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actividad anestsica local, su potencial para inducir enfermedades mdicas es menor, sus
efectos psicoactivos son ms duraderos y los efectos simpaticomimticos perifricos pueden
ser ms potentes (DSM IV).
Las diferencias en las acciones neuroqumicas de las principales sustancias se resumen en la
siguiente tabla (Gawin 1997):
Estimulantes.
Bloqueo de la
recaptacin de
catecolaminas.
Liberacin o bloqueo
de la recaptacin de
serotonina.
Anestesia
local.
Liberacin de
dopamina.
Inhibicin de la
Monoaminooxi
dasa.
Anfetamina.
Notable.
Moderada.
Leve.
Moderada.
Leve.
Cocana.
Notable.
Moderada.
Notable. Moderada.
Ninguna.
Metilfenidato.
Notable.
Desconocida.
Descono. Moderada.
Ninguna.
La cocana se consume en diversas preparaciones que difieren en su potencia debido a los
variados niveles de pureza y rapidez de accin. El hidrocloruro de cocana en polvo es
habitualmente esnifado a travs de la nariz o disuelto en agua e inyectado por va
intravenosa. Cuando se mezcla con herona, produce una combinacin conocida como
speed-ball.
Una forma habitual de consumo es el crack, un alcaloide de la cocana que se extrae de una
sal en polvo mezclndola con bicarbonato sdico y secndola en pequeas piedras (rocks).
El crack difiere de otras formas de cocana por ser fcilmente vaporizable y, cuando se
inhala, sus efectos son muy rpidos. El sndrome clnico y los efectos adversos asociados al
crack son idnticos a los producidos por dosis comparables de otras preparaciones de
cocana. La cocana tambin puede ser separada de su base de hidrocloruro por
calentamiento con ter, amonaco y otros disolventes voltiles. Se fuma la cocana de base
libre resultante (DSM IV).
2.- INTOXICACION. EFECTOS AGUDOS DE LOS PSICOESTIMULANTES.
2.a.- SINTOMATOLOGIA DE LA INTOXICACION AGUDA.
2.a.1.- SINTOMAS PSICOCONDUCTUALES.
La caracterstica esencial de intoxicacin por estimulantes es la presencia de cambios
psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente significativos que aparecen
durante o poco tiempo despus del consumo de los mismos. Empieza habitualmente con
una sensacin de euforia (high) caracterizada por los sntomas siguientes: euforia con
incremento de la sensacin de vigor, sociabilidad, hiperactividad, inquietud, hipervigilancia,
sensibilidad interpersonal, charlatanera, ansiedad, tensin, estado de alerta, grandiosidad,
comportamientos estereotipados y repetitivos, rabia o clera y deterioro de la capacidad de
juicio y, en el caso de intoxicacin crnica, afectividad embotada, cansancio o tristeza y
retraimiento social.
Sensacin de euforia (high) por estimulantes.
Sensacin de vigor.
Sociabilidad.
Hiperactividad.
Inquietud.
Hipervigilancia.
Sensibilidad iterpers.
Charlatanera.
Ansiedad.
En intoxicacin crnica. Afect. Embotada.
Tensin.
Rabia o clera.
Estado de alerta.
Deterioro juicio.
Grandiosidad.
Conductas estereotip.
Cansancio o tristeza. Retraimiento.
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Hipertensin.
Taquicardia.
Extrasstoles.
Hipertermia.
Taquipnea.
sudoracin
Con agitacin.
Explorar lengua.
Sntomas neurolgicos.
Agitacin.
Hiperreflexia OT.
R. plantar en flexin.
Ilusiones.
Juicio de realidad.
Alteraciones perceptivas.
Alucinaciones.
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Convulsiones.
Absceso cerebral.
Rabdomiolisis.
Otras complicaciones.
Hipertermia grave.
Alcalosis respiratoria
moderada.
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3. Complicaciones en fumadores de base: Madarosis, lesiones trmicas en laringofaringe con posible rotura, roturas alveolares con posible neumotorax o
neumomediastino,.
3.b.- COMPLICACIONES LIGADAS A LAS SUSTANCIAS.
1. Alteraciones pulmonares: Modificacin de la pared del alvolo, hemorragias
pulmonares, infiltrados pulmonares, alteracin de la difusin de CO, tos, esputo,
disnea, hemoptisis, Edema Agudo de Pulmn.
2. Complicaciones obsttricas: hemorragia retroplacentaria, placenta previa abortos,
prematuridad, muerte fetal.
