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RESUMO: Introduo: de extrema importncia avaliar e comparar duas das mais utilizadas tcnicas de desmame ventilatrio: uso do tubo T quando o doente retirado do suporte ventilatrio e fica sob um fluxo de oxignio
contnuo e da reduo gradual da presso de suporte (PSV) quando os parmetros ventilatrios so diminudos
gradualmente sem a necessidade de retirada o aparelho, e verificar sua eficcia, pois ambas apresentam vantagens
significativas se usadas em conjunto com protocolos especficos de extubao e com uma equipe multidisciplinar
conhecedora delas. Objetivos: analisar a utilizao de um protocolo de desmame e comparar os efeitos do uso do
tubo T e da PSV em indivduos internados em UTI. Materiais e mtodo: A amostra foi de 16 pacientes, sob ventilao mecnica por mais de 24 horas, sendo que os grupos foram divididos em: desmame da ventilao por Tubo
T e Presso de Suporte de maneira aleatria e foram avaliados diariamente para verificar se estavam dentro dos
padres do protocolo para extubao. Resultados: Obteve-se resultado estatisticamente significante em relao
ao sucesso de extubao e ao uso do protocolo proposto para este estudo no grupo PSV. Observou-se tambm
uma mdia de oito dias de internao na UTI para ambas as tcnicas e dentre as quantidades de internaes notamos que no grupo Tubo T foi mais evidente a repetio de internaes. Concluso: Conclui-se que a maioria dos
participantes conseguiu evoluir com sucesso de desmame na PSV e a utilizao de um protocolo de desmame se
tornou ferramenta importante no manejo e evoluo deste auxiliando a equipe multidisciplinar. A utilizao de ventilao no invasiva foi um item presente no ps-desmame dos pacientes, ficando evidente o seu uso para habituar
o paciente ventilao espontnea.
DESCRITORES: Desmame; Extubao; Fisioterapia; Respirao Artificial.
ABSTRACT
Introduction: It is the extreme importance to evaluate and compare two of most popular weaning ventilatory techniques:
use of T Tube when the patient is withdrawn of ventilator support and stay on with an oxygen continuous flux and
gradually reduction of Support Pressure (PSV) when the ventilatory parameters are gradually reduced without the
necessity of withdrawn of ventilator and verify its efficacy against the same, since both have significant advantages
when used in conjunction with protocols for extubation and effectively with a multidisciplinary team. Objectives:
To analyze the utilization of a weaning protocol and to compare the effects of T Tube and PSV in persons in ICU
hospitalization. Methods and materials: The sample found in the study 16 patients on mechanical ventilation for more
than 24 hours, and the groups were divided into: weaning of T Tube and Pressure Support Ventilation randomly
and were assessed daily to check if they were within the standards of protocol for extubation. Results: We obtained
statistically significant results in relation to the success of extubation and use of the proposed protocol for this study
in the use of PSV. We also observed an average of eight and a half days in the ICU for both groups and among
the quantities of hospitalizations in the group noticed that the T tube was more evident repeat hospitalizations.
Conclusion: It is concluded that most participants managed to evolve successfully weaned in PSV and the utilization
**
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Maryllia Pessoa Serra - Fisioterapeuta formada pelo Centro Universitrio do Par (CESUPA) em 2008, Discente em Especializao em
Fisioterapia Cardiorrespiratria e Hospitalar da Universidade Cruzeiro do Sul - Unicsul. So Paulo-SP.
Ana Maria Gonalves Carr - Fisioterapeuta, Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Docente da
Especializao em Fisioterapia Cardiorrespiratria e Hospitalar da Universidade Cruzeiro do Sul - Unicsul. So Paulo-SP.
Fernanda Eugnia Fernandes Cardoso - Fisioterapeuta, Mestre em Engenharia Biomdica pela Universidade de Mogi das Cruzes, Especialista em Fisioterapia Intensiva pela AFIB/HSC e Docente do curso de Ps-graduao em Fisioterapia Cardiorrespiratria e Hospitalar
da Universidade Cruzeiro do Sul, So Paulo-SP.
Jamili Anbar Torquato - Fisioterapeuta, Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina de So Paulo (FMUSP), Especialista em
Fisioterapia Respiratria pela Universidade Cidade de So Paulo (UNICID), Coordenadora do Curso de Ps-graduao em Fisioterapia
Cardiorrespiratria e Hospitalar e docente do curso de Fisioterapia e do Programa de Mestrado em Cincias da Sade da Universidade
Cruzeiro do Sul Unicsul. So Paulo-SP.
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of weaning protocol was an important tool in the handle and evolution to help the multidisciplinary team. The use of
non-invasive ventilation was a present item in the post-weaning of patients, to proof the use for habituation the patient
to the spontaneous ventilation
DESCRIPTORS: Weaning; Extubation; Physiotherapy; Artificial Respiration.
