15-20%). Bentuk dan jenis makanan harus dapat diterima anak, serta tidak dipaksa mengonsumsi makanan yang tidak disukai

Diet tinggi serat dapat membantu pengaturan berat badan melalui jalur intrinsik, hormonal dan colonic. Ketiga mekanisme tersebut selain menurunkan asupan makanan akibat efek serat yang cepat mengenyangkan (meskipun kandungan energinya rendah) serta mengurangi rasa lapar, juga meningkatkan oksidasi lemak sehingga mengurangi jumlah lemak yang disimpan. Pada anak di atas 2 tahun dianjurkan pemberian serat dengan rumus (umur dalam tahun + 5) g per hari. (Lampiran 5.)

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

B. Pola aktivitas fisis yang benar

Pola aktivitas yang benar pada anak dan remaja obes dilakukan dengan melakukan latihan dan meningkatkan aktivitas harian karena aktivitas fisis berpengaruh terhadap penggunaan energi. 67,68 Peningkatan aktivitas pada anak gemuk dapat menurunkan napsu makan dan meningkatkan laju metabolisme. Latihan aerobik teratur yang dikombinasikan dengan pengurangan energi akan menghasilkan penurunan berat badan yang lebih besar dibandingkan hanya dengan diet saja. Ilyas EI 69 menyatakan bahwa latihan fisis yang diberikan pada anak disesuaikan dengan tingkat perkembangan motorik, kemampuan fisis, dan umurnya. Pada anak berusia 6-12 tahun atau usia sekolah lebih tepat untuk memulai latihan fisis dengan keterampilan otot seperti bersepeda, berenang, menari, karate, senam, sepak bola, dan basket, sedangkan anak di atas usia 10 tahun lebih menyukai olahraga dalam bentuk kelompok. Aktivitas sehari-hari dioptimalkan seperti berjalan kaki atau bersepeda ke sekolah, menempati kamar tingkat agar naik dan turun tangga, mengurangi lama menonton televisi atau bermain games komputer, dan menganjurkan bermain di luar rumah. 10

Penelitian di Semarang 70 yang melakukan intervensi konseling diet National Cholesterol Education Program (NCEP) step II dan olahraga intensitas sedang sampai vigorous seperti lari 20 menit ditambah bulu tangkis, senam, lempar tangkap bola, lari ABC dengan frekuensi 3 kali seminggu dan durasi 40 menit/sesi selama 12 minggu pada remaja usia 12-14 tahun dapat menurunkan berat badan sebesar 2,5 kg. Diet NCEP step II yang dianjurkan di dalam penelitian tersebut terdiri dari lemak ≤ 30% total kalori, asam lemak jenuh < 7% total kalori, dan kolesterol < 200 mg/ hari. Intervensi yang hampir sama dalam jangka waktu 8 minggu berupa konseling diet NCEP step II dengan target 1700 kalori/hari

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

dan olahraga intensitas sedang sampai vigorous seperti lari dan senam dengan frekuensi 3 kali seminggu dan durasi 45 menit/ sesi pada anak usia 9-10 tahun dapat menurunkan berat badan sebesar 0,9 kg. 71

Latihan fisis yang dianjurkan pada anak dan remaja berbeda di beberapa negara. Pedoman Health Canada menganjurkan untuk meningkatkan latihan fisis minimal 30 menit dengan 10 menit latihan fisis bugar, dan menurunkan aktivitas fisis kurang gerak dengan jumlah waktu yang sama setiap hari. Aktivitas fisis setiap bulan, latihan fisis tersebut ditingkatkan dan aktivitas fisis kurang gerak dikurangi sebanyak 15 menit sampai mencapai akumulasi latihan fisis aktif dan aktivitas fisis kurang gerak selama 90 menit setiap hari. 72 Center for Disease Control and Prevention Amerika Serikat menganjurkan anak dan remaja harus melakukan latihan fisis setiap hari selama 60 menit atau lebih, yang terdiri dari aktivitas aerobik, penguatan otot, dan penguatan tulang (Tabel

6). 73,74

1. Aktivitas aerobik Aktivitas aerobik merupakan latihan fisis yang dapat dilakukan setiap hari selama 60 menit atau lebih. Aktivitas aerobik terdiri dari aktivitas aerobik dengan intensitas sedang (misalnya jalan cepat) atau aktivitas aerobik dengan intensitas bugar (misalnya berlari). Aktivitas aerobik dengan intensitas bugar dilakukan paling sedikit tiga kali dalam satu minggu.

2. Penguatan otot (muscle strengthening) Aktivitas penguatan otot, seperti senam atau push-up, dilakukan paling sedikit tiga kali dalam satu minggu sebagai bagian dari total latihan fisis selama 60 menit atau lebih.

3. Penguatan tulang (bone strengthening) Aktivitas penguatan tulang, seperti lompat tali atau berlari, dilakukan paling sedikit tiga kali dalam satu minggu sebagai bagian dari total latihan fisis selama 60 menit atau lebih.

