NUMERO DE EXPEDIENTE

HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD

CAMPOS CLINICOS 6TO SEMESTRE
FECHA DE ELABORACION

TIPO DE INTERROGATORIO
DIRECTO
1. FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES

SEXO
MASCULINO
FEMENINO
ESCOLARIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

RELIGION

ESTADO CIVIL

DIRECCION

TELEFONO

NOMBRE FAMILIAR RESPONSABLE

PARENTESCO CON EL PACIENTE

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
5. PADECIMIENTO ACTUAL
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
GASTROINTESTINAL
GENITOURINARIO
HEMATICO Y LINFATICO
ENDOCRINO
NERVIOSO
MUSCULO ESQUELETICO
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS

T/A

TEMP

FC

7. SIGNOS VITALES
FR

PESO

8. EXPLORACION FISICA
HABITUS EXTERIOR
CABEZA
CUELLO
TORAX
ABDOMEN
GENITALES
EXTREMIDADES
PIEL
9. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS
10. DIAGNOSTICO
11. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS PREVIOS
TERAPEUTICA ACTUAL
12. IDENTIFICACIN DEL MEDICO RESPONSABLE
NOMBRE DEL MEDICO

FIRMA

O DE INTERROGATORIO
INDIRECTO
NOMBRES
OCUPACION
ESTADO CIVIL
TELEFONO

TESCO CON EL PACIENTE

OS

AS

TALLA

BINETE Y OTROS

E
FIRMA

HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD

CAMPOS CLINICOS 6TO SEMESTRE
NUMERO DE EXPEDIENTE
FECHA DE ELABORACION
TIPO DE INTERROGATORIO
DIRECTO
1
1/30/2014
1. FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
MASCULINO FEMENINO
10/5/1976
ESCOLARIDAD
RELIGION
Secundaria Completa
Cristiano
DIRECCION
Mrida, Yucatn
NOMBRE FAMILIAR RESPONSABLE

EDAD
37
ESTADO CIVIL
Soltero
TELEFONO

PARENTESCO CON EL PACIENTE

Madre
2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuela Materna: con Hipertensin, muere a los 78 aos.

Abuelo Paterno: presento bronquitis, asma e hipertensin, se desconoce edad y causa de muerte.
Abuel
Paterna: presento tuberculosis, muerte mayor de 80 aos se desconoce la causa.
Padre: presento
problemas de columna por accidente en moto, litiasis renal, diabetes mellitus, osteoporosis, fallece a
los 72 aos causa desconocida.
Madre: artritis, litiasis renal, 3 cesreas, asma, anemia.
Hermana Mayor: Operada por quiste en mano izquierda.
Hermana Menor: 2 abortos causa desconocida.
Niegan problemas cardiacos, gstricos, neurolgicos e infecciosos.
3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Tabaquismo: Negado. Alcoholismo: ocasional(1 vez a la semana). Toxicomanas: Negadas. El

paciente refiere tener un tatuaje desde hace mas de un ao.
Actividad fsic
Acude al gimnasio una vez al da sin un entrenamiento ordenado.
Vivienda: Habita en casa propia
con todos los servicios intra a extradomiciliarios. Casa de mampostera. No refiere convivencia con
animales debido a padecimiento respiratorio de la madre. Habita con su madre.
Higiene personal:
todos los das con cambio de ropa. Cepillado dental 3 veces al da, 7 das a la semana.
Alimentacin: Refiere
consumir mas de 3 veces a la semana Atn, 5/7 verduras y 1 litro de agua al da.
Trabaja de vendedor
independiente con jornadas de trabajo de 6 horas diarias con descanso los domingos y sueo de 8
horas diarias.
Prtesis: Negadas lentes o
dentales. Pasatiempos: Bailar, leer, deportes.
ALERGIAS: NEGADAS.
4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades propias de la infancia: Paperas, viruela a los 13 aos y sarampin. Niega antecedentes
quirrgicos y transfusiones sanguneas. A los 6 aos sufri fractura de mueca derecha. Hospitalizaci
previa por testculos retractiles a los 11 aos. Niega VIH. Niega TB. Cartilla de vacunacin completa.
5. PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento con aparicin de tos hace tres semanas y fiebre sin cuantificar, tos
expectorativa, malestar general, disnea de grandes esfuerzos (al caminar 2 cuadras) perdida de 11 kg
de peso en 3 semanas. Acude al mdico particular que lo trata con Gentamicina y Nimesulida. El 26 d
Diciembre regresa al mdico por no haber mejorado la sintomatologa, es tratado con nebulizaciones
de ambroxol. El 30 de Diciembre se le diagnostica anemia por lo que se solicitan anlisis y radiografa
de trax. 2 de Enero 2014 es internado en HRAEPY
6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR
Niega cianosis o palidez. Niega varices. Sin signos de edema.
RESPIRATORIO
Tos productiva con expectoraciones verdes. Mal aliento. Refiere expectoracin con sangre al uso de
oxigeno. Disnea de grandes esfuerzos. Niega palpitaciones.
GASTROINTESTINAL
Interrogados y negados
GENITOURINARIO
Interrogados y negados
HEMATICO Y LINFATICO
Interrogados y negados
ENDOCRINO
Interrogados y negados
NERVIOSO

Paciente consciente, niega perdida de conciencia, convulsiones. Lenguaje coherente y congruente. Sin
alteraciones en personalidad. Niega parlisis y movimientos anormales. Control de esfnteres. Sin
perdida de memