Program Profesi

Peminatan Perawatan Luka_2015

Lampiran 7
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK PROFESI PEMINATAN LUKA
A. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama/RM
Jenis Kelamin
Umur
Ruangan

: Darniaty/710359
: perempuan
: 37 tahun
: kamar 7 bed 6 bedah tumor

Data Pengkajian
Tanggal : 19 Mei 2015
S : 36,8
P: 20x/i
SaO2 :
Jam :10.14 wita
Cara dengan :
TD : 130/70 mmHg
Jalan Kaki
Kursi roda
Cara Ukur :
Berdiri
Brankard
Lainnya :
Duduk
Datang Melalui :
TB :
BB:
UGD
Poliklinik
OK
Lainnya :
Diagnosa Masuk : ulkus Ca.mamma sinistra
Diagnosa Medis : ulkus Ca.mamma sinistra
Keluhan Utama :
Nyeri pada payudara sebelah kiri
Riwayat Keluhan Utama
Nyeri dialami
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
Makanan Laut :
Obat :
Penggunaan Alat Bantu : Ya/ Tidak
Kacamata/Lensa Kontak
Gigi palsu
Riwayat penyakit : Ya/tidak
Hipertensi :
Kanker :
Penyakit Jantung :
Stroke :
TB :
Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/Tidak
Konsumsi Alcohol : Ya/tidak

Udara Dingin
Debu
Alat Bantu dengar
Kruk/walkerKursiroda
Riwayat pasien

Lainnya :
Lainnya :

PPOK :

Diabetes :

Asma :

Hepatitis :

Gangguan Mental :

N : 82x/i

Berbaring
IMT:

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
Riwayat Penyakit Keluarga
PPOK :

Hipertensi :
Kanker :
Penyakit Jantung :
Stroke :
TB :
Lainnya :

Asma :

Hepatitis :

Gangguan Mental :
Psikososial/Ekonomi
belum menikah
Menikah
tinggal bersama
tinggal sendiri
Rumah
Panti
PNS
Wiraswasta

Status pernikahan :
Keluarga :
Tempat tinggal :
Pekerjaan :
Lainnya :
Status emosi :
kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/tidak
Keterangan :

Sumber informasi :

pasien

Janda/duda
lainnya :
Pensiunan

Tidak kooperatif

keluarga

lainnya :

Pemeriksaan fisik (ceklist pada bagian yang tidak normal)

Gangguan Penglihatan :
Gangguan Pendengaran :
Gangguan Penciuman :
Kemerahan :
Bengkak
Drainase
Nyeri :
Lesi :
Catatan : tidak ada kelainan

RESPIRASI

HIDUNG

MATA, TELINGA

Diabetes :

Asimetris
Kanan atas/bawah
Bentuk dada :
Batuk :
Wheezing :
Kiri atas/bawah
Catatan : tidak ada kelainan

Takikardi :
Tingling :
Bradikardi :

Takipnea
Kiri atas/bawah
Bradipnea
Dispnea

Crackles
Sputum-warna :
Kanan atas/bawah
Modulasi O2 : ........lpm via...

Ireguler :
Edema :
Murmur

Mati rasa
Catatan : tidak ada kelainan

Distensi
Anoreksia
Rigiditas
Diet khusus
Catatan : tidak ada kelainan

Nadi tidak teraba

Hipoperistaltik :
Diare :
Inkontinensia
Hiperperistaltik:
Disfagia
Intoleransi diit

penurunan BB > 10% satu bulan terakhir

perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari
Diare-frekuensi :
/hari
Catatan : tidak ada kelainan

Disuria
Hesitansi
Menopause
Lendir
frekuensi
Inkontinensia
urostomy
kehamilan
Catatan : tidak ada kelainan

Dekubitus : Stage 1/2/3/4

TPN/PPN/Tube feeding
Malnutrisi

Nokturia

Folley

Hematuri

GENIKOLOGI

GENITOURINARI/

NUTRISI

INTESTINAL GASTRO VASKULER KARDIO

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015

NEUROLOGI

konfusi

sedasi

vertigo
tremor
koma
letargi
sakit kepala
mati rasa
semi-koma
suara serak
tingling
kelemahan
Catatan : tidak ada kelainan

pupil non reaktif

tidak seimbang
afasia
paralise
seizure

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015

bengkak
diaforesis
lembab
prosthesis
warna kulit :
teraba panas
atrofi/deformitas
turgor buruk
teraba dingin
drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan Lukanya)

INTEGUMEN

BARTEL INDEKS (functional NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Catatan :

1.
Kondisi
mental
aktivitas

Sangat
Buruk
1. Stupor

2. Buruk

3.