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Tabel 6. Contoh latihan fisis aerobik dengan intensitas sedang dan bugar serta aktivitas penguatan otot dan tulang untuk anak dan remaja

Bermain aktif berlari dan mengejar, seperti sepak bola Bersepeda Melompat tali Bela diri, seperti karate Berlari Olahraga, seperti tenis, hoki es atau lapangan, bola basket, berenang Menari Aerobik Cheerleading atau senam

dan menangkap,

Rekreasi aktif, seperti bermain kano, mendaki, ski, bermain skateboard atau sepatu roda Jalan cepat Bersepeda Melakukan pekerjaan rumah atau halaman, seperti menyapu atau mendorong mesin pemotong rumput

bola voli

basket, dan

melempar

Remaja

gerakan bola

dengan softball,

Kelompok Usia

Bermain baseball,

seperti





Rekreasi aktif, seperti mendaki, bermain skateboard atau sepatu roda

Bermain aktif, seperti berlari dan mengejar Bersepeda Melompat tali Bela diri, seperti karate Berlari Olahraga, seperti hoki es atau lapangan, bola basket, berenang, tenis, atau senam

Anak




Latihan

intensitas

intensitas

Tipe

fisis

Aerobik

Aerobik

dengan

dengan

sedang

bugar

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari Center for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov. 73 , U.S. Department of Health & Human

Services. www.health.gov. 74 )

Bermain tarik tambang Push-up Olahraga resistans menggunakan exercise band, alat beban, beban pada tangan Panjat tebing Sit-up Cheerleading atau senam

 

Melompat, skipping Melompat tali Berlari Olahraga, seperti senam, bola basket, bola voli, tenis

Bermain tarik tambang Push-up dimodifikasi (dengan lutut di lantai) Olahraga resistans menggunakan berat badan atau resistance band Memanjat tali atau pohon Sit-up Berayun pada peralatan bermain atau palang

Senam

Melompat, skipping Melompat tali Berlari Olahraga, seperti senam, bola basket, bola voli, tenis

Penguatan

otot

Penguatan

tulang

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Penelitian intervensi selama 28 hari yang meliputi kombinasi konsumsi diet NCEP step II setiap hari dan latihan fisis yang diberikan 3 kali seminggu menyebabkan rerata penurunan berat berat badan sebesar 3 kg pada anak usia 10-19 tahun. Latihan fisis yang diberikan mengacu pada latihan fisis yang dianjurkan oleh CDC, berdurasi 60 menit/sesi, dan disupervisi oleh pelatih. 53 Strategi yang digunakan untuk meningkatkan latihan fisis pada anak dan remaja adalah dengan mengurangi aktivitas yang kurang gerak (santai) seperti menonton televisi, bermain komputer atau video game ≤ 2 jam/hari dan tidak meletakkan televisi di dalam kamar tidur anak. Menonton televisi dapat menggantikan aktivitas fisis dan bermain, serta berhubungan dengan peningkatan asupan energi dan makanan karena anak menjadi sering mengonsumsi camilan saat menonton atau dampak iklan di televisi. 10,35

C. Modifikasi perilaku

Tata laksana diet dan latihan fisis merupakan komponen yang efektif untuk pengobatan, serta menjadi perhatian paling besar bagi ahli fisiologi untuk memperoleh perubahan makan dan aktivitas perilakunya. 75 Oleh karena prioritas utama adalah perubahan perilaku, maka perlu menghadirkan peran orangtua sebagai komponen intervensi. 64 Beberapa cara pengubahan perilaku berdasarkan metode food rules diantaranya adalah: 29,61,62

a. Pengawasan sendiri terhadap berat badan, masukan makanan, dan aktivitas fisis, serta mencatat perkembangannya

b. Kontrol terhadap rangsangan/stimulus, misalnya pada saat menonton televisi diusahakan untuk tidak makan karena menonton televisi dapat menjadi pencetus makan. Orangtua diharapkan dapat meniadakan semua stimulus di sekitar anak yang dapat merangsang keinginan untuk makan

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

c.

Mengubah perilaku makan, misalnya belajar mengontrol porsi dan jenis makanan yang dikonsumsi, serta mengurangi makanan camilan

d. Penghargaan, yaitu orangtua dianjurkan untuk memberikan dorongan, pujian terhadap keberhasilan atau perilaku sehat yang diperlihatkan anaknya, misalnya makan makanan menu baru yang sesuai dengan program gizi yang diberikan, berat badan turun, dan mau melakukan olahraga

e. Pengendalian diri, misalnya dapat mengatasi masalah apabila menghadapi rencana bepergian atau pertemuan sosial yang memberikan risiko untuk makan terlalu banyak, yaitu dengan memilih makanan yang berkalori rendah atau mengimbanginya dengan melakukan latihan tambahan untuk membakar energi

Rekomendasi 3

Orangtua, anggota keluarga, teman, dan guru harus dilibatkan dalam tata laksana obesitas

Peran orangtua dalam mengobati anak sangat efektif dalam penurunan berat badan atau keberhasilan pengobatan. Orangtua menyediakan nutrisi yang seimbang sesuai dengan metode food rules. Seluruh anggota keluarga ikut berpartisipasi dalam program diet, mengubah perilaku makan dan aktivitas yang mendukung keberhasilan anak, serta menjadi bagian dari keseluruhan program komprehensif tersebut. 64 Guru dan teman sekolah juga diharapkan ikut mendukung tata laksana obesitas, misalnya memberikan pujian bila anak yang gemuk berhasil mengikuti program diet atau menurunkan berat badannya, dan sebaliknya tidak mengejek anak gemuk.