3. Complicaciones digestivas: alteraciones hepticas, isquemia intestinal, colitis.
4. Complicaciones urolgicas: priapismo.
5. Oftalmolgicas: oclusin de la arteria central de la retina.
Complicaciones mdicas del uso crnico de estimulantes.
Ligadas a la va de consumo.
Nasal.
Hipoanosmia.
Perforacin septo.
Necrosis.
Congestin nasal.
Abscesos.
Ulceras.
Epistaxis.
Intravenosa.
Equimosis
Inhalatoria (fumada).
Madarosis
Lesiones trmicas.
Ligadas a la sustancia.
Rotura larngea.
Rotura alvolos.
Hemorr. pulmonar.
Disnea.
Infiltrados pulm.
Hemoptisis.
Placenta previa.
Prematuridad.
Isquemia intestinal.
Colitis.
Pulmonares.
Hemor. Retroplacen.
Digestivas.
Alt. hepticas.
Otras.
Priapismo.
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USO DE COCAINA
TRASTORNO ADICTIVO.
Consumo recreativo.
Controlado.
De baja intensidad.
Consumo compulsivo.
Alta intensidad.
TRANSICION
DE ELEVADA
INTENSIDAD.
Cambio de va de
administracin.
Episodios de euforia
extremadamente intensa.
Aumento de
disponibilidad y dosis.
-incremento de recursos.
-mejora del suministro.
-dedicacin al trfico,
5.b.- DIAGNOSTICO.
Los criterios para el diagnstico de abuso o dependencia de estimulantes, se especifican
claramente en los distintos manuales. No obstante, el mdico de Conductas Adictivas no
debe quedarse en la mera discriminacin de la existencia o no de un trastorno relacionado
con el uso de estimulantes, sino que debe investigar el deterioro y la problemtica que le
produce a la persona, tanto en el aspecto somtico como en el psicolgico, as como en su
relacin con el entorno (familia, trabajo). Para ello es imprescindible la realizacin de una
completa historia clnica teniendo en cuenta todos los aspectos que se han ido tratando
durante el tema. Existen modelos para la recogida de informacin, como el cuestionario que
propone Washton, que permiten explorar todas las reas citadas (aunque posteriormente es
necesario profundizar en aquellas que hayan resultado ms conflictivas) con un considerable
ahorro de tiempo.
Dependencia de estimulantes.
La cocana y otros estimulantes poseen potentes efectos eufricos y puede dar lugar a
dependencia tras su consumo durante breves perodos de tiempo. Un signo inicial de la
dependencia de cocana lo constituye la creciente dificultad para resistirse a su consumo
cuando el sujeto dispone de ella. Debido a su corta vida media se necesitan dosis frecuentes
para mantener su efecto euforizante. Los sujetos con dependencia de cocana suelen gastar
mucho dinero en un espacio breve de tiempo y, como re-sultado de ello, pueden llegar a
implicarse en robos, prostitucin o negocios con la droga, o solicitar anticipos para comprar
la droga. Los sujetos con dependencia de cocana a menudo necesitan discontinuar el
consumo para descansar o para obtener fondos adicionales. Las responsabilidades laborales
o familiares, como el cuidado de los hijos, pueden abandonarse para obtener o consumir la
cocana. Son frecuentes las complicaciones fsicas o mentales como ideacin paranoide,
comportamiento agresivo, ansiedad, depresin y prdida de peso. La tolerancia aparece con
el consumo repetido, en funcin de la va de administracin. Pueden observarse sntomas de
abstinencia, en especial estados de nimo disfricos, pero suelen ser transitorios y asociados
al consumo de dosis altas.
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Abuso de estimulantes.
La intensidad y frecuencia de la administracin de estimulantes son menores en el abuso que
en los casos de dependencia. Los episodios de consumo con problemas, el descuido de las
responsabilidades y los conflictos interpersonales aparecen a menudo en ocasiones especiales
o en das de cobro, dando lugar a un patrn de consumo de dosis altas en perodos breves de
tiempo (horas o das) seguidos por perodos ms largos (semanas o meses) de consumo
ocasional o de abstinencia sin problemas. Los problemas legales pueden ser resultado de la
posesin o el consumo de la droga. Cuando los problemas asociados al consumo se
acompaan de demostraciones de tolerancia, abstinencia o comportamiento compulsivo
relacionado con la obtencin y administracin de cocana, debe considerarse el diagnstico
de dependencia ms que el de abuso.
La abstinencia de estimulantes. (Gawin 1997).
