SINDROME ANMICO

Dr. Eduardo H. Beltrn Dussn.

Coordinador Acadmico Unidad de Onco-Hematologa Peditrica
Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia.
INTRODUCCIN:
Cuando en un paciente se confirma la presencia de anemia se debe reconocer que no se ha hecho un
diagnstico; solamente se ha descubierto un estado patolgico que se traduce en hipoxia celular el cual debe
estudiarse para buscar su etiologa.(1)
La palidez uno de los signos ms importantes en la anemia y por 4esta razn se debe buscar
especficamente en mucosas, conjuntivas, lbulos, pliegues palmares y lechos ungueales, sin olvidar que
existen muchos pacientes plidos que no son anmicos como es el caso de los habitantes de climas clidos,
los que poseen pigmentos anormales en la piel, o los que presentan trastornos neurovegetativos, entre otros.
Existen muchos signos y sntomas que acompaan al paciente anmico como son: adinamia, cefalea,
lipotimias, polipnea, taquicardia, bajo rendimiento escolar, retardo en el crecimiento y otros ms.(1)(2)
Cuando se piensa que un paciente presenta un cuadro de anemia, se confirma mediante los valores de
hemoglobina y hematocrito que suministra el hemograma.(1)(3). Estos valores presentan variaciones en
relacin con factores como EDAD, SEXO y ALTURA. En la etapa de recin nacido se encuentran los valores
ms altos de Hemoglobina y Hematocrito de toda la vida y las cifras ms bajas se aprecian hacia el tercer mes
de vida por el mecanismo de ajuste fisiolgico en el sistema de eritropoyetina.(4)(5). En cuanto al sexo, la
diferencia se empieza a manifestar en la etapa de la pubertad, por actividad de tipo hormonal, pues loas
andrgenos son estimuladores de la eritropoyesis, razn por la cual en los hombres se encuentran cifras
mayores de hemoglobina y hematocrito. En las grandes alturas existe una poliglobulia como mecanismo
compensatorio de la hipoxia por baja presin de oxgeno ambiental.(6)
El cuadro clnico de anemia se desencadena por alguno de los siguientes mecanismos: prdida,
destruccin o alteraciones en la produccin de glbulos rojos.
Adems de los valores de Hemoglobina y Hematocrito, otros elementos del CUADRO HEMATICO permiten
una orientacin diagnstica.
Estos elementos son : El Volumen Corpuscular Medio (VCM), la Hemoglobina Corpuscular Media (HCM), la
Concentracin de la Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM), el Ancho de Distribucin de los Eritrocitos
(ADE), el recuento de reticulocitos y el extendido de sangre perifrica.(7)
EL EXTENDIDO DE SANGRE PERIFERICA es uno de los exmenes ms importantes, pues en primer
lugar permite apreciar la forma de los eritrocitos y al relacionrlo con el VCM, la HCM y la CHCM suministra
informacin sobre la COLORACION, y el TAMAO de los mismos.
En cuanto a la coloracin se puede hallar NORMOCROMIA, HIPOCROMIA o POLICROMATOFILIA,
siendo esta ltima una manifestacin de inmadurez del glbulo rojo ante una mdula que est exigida en su
produccin.
En cuanto al tamao, se puede encontrar NORMOCITOSIS, MICROCITOSIS O MACROCITOSIS.
En cuanto a la forma se describen muchas variedades siendo las ms importantes los ACANTOCITOS,
ESQUISTOCITOS, DIANOCITOS, DREPANOCITOS, ESFEROCITOS, Y ELIPTOCITOS. (3)
CLASIFICACIN:
De acuerdo con estos parmetros mencionados, los cuadros anmicos pueden clasificarse en los
siguientes grupos: (1)(8)(9)(10)
PRIMER GRUPO: ANEMIAS HIPOCROMICAS, NORMO O MICROCITICAS
En este grupo se debe pensar en primer lugar en ANEMIA FERROPENICA y se debe confirmar mediante
la dosificacin de FERRITIN SERICA, saturacin de la TRANSFERINA, cuantificacin del HIERRO SRICO
o la bsqueda de DEPSITOS DE HIERRO en mdula sea. Si estos valores se encuentran disminuidos, se
est en presencia de una ANEMIA FERROPENICA.
Se debe recordar que las siguientes patologas tambin causan anemia hipocrmica, normo o microctica:
Talasemia
Saturnismo
Infeccin crnica
Deficiencia de piridoxina
Ausencia congnita de transferrina
Deficiencia de ceruloplasmina
Deficiencia de cobre
Anemias sideroblsticas y otras.

SEGUNDO GRUPO: ANEMIAS NORMOCROMICAS Y NORMOCITICAS

En este grupo es muy importante tener en cuenta la numeracin de los RETICULOCITOS:
A. Reticulocitos bajos
= Anemia por subproduccin
B. Reticulocitos altos
= Anemia por hemorragia o Anemia por hemlisis.
A. Reticulocitos bajos = Subproduccin
En la ANEMIA POR SUBPRODUCCION es indispensable practicar un ASPIRADO DE MEDULA OSEA
con el fin de evaluar la ERITBOPOYESIS. Si sta se encuentra dentro de lo NORMAL y no existen clulas
anormales, se puede pensar en un proceso infeccioso crnico, o en una anemia asociada a enfermedad
crnica
Si la eritropoyesis est DISMINUIDA o AUSENTE SIN CELULAS ANORMALES se debe pensar en una
falla en la produccin, encontrndose en este grupo la ANEMIA APLASTICA, las aplasias de lnea roja
congnitas o adquiridas (deficiencia de riboflarina), las eritroblastopenias y la anemia de Fanconi. (11)(12)(13)
Si existen clulas anormales stas pueden ser de tipo PARASITARIO como en el caso del KALA AZAR o
la BABESIA, de tipo TUMORAL en las metstasis neoplsicas, por CELULAS BLASTICAS en las leucemias o
linfomas en fase leucmica, por el aumento de clulas del SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO como
sucede en las histocitosis, o por clulas especiales como se pueden ver en las enfermedades de depsito,
y, finalmente, los estados fibrticos que se observan en la mielofibrosis.(1)(8)(9)(10)
B. Reticulocitos altos
Cuando se encuentran los reticulocitos altos se debe pensar en primer lugar en una hemorragia y debe
buscarse sistemticamente.
O buscar una prdida crnica de sangre por parasitismo como sucede en la Uncinariasis.(14)
Las prdidas gastrointestinales insensibles se deben valorar por la bsqueda de sangre oculta en
materia fecal (guayaco).
Descartando las prdidas sanguineas, la otra. posibilidad es la HEMOLISIS, como se observa en la
ANEMIA HEMOLITICA, que debe valorarse con un COOMBS DIRECTO y FRACCIONADO. Si el rresultado
es positivo, se est en presencia de una ANEMIA HEMOLITICA INMUNOLOGICA.(15)
Este tipo de anemia en el perodo de recin nacido casi siempre corresponde a enfermedad hemoltica
por isoinmunizacin. (16) En el paciente mayor puede deberse a una transfusin incompatible.
La Anemia Hemoltica inmunolghica puede tambin estar mediada por crio-aglutininas (IgM) o por
Aglutininas Calientes (IgG) lo cual se puede relacionar con algunas infecciones bacterianas o virales (IgM) o
con Neoplasias o Lupus eritematoso sistmico (IgG). (17)
Si la prueba de COOMBS es NEGATIVA, se est en presencia de una ANEMIA HEMOLITICA NO
INMUNOLOGICA y en este caso la morfologa globular puede dar una orientacin.(18)
Ante la presencia de MICROESFEROCITOS u OVALOCITOS se debe practicar una prueba de
RESISTENCIA GLOBULAR con el fin de documentar DEFECTOS DE LA MEMBRANA DEL GLOBULO ROJO
como la microesferocitosis hereditaria o la eliptocitosis, lo cual se puede confirmar mediante la electroforesis
de las protenas de la membrana del glbulo rojo.
La presencia de clulas en Diana o clulas drepanocticas hacen pensar en HEMOGLOBINOPATIAS,
las cuales deben confirmarse mediante la ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA.
Si no se encuentra positividad en las dos investigaciones anteriores es necesario pensar en
TRASTORNOS ENZIMATICOS del glbulo rojo y DOSIFICAR LAS ENZIMAS correspondientes.(19)(20).
TERCER GRUPO: ANEMIAS MACROCITICAS
En este tipo de anemias generalmente se encuentra en el extendido de sangre perifrica, anisocitosis y
poiquilocitosis con hipersegmentacin de los neutrfilos, cayados gigantes y en ocasiones leucopenia. Los
reticulocitos estn aumentados y en la mdula sea existe una hiperplasia megaloblstica.
En estos casos debe investigarse la carencia de cido flico o la deficiencia de Vitamina B-12, siendo esta
ltima extremadamente rara en nios menores de 5 anos, por la duracin de los depsitos.(1)(8)(9)(10)
Existen otras patologas poco frecuentes en la infancia, como la anemia perniciosa congnita por deficiencia
del factor intrnseco o las alteraciones congnitas en los mecanismos de absorcin y transporte de la
Vitamina B-12, las cuales tambin se manifiestan como una anemia megaloblstica.
Varias situaciones megaloblsticas se pueden encontrar asociadas a hepatopatas, a alteraciones
metablicas, o a la administracin de algunos medicamentos.(21)

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SINDROME HEMORRAGIPARO
Dr. Eduardo H. Beltrn Dussn.
Coordinador Acadmico Unidad de Onco-Hematologa Peditrica
Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia.
INTRODUCCIN:
Se puede definir el sndrome hemorragparo como una alteracin en los mecanismos homeostticos
indispensables para que la sangre permanezca en el lecho vascular. Estos mecanismos son: La
HEMOSTASIA y La FIBRINOLISIS,
La Hemostasia tiene como finalidad prevenir la extravasacin sangunea espontnea y evitar la
hemorragia excesiva a nivel de los vasos lesionados. (1) (2) (3)
La fibrinolisis tiene como funcin mantener la fluidez de la sangre circulante mediante la degradacin
enzimtica de la fribrina formada en el proceso de hemostasia, despus de garantizar los mecanismos de
cicatrizacin.(1)(2)(3)(4)(5). Los trastornos fibrinolticos son entidades poco frecuentes en los nios y se llega
a ellos por exclusin de las patologas que afectan la hemostasia.
MECANISMOS DE LA HEMOSTASIA
Los pilares fundamentales del mecanismo de hemostasia estn dados por factores vasculares, plaquetarios y
de la coagulacin
Los factores vasculares corresponden a la integridad del endotelio y a la integridad vascular. El elemento
fundamental de la integridad vascular es el colgeno, sustancia de capital importancia en la constitucin del
"cemento intercelular" el cual garantiza el sellamiento de los espacios intercelulares para evitar el escape del
contenido intravascular. (6)(7)
Las PLAQUETAS son clulas con mltiples propiedades y realizan una gran variedad de funciones
dependiendo del sistema en que estn comprometidas. En relacin con la hemostasia, las plaquetas
presentan 4 propiedades bsicas que son: ADHESIVIDAD, AGREGACION, SECRECION y CONTRACCION.
(1)(2). En un principio las plaquetas, al igual que otras clulas, circulan libremente gracias a un mecanismo
ELECTRICO de repulsin dado por cargas negativas de la superficie de la membrana el cual se mantiene por
la presencia del cido silico.(4)
Cuando este mecanismo se altera, o se expone el grupo AMINO del colgeno, se inicia la ADHESlVIDAD
PLAQUETARIA o sea la unin de la plaqueta al colgeno para lo cual es necesaria la integridad del complejo
RECEPTOR I-b IX plaquetario y la presencia del factor de VON WILLEBRAND el cual sirve de "puente" entre
el receptor plaquetario y el grupo amino de colgeno.(1)(2)(8). Al iniciarse la adhesividad se produce una
activacin de mecanismos que inducen a la unin de unas plaquetas con otras, lo cual se conoce con el
nombre de AGREGACION. Por otra parte se inicia la cascada del ACIDO ARAQUIDONICO que finaliza con
la produccin de dos sustancias: el Tromboxano A-2, importante inductor de agregacin plaquetaria y su
mecanismo contra-regulador, la prostaglandina I-2. Adems, mediante mecanismos de secrecin se liberan
sustancias de los grnulos densos como el ADP y la serotonina las cuales son fuertemente inductoras de
AGREGACION. Para este mecanismo se lleve a cabo se requiere de la integridad de los RECEPTORES DE
TIPO II-b y III-a y de la presencia de fibringeno el cual acta como factor de unin entre estos receptores
(1)(2)(7) Los receptores II-b y III-a poseen una regin externa relacionada con la AGREGACION y una regin
INTERNA la cual a travs del calcio, activa los mecanismos de CONTRACCION PLAQUETARIA utilizando
protenas como ACTINA y MIOSINA en el sistema TROMBOSTENINA para darle una mayor consistencia al
trombo de plaquetas.(1)(9)
Se han descrito otros receptores, las glicoprotenas V y IX, los cuales tienen acciones secundarias en
la adhesividad y agregacin.(2)
La SECRECION de las plaquetas tiene diversas funciones, pues existen 3 tipos de grnulos :
Los grnulos ALFA que contienen fundamentalmente factores de coagulacin como fibringeno, factor V,
factor de Von Willebrand, Beta-tromboglobulina, Factor IV plaquetario, y sustancias similares al kiningeno,
capaces de activar la cascada de la coagulacin.
Los grnulos DENSOS cuyo contenido es esencialmente de sustancias agregantes como el ADP y la
serotonina y contiene elementos como el calcio, fundamental en mecanismos de contraccin.
Los grnulos LISOSOMALES contienen sustancias lticas involucradas en los mecanismos de fagocitosis.(2)
Los FACTORES DE COAGULACION son protenas que una vez ACTIVADAS tienen como finalidad
actuar en la cascada de la coagulacin para finalizar con la formacin de la fibrina, estructura indispensable
para garantizar la estabilidad y permanencia del trombo de plaquetas en el sitio lesionado. La cascada de la
coagulacin (Figura No. 2) se puede iniciar por la va intrnseca, empezando por la activacin del factor XII,
activando sucesivamente el XI y el IX, y finalmente mediante la colaboracin del factor VIII, el calcio y los
fosfolpidos plaquetarios se llega a la activacin del factor X.

La VIA EXTRINSECA se inicia con la presencia de la TROMBOPLASTINA TISULAR, tambin llamada

factor tisular, el cual requiere solamente del factor VII y de calcio para activar el factor X.
La VIA COMUN se inicia con La activacin del Factor X, y finaliza con la formacin de la FIBRINA.
Una vez formada la fibrina se desencadena el proceso de FIBRINOLISIS, pero es en este momento
cuando aparece la accin del factor XIII o factor ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA, cuya finalidad es retardar
la accin ltica de la fibrinolisis sobre la fibrina hasta que se garantice el proceso de cicatrizacin de las
lesiones.
DIAGNSTICO:
Teniendo en cuenta estas fases fundamentales, ante un paciente con sndrome hemorragparo, se
inicia la investigacin analizando la historia clnica, el examen fsico y las pruebas de laboratorio. (10)
En la historia clnica es necesario enfatizar algunos puntos claves como LA EDAD del paciente. En el
caso del recin nacido se debe considerar la patologa materna y los medicamentos utilizados en ella.
El SEXO orienta especficamente sobre patologas de herencia ligada al cromosoma X. Los
ANTECEDENTES FAMILIARES deben investigarse y establecer en qu sexo se presentan y en qu grado de
consanguinidad.
En los ANTECEDENTES PERSONALES se debe iniciar desde la etapa del recin nacido e
investigar especficamente sobre el comportamiento de la CAIDA DEL CORDON UMBILICAL, si hubo o no
sangrado excesivo o defectos en la cicatrizacin.
De igual manera se investiga el comportamiento del sangrado relacionado con exodoncias o con
procedimientos quirrgicos o heridas accidentales o la aparicin anterior de petequias, equmosis o sangrados
espontneos.(3)(8)(10)
No debemos olvidar que en la gnesis de cualquier patologa es necesario analizar los tres pilares
bsicos:
AGENTE.
HUESPED.
MEDIO AMBIENTE.
Las caractersticas de HUESPED las analizamos en el interrogatorio pero adems de los aspectos
genticos debemos tener en cuenta los trastornos adquiridos por enfermedad heptica, renal, sistmica,
benigna o maligna.
En cuanto al AGENTE existen mltiples causas y se deben destacar los medicamentos que ingiere
el paciente, los alimentos, elementos qumicos de contacto, etc.(11)
El MEDIO AMBIENTE tiene relacin con la presencia de elementos txicos los cuales se pueden
convertir en AGENTES y es fundamental establecerlo en la historia del paciente.
Despus de analizar todos los pormenores de la Historia Clnica se debe realizar un EXAMEN FISICO
completo haciendo hincapi en la presencia de masas tumorales, adenomegalias, visceromegalias, etc.
La SEMIOLOGIA DEL SINDROME HEMORRAGIPARO nos puede orientar hacia su etiologa. Existe el
sndorme hemorragparo agudo de causa accidental por heridas y este es un aspecto de tipo vascular.
Los dems pacientes se presentan con una de estas tres posibilidades:
PETEQUIAS
EQUIMOSIS O SANGRADOS ABUNDANTES
AMBOS DE MANERA SIMULTNEA.
Es importante investigar esta semiologa en su FASE INICIAL, pues es bien conocido que un
cuadro purprico en su evolucin, por confluencia, o por traumas, forma pequeas equmosis o hace
sangrados en especial por mucosas.
La orientacin semiolgica es la siguiente:
La presencia de PETEQUIAS lo cual se ha denominado SINDROME PURPURICO corresponde a
un TRASTORNO VASCULAR o a un TRASTORNO PLAQUETARIO.
En primer lugar debemos asegurarnos de que las lesiones que estamos viendo corresponden a
petequias y una buena orientacin es buscarlas en mucosas en especial en paladar.(12)
Los trastornos de tipo VASCULAR son relativamente raros en los nios y pueden ser de tipo
congnito o adquirido.
Los de tipo congnito usualmente estn asociados a sndromes como el de Marfan, Ehlers-Danlos,
Pseudoxantoma Elstico, Osteognesis Imperfecta, Telangiectasia Hemorrgica Hereditaria los cuales se
pueden establecer por historia clnica o por la semiologa muy especial de estas patologas. (1)(2)
Los adquiridos se relacionan con sndromes carenciales y en especial con deficiencia de VITAMINA
C, como el Escorbuto, poco frecuente en nuestro medio.
Otros trastornos vasculares se relacionan con fenmenos inmunolgicos los cuales terminan
produciendo lesiones mecnicas de los vasos.
Por Historia Clnica y por examen fsico podemos orientar el aspecto vascular siendo de ayuda las
pruebas de fragilidad capilar como la prueba del torniquete o la prueba de succin por presin negativa (10).

Descartando los aspectos vasculares del sndrome purprico la etiologa la debemos buscar en las
PLAQUETAS, siendo el recuento plaquetario el examen ms adecuado pudiendo presentar un valor NORMAL
O DISMINUIDO.
Si el RECUENTO de plaquetas se encuentra DISMINUIDO esto puede deberse a:
SUBPRODUCCION
DESTRUCCION
SECUESTRO
CONSUMO
El aspirado de mdula sea nos informa sobre la produccin adecuada o inadecuada y la clnica
nos ayuda a descartar problemas de secuestro como en el sndrome de KASABACH MERRITT o en el
hiperesplenismo o de consumo como en la CID, o el sndrome Hemoltico Urmico, para finalmente considerar
los problemas de destruccin como en la PTI, la cual es la patologa ms frecuente. (13)(14)(15)(16)(17).
Si el recuento de plaquetas es normal debemos pensar en TRASTORNOS FUNCIONALES de las
plaquetas, lo cual se puede confirmar mediante el TIEMPO DE SANGRIA DE IVY y si ste es positivo
debemos pensar en alteracin de alguno de los siguientes aspectos:
ADHESIVIDAD
AGREGACION
CONTRACCION
ENFERMEDAD DE GRANULOS
Se inicia el estudio con las pruebas de adhesividad y agregacin con ADP, COLAGENO,
EPINEFRINA y RISTOCETINA para confirmar problemas como la enfermedad del Bernard Soulier,
enfermedad de Von Willebrand, o analizar adems los mecanismos de CONTRACCION mediante la prueba
de RETRACCION DEL COAGULO para confirmar la TROMBASTENIA DE GLANZMANN.
Descartando las anteriores entidades se debe pensar en ENFERMEDAD DE GRANULOS e iniciar
el estudio de MICROSCOPIA ELECTRONICA para confirmar patologas como los sndromes de WISKOTTALDRICH, CHEDIAK-HIGASHI, HERMANSKY-PUDLAK y otros.(1)(2)(3)
Existen alteraciones en el metabolismo del cido araquidnico que presentan trastornos
funcionales de caractersticas mixtas.(2)
La presencia de sangrados abundantes, equimosis y hematomas hacen pensar en TRASTORNO DE
FACTORES DE LA COAGULACION y la investigacin de esta fase se hace mediante tres pruebas
fundamentales:
EL TIEMPO DE PROTROMBINA T.P.
EL TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA - T.P.T.
EL TIEMPO DE TROMBINA - T.T.(10)
Inicialmente se solicita T.P. y T.P.T. Se debe recordar que el T.P.T. evala la va INTRINSECA y el
T.P., la VIA EXTRINSECA. (Figura No. 3). Si la alteracin se muestra en el T.P.T. con un T.P. normal, y si
tenemos en cuenta que la deficiencia del FACTOR XII no se expresa clnicamente, este paciente debe tener
una hemofilia ya sea de tipo A por deficiencia de FACTOR VIII, de tipo B por deficiencia de FACTOR IX o de
tipo C por deficiencia de FACTOR XI.(10)(18).
Si la alteracin se encuentra en el T.P. con un T.P.T. normal, el paciente, presenta deficiencia
FACTOR VII.
Si la alteracin se encuentra tanto en el T.P.T. como en el T.P.,se deben descartar las hepatopatas
(deficiencia en la produccin de factores), la CID y el Sndrome Hemoltico Urmico, (consumo), las
patologas mediadas por vitamina K, los fenmenos txicos por elementos que contienen cumarnicos como
algunos raticidas, el consumo accidental o la utilizacin de anticoagulantes orales o heparnicos, o que se
trate de un estado prolongado de fibrinolisis.
En estos casos, el paciente debe tener una patologa en alguno de los factoes de la va comn, como las
deficiencias de factor V y X, la deficiencia de protrombina, o del FIBRINOGENO, lo cual se puede confirmar
mediante el TIEMPO DE TROMBINA e investigar ms a fondo con dosificacin de FIBRINOGENO y si esta
dosificacin es normal, investigar su configuracin molecular o secuencia de aminocidos, fenmeno
relacionado con la disfibrinogenemia.(10)
En la deficiencia del factor XIII, en la cual se presenta TP y TPT normales, la historia clnica nos
orienta en un paciente con sangrado al CAERSE EL CORDON UMBILICAL y con cicatrizacin deficiente y en
esos casos podemos explorar el factor XIII mediante la prueba de la UREA l/6 molar o mediante la
dosificacin del factor.(10)(19)
Finalmente, hay pacientes cuya manifestacin semiolgica se expresa mediante PETEQUIAS y
EQUIMOSIS simultneamente en la iniciacin de su problema hemorragparo. Estos pacientes tienen una
enfermedad que compromete necesariamente PLAQUETAS y FACTORES DE COAGULACION y esa
PATOLOGIA se denomina ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND, pues el FACTOR DE VON WILLEBRAND
tiene 2 funciones muy claras, una servir de transportador del FACTOR VIII y la otra ser el puente entre la
plaqueta y el colgeno en el mecanismo de ADHESIVIDAD.(1)(2)(20)(21)

Los trastornos de la FIBRINOLISIS son poco frecuentes en los nios y se manifiestan bsicamente
por sangrados persistentes despus de exodoncias o de procedimientos quirrgicos o de heridas accidentales
y en muchos casos por sangrados espontneos.
Pueden deberse a trastornos locales cuyo diagnstico y tratamiento se hace removiendo el cogulo sangrante
o a trastornos sistmicos cuya confirmacin se logra mediante dosificaciones de plasmingeno o de
fibrinolisina o de alfa 2. antiplasmina o con la prueba de Lisis de la Euglobina o ms fcil y prcticamente
mediante la dosificacin de productos de degradacin del fibringeno.(1)(2)(10)(22)
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HIPERCOAGULABILIDAD
Dr. Eduardo H. Beltrn Dussn.
Coordinador Acadmico Unidad de Onco-Hematologa Peditrica
Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia.
Resumen del artculo sobre Hipercoagulabilidad prximo a publicarse.
Hasta hace poco tiempo, hablar de estados hipercoagulables o trombticos en los nios era hablar de algo
poco frecuente y hasta extico. Sin embargo, a medida que se han conocido los factores asociados y la
fisiopatologa de esta entidad, se han ido describiendo con mayor frecuencia estos casos en la literatura.
Respecto a los vasos comprometidos,
los estados trombticos, se han clasificado como venosos o
arteriales.
En relacin con los estados trombticos venosos se ha calculado que en nios entre 1 mes y 18 aos, la
incidencia est en 5.3 por 10.000 admitidos o en 0.07 por 10.000 nios en total.
Considerando tanto trombosis arteriales como venosas se tiene una incidencia de 0.19 por 10.000 de la
1
poblacin general en nios en Alemania
Los nios menores de 1 ao y los adolescentes son los ms frecuentemente comprometidos. Los recin
nacidos y en especial los prematuros tienen un alto riesgo de trombosis con una incidencia de 24 por 10.000
ingresos hospitalarios, debido a los bajos niveles de las protenas anticoagulantes, y en ellos, cualquier
1, 2
deficiencia, ante un evento desencadenante, genera trombosis letales.
3
En adultos, estos eventos se encuentran entre el 2.5 % y el 5% de la poblacin general.
Los cuadros trombticos estn relacionados con factores congnitos o adquiridos.
Los factores adquiridos en los nios se consideran aproximadamente de un 5% en relacin con los de los
adultos que son de un 40%. En los adultos se pueden encontrar entre el 50 al 80% de los fenmenos
trombticos asociados a factores congnitos de las protenas plasmticas o de fenmenos plaquetarios. En
los nios, los factores congnitos se consideran del orden del 95 % .
La mortalidad por fenmenos trombticos en los adultos supera la mortalidad por cncer, que es del orden de
4
682,9 muertes por 100.000 habitantes
La importancia de estudiar los pacientes con hipercoagulabilidad estriba en:
1- Terapia antitrombtica adecuada para disminuir el riesgo de recurrencia.
2- El tiempo de duracin de la teraputica
3- Estudio Familiar.
MECANISMOS ANTICOAGULANTES:
El organismo tiene unos sistemas de proteccin contra los fenmenos trombticos, los cuales pueden
considerarse en dos grandes grupos:
Unos, de tipo endotelial y otros, como protenas de anticoagulacin:
MECANISMOS ENDOTELIALES:
Las clulas endoteliales secretan:
1- PG I2 la cual adems de ser vasodilatadora, acta como inhibidora de la agregacin plaquetaria al
aumentar los niveles intraplaquetarios de AMP cclico.
2- El xido Ntrico, componente fundamental del Factor Relajante Derivado de Endotelio el cual produce
vasodilatacin y aumenta los niveles de GMP cclico.
3- La protena de superficie endotelial CD 39, tiene una accin ADP-asa que destruye el ADP el cual es
proagregante plaquetario
4- La Trombomodulina, que activa el sistema de Protena C.
5- El Activador Tisular del Plasmingeno (tPA), que convierte el plasmingeno tisular en plasmina, la cual
degrada la fibrina.
5
6- Las sustancias heparinoides y los glicosaminoglicanes que activan el mecanismo de Antitrombina III
PROTENAS DE ANTICOAGULACIN
Las protenas anticoagulantes son mecanismos que, en general, tienen como finalidad desactivar
componentes del sistema de hemostasia o activar mecanismos fibrinolticos.
Se describen las siguientes protenas anticoagulantes:
-. Protena C.
-. Protena S
-. Antitrombina III

-. Cofactor II de la Heparina
-. Inhibidor de la Va del Factor Tisular
-. Factor XII
-. Sistema Fibrinoltico
CAUSAS DE TROMBOSIS:
Como se mencion anteriormente, las trombosis pueden ser de localizacin venosa o arterial, siendo las
primeras las ms frecuentes. Los factores causales pueden ser congnitos o adquiridos
DEFECTOS CONGNITOS ASOCIADOS A HIPERCOAGULABILIDAD:
Estos defectos pueden clasificarse como hematolgicos o no hematolgicos.
1. Los Hematolgicos pueden ser:
1.1 -. Relacionados con Factores de Anticoagulacin o de Coagulacin.
1.2 -. Relacionados con Plaquetas
1.3 -. Otros Factores Hematolgicos.
1.1 -. En relacin con Factores de Anticoagulacin o de Coagulacin se han descrito los siguientes:
Deficiencias de Protena C.
Resistencia a la Protena C Activada
Deficiencias de Protena S,
Deficiencias de AT-III
Deficiencias de Cofactor II de la Heparina
Deficiencias de Factor XII
Disfibrinogenemias
Defectos de Trombomodulina
Alelo 20210 de Protrombina
Deficiencias de Inhibidor de la Va del Factor Tisular
Hipoplasminogenemia
Deficiencia del Activador Tisular del Plasmingeno
Incremento del inhibidor del Activador del Plasmingeno
Incremento de la Glicoprotena rica en Histidina
1.2 -. Los relacionados con Plaquetas son los siguientes sndromes de hiperagregabilidad:
Sndrome de la Plaqueta Pegajosa
Defecto de Wein-Penzing
1.3 -. Existen otros Factores Hematolgicos como:
Anemia de Clulas falciformes.
Talasemias
2 -. Entre los defectos No Hematolgicos congnitos se describen:
-. Hiperhomocisteinemia
-. Hiperlipoproteinemia A.
-. Hipercolesterolemia Familiar.
Se han descrito combinaciones de cualquiera de los factores anteriormente mencionados en la gnesis de
los procesos de hipercoagulabilidad, lo cual genera una consideracin muy importante en el momento de
6, 7, 8, 9
establecer la etiologa.

DEFECTOS ADQUIRIDOS ASOCIADOS A HIPERCOAGULABILIDAD:

3, 4, 10
Los siguientes se describen como fenmenos adquiridos responsables de hipercoagulabilidad:
Sndrome Antifosfolpido
Trombocitopenia y trombosis asociada a heparina (HATT: Heparin Associated Trombocytopenia and
Thrombosis) ,
Catteres venosos.
Catteres arteriales relacionados con trombosis arteriales.

Cateterismo cardaco
Sndromes Mieloproliferativos.
Sndrome Nefrtico
Cncer
Anemia ferropnica
Anticonceptivos orales
Drogas
Enfermedad veno-oclusiva heptica post-trasplante de mdula sea.
Enfermedad de Kawasaki
Arteritis Coronaria por Enfermedad de Takayasu
Shunts de Blalock-Taussing para mejorar circulacin en estenosis pulmonar.
Operacin de Fontan en pacientes con corazn univentricular
Prtesis valvulares
Prpura Trombocitopnica Trombtica
MANIFESTACIONES CLNICAS DE HIPERCOAGULABILIDAD
Los fenmenos trombticos, son responsables de una gran variedad de sntomas y signos en cualquiera de
los sistemas orgnicos y muchas veces forman parte de entidades patolgicas mal definidas o consideradas
como esenciales.
Los ms frecuentes son:
Trombosis venosa profunda (TVP)
13
Tromboembolismo pulmonar (TP)
Trombosis espontneas y recurrentes.
Trombosis en sitios inusuales y a edad temprana.
Tromboflebitis superficial migratoria.
Parlisis o paresias
Cefaleas inexplicadas
Cuadros migraosos
Sndromes convulsivos
Prdida de visin
Insuficiencias cardacas u otras patologas como Disritmias
Ulceras de estasis
Sndrome de Necrosis cutnea por cumarnicos.
Resistencia al tratamiento con anticoagulantes.
En las mujeres en edad frtil, es frecuente encontrar abortos o mortinatos. Se considera que entre el 30 y el
50% de todos los abortos son de origen trombtico.
Las manifestaciones clnicas de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) son: dolor, alteraciones en la
coloracin de la piel e inflamacin de la extremidad comprometida. Menos frecuentemente se puede
encontrar fiebre, dolor inguinal o abdominal. Tambin se describen trombosis asintomticas.
En los casos de trombosis venosa de la regin superior se puede encontrar, circulacin colateral en los casos
de larga evolucin, cefalea e inflamacin facial.
El tromboembolismo pulmonar se presenta con disnea y taquipnea como sntomas principales en nios,
asociados a los de TVP. La mortalidad en los nios es menor que la de adultos por mejor adaptacin
Trombosis de vena renal se presenta con hematuria, lumbalgia, proteinuria, edemas, y rin aumentado
de tamao. Se puede acompaar de trombosis de vena cava inferior. Se puede presentar como Sndrome
Nefrtico.
Sndrome Nefrtico Los pacientes con Sndrome Nefrtico presentan cuadros trombticos directamente
proporcionales a la edad y a la duracin de la enfermedad. Los sitios ms frecuentes son vena renal y
Tromboembolismo Pulmonar.
Los fenmenos involucrados en el sndrome nefrtico tienen que ver con la prdida de protenas de
3, 66
anticoagulacin y aumento de la agregacin plaquetaria entre otros
Infartos cerebrales e isquemia: Cefaleas, convulsiones ACV, trastornos de conciencia, migraa, cuadros
67, 68
similares a encefalitis, etc. Pueden ser venosos o arteriales, y tienen una incidencia de 1.2 por 100.000.
Como factores desencadenantes se mencionan entre otros: Enfermedad cardiaca, infeccin, trauma,
45,
inflamacin, Enfermedad o Sndrome de Moyamoya, trastornos metablicos, y complicaciones perinatales