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Rekomendasi 4

Terapi intensif berupa farmakoterapi dan terapi bedah dapat diterapkan dengan persyaratan pada anak dan remaja obes yang mengalami penyakit penyerta dan tidak memberikan respons pada terapi konvensional

Farmakoterapi dan terapi bedah dapat diterapkan dengan persyaratan pada anak dan remaja obes yang mengalami penyakit penyerta dan tidak memberikan respons pada terapi konvensional. Diet sangat rendah kalori (600-800 kalori/hari) tidak boleh diterapkan pada anak dan remaja obes karena berisiko menyebabkan pembentukan batu empedu, hiperurisemia, hipoproteinemia, hipotensi ortostatik, halitosis, dan diare. 76,77

Farmakoterapi

Secara umum farmakoterapi untuk obesitas dikelompokkan menjadi tiga, yaitu penekan nafsu makan (sibutramin), penghambat absorbsi zat-zat gizi (orlistat), dan rekombinan leptin untuk obesitas karena defisiensi leptin bawaan, serta kelompok obat untuk mengatasi komorbiditas (metformin). Belum tuntasnya penelitian tentang efek jangka panjang penggunaan farmakoterapi obesitas pada anak, menyebabkan belum ada satupun farmakoterapi tersebut di atas yang diijinkan pemakaiannya pada anak di bawah 12 tahun oleh U.S. Food and Drug Administration sampai saat ini. 77 Sejak tahun 2003, Orlistat 120 mg dengan ekstra suplementasi vitamin yang larut dalam lemak disetujui oleh U.S. Food and Drug Administration untuk tata laksana obesitas pada remaja di atas usia 12 tahun. Studi klinis menunjukkan bahwa orlistat dapat membantu menurunkan berat badan dari 1,31 sampai 3,37 kg lebih banyak dibandingkan plasebo. 78

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Sibutramin berfungsi menimbulkan rasa kenyang dan meningkatkan pengeluaran energi dengan menghambat ambilan ulang (reuptake) noraderenalin dan serotonin. Penggunaan obat tersebut diijinkan oleh U.S. Food and Drug Administration pada remaja yang berusia ≥ 16 tahun. 10,79 Sebagian besar studi, review, dan penelitian yang menggunakan sibutramin pada remaja dan anak menunjukkan manfaat jangka pendek yang terbatas. 80 Efek penggunaan sibutramin jangka panjang tidak dipelajari karena efek samping obat yang berat, yaitu infark miokard dan stroke pada dewasa sehingga obat tersebut ditarik dari pasaran di Amerika Serikat dan Eropa.

Metformin merupakan obat yang digunakan pada diabetes melitus tipe-2 tetapi sering disalahgunakan sebagai farmakoterapi untuk obesitas. Review sistematik mengenai penggunaan metformin untuk obesitas pada anak dan remaja memperoleh hasil penggunaan metformin jangka pendek memberikan efek penurunan IMT dan resistensi insulin pada anak dan remaja obes dengan hiperinsulinemia 81 , tetapi belum cukup bukti untuk menyatakan bahwa obat tersebut dapat berperan dalam tata laksana overweight atau obesitas tanpa hiperinsulinemia. 82

Terapi bedah

Prinsip terapi bedah pada obesitas (bedah bariatrik) adalah (1) mengurangi asupan makanan (restriksi) atau memperlambat pengosongan lambung dengan cara gastric banding dan vertical-banded gastroplasty, dan (2) mengurangi absorbsi makanan dengan cara membuat gastric bypass dari lambung ke bagian akhir usus halus. Sampai saat ini belum cukup banyak diteliti manfaat serta bahaya pembedahan jika diterapkan pada anak. 77

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Bedah bariatrik dapat di pertimbangkan dilakukan pada: 83

1. Remaja yang mengalami kegagalan menurunkan berat badan setelah menjalani program yang terencana ≥ 6 bulan serta memenuhi persyaratan antropometri, medis, dan psikologis

2. Superobes (sesuai dengan definisi World Health Organization jika IMT ≥40)

3. Secara umum sudah mencapai maturitas tulang (umumnya perempuan ≥13 tahun dan laki-laki ≥15 tahun), dan

4. Menderita komplikasi obesitas yang hanya dapat diatasi dengan penurunan berat badan

Remaja yang terindikasi tindakan bedah bariatrik harus dirujuk ke Pusat Rujukan Obesitas yang bersifat multidisipliner serta mempunyai pengalaman dalam penanganan jangka panjang. 83 Terapi bedah bariatrik tetap berpotensi menimbulkan komplikasi yang serius walaupun menghasilkan penurunan berat badan yang bermakna pada pasien pediatrik. Komplikasi laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) yang paling sering dilaporkan adalah band slippage dan defisiensi mikronutrien, dengan beberapa kasus sporadik erosi band, disfungsi lubang atau pipa, hiatal hernia, infeksi luka dan dilatasi kantung. Komplikasi yang lebih berat dilaporkan setelah Roux-en-Y gastric bypass (RYGB), seperti embolisme paru, syok, obstruksi usus, perdarahan pasca bedah, kebocoran di tempat jahitan, dan gizi buruk. 84

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Rekomendasi 5

Pencegahan terjadinya gizi lebih dan obesitas terdiri dari 3 tahap, pencegahan primer dengan menerapkan pola makan dan aktivitas fisis yang benar sejak bayi, pencegahan sekunder dengan mendeteksi early adiposity rebound, dan pencegahan tersier dengan mencegah terjadinya komorbiditas

Pencegahan Primer

Pencegahan primer dilakukan menggunakan dua strategi pendekatan yaitu strategi pendekatan populasi untuk mempromosikan cara hidup sehat pada semua anak dan remaja beserta orang tuanya, serta strategi pendekatan pada kelompok yang berisiko tinggi mengalami obesitas. Anak yang berisiko mengalami obesitas adalah seorang anak yang salah satu atau kedua orangtuanya menderita obesitas dan anak yang memiliki kelebihan berat badan semenjak masa kanak-kanak. Usaha pencegahan dimulai dari lingkungan keluarga, lingkungan sekolah, dan di Pusat Kesehatan Masyarakat. 85

Dokter harus mendiskusikan risiko jangka panjang yang potensial dan mendorong orangtua untuk menerapkan strategi pencegahan obesitas. Pada bayi 0-12 bulan, peran dokter anak adalah: 10