Sedang

4.

Baik

2.Konfusi

3.Apatis

4.sadar

2.Kursi
Roda
2.sangat
terbatas

3.Jalan dengan
bantuan
3.agak terbatas

4.jalan sendiri
4.bebas
bergerak

2.selalu
inkontinen
urin

3.kadang-kadang
inkontinen urin

4. tidak
inkontinen

Ket :
<12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 1620 : resiko rendah

skor

14

Mengendalikan rangsang
BAB
Mengendalikan rangsang
BAB
Membersihkan diri
Melepas dan memakai
celana, membersihkan,
menyiram jamban
Makan

0.perlu pencahar

2.mandiri

2.mandiri

2.mandiri

1
2

2.mandiri

Berubah posisi dari

berbaring ke duduk

0.tidak mampu

2.dibantu 1
atau 2

3.mandiri

1.Ditempat
tidur
mobilitas
1.tidak
mampu
bergerak
inkontinensia 1.inkontinen
urin dan alvi

0.pakai kateter/tak
terkendali
0. butuh bantuan
0.tergantung orang
lain pada setiap
kegiatan
0.tidak mampu

1.kadang perlu
pencahar
1.kadang tak
terkendali
1.mandiri
1.tergantung
pada beberapa
kegiatan
1.perlu dibantu
memotong
makanan
1.dibantu lebih
dari 2 orang

Berpindah/berjalan

0.tidak mampu

1.dengan kursi
roda

Memakai baju

0.tergantung

Naik turun tangga

0.tidak mampu

1.sebagian
dibantu
1.sebagian
dibantu
1.mandiri

orang
2.dibantu 1
atau 2
orang
2.mandiri
2.mandiri

3.mandiri

2
2

Mandi
0.tergantung
1
Total skor = 20
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan
Tidak = 0
Ya = 25
terakhir
Diagnosis medis
Tidak = 0
Ya = 15
sekunder > 1
Alat bantu jalan
Dibantu orang = 0
Penopang = 15
Furniture = 30
Menggunakan infus
Tidak = 0
Ya = 25
Cara berjalan/berpindah
Bed rest = 0
Lemah = 15
Terganggu = 30
Status mental
Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak
sesuai = 15
Total skor =
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko,
25-50 : resiko rendah>
>50 : resiko tinggi

Skala nyeri :
Lokasi :
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
hubungan relasi
aktivitas
Lainnya :
Obat

skala angka

Face scale

tidur
emosi

nafsu makan

Dosis

Tujuan

Cara Kerja Obat

PEMERI

INDIKASI

NYERI

FALL RISK

Status Assassment)

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015

Pemeriksaan

Rentang normal

Tgl

Tgl

Tgl

Tgl

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015

B. PENGKAJIAN LUKA
a. Tipe luka
( ) Akut
( ) Kronik
b. Tipe penyembuhan
( ) primary Intention Healing
( ) Delayed Primary Intention Healing
( ) Secondary Intention Healing
c. Kehilangan jaringan ;
( )Superficial Thickness
( ) Partial Thickness
( ) Full Thickness
d. Penampilan klinis;
( )Necrotic atau hitam
( ) Sloughy atau kuning
( ) Granulating atau merah ( ) Epitheliating atau pink
e. Lokasi luka : payudara kiri
f. Pengukuran luka (Lampirkan foto luka)
( ) Two dimensional assessment
( ) Three dimensional assessment
g. Faktor faktor yang mempengaruhi atau menghambat penyembuhan
Diabetes
anemia
Rheumatoid Arthritis
Smoking
IBD
keganasan
gangguan pembuluh darah
Benda asing pada luka infeksi
immobilitas
Radiotherapi
faktor tak diketahui
dll
h. Pengobatan yang berpengaruh pada penyembuhan
Steroid
sitotoksin
immunosuppressants
NSAIDS
antibiotik
TT
dll
i. Status nutrisi
Baik
NGT
Berat dibawah rata-rata dibanding tinggi badan
Sedang
suplemen nutrisi
berat diatas rata-rata dibanding tinggi badan
Jelek
IV/TPN
berat rata-rata sesuai dengan tinggi badan
BB turun :
Kg
Berat badan saat ini :
Kg
Posisi luka ( beri nomor untuk setiap luka )