INTRODUO
Muitos dos pacientes internados em unidades de
terapia intensiva (UTI) necessitam de suporte ventilatrio. Esta tcnica de alto custo para os hospitais, portanto, as equipes devem estar atentas para liberar pacientes desta o mais rpido possvel, com planejamento
adequado e seguro1.
A maioria dos trabalhos publicados se refere ao
desmame ventilatrio como a rea da penumbra da
ventilao mecnica devido principalmente pela dificuldade de retirar o paciente do seu uso, ocupando cerca
de 40% do tempo total de ventilao mecnica. Logo,
para tornar o desmame uma medida prvia e eficaz,
necessita-se de avaliaes concretas, protocolos especficos e do prognstico adequado de cada paciente2.
Ao fisioterapeuta, como parte integrante de uma
equipe interdisciplinar que atua nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), cabe manejar a ventilao mecnica, promover uma melhor adaptao do doente e
interao com os ventiladores, conhecer os diferentes
tipos de desmame da ventilao mecnica (VM) e por
fim, promover uma retirada gradual e mais funcional da
respirao artificial2,3.
Quando a causa repercussora da insuficincia
respiratria aguda cessar, as trocas gasosas estiverem
adequadas e a capacidade ventilatria for satisfatria,
desmamar o indivduo torna-se prioridade. Identificar o
momento mais apropriado para a retirada da VM e predizer se haver sucesso da extubao tm sido objetivos
constantes da equipe da UTI3.
Alguns estudos demonstram que a maioria dos pacientes sob ventilao mecnica pode ser retirada rapidamente, j outros podem necessitar de um desmame
mais gradual. Denomina-se desmame rpido uma transio da VM para ventilao espontnea em perodos
muito curtos, usados principalmente em pacientes de
ps-operatrio de cirurgias eletivas. O desmame gradual a diminuio progressiva dos parmetros ventilatrios, usada principalmente em pacientes com reserva
funcional cardio-respiratria alterada, disfuno de mltiplos rgos, doenas neuromusculares, ventilao prolongada, entre outros4.
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O Tubo T foi a primeira tcnica de desmame e ainda continua sendo o mtodo mais utilizado, no qual se
ventila com uma fonte umidificada e enriquecida de oxignio, estando o paciente em ventilao espontnea.
necessrio para esta tcnica, um nebulizador acoplado
a uma pea T, com fonte de oxignio que variar de
acordo com a necessidade, conforto e saturao perifrica de oxignio adequada ao doente9.
O Tubo T pode testar realmente a capacidade espontnea do doente, utilizando presses do ambiente,
diminuindo assim o trabalho respiratrio e condicionando a musculatura respiratria, podendo levar a um desmame mais rpido ou gradual, porm requer uma superviso extra da equipe, pois poder acarretar fadiga
diafragmtica pela transio abrupta de presses e estresse do paciente postergando o tempo do desmame,
falta de tempo da equipe, transio brusca para ventilao espontnea ou simplesmente ser mal tolerada,
as maiores desvantagens do tubo T, ento, seriam uma
ventilao reserva incerta e grande alterao do volume
minuto10.
A ventilao com presso de suporte ocorrer sempre com o auxilio da ventilao espontnea do doente,
adequando presses positivas inspiratrias pr-selecionadas de base, sendo proposta principalmente para facilitar a manuteno da frequncia respiratria e para diminuir o trabalho respiratrio imposto pela presena do
tubo orotraqueal11. O nvel de presso de suporte voltado para o desmame requer diminuies de formas repetidas, variando de acordo com a tolerncia do paciente,
mas na maioria dos estudos em torno de 2 a 4 cmH2O,
aceitando nveis de presso suporte abaixo de 8 cmH2O
o paciente estar apto a retirar o tubo (extubao)12.
A tcnica requer menor vigilncia da equipe, pois o
paciente tolera mais facilmente os parmetros ventilatrios impostos, diminudos gradualmente restaurando a
funo da atividade diafragmtica. A principal desvantagem da presso de suporte a incerteza da distribuio
do nvel de ventilao quando o paciente reduz a forma
de ventilar13.
Para que haja menor morbidade nestes doentes
de extrema importncia avaliar as tcnicas de desmame
e verificar sua eficcia, pois ambas apresentam vantagens significativas se usadas em conjunto com protocolos especficos de extubao e com uma equipe interdisciplinar intima das diversas tcnicas aplicadas em um
desmame da ventilao mecnica.
Os objetivos deste estudo foram analisar a utilizao de um protocolo de desmame e comparar os efeitos
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GRUPO Tubo T
Grupo PSV
20 a 40 anos
41 60 anos
>60 anos
TOTAL
PSV
TUBO T
TOTAL
PNEUMOLOGICA
12
CARDIOLOGICA
OUTROS*
11
Nos casos pneumolgicos as doenas mais frequentes encontradas foram: Insuficincia Respiratria
Aguda, Broncopneumonia (BCP), Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica (DPOC), broncoaspirao, derrame pleural, congesto pulmonar e drenagem de trax.
Nos casos cardacos: insuficincia cardaca congestiva
(ICC) e FA crnica. Para os outros casos encontramos:
infeco do trato urinrio (ITU), diabetes melittus (DM),
politraumatismo, hemorragia digestiva alta (HDA), intoxicao exgena, hipertireoidismo, Psoperatrio de
drenagem de acidente vascular enceflico hemorrgico
AVCH, rebaixamento de nvel de conscincia (RNC), osteomielite e p diabtico. Neste grupo houve casos em
que os pacientes apresentavam mais de um diagnstico
inicial.
No grupo PSV ocorreram mais doenas de origem
pneumolgica, seguida de outros tipos de doenas e por
ltimo as doenas cardacas. No grupo Tubo T apareceram mais comumente as doenas de outras origens,
seguidas de pneumolgicas e cardacas.
De acordo com a Tabela 3 constatou-se que houve
resultado significante no que se refere ao sucesso da
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PSV
TUBO T
MDIA
SUCESSO
6,5
VALOR
DE P
2,8435
FALHA
1,5
0,6562
TOTAL
0,00197*
PSV
TUBO T
MDIA
VALOR
DE P
SIM
1,75
NO
2,25
TOTAL
0,0035*
Os pacientes que realizaram a VNI tiveram nas primeiras 24 horas uma necessidade maior de seu uso,
sendo colocado de trs em trs horas e a partir desse
perodo a utilizao j passava a ser por perodo, isto
, uma vez no perodo da manh, da tarde e noite, de
acordo com a sua estabilidade clnica e ventilatria. Porm obteve-se um caso onde o emprego da VNI no foi
eficaz e o doente retornou ventilao mecnica aps a
piora da doena de base.
Observamos que alguns doentes necessitaram
de oxigenoterapia aps a ventilao mecnica para os
quais foram empregadas diversas interfaces de acordo
com a exigncia, sendo retiradas de acordo com a sua
satisfatria evoluo clnica e ventilatria.
Verificou-se tambm a quantidade de internaes
prvias dos doentes estudados e a totalidade de dias internados (incluindo a ventilao mecnica) na UTI. Observou-se ento, uma mdia de 8,5 (oito e meio) dias de
internao na UTI no total de pacientes com a utilizao
de ambas as tcnicas e dentre as quantidades de internaes notou-se que no grupo Tubo T foi mais frequente
a repetio de internaes prvias no referido hospital.
DISCUSSO
O processo de retirada de VM deve ser priorizado
nas Unidades de Terapia Intensiva, pois a manuteno
do paciente nesse estado, o coloca em risco de diversos
eventos associados a aumento da morbiletalidade. Dessa forma so recomendados que se desenvolvam, nas
unidades de terapia intensiva, protocolos de avaliao
diria do paciente, selecionando aqueles aptos tentativa de ventilao espontnea. A utilizao desses protocolos tem diminudo o tempo de ventilao mecnica,
menor durao de internao na UTI, diminuindo o custo
total da internao e mesmo a mortalidade10, 14.
Esta amostra foi predominantemente feminina e,
ao que se refere mdia de idade e ao sexo dos participantes, ficou evidente que os pacientes do grupo Tubo
T tiveram uma faixa etria bem acima do grupo PSV o
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terapia intensiva, e da extrema importncia do estabelecimento de protocolos que facilitem a rpida retirada
da ventilao mecnica e independncia ventilatria dos
pacientes.
Contudo ficou evidenciado que juntamente com um
protocolo especifico de desmame e uma ao eficaz da
equipe interdisciplinar possvel realizar estudos srios
e completos que possam demonstrar a capacidade e autonomia do fisioterapeuta dentro de unidades de terapia
intensiva e elevar o nvel de atendimentos e de tcnicas
utilizadas para diminuir cada vez mais a permanncia de
pacientes em unidades de terapia intensiva.
4.
5.
6.
7.
CONCLUSO
8.
A aplicao de um protocolo de desmame da ventilao mecnica atende s necessidades da retirada
do suporte ventilatrio e conduz melhor o manejo dos
pacientes sendo uma ferramenta clara, objetiva e eficaz
para a equipe multidisciplinar da UTI.
A maioria dos doentes conseguiu evoluir com sucesso de desmame. A utilizao de ventilao no invasiva foi um item presente no ps-desmame por Tubo
T, ficando evidente o seu uso para habituar o paciente
ventilao espontnea.
Pelo exposto, notou-se que o desmame da ventilao mecnica realizado seguindo uma padronizao,
trouxe melhora na sua conduo, mantendo alto o ndice
de sucesso e baixa mortalidade, porm ainda faltam critrios mais precisos para uma melhor conduo do protocolo, desmame e extubao, com uma amostra maior
e mais homognea.
9.
10.
11.
12.
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