1. Mendorong pemberian air susu ibu (ASI) eksklusif sampai usia 6 bulan dan meneruskan pemberian ASI sampai usia 12 bulan dan sesudahnya setelah pengenalan makan padat dimulai

2. Mendorong orangtua untuk menawarkan makanan baru secara berulang serta menghindari minuman manis dan makanan selingan (french fries dan potato chips)

3. Tidak meletakkan televisi di dalam kamar tidur anak

4. Pengasuh selain orangtua harus menerapkan strategi yang dianjurkan

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Pada anak berusia 12-24 bulan, strategi pencegahan obesitas yang dianjurkan adalah: 10,86

1. Menghindari minuman manis, konsumsi jus dan susu yang berlebih. Konsumsi susu >480-720 mL/hari dapat menambah energi ekstra atau menggantikan nutrien lainnya

2. Makan bersama di meja makan dengan anggota keluarga lainnya sebanyak 3x/hari dan televisi dimatikan selama proses makan bersama

3. Keluarga tidak membatasi jumlah makanan dan selingan yang dikonsumsi anak, tetapi memastikan bahwa semua makanan yang tersedia sehat serta cukup buah dan sayuran

4. Selingan dapat diberikan sebanyak 2 kali, dan orangtua hanya menawarkan air putih bila anak haus diantara selingan dan makan padat

5. Anak harus mempunyai kesempatan bermain aktif, membatasi menonton televisi atau DVD, serta tidak meletakkan televisi di dalam kamar tidur anak

6. Orangtua dapat menjadi model untuk membantu anak belajar lebih selektif dan sehat terhadap makanan yang dikonsumsi. Orangtua berperan aktif dalam pendidikan media anak dengan menemani anak saat menonton program televisi dan mendiskusikan acara tersebut dengan anak

7. Membuat jadwal penggunaan media, membatasi waktu menonton <1-2 jam/hari dan mengurangi pajanan media

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan dengan mendeteksi early adiposity rebound. Anak mengalami peningkatan IMT pada tahun pertama kehidupan. Indeks massa tubuh menurun setelah usia 9-12 bulan dan mencapai nilai terendah pada usia 5-6 tahun, dan selanjutnya meningkat kembali pada masa remaja dan dewasa. Nilai IMT paling rendah adalah disebut sebagai adiposity rebound. Waktu terjadinya adiposity rebound merupakan periode kritis untuk perkembangan obesitas pada masa anak. Adiposity rebound yang terjadi lebih dini dan cepat (<5 tahun) berhubungan dengan peningkatan risiko obesitas dan sindrom metabolik di kemudian hari dijelaskan dalam Gambar 1. 87-89

22 21 20 19 18 4.2 17 16 15 2.0 14 13 12 2 3
22
21
20
19
18
4.2
17
16
15
2.0
14
13
12
2
3
4
5
6
7
8
9
BMI (Body Mass Index, kg/m 2 )

AGE (years)

95

90

85

75

50

25

10

5

Gambar 1. Adiposity rebound

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Pencegahan tersier

Pencegahan tersier dilakukan dengan mencegah komorbiditas yang dilakukan dengan menata laksana obesitas pada anak dan remaja. Prinsip tata laksana obesitas pada anak berbeda dengan orang dewasa karena faktor tumbuh kembang pada anak harus dipertimbangkan. Tata laksana obesitas pada anak dan remaja dilakukan dengan pengaturan diet, peningkatan aktivitas fisis, mengubah pola hidup (modifikasi perilaku), dan terutama melibatkan keluarga dalam proses terapi. 10,79 Sulitnya mengatasi obesitas menyebabkan kecenderungan untuk menggunakan jalan pintas, yaitu diet rendah lemak dan kalori, diet golongan darah atau diet lainnya serta berbagai macam obat. Penggunaan diet rendah kalori dan lemak dapat menghambat tumbuh kembang anak terutama di masa emas pertumbuhan otak, sedangkan diet golongan darah ataupun diet lainnya tidak terbukti bermanfaat untuk digunakan dalam tata laksana obesitas pada anak dan remaja. Penggunaan obat dipertimbangkan pada anak dan remaja obes dengan penyakit penyerta yang tidak memberikan respons pada terapi konvensional.

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Kesimpulan

Obesitas merupakan masalah kesehatan dunia pada anak dan remaja yang semakin sering ditemukan di berbagai negara. Ikatan Dokter Anak Indonesia mengeluarkan rekomendasi diagnosis dan tata laksana obesitas pada anak dan remaja, yaitu:

1. Gizi lebih dan obesitas pada anak dan remaja ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, pemeriksaan antropometris, dan deteksi dini komorbiditas yang dibuktikan dengan pemeriksaan penunjang terkait

2. Prinsip tata laksana gizi lebih dan obesitas pada anak adalah menerapkan perilaku makan, aktivitas yang benar, dan modifikasi perilaku dengan orangtua sebagai panutan

3. Orangtua, anggota keluarga, teman, dan guru harus dilibatkan dalam tata laksana obesitas

4. Terapi intensif berupa farmakoterapi dan terapi bedah dapat diterapkan dengan persyaratan pada anak dan remaja obes yang mengalami penyakit penyerta dan tidak memberikan respons pada terapi konvensional

5. Pencegahan terjadinya gizi lebih dan obesitas terdiri dari 3 tahap, pencegahan primer dengan menerapkan pola makan dan aktivitas yang benar sejak bayi, pencegahan sekunder dengan mendeteksi early adiposity rebound, dan pencegahan tersier dengan mencegah terjadinya komorbiditas