69

Prpura Fulminans Neonatal relacionada con deficiencias de Protena C y S

2
Se puede manifestar por trombosis extensas de tipo venoso, trombosis del SNC, ceguera o CID
En todo paciente con Enfermedad de Legg-Perthes se debe realizar un estudio completo de
10, 70, 71, 72
hipercoagulabilidad,

En todo paciente con un fenmeno trombtico establecido se debe indagar sobre Historia familiar de
trombosis.
COMPLICACIONES:
Pueden ser inmediatas o tardas:
De las inmediatas se tienen: La muerte por extensin trombtica a corazn y pulmn, que se presenta hasta
en el 2-3 % de los nios. El tromboembolismo pulmonar no letal, y el Sndrome de vena cava superior.
Complicaciones a largo plazo:
TVP recurrente, el cual es mucho ms frecuente en nios (19%) que en adultos (4%-7%) Esta recurrencia
puede ser local o aparecer como TP. Esto es debido a fallas en los sistemas de anticoagulacin o a
persistencia de factores asociados.
El Sndrome postflebtico se presenta por incompetencia de las vlvulas de las perforantes con flujo
aumentado de la circulacin profunda a la superficial, generando edema y alteracin de la viabilidad del tejido
subcutneo con presencia de induracin pigmentacin dolor de la piel y ulceracin. Este sndrome se presenta
en el 20% de los adultos y en el 20 al 25% en los nios. Se puede presentar en forma temprana o en forma
tarda hasta 5 a 10 aos despus.
Anticoagulacin prolongada con riesgo de sangrado por ruptura de vrices colaterales. Prdida definitiva de
venas.
MTODOS DIAGNSTICOS DE LAS TROMBOSIS
Los estudios de imgenes diagnsticas para poner en evidencia los fenmenos trombticos son variados y su
eleccin depende de la sospecha de ubicacin de la patologa:
Se cuenta con varios estudios como son:
Trombosis en extremidades:
Se ha considerado la venografa y la arteriografa como los procedimientos de eleccin, pero teniendo en
cuenta su invasividad, se han comenzado a utilizar otros mtodos de alta sensibilidad y menor invasividad
como son la Ecografa Doppler, la Pletismografa de Impedancia. Tambin se ha considerado la Flebografa
73
Isotpica.
Tromboembolismo Pulmonar
Se ha considerado de gran utilidad el Scan Ventilacin-Perfusin, y ms recientemente las tcnicas de
Tomografa Computarizada Helicoidal la cual tiene algunas ventajas pero tambin dificultades tcnicas en los
nios por cuanto requiere de manejo voluntario de la respiracin para el examen.
Trombosis de Vena Renal y Trombosis de localizacin abdominal:
Se considera que en estos cuadros lo mejor es realizar estudios con ultrasonido
Trombosis Cardacas
Se deben estudiar a travs de ecocardiografa o ultrasonido transesofgico.
Trombosis en Sistema Nervioso Central
Se deben investigar por Resonancia Magntica o preferiblemente Angioresonancia. Se considera que la
1, 74
Tomografa no es el mtodo de eleccin.
ESTUDIO HIPERCOAGULABILIDAD:
Todos: TP-TPT-TT- Dmero D
PRIMERA FASE
Resistencia a la protena C activada
PCR para Factor V
Agregacin para SPP. (Sndrome de Plaqueta Pegajosa)
Estudio Antifosfolpido:
Tiempo Diluido de Veneno Russell
Anticardiolipina
VDRL
Anticuerpos antifosfolpidos
Protena C.
Proetna S
Antitrombina III
SEGUNDA FASE

Cofactor II de la Heparina
Plasmingeno
Activador Tisular del plasmingeno
Inhibidor del activador del plasmingeno
Factor XII
Disfibrinogenemia
TERCERA FASE
Niveles de Homocistena en plasma
Inhibidor de la Va del Factor Tisular
Niveles de Protrombina para G20210A y Estudio Molecular
Lipoprotena A
2, 75, 76
Las pruebas se deben hacer tanto para deficiencias cuantitativas como para cualitativas.
Las pruebas se consideran positivas:
1- Si los valores exceden el 20% del normal
2- Es anormal en ms de una ocasin (Preferiblemente 3)
3- Se confirma por pruebas complementarias
4- Es consistente con estudios familiares.
MANEJO:
1-

Heparina IV con prolongacin de TPT 2 y media veces o correspondiente a niveles de Anti-factor X de

0.3 a 0.7 Unidades / mL. O niveles de heparina de 0.2 a 0.4 unidades por mL por sulfato de protamina
Efectos: Sangrado, osteoporosis, trombocitopenia.
La Heparina Regular se utiliza con una dosis de carga de 75 a 100 U/kg y luego dosis de mantenimiento
que varan entre 28 U/kg/hora en recin nacidos, 20 U/kg/hora en menores de un ao y 18 U/kg/hora
para nios mayores.
Se monitoriza con PTT el cual debe llevarse a valores entre 60 y 85 segundos. Si el PTT es menor de 60
segundos se aumenta 10% de la dosis de heparina, si est entre 86 y 95 segundos debe disminuirse en
un 10% y si est entre 96 y 120 segundos debe disminuirse un 20%.
Debe hacerse PTT de control a las 4 horas de cada cambio de dosis.
La heparina no fraccionada (regular o estndar) esta indicada en el tratamiento de enfermedad
tromboemblica venosa que compromete miembros inferiores y pulmn, en trombosis arteriales despus
del uso de trombolisis o embolectoma.
La duracin de la terapia con heparina regular es como mnimo de 5 das y hasta 10, en TVP extensa.
Luego continuar con anticoagulacin oral o con Heparinas de Bajo Peso Molecular.
Se puede iniciar con Heparina regular y hacia el cuarto o quinto da adicionar en forma simultnea los
Cumarnicos, suspendiendo la heparina el da 10. En algunos casos se inician simultneamente y se
suspende heparina despus de 6 das. La dosis de los cumarnicos es de 0.2 mgr / kg /da. Se debe
tener precaucin con adolescentes, se recomienda iniciar con 0.09 mg/k g /da.
La anticoagulacin oral puede iniciarse concomitantemente con la Heparina regular excepto en TVP o
1, 79, 80
TEP extensos donde debe iniciarse mas tarde.
2- Heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis de 0,5 a 1,5 mg/kg cada 12 horas SC. Puede
81
manejarse con catter subcutneo. El control de esta teraputica se debe hacer con niveles de antiFactor X, el cual debe estar entre 0.5 y 1.0 U/mL. En una muestra tomada de 4 a 6 horas despus de una
dosis.
La HBPM se recomienda para trombosis relacionadas con el Sndrome Antifosfolpido, pues su manejo
con antiacoagulacin oral se hace difcil por las variaciones que se pueden presentar en el INR, por la
1, 82, 83
patologa de base.
3- Anticoagulacin oral: Est indicada en las complicaciones tromboemblicas venosas, en pacientes con
prtesis valvulares cardiacas y en pacientes con fibrilacin auricular. Se puede utilizar tambin en
pacientes con algunas formas de sincope, ciruga de Fontan, Enfermedad de Kawasaki y catteres
venosos centrales.
En nios se inicia con dosis de 0,2 mg/kg/da y posteriores ajustes para mantener
INR entre 2,5 y 3,5.
Generalmente se inicia concomitante con la heparina regular por 5 das al cabo de
los cuales se suspende esta ltima.
84
No hay consenso respecto a la anticoagulacin oral indefinida en los nios