El abuso crnico de estimulantes produce recadas en su consumo, as como una evolucin
de los sntomas de abstinencia dependiente del tiempo. Se ha descrito un esquema trifsico
de la evolucin de la abstinencia de estimulantes que aclara la aparicin y cronologa de los
sntomas, que corresponden a cambios neuroqumicos experimentalmente comprobados.
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Fase1.
Absti. aguda (crash).
De 9 a 14 das.
Dosis altas y
repetidas de
cocana.
(binge),
Inicial.
Agitacin.
Depresin.
Anorexia.
Craving elevado.
Fase2.
Abstinencia.
1-10 semanas.
Inicial.
Normalizacin sueo
E. nimo eutmico.
Ansiedad baja.
Craving bajo.
Fase 3.
Extincin.
Duracin indefinida.
Respuesta
hednica normal.
E. nimo eutmico.
Abstine
ncia.
Craving episdico.
Recada.
Media.
Fatiga.
Depresin.
No craving.
Insomnio y deseo
de dormir
Media y tarda.
Anhedonia.
Anergia.
Ansiedad.
Craving elevado.
Estm.
condicionados
incrementan craving.
E. condicionados
desencadenan
craving.
Tarda.
Agotamiento.
Hipersomnia.
Hiperfagia
No craving.
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Por otro lado los episodios paranoides y alucinaciones que se presentan durante la
intoxicacin precisan un diagnstico diferencial con la esquizofrenia.
El descenso transitorio del estado de nimo que se produce durante la fase de crash es
similar a una depresin grave, aunque autolimitada en el tiempo, y no suele precisar
tratamiento.
7.- TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS ADICTIVOS POR CONSUMO DE
ESTIMULANTES.
7.a.- CONSIDERACIONES GENERALES.
Salvo en las indicaciones que se contemplan en la tabla, el tratamiento de los trastornos por
consumo de estimulantes se realiza en rgimen ambulatorio.
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Medicacin
1.- Antidepresivos.
a. Tricclicos.
b. Trazodona.
Indicacin
1. Depresin Mayor.
2. Casos refractarios de
abuso de cocana.
Hallazgos experimentales.
Reduccin en el deseo o en la
euforia.
2.- Litio.
1. Ciclotimia o enfermedad
bipolar.
3.- Metilfenidato y
otros estimulantes.
4.- Bromocriptina.
5.- Aminocidos.
No claro.
Poco claro.
6.- IMAO
Contraindicados.
Ninguno.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS.
El principal motivo de su uso en el tratamiento de la dependencia de cocana estriba en la
frecuencia con la que este trastorno se asocia a la depresin (teora de automedicacin). Por
otra parte los estudios experimentales se ha observado que a nivel presinptico, tanto la
cocana como los ADT bloquean la recaptacin de NA, DA, y 5-HT. Los ADT presentan una
accin ms retardada (horas) y podran actuar desplazando a la cocana de los receptores
presinpticos actuando como antagonistas. A nivel postsinptico actuaran anulando la
hipersensibilidad de receptores de NA, DA, y 5-HT que se produce durante el consumo
crnico de cocana (que podra ser la base neuroqumica del Craving).
DESIPRAMINA.
Los ensayos a doble ciego encuentran resultados alentadores. La mayor desventaja es el
perodo de latencia de 2 a 3 semanas y la alta tasa de abandonos.
No necesariamente, las concentraciones en plasma que resultan eficaces para el tratamiento
de la depresin deben ser eficaces en el tratamiento del abuso de cocana. Por los fenmenos
de farmacocintica e interacciones, la relacin entre dosis tomada y nivel plasmtico,
tambin puede ser diferente a la del tratamiento de la melancola.
Se ha obtenido los mejores resultados en el tratamiento del abuso de cocana con niveles
plasmticos de 200 ng./ml. Existira un mximo plasmtico a partir del cual la desipramina
tendra efectos contrateraputicos.
Muchos de los estudios realizados a doble ciego no han tenido en cuenta estas
consideraciones.
Segn Rosecan (1990) las dosis indicadas son las mismas que en el tratamiento de la
depresin, de 150 a 300 mg. diarios. En una a tres semanas algunos pacientes explican una
reduccin del craving y bloqueo de la euforia por consumir cocana.
No se conoce en profundidad las posibles interacciones entre los antidepresivos tricclicos y
la cocana.
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OTROS ANTIDEPRESIVOS
MAZINDOL.
Actuara como inhibidor de la recaptacin de DA. Se han descrito posibles interacciones con
la cocana. Algunos pacientes que participaron en los estudios refirieron un incremento del
deseo de consumir cocana.
INHIBIDORES DE LA MAO. (Fenelcina).