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Lampiran 1. Grafik indeks massa tubuh (IMT) anak laki-laki dan perempuan usia 0-2 tahun

tubuh (IMT) anak laki-laki dan perempuan usia 0-2 tahun Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia 39

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Lampiran 2. Grafik indeks massa tubuh (IMT) anak laki-laki dan perempuan usia 2-20 tahun

tubuh (IMT) anak laki-laki dan perempuan usia 2-20 tahun Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia 41

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Makanan yang mengandung rendah vitamin dan mineral, tetapi tinggi energi, lemak jenuh, gula, dan garam

kentang, makanan manis seperti kue

Makanan yang digoreng dan kentang olahan Daging olahan yang mengandung tinggi lemak Makanan penutup yang berbahan dasar susu Kue manis dan biskuit Coklat dan minuman manis

(Sumber: dikutip dan dimodifikasi dari www.thelunchboxclub.co.nz. Diakses pada tanggal 8 Agustus 2014)

coklat, muffins, donat, soft drink

Makanan yang boleh dimakan

hot dogs, nuget ayam, keripik

Red Food

1x/minggu



Daging olahan rendah lemak dan garam Roti dan sereal olahan Produk susu tinggi lemak Kue dan biskuit rendah lemak/gula Susu dan jus buah rendah lemak tanpa tambahan gula

Makanan yang boleh dikonsumsi dalam porsi kecil, tetapi tidak dianjurkan untuk dikonsumsi setiap hari

keju, pancakes, atau biskuit manis

Makanan yang mengandung vitamin, mineral, energi, lemak jenuh, gula, dan garam dalam jumlah sedang

Yellow Food



Buah-buahan dan sayur- sayuran Daging tanpa lemak dan ikan Kacang-kacangan, biji-bijian, buncis, dan lentil Roti gandum, sereal, beras, dan pasta Produk susu rendah lemak Air dan susu

Makanan yang mengandung tinggi vitamin, mineral dan serat, tetapi rendah energi, lemak jenuh, gula, dan garam

sayuran segar atau beku, daging

panggang, jus buah kalengan,

Makanan yang boleh dimakan setiap hari

tanpa lemak, ayam tanpa kulit

sapi, daging babi atau domba

ikan tuna kalengan, buah dan

Green Food

gandum, bubur, kacang

LAMPIRAN 3. The traffic light diet



Jenis kelompok

Komposisi

makanan

Definisi

Lampiran 3. The Traffic Light Diet

Kentang goreng, sosis, salami, pie,

Daging babi, sereal olahan, roti,

Yoghurt rendah lemak, sandwich

Contoh

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Lampiran 4. Satuan bahan makanan penukar

Lampiran 4. Satuan bahan makanan penukar Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia 43

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja 44

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia 45

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

LAMPIRAN 5. Daftar kandungan serat dalam buah

Satu satuan penukar mengandung 50 kalori, 12 g karbohidrat

Bahan Makanan

URT

Gram

Kandungan Serat

 

& Kalium

Anggur

15 buah sedang 1 buah kecil

125

S++, K+

Apel Merah

85

Apel Malang

1 buah sedang 6 buah sedang 1 buah besar 1 potong sedang 7 biji sedang 9 buah sedang 2 biji besar

75

S+

Arbei

135

K+

Belimbing

149

S++, K+

Blewah

70

S+

Cempedak

45

S++

Duku

80

K+

Durian

35

Jambu Air

2 buah besar 1 buah besar 1 buah kecil 1 buah besar

110

S+

Jambu Biji

100

K+

Jambu Bol

90

S+

Jambu Monyet

80

Jeruk Bali

1 potong 1 buah sedang 2 buah sedang 1¼ gelas 2 buah sedang 1 buah besar

105

S+, K+

Jeruk Garut

115

S+, K+

Jeruk Manis

110

K+

Jeruk Nipis

135

K+

Kedondong

120

S++

Kemang

105

Kesemek

½ buah 5 biji sedang 3 buah

65

S+

Kolang-kaling

25

S++

Kurma

15

Kiwi

1½ buah

110

S+

Lontar

16 buah

185

S++

Lychee

10 buah

75

Keterangan: S+ : Serat 3-6 g, S++ : Serat > 6 g, K+ : tinggi kalium

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

Satu satuan penukar mengandung 50 kalori, 12 g karbohidrat

Bahan Makanan

URT

Gram

Kandungan Serat

 

& Kalium

Mangga

¾ buah besar

90

Manggis

2 buah sedang ¾ buah sedang 1 potong besar 4 buah sedang

80

S++

Markisa

35

S++

Melon

190

S+

Menteng

75

Nangka Masak

3 biji sedang ¼ buah sedang

45

S++

Nenas

95

Pala (daging) Peach Pear Pepaya Pisang Ambon Pisang Kepok Pisang Mas Pisang Raja Sereh Plum Rambutan

4 buah sedang 1 buah kecil ½ buah sedang 1 potong besar 1 buah kecil 1 buah 2 buah 2 buah kecil 2½ buah 8 buah

120

S++

115

S++

85

S++

110

S+, K+

50

K+

45

K+

40

S+, K+

40

K+

140

S+

75

Salak

2 buah sedang 1 buah sedang

65

S+

Sawo

55

Semangka

2 potong sedang

180

Sirsak

½ gelas

60

S+

Srikaya

2 buah besar 4 buah besar

50

S+

Strawberry

215

S++

Keterangan: S+ : Serat 3-6 g, S++ : Serat > 6 g, K+ : tinggi kalium

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

KEPUSTAKAAN

1. de Onis M, Blössner M, Borghi E. Global prevalence and trends of overweight and obesity among preschool children. Am J Clin Nutr. 2010;92:1257-64.

2. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013.

3. Djer MM. Prevalensi obesitas pada anak usia sekolah dasar di SD Kenari 7 dan 8

Jakarta dan faktor-faktor yang memengaruhi. Tesis. Jakarta: Universitas Indonesia;

1998.

4. Meilany TA. Profil klinis, laboratoris serta sikap dan perilaku murid sekolah dasar dengan obesitas. Studi kasus di SD Tarakanita 5, SDI Al Azhar Rawamangun dan SDI Al Azhar Kelapa Gading Jakarta. Tesis. Jakarta: Universitas Indonesia; 2001.

5. Susanti TE. Prevalens dan faktor risiko obesitas pada anak sekolah dasar usia 10-12 tahun di lima wilayah DKI Jakarta. Tesis. Jakarta: Universitas Indonesia; 2007.

6. Adhianto G, Soetjiningsih. Prevalence and risk factors of overweight and obesity in adolescent. Paediatr Indones. 2002;42:206-11.

7. Dewi MR, Sidiartha IGL. Prevalensi dan faktor risiko obesitas anak sekolah dasar di daerah urban dan rural. Medicina. 2013;44:15-21.

8. Mexitalia M, Faizah Z, Hardian, Susanto JC. Hubungan pola makan dan aktivitas fisik pada anak dengan obesitas usia 6-7 tahun di Semarang. M Med Indones. 2005;40:62-

70.

9. Sjarif dkk. 2004. Penelitian Multisenter 10 PPDSA di Indonesia mengenai prevalensi

obesitas. Dipresentasikan pada KONIKA XIII, Bandung 4-7 Juli 2005.

10. Barlow SE and the Expert Committee. Expert committee recommendations regarding the prevention, assessment, and treatment of child and adolescent overweight and obesity: summary report. Pediatrics. 2007;120:S164-92.

11. Benson L, Baer HJ, Kaelber DC. Trends in the diagnosis of overweight and obesity in children and adolescents: 1999-2007. Pediatrics. 2009;123:e153-8.

12. Pribadi A, Subardja D, Rustama DS, Fadil RMR. Relationship between the degree of obesity and oral glucose tolerance in primary obese adolescents. Paediatr Indones.

2002;42:249-53.

13. Tangkilisan AH, Akune K. Some factors related to lipid profile in obese children at junior high schools in Manado. Paediatr Indones. 2007;47:166-71.

14. Martuti S, Lestari ED, Soebagyo B. Prediktor penyakit kardiovaskular pada anak obes usia sekolah dasar di Kotamadya Surakarta. Sari Pediatri 2008;10:18-23.

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

15.

Himah R, Prawirohartono EP, Julia M. Association between obesity and lipid profile in children 10-12 years of age. Paediatr Indones. 2008;48:257-60.

16. Siregar FZ, Panggabean G, Daulay RM, Lubis HM. Comparison of peak expiratory flow rate (PEFR) before and after physical exercise in obese and non-obese children. Paediatr Indones. 2009;49:20-4.

17. Harahap DF, Sjarif DR, Soedjatmiko, Widodo DP, Tedjasaputra MS. Identification of emotional and behavior problems in obese children using Child Behavior Checklist (CBCL) and 17-items Pediatric Symptom Checklist (PSC-17). Paediatr Indones.

2010;50:42-8.

18. Lestari ED, Hidayah D, Karini SM. Social maturity among obese children in Surakarta, Indonesia. Paediatr Indones. 2006;46:174-178.

19. Hendarto A, Sastroasmoro S, Sjarif DR, Wijaya A. Hubungan antara leptin, adiponektin, tumor necrosis factor-α, C-reactive protein, asupan karbohidrat dan lemak terhadap resistensi insulin pada anak lelaki superobese usia 5-9 tahun. Disertasi. Jakarta:

Universitas Indonesia; 2009.

20. Pulungan AB, Puspitadewi A, Sekartini R. Prevalence of insulin resistance in obese adolescents. Paediatr Indones. 2013;53:167-72.

21. Febrianti Z, Oenzil F, Arbi F, Lubis G. Soluble transferrin receptor levels in obese and non obese adolescents. Paediatr Indones. 2014;54:77-81.

22. Hariyanto D, Madiyono B, Sjarif DR, Sastroasmoro S. Hubungan ketebalan tunika

intima media arteri karotis dengan obesitas pada remaja. Sari Pediatri. 2009;11:159-

66.

23. Gultom LC, Sjarif DR, Ifran EKB, Trihono PP, Batubara JRL. Metabolic syndrome and visceral fat thickness in obese adolescents. Paediatr Indones. 2007;47:124-9.

24. Malonda AA, Tangklilisan HA. Comparison of metabolic syndrome criteria in obese and overweight children. Paediatr Indones. 2010;50:295-9.

25. Hill JO, Trowbridge FL. Childhood obesity: future directions and research priorities. Pediatrics. 1998;101:570-4.

26. Guillaume M. Defining obesity in childhood: current practice. Am J Clin Nutr.

1999;70:S126-30.

27. Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics. 1998;101:518-25.

28. Whitaker RC, Wright JA, Pepe MS, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med. 1997;337:869-73.

29. Sjarif DR. Obesitas pada anak dan permasalahannya. Dalam: Trihono PP, Pujiarto PS, Sjarif DR, Hegar B, Gunardi H, Oswari H, Kadim M, penyunting. Naskah lengkap PKB-IKA XLV. Hot topics in pediatrics II. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002.h.219-34.

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

30.