4-

La utilizacin de trombolticos es individualizada. Estreptokinasa (SK) 2.000 unidades iniciales seguidas

de 2.000 unidades /k / h por 6-12 hs. Urokinasa (UK) 4.400 U iniciales y Luego 4.400 U/k/h por 6-12 hs.
Activador tisular del plasmingeno tPA 0.1-0.6 mgr/k/h por 6 horas. En todos monitorizar fibringeno,
85, 86
TCT. TP y TPT

5-

ASA 1-5 mgr /kg, su efecto es dosis dependiente y acumulativo. Se utiliza en pacientes con problemas
87, 88
plaquetarios.
Dipiridamol 2-5 mgr / kg /da. No requiere monitoreo.
89
Tambin se indican antiagregantes como la Ticlopidina

67-

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CNCER
Dr. Eduardo H. Beltrn Dussn.
Coordinador Acadmico Unidad de Onco-Hematologa Peditrica
Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia.
Cuando se habla de cncer, se debe tener muy claramente establecido que es una enfermedad de muy alta
mortalidad tal como se puede apreciar en los informes del Instituto de Cncer de los Estados Unidos, en
donde se considera como la segunda causa de muerte dentro de la poblacin Americana. (1-2).
En la poblacin infantil contina siendo una causa de mortalidad muy importante, estando en tercer lugar en
los menores de 4 aos y en segundo lugar en los mayores de esta edad despus de los accidentes.(3)
En el presente siglo, a pesar de los adelantos cientficos, la mortalidad por cncer contina teniendo una curva
ascendente (1) .
Se puede decir que el cncer es una proliferacin incontrolada de clulas, con caractersticas de inmadurez,
con tendencia a replicarse, que altera las funciones orgnicas y que amenaza la vida del individuo (4, 5).
El cncer es el resultado de la interaccin de factores de husped, los agentes y el medio ambiente como en
cualquier enfermedad (6).
En relacin con el husped, esos factores pueden ser congnitos o adquiridos y se pueden manifestar tanto
en lo fsico como en lo emocional y en lo mental ( 7-10).
En el aspecto fsico, se pueden considerar los factores genticos y los inmunolgicos, los cuales pueden ser
congnitos o adquiridos por accin de los agentes o por el medio ambiente.
Por tanto, existen factores genticos o inmunolgicos y estos pueden ser congnitos o adquiridos. Tambin
se encuentran factores infecciosos tales como bacterias, virus, parsitos y otros; as como factores de tipo
fsico como las radiaciones, los campos electromagnticos, los rayos ultravioletas etc. Factores qumicos
como los pesticidas, radicales bencnicos, hidrocarburos, medicamentos y otros compuestos qumicos. Los
factores dietticos que aumentan cada da, debido a la industrializacin de la alimentacin; los factores
emocionales, los cuales se consideran dentro de la Psiconeuroendocrinoinmunologa y muchos otros factores
ms.(4, 6, 11)
Existen 2 hiptesis para explicar las alteraciones del DNA: La primera es la Hiptesis de Boveri, relacionada
con las alteraciones cromosmicas y la otra es la Hiptesis de Knudson, que hace referencia a las mutaciones
en las cadenas del DNA, las cuales pueden ser de tipo germinal, o de tipo somtico.(4, 12)
El Cncer es una enfermedad de naturaleza clonal que empieza con una alteracin en la estructura del DNA.
Sin embargo, esta alteracin se puede corregir mediante los sistemas enzimticos dados por la
Endonucleasa, la cual corta el segmento alterado de la cadena, la Exonucleasa, que elimina ese segmento, la
DNA polimerasa que se dirige hacia la cadena contralateral y copia la informacin necesaria para reparar el
dao y la Ligasa, que une el segmento a la cadena y todo vuelve a la normalidad.(13,14)
Si este mecanismo de reparacin no se puede realizar, la clula alterada debe ser eliminada mediante
procesos metablicos o mediante procedimientos genticos que conduzcan a la apoptosis. Pero si estos
mecanismos no tienen lugar, es el sistema inmunolgico el que debe encargarse de la eliminacin de esta
clula.
Si ninguno de estos mecanismos de seguridad funcionan, la clula se vuelve inmortal y forma una clona. (1517)
En este proceso siempre hay un factor iniciador que realiza la primera modificacin, un factor promotor que
contina realizando la transformacin para generar una progresin hacia la expansin clonal. (18)
En cuanto a los tipos de genes implicados en el cncer se pueden mencionar los oncogenes, los genes
supresores tumorales, los genes moduladores como los del sistema HLA, los de las ezimas proteolticas, los
de las integrinas y las endotelinas, los de la respuesta inmune y otros.(19-26)
Los oncogenes inicialmente son genes normales que han experimentado una mutacin, por tal razn en el
estado normal se han denominado proto-oncogenes y estn relacionados en diversos mecanismos de
comunicacin celular. Son de tipo dominante, de expresin local y de tipo adquirido.
Las funciones normales de los proto-oncogenes estn relacionadas con la produccin de los primeros
mensajeros como las hormonas polipeptdicas, los receptores de membrana, las protenas de fosforilacin ,
los transductores citoplasmticos los receptores intracelulares, y los factores nucleares de replicacin y
transcripcin. (27-29)
En relacin con los mecanismos de transformacin de los proto-oncogenes a oncogenes se cuenta en primer
lugar con los virus, los factores ambientales, los factores fsicos y qumicos, los alimentarios y hasta los
factores de tipo emocional. (4, 30,31)