Actuaran corrigiendo la depleccin de NA, DA, y 5-HT existente en el consumo crnico de
cocana.
Su uso ofrece importantes riesgos derivados de sus interacciones, como son las crisis
hipertensivas descritas en sujetos dependientes de anfetaminas. Algunos autores han
propuesto por ello su utilizacin como aversivos del consumo de estimulantes. Otros autores
contraindican absolutamente su uso en el tratamiento de la adiccin a cocana.
SEROTONINERGICOS.
TRAZODONA. (Y Nefazolona).
Acta inhibiendo la recaptacin de 5-HT y posee efecto agonista serotoninrgico
postsinptico.
Se ha descrito una disminucin de algunos de los efectos inducidos por el consumo agudo
de cocana, como el incremento de tensin arterial, la midriasis y la disminucin de la
temperatura corporal, pero no de la euforia. Tambin se ha observado una disminucin de
los sntomas de abstinencia y del craving.
FLUOXETINA.
Inhibidor selectivo de la Recaptacin de 5-HT.
Se han obtenido los mejores resultados a dosis de 20 a 40 mg/d. y durante las primeras 12
semanas de tratamiento.
ONDANSETRON.
Antagonista selectivo de los receptores serotoninrgicos 5-HT3. Bloqueara los signos de
abstinencia de diversos agentes txicos. No se ha demostrado con xito en experimentacin
animal.
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Tricclicos.
Desipramina.
Amitriptilina.
Imipramina.
Dopaminrgicos.
Mazindol.
IMAO
Fenelzina.
Serotoninrgicos.
Tryptizol.
Tofranil.
-
Nardelzine.
IMAO.
Bupropion.
Trazodona.
Nefazolona
Deprax.
Dutonin.
Fluoxetina.
Sertralina.
Ritanserina.
Ondansetrn
Adofen.
Aremis.
Tofran.
LITIO.
Se ha intentado su uso como bloqueante de la euforia producida por cocana, probablemente
por accin sobre el sistema serotoninrgico. Slo se han descrito buenos resultados en
pacientes que padecan concomitantemente al abuso de cocana, una personalidad
ciclotmica, trastorno bipolar o trastornos distmicos. Se recomiendan dosis similares a las
que se usan en la profilaxis de la fase manaca (600 - 1800 mg./d.), manteniendo la litemia
entre 0.6-1.2 mmol/l.
CARBAMACEPINA.
La mayora de estudios a doble ciego resultan negativos. Debe valorarse adems el potencial
de abuso, los efectos secundarios hematolgicos y la posible potenciacin de los efectos
cardiovasculares de la cocana que se produce en la interaccin.
AGONISTAS DOPAMINERGICOS.
BROMOCRIPTINA.
Se trata de un agonista dopaminrgico. Al actuar sobre los receptores de DA
hipersensibilizados por la cocana, producira una hiporregulacin de los mismos, mecanismo
por el que reducira el craving.
No se ha demostrado que pueda bloquear los efectos neurovegetativos ni subjetivos de la
cocana.
Estara indicada en pacientes resistentes a tratamiento, especialmente si estn ingresados y se
puede controlar la aparicin de efectos secundarios ( nuseas, dolor de cabeza, discinesias,
sedacin, movimientos anormales involuntarios, y trastornos psicticos).
Tambin se han ensayado pautas mixtas con desipramina.
Debe iniciarse su administracin con dosis de 0.625 mg. tres veces al da para aumentar
hasta 7.5 a 12.5 mg/d. si es bien tolerada.
AMANTADINA.
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8.- CONCLUSIONES.
En las ltimas dos dcadas hemos asistido a una explosin del consumo de cocana en
occidente. Esto ha dado lugar a la aparicin de importante problemtica, lo que ha
impulsado el inters por el conocimiento de esta sustancia, de las consecuencias de su
consumo y del tratamiento de las mismas. As por ejemplo, el DSMIII no contemplaba la
categora de Abstinencia por Cocana, mientras que la posterior edicin, DSM IV, admite la
existencia de dicho sndrome de abstinencia y establece sus criterios diagnsticos. Tambin
los avances en el estudio de la neurobiologa han dado lugar a que se ensayen mltiples
alternativas psicofarmacolgicas, estando en este punto en plena fase de controversia por la
cantidad de estudios publicados.
La investigacin sigue y el futuro traer nuevas terapias con mayor efectividad y seguridad,
como son las inmunognicas con anticuerpos anti-esterasa, que actuaran rompiendo el
enlace ester en el lugar activo de la molcula de cocana y se utilizarn como una autntica
inmunizacin frente a los efectos de la misma.
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