Sjarif DR. Pediatric nutritional care. Dalam: Pulungan AB, Hendarto A, Hegar B, Oswari H, penyunting. Continuing Professional Development IDAI Jaya 2006. Nutrition Growth-Development. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia Cabang DKI Jakarta; 2006.h.1-10.

31. Standar Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia.

32. Rosenbaum M, Leibel RL. The physiology of body weight regulation: relevance to the etiology of obesity in children. Pediatric. 1998:101:523-39.

33. Maffeis C, Schutz Y, Grezzani A, Provera S, Piancentini G, Tato L. Meal-induced thermogenesis and obesity: Is a fat meal a risk factor for fat gain in children? J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:214-9.

34. Williams CL, Campanaro LA, Squillace M, Bollella M. Management of childhood obesity in pediatric practice. Ann N Y Acad Sci. 1997;817:225-40.

35. Krebs NF, Himes JH, Jacobson D, Nicklas TA, Guilday P, Styne D. Assessment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics. 2007;120:S193-228.

36. Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia. Asuhan Nutrisi Pediatrik. UKK Nutrisi dan Penyakit Metabolik Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011.

37. Sjarif DR, Pustika E. Stunting pada anak Indonesia usia 0-18 tahun. Perbandingan antara kurva CDC 2000 dan WHO 2006 (Abstrak). Dipresentasikan pada PIT 2012, Bandung.

38. Wang Y, Chen HJ. Use of percentiles and Z-scores in anthropometry. Dalam: Preedy VR, penyunting. Handbook of Anthropometry: Physical Measures of Human Form in Health and Disease. New York: Spinger Science+Business Media, LLC 2012.h.29-48.

39. Oxford Center for Evidence-based Medicine. Levels of Evidence (March 2009). Diunduh dari www.cebm.net. Diakses pada tanggal 8 Agustus 2014.

40. Supriyatno B, Said M, Hermani B, Sjarif DR, Sastroasmoro S. Risk factors of obstructive sleep apnea syndrome in obese early adolescents: A prediction model using score system. Acta Med Indones. 2010;42:152-7.

41. Marcus CL, Brooks LJ, Draper KA, Gozal D, Halbower AC, Jones J, dkk. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics.

2012;130:576-84.

42. Macavei VM, Spurling KJ, Loft J, Makker HK. Diagnostic predictors of obesity- hypoventilation syndrome in patients suspected of having sleep disordered breathing. J Clin Sleep Med. 2013;9:879-84.

43. Boyraz M, Hatipoğlu, Sari E, Akαay A, Taαkin N, Ulucan K. Non-alcoholic fatty liver disease in obese children and the relationship between metabolic syndrome criteria. Obes Res Clin Pract. 2014;8:e356-63.

44. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt

EM, Cusi

K,

dkk. The

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: Practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology.

2012;55:2005-23.

45. de A. Nunes MM, Medeiros CCM, Silva LR. Cholelitiasis in obese adolescents treated at an outpatient clinic. J Pediatr (Rio J). 2014;90:203-8.

46. Brufani C, Ciampalini P, Grossi A, Fiori R, Fintini D, Tozzi A, dkk. Glucose tolerance status in 510 children and adolescents attending an obesity clinic in Central Italy. Pediatr Diabetes 2010; 11:47-54.

47. Frank S. Polycystic ovary syndrome in adolescents. Int J Obesity. 2008;32:1035-41.

48. Bremer AA. Polycystic ovary syndrome in the pediatric population. Metabolic Syndrome and Related Disorders. 2010;8:375-94.

49. Ramzan M, Ali I, Ramzan F, Ramzan F, Ramzan MH. Prevalence of sub clinical hypothyroidism in school children (6-11 years) of Dera Ismail Khan. J Postgrad Med Inst. 2012;26:22-8.

50. Jospe N. Endokrinologi. Dalam: Susanto R, Pulungan AB, penyunting. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Esensial. Edisi ke-6. Singapura: Elsevier (Singapore) Pte Ltd;

2014.h.679-727.

51. Degnan AJ, Levy LM. Pseudotumor cerebri: Brief review of clinical syndrome and imaging findings. Am J Neuroradiol. 2011;32:1986-93.

52. Sorof J, Daniels S. Obesity hypertension in children: A problem of epidemic proportions. Hypertension. 2002;40:441-7.

53. Gultom LC, Sjarif DR, Sudoyo HA, Mansyur M, Hadinegoro SRS, Immanuel S, dkk. Peran polimorfisme apolipoprotein E pada remaja obes dengan dislipidemia yang mendapat intervensi latihan fisis dan diet National Cholesterol Education Program Step II. Disertasi. Jakarta: Universitas Indonesia; 2014.

54. Korsten-Reck U, Kromeyer-Hauschild K, Korsten K, Baumstark MW, Dickhuth HH, Berg A. Frequency of secondary dyslipidemia in obese children. Vascular Health and Risk Management. 2008;4:1089-94.

55. Nemiary D, Shim R, Mattox G, Holden K. The relationship berween obesity and depression among adolescents. Psychiat Ann. 2012;42:305-8.

56. Wills

M.

2004;16:230-5.

Orthopedic

complications

of

childhood

obesity.

Pediatr

Phys

Ther.

57. Peck D. Slipped Capital Femoral Epiphysis: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2010;82:258-62.

58. Hirschler V, Aranda C, Oneto A, Gonzalez C, Jadzinsky M. Is Acanthosis nigricans a marker of insulin resistance in obese children? Diabetes Care. 2002;25:2353.

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia

59.

Swiney J. The relationship between obesity and skin and soft tissue infections. Capstone Project 2010.

60. Pinhas-Hamiel O, Newfield RS, Koren I, Agmon A, Lilos P, Phillip M. Greater prevalence of iron deficiency in overweight and obese children and adolescents. Int J Obesity. 2003;27:416-8.