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015

Anterior

Posterior

Medial

Lateral

Plantar

Dorsal

Kanan

kiri

PENGKAJIAN KLINIS LOWER

LEG WOUNDS

Posterior tibial kondisi tidak

DENYUT (pulses) ada atau menghilang atau
mudah (state if absent or
diminished or easify palpable)
Dorsalis pedis kondisi jika
tidak ada / menghilang atau
mudah (state if absent or
diminished or easify palpable)
PENGUKURAN
mata kaki (ankle)
(Measurements)
betis (Calf)
Neurogical

ABPI ( Ankle
Brachial
Pressure Index )

Pengkajian rasa sensitif

terhadap sentuhan dan rasa
sakit (Assess for feeling
sensitivity to touch and pain)
NB : idealnya luka kaki bawah
seharusnya dilakukan
pembacaan ABI pada bagian kaki
yang terluka (Ideally lower leg
wounds should have on ABI
reading taken on the leg with the
wounds

PLANTAR

DORSAL

Cm
......
Cm
......

Cm
......
Cm
......

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015

LUKA
LUKA

Stadium Luka/Kategori

Tampilan Klinis Dokumentasikan perkiraan persentase tiap tipe

jaringan
Pink-epithelialisation

Red-granulating

Yellow-Slough

%
Hypergranulation

Greeen-Infected

Black-Necrotic

Other (specify)

Exudate
Jumlah
(Amou

Banyak

Sedang

(Heavy)

(Moderate)

Serous

Haemoserous

Blood

Other

nt)

Type

Tidak ada (Nil)

Sedikit (Low)

Haemopurulent

Purulent

Nil Odour

Malodour : 4

Kulit sekitar
Kering (Dry)

Normal

Selulit

Odematous

(Cellulitic)
Maserasi

Eczema

Venous staining

Erythema

(Macerated)
Rasa sakit
Tidak

ada

Sedikit (Minimal)

Sedang

(Nil)
Constant

(Moderate)
Intervensi
Intervention)

Ukuran - cm

Sangat sakit (Extreme)

(At

Malam hari
(Noctumal)

Other

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
Panjang

Tinggi

Lebar

Volume___________(ml)

(Length) ........

(Depth) .......... cm

(Width) ....... cm

. cm

Acetate

Photograph

Tracing
Tujuan Perawatan Luka Jangka Pendek
Expect

Achieved

Not

ed

Date

Aplicable

Date
Tidak ada jaringan nekrotik (jika berhubungan)
dalam 2 minggu (absence of nrcrotic tissue (if
relevant) within 2 weeks)
Jika

lebih

dari

minggu

membutuhkan

penyesuaian tanggal yang diharapkan (if more

than 2 weeks required alter expected date
accordingly)
Identifikasi perencanaan perawatan dibutuhkan
intervensi untuk mencapai hasil yang maksimal
(Identify

in

nursing

care

plan

nursing

interventions required to achieved outcome)

Ketiadaan tanda-tanda klinis dan gejala infeksi
dalam 2 minggu (Absence of clinical sifns of
syntoms of infection within 2 weeks)
Kulit sekitar sehat dan oudem sekitar berkurang
dalam 2 minggu (Healthy surrounding skin and a
decrease in oedema within 2 weeks)

Waktu

yang

dibutuhkan

untuk

sembuh

(expected

time

for

healing) ..............minggu (weeks)

Tanggal

sembuh

yang

diharapkan

(expected

date

of

healing)

..............................................
Tanggal

pengkajian

(Date

(Initial) ..............................

of

Assessment)

........................

,Inisial

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
Tanggal Kesembuhan (Achieved Date of Healing) ..........................., Inisial
(Initial) ...................

ITEMS

PENGKAJIAN

O.

UKURAN

1=pxl < 4cm

LUKA

2=pxl 4 < 16cm

3=pxl 16 < 36cm

TGL

TGL

TGL

19/05/20

20/05/20

22/05/20

15

15

15

L1

L2

L1

L2

L1

L2

4=pxl 36 < 80cm

2

KEDALA

5=pxl 80 > 80cm

1= stage 1

MAN

2= stage 2
3= stage 3
4= stage 4

TEPI LUKA

5= necrosis wound
1= samar, tidak jelas terlihat
2= batas tepi terlihat, menyatu
dgn dasar luka
3= jelas, tidak menyatu dengan
dasar luka
4= jelas, tdk menyatu dgn dasar
luka, tebal

GOA

5= jelas, fibrotic, hyperkeratonic

1= tidak ada
2= goa < 2 cm di area manapun
3= goa 2-4 cm < 50 % pinggir
luka
4= goa 2-4cm >50% pinggir
luka

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
5

TIPE

5= goa > 4cm di area manapun

1= tidak ada

EKSUDAT

2= bloddy
3= serosaangineous
4=serous

JUMLAH

5= purulent
1= kering

EKSUDAT

2= moist
3= sedikit

4=sedang
7

WARNA

5= banyak
1= pink/normal

KULIT

2= merah terang jika ditekan

SEKITAR

3=pucat / hipopigmentasi
4= merah gelap/abu-abu

JARINGAN

5= hitam / hiperpigmentasi
1=no swelling atau edema

YANG

2=no pitting edema <4cm di

EDEMA

sekitar luka
3=no pititng edema >4cm di
sekitar luka
4=pitting edema <4cm di sekitar
luka
5=krepitasi atau pitting edema

JARINGAN

>4cm
1=kulit utuh atau stage 1

GRANULASI

2=terang

100%

jaringan

granulasi
3=terang granulasi 50%
4=granulasi 25%
5=tidak ada jaringan granulasi

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
10

EPITELISASI

1=100% epitelisasi
2=75%-100% epitelisasi

24

28

3=50%-75% epitelisasi

24

28

24

28

4=25%-50% epitalisasi
5=<25% epitelisasi
SKOR TOTAL
PARAF DAN NAMA PETUGAS
STATUS KONDISI LUKA
L1

15

Jaringan sehat

Regenerasi luka

24

L2

28

30

40
Degenerasi luka

(beri tanda x dan tanggal pada status kondisi luka)

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :

KESIMPULAN :
Setelah dilakukan perawatan luka sebanyak 3 kali pada Ny. D pada tanggal 19 Mei
2015, 20 Mei 2015, dan 22 Mei 2015 tidak terdapat perubahan yang signifikan pada
perkemabngan luka. Hasil observasi menunjukkan luka pada kaki Ny.D, luka 1 dan luka 2
jaringan granulasi dan epitelisasi tetap tidak ada perubahan yang bertarti. Kulit disekitar area
luka 1 berwarna pink/normal dan kulit disekitar luka 2 hitam/hiperpigmentasi serta terdapat
benjolan.

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
MASALAH KEPERAWATAN
NO

TGL

DATA FOKUS

ANALISA DATA

MASALAH/DIAGNOSA

.
1

19/05/201
5

luka DS:

Tampak

pada payudara

Kerusakan
klien

mengatakan jaringan

kiri
Luka tampak

luka pada payudara

bergranulasi

yang lalu

dan

kiri sejak 2 bulan

sekitar

kulit

luka DO:
tampak edema - tampak luka pada
payudara kiri
2

Laporan secara
verbal

pada area luka saat

menahan nyeri

dilakukan perawatan.

Tingkah laku

DO:
-

pasien tampak

Gangguan tidur

memperlihatkan

(mata sayu,

perilaku menahan

tampak capek,

nyeri

sulit atau

gerakan kacau,
menyeringai)
-

klien mengeluh nyeri

Posisi untuk

berhati-hati
-

DS:

karena kurang tidur

-

Tingkah laku
distraksi,

tampak mata sayu

Terfokus pada diri
sendiri

Tingkah laku

contoh : jalan-

distraksi, contoh :

jalan, menemui

jalan- jalan, menemui

orang lain

orang lain dan/atau

dan/atau

aktivitas, aktivitas

aktivitas,

berulang-ulang)

aktivitas
berulang-ulang)

Klien tampak
waspada saat

Nyeri

integritas

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
-

Respon

dilakukan perawatan

autonom

luka.

(seperti
diaphoresis,
perubahan
tekanan darah,
perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
-

Perubahan
dalam nafsu
makan dan
minum

19/05/201 - Kontak mata

5

DS:

kurang

Ansietas
Klien

- Kurang istirahat

mengatakan ada

- Takut

rasa

- Gangguan tidur

terhadap

- Peningkatan TD,

kondisinya

cemas

denyut nadi,
RR

DO:

- Bloking dalam

pembicaraan

Kontak tampak
mata kurang

Peningkatan TD:
130/70 mmHg

Klien tampak
bloking dalam
pembicaraan

No

Tgl.

Diagnosa

Tujuan

.
1

19/05/201
5

Kerusakan integritas jaringan

NOC:

NIC :

Tissue integrity : skin and

Anjurk

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
mucous membranes

pakaia

Wound healing : primary and

Kaji

menye

secondary intention
-

Observ

Setelah dilakukan tindakan

kedala

keperawatan, kerusakan integritas

cairan

jaringan

tanda i

pasien teratasi dengan kriteria hasil: -

Ajarka

Perfusi jaringan normal

Ketebalan dan tekstur jaringan

peraw

normal
Menunjukkan

terjadinya

proses penyembuhan luka

Kolab

vitami
-

Cegah

Lakuk

steril/b
2

19/05/201

Nyeri akut

pada lu
NIC :

NOC :

Pain Level,

pain control,

kompreh

comfort level

karakter

Lakukan

faktor pr

mengalami nyeri, dengan kriteria

hasil:

ketidakn

Mampu mengontrol nyeri (tahu

dan men

dilakukan

keperawatan

pasien

Observa

Bantu p

mampu

Kontrol

menggunakan

tehnik

mempen

nonfarmakologi

untuk

pencaha

mencari

Kurangi

penyebab

mengurangi

nyeri,

nyeri,

bantuan)

tinfakan
tidak

Setelah

Berika

Melaporkan

bahwa

nyeri

Kaji

ti

menentu

berkurang dengan menggunakan

Ajarkan

manajemen nyeri

napas d

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015

Mampu mengenali nyeri (skala,

hangat/ d

intensitas, frekuensi dan tanda

Berikan

nyeri)

Tingkatk

Menyatakan rasa nyaman setelah

Berikan

nyeri berkurang

penyeba

Tanda vital dalam rentang normal

berkuran

Tidak mengalami gangguan tidur

dari pros

19/05/201
5

Ansietas

Monitor

NOC :

pemberi
NIC :

Kontrol kecemasan

Anxiety R

Koping

kecemasa

Setelah dilakukan asuhan klien

Guna

kecemasan teratasi dgn kriteria

Nyat

hasil:

pelak

Klien mampu mengidentifikasi

dan

mengungkapkan

gejala

cemas

diras

Mengidentifikasi,
dan
tehnik

untuk

mengontol cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa
aktivitas

tubuh

Tema

keam

mengungkapkan
menunjukkan

Jelas

dan

tingkat

menunjukkan

berkurangnya kecemasan

Berik

diagn

Libat

klien

Instru

meng

Deng

Ident

Bantu

meni

Doro

peras

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015

DATE

WOU
ND

20-

WOU
ND
STAG
E
2

05-

PICTURE

WOUND BED

EXUDAT
E

SURROUNDI
NG SKIN

MEASU

Nekrotik: 10%

Sanguene

Pink/normal

PxL= 3,

Granulasi 90%

ous

cm x 3,

2015

cm
2

Nekrotik: 20%

Sanguene

Hitam/hiperpig

PxL= 2,

Granulasi 80%

ous

mentasi

cm x 2,
cm

22052015

Nekrotik: 10%

Sanguene

Granulasi 90%

ous

Pink/normal

PxL= 3,

cm x 3,
cm

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
2

Nekrotik: 20%

Sanguene

Hitam/hiperpig

PxL= 2,

Granulasi 80%

ous

mentasi

cm x 2,
cm

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnose

20-05-2015

21-05-2015

22-05-2015

Kerusakan integritas

S:-

S:-

S:-

jaringan

O:

O:

O:

Tampak luka pada payudara

kiri
Luka tampak bergranulasi

Tampak luka pada payudara kiri

Luka tampak bergranulasi
Tidak tampak tanda infeksi

Luka 1: PxL= 3,75 cm x

A: kerusakan integritas jaringan

3,4 cm
PxL= 2,5 cm x 2,5 cm

P:
-

kiri
Luka tampak bergranulasi
Tidak tampak tanda infeks

Mengobservasi luka : lokasi, P:

dimensi,

P:

karakteristik,warna
Mengobservasi luka : lokasi,

Tampak luka pada payudar

A: kerusakan integritas jaringan

A: kerusakan integritas jaringan

kedalaman

luka, cairan,

granulasi, jaringan nekrotik,

Mengobservasi luka : lo
dimensi,

kedalaman

karakteristik,warna

ca

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
dimensi,

kedalaman

karakteristik,warna

luka,

tanda-tanda infeksi lokal.

cairan, -

Melakukan

granulasi, jaringan nekrotik,

perawatan

granulasi, jaringan nek

luka

dengan steril/bersih

tanda-tanda infeksi lokal.

Melakukan perawatan

tanda-tanda infeksi lokal

-

dengan steril/bersih

Mengajarkan pada keluarga

tentang luka dan perawatan
luka
Melakukan perawatan luka

Nyeri

dengan steril/bersih
S: klien mengatakan merasa

S: klien mengatakan merasa

S: klien mengatakan m

nyeri pada payudara yang luka

nyeri pada payudara yang luka

nyeri pada payudara yang

O:

O:

dan luka bekas operasi

P: tiba-tiba, Q: tertusuk, R:

P: tiba-tiba, Q: tertusuk, R:

O:

payudara kiri, S: 5, T: tidak

payudara kiri, S: 4, T: tidak

tentu.

tentu.
Pasien

A: nyeri

mendemonstrasikan

P:

Mengobservasi
nyeri

secara

pengkajian

payudara kiri, S: 6, T:
mampu
teknik

relaksasi nafas dalam.

Pasien
mendapat
terapi

tentu.
Pasien tampak meringis

mengeluh nyeri
Pasien mendapat

durogesic pad sebagai anti

durogesic pad sebagai

termasuk lokasi, karakteristik,

nyeri

nyeri

durasi, frekuensi, kualitas dan

A: nyeri

A: nyeri

faktor presipitasi

P:

P:

Mengobservasi pengkajian nyeri

Mengobservasi pengkajian

secara komprehensif termasuk

secara komprehensif term

ketidaknyamanan

lokasi,

lokasi,

Mengajarkan tentang teknik

frekuensi, kualitas dan faktor

frekuensi, kualitas dan f

non farmakologi: napas dalam,

presipitasi

presipitasi

relaksasi.

Observasi reaksi nonverbal dari

Observasi reaksi nonverbal

ketidaknyamanan

ketidaknyamanan

Mengobservasi
nonverbal

komprehensif

P: tiba-tiba, Q: tertusuk

Berikan

reaksi
dari

analgetik

untuk

mengurangi nyeri:

Tingkatkan istirahat

Berikan

informasi

tentang

nyeri seperti penyebab nyeri,

karakteristik,

durasi,

karakteristik,

du

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
berapa

lama

berkurang

Ansietas

nyeri

akan

dan

antisipasi

ketidaknyamanan

dari

prosedur.
S: klien mengatakan merasa

S: klien mengatakan merasa -

agak

lebih lega setela melakukan

cemas

dengan

penyakitnya.
O:

klien

biopsi dan setelah dijenguk oleh

banyak

bertanya

suami..

tentang penyakitnya dan sering

O: klien tampak tenang

bercerita tentang anaknya di

A: ansietas teratasi

rumah.

P:-

A: ansietas
P:

Menggunakan pendekatan
yang menenangkan

Menjelaskan

semua

prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur

Memberikan

informasi

faktual mengenai diagnosis,

tindakan prognosis

Melibatkan keluarga untuk

mendampingi klien

Menginstruksikan

pada

pasien untuk menggunakan

tehnik relaksasi

Mendengarkan

dengan

penuh perhatian

Membantu
mengenal

pasien
situasi

yang

menimbulkan kecemasan

Mendorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

Program Profesi
Peminatan Perawatan Luka_2015
ketakutan, persepsi.