Existe tambin el mecanismo de traslocacin mediante la cual parte de un cromosoma que se ha fragmentado
migra hacia otro tambin fragmentado y viceversa, cambiando la informacin en los sitios de rearreglo como
ocurre en el caso del cromosoma Philadelphia entre los cromosomas 9 y 22. ( 4,32,33)
Otros mecanismos incluyen la amplificacin gnica como el caso de los minidiplocromosomas o las zonas
homogneamente coloreadas. (34)
El otro tipo de genes involucrados en cncer son los Genes Supresores Tumorales tambin conocidos como
antioncogenes, pues actan como mecanismos de seguridad cundo los oncogenes se activan. Ellos expresan
seales inhibitorias y son componentes de los mecanismos del ciclo celular que conducen a las clulas a
diferenciarse, envejecer y morir. (35-40)
Dentro del ciclo celular con sus diferentes fases: G1- S, G2, M existen genes supresores tumorales que
pueden directa o indirectamente actuar como interruptores del ciclo, impidiendo la progresin del mismo
cuando la clula ha sufrido alguna modificacin en su estructura gentica, con el fin de darle la oportunidad a
dicha clula de que activando los mecanismos de reparacin del DNA, vuelva a la normalidad; de lo contrario
se activarn los mecanismos de apoptosis o sea la muerte celular programada. (41-45)
Pero todos estos procesos son perfectamente conocidos y coordinados desde el cerebro, mediante
comunicaciones de tipo electromagntico, pues hoy se sabe que todas las comunicaciones del organismo son
de este tipo antes de realizarse las de tipo nervioso o bioqumico. (46) Por esta razn, se han elaborado
modelos fsico-matemticos que muestran los mecanismos electrogravitacionales de las vida, las bases de la
neoplasia y los mtodos de reparacin, los cuales todos son de tipo electromagntico (47).
Los procesos biolgicos, incluyendo los mecanismos de control del DNA tambin son de naturaleza
electromagntica (48) al igual que los procesos de la mente los cuales actan como un gran campo de fuerza
de tipo electromagntico (49)
Analizando los aspectos inmunolgicos del cncer, se debe recordar que el sistema inmune es el mecanismos
defensivo por excelencia.
14
De acuerdo a la hiptesis de Burnett, el organismo humano procesa alrededor de 10 divisiones celulares por
6
da y generalmente se presentan dentro de esas divisiones 10 mutaciones diarias. Pero el organismo
humano cuenta con el mecanismo de la vigilancia inmunolgica, mediante el cual puede controlar y eliminar
6
7
8
desde 10 hasta 10 clulas tumorales. Pero cuando la masa tumoral sobrepasa el lmite de 10 clulas, el
sistema inmunolgico en condiciones normales no las puede controlar y contina la formacin tumoral y
9
cuando un tumor tiene un dimetro de un centmetro, se encuentra constituido por 10 clulas.
Uno de los problemas ms importantes del cncer es la capacidad de los tumores de inducir
inmunodeficiencias (50)
Todas las clulas tumorales expresan antgenos en su superficie como los antgenos embrionarios o fetales,
los HLA, las molculas de adhesin, los antgenos virales y otros antgenos de membrana (52,52,53).
La respuesta del organismo contra los tumores se da por medio de los anticuerpos contra las clulas
tumorales; a travs de las clulas NK, las cuales son linfocitos que requieren de la presencia de anticuerpos
unidos a la clula tumoral para realizar su accin; por la citotoxicidad mediada por macrfagos; y por clulas
T citotxicas, siempre y cuando la clula blanco exprese en su superficie el Complejo Mayos de
Histocompatibilidad. Estos Linfocitos T Citotxicos pueden actuar directamente o mediante la identificacin del
anticuerpo.(50,54).
Pero los tumores poseen varios mecanismos de evasin de la respuesta inmune.(54-56)
Despus de haber considerado los aspectos genticos e inmunolgicos es importante revisar los diversos
agentes y los factores del medio ambiente.
Los seres humanos, constantemente nos encontramos en contacto con ellos(57-58).
Los campos electromagnticos (CEM) se han visto relacionados con alteraciones de la respuesta inmune y
existen varios artculos relacionados con el aumento de la incidencia del cncer en personas expuestas. (5963)
Haciendo referencia a los factores qumicos, se ha encontrado una amplia relacin con los pesticidas, con los
derivados bencnicos y con los hidrocarburos (64).
Los factores dietticos han sido motivo de mltiples investigaciones, y existe una amplia gama de evidencias
en relacin con el cncer (65-70)
En cuanto a los aditivos, se ha podido establecer una relacin de muchos de ellos con el cncer, por diversos
mecanismos. ( 71-73).
Se han referido daos citogenticos por el bisulfito as como mutaciones en las cadenas del DNA.(74-77)
Las pruebas de supresin de estos factores en la dieta han dado resultados favorables (78)
Los factores emocionales se han visto muy relacionados con estados de inmunosupresin y por lo tanto como
factores importantes en la gnesis de enfermedades malignas. (79-81)
Despus de revisar estos fenmenos, se puede concluir que en la fisiopatologa del cncer inciden varios
eventos, como la presencia siempre de un factor gentico que altera los mecanismos de comunicacin celular,
alteracin en los mecanismos de reparacin del DNA, una falla en los genes supresores tumorales, un defecto
en el sistema inmunolgico, todo lo cual conduce a la expansin clonal de las clulas alteradas, la formacin

de una masa tumoral y finalmente los mecanismos metastsicos. Todo esto relacionado con factores del
husped, varios agentes y condiciones del medio ambiente. (4,16,19,20)
De esta forma la patologa ha venido evolucionando por diferentes estados, hasta establecerse la
enfermedad maligna, luego de lo cual vendrn los fenmenos metastsicos y posteriormente la muerte.
Pero para hablar de cncer es indispensable establecer el diagnstico, el cual puede ser sugerido por las
manifestaciones clnicas, pero se debe confirmar y para ello se cuenta hoy con diversas imgenes
diagnsticas que permiten establecer la extensin macroscpica, pero se deben obtener los estudios de
anatoma patolgica para confirmar la presencia de las clulas malignas, lo cual hoy mediante las tcnicas de
inmunohistoqumica, anticuerpos monoclonales, citometra de flujo , estudios genticos y de biologa
molecular, permiten llegar a una diagnstico muy preciso del tipo de enfermedad maligna que presenta el
paciente. (6,51,82-84)
Despus de establecer el diagnstico, se debe tratar al paciente y para ello se tienen las Teraputicas
Convencionales, las cuales estn orientadas en primer lugar en atacar la masa tumoral y para esta finalidad
se consideran excelentes.
Se cuenta con la ciruga, la quimioterapia, la radioterapia y se piensa que cuando un paciente tiene una gran
masa tumoral, ste sera el tratamiento de eleccin.
Dentro de estas teraputicas convencionales se tienen ya mecanismos de proteccin celular con molculas
qumicas como el Amiphostine o el Dexraxozane
Se est utilizando la inmunoterapia mediante el interfern la interleuquina 2 y su receptor, los factores de
crecimiento, etc. (6, 51,85-88)
A travs de los programas de transplante de mdula sea se han logrado avances importantes.(89)
Los aspectos emocionales y mentales ya se comienzan a considerar en la teraputica convencional.

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