61. D Arts-Rodas, D Benoit. Feeding problems in infancy and early child-hood:

Identification and management. Paediatr Child Health. 1998;3:21-7.

62. Bernard-Bonnin AC. Feeding problems of infants and toddlers. Can Fam Physician.

2006;52:1247-51.

63. Sjarif DR. Obesitas anak dan remaja. Dalam: Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M, Nasar SS, penyunting. Buku Ajar Nutrisi dan Penyakit Metabolik. Edisi ke-1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2011.h.230-44.

64. Weaver KA, Piatek A. Childhood obesity. Dalam: Samour PQ, Helm KK, Lang CE, penyunting. Handbook of pediatric nutrition. Edisi ke-2. Maryland: Aspen Publishers Inc; 1999.h.173-89.

65. Neumann CG, Jenks BH. Obesity. Dalam: Levine MD, Carey WB, Crocker AC, penyunting. Developmental-behavioral pediatrics. Edisi ke-2. Tokyo: WB Sanders Co; 1992.h.354-63.

66. Pereira MA, Ludwig DS. Dietary fiber and body-weight regulation. Observations and mechanisms. Pediatr Clin North Am. 2001;48:969-80.

67. Dietz WH, Bandini LG, Morelli JA, Ching PL. Effect of sedentary activity on resting metabolic rate. Am J Clin Nutr. 1994;59:556-9.

68. Linder MC. Energy metabolism, intake, and expenditure. Dalam: Linder MC, penyunting. Nutritional biochemistry and metabolism with clinical applications. Edisi ke-2. London: Prentice-Hall International Inc; 1991.h.277-304.

69. Ilyas El. Aspek kebugaran pada obesitas anak. Dalam: Samsudin, Nasar SS, Sjarif DR, penyunting. Naskah lengkap PKB-IKA XXXV. Masalah gizi gandan dan tumbuh kembang anak. Jakarta: Bina Rupa Aksara; 1995.h.89-102.

70. Adiwinanto W, Soetadji A, Mexitalia M. Pengaruh olah raga terhadap indeks massa tubuh dan tingkat kesegaran jasmani pada remaja obesitas. Tesis. Semarang:

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro; 2007.

71. Anam MS, Mexitalia M, Widjanarko B, Pramono A, Susanto H, Subagio HW. Pengaruh intervensi diet dan olah raga terhadap IMT, lemak, dan kesegaran jasmani anak obes. Sari Pediatri. 2010;12:36-41.

72. Council on Sports Medicine and Fitness and Council on School Helath. Pediatrics.

2006;117:1247-51.

73. Center for Disease Control and Prevention. Physical activity for everyone. Diunduh dari www.cdc.gov. Diakses pada tanggal 8 Agustus 2014.

Diagnosis, Tata Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja

74. U.S. Department of Health & Human Services. Active children and adolescents. Physical activity guidelines for americans. Diunduh dari www.health.gov. Diakses pada tanggal 8 Agustus 2014.

75. Wing RR, Greeno CG. Behavioural and psychosocial aspects of obesity and its treatment. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1994;8:689-703.

76. Beguin Y, Grek V, Weber G, Sautois B, Paquot N, Pereira M, dkk. Acute functional iron deficiency in obese subject during a very-low-energy all-protein diet. Am J Clin Nutr. 1997;66:75-9.

77. Yanovski JA. Intensive therapies for pediatric obesity. Pediatr Clin North Am.

2001;48:1041-53.

78. Dunican KC, Desilets AR, Montalbano JK. Pharmacotherapeutic options for overweight adolescents. Ann Pharmacother. 2007;41:1445-55.

79. Spear BA, Barlow SE, Ervin C, Ludwig DS, Saelens BE, Schetzina KE, dkk. Recommendations for treatment of child and adolescent overweight and obesity. Pediatrics. 2007;120:S254-88.

80. Kanekar A, Sharma M. Pharmacological approaches for management of child and adolescent obesity. J Clin Med Res. 2010;2:105-111.

81. Park MH, Kinra S, Ward KJ, White B, Viner RM. Metformin for obesity in children and adolescents: A Systematic Review. Diabetes Care. 2009;32:1743-5.

82. Brufani C, Crinò A, Fintini D, Patera PI, Cappa M, Manco M. Systematic review of metformin use in obese nondiabetic children and adolescents. Horm Res Paediatr.

2013;80:78-85.

83. Inge TH, Krebs NF, Garcia VF, Skelton JA, Guice KS, Strauss RS, dkk. Bariatric surgery for severely overweight adolescents: concerns and recommendations. Pediatrics. 2004;114:217-23.

84. Treadwell JR, Sun F, Schoelles K. Systematic review and meta-analysis of bariatric surgery for pediatric obesity. Ann Surg. 2008;248:763-76.

85. Schmitz MK, Jeffrey RW. Public health intervention for the prevention and treatment of obesity. Med Clin North Am. 2000;84:491-512.

86. American Academy of Pediatrics. Policy Statement. Children, adolescents, and the media. Pediatrics. 2013;132:958-61.

87. Koyama S, Ichikawa G, Kojima M, Shimura N, Sairenchi T, Arisaka O. Adiposity rebound and the development of metabolic syndrome. Pediatrics. 2014;133:e114-9

88. Ohlsson C, Lorentzon M, Norjavaara E, Kindblom JM. Age at adiposity rebound is associated with fat mass in young adult males-The Good study. Plos One.

2012;7:e49404-11.

89. Gill TP. Key issues in the prevention of obesity. Br Med Bull. 1997;53:359-88.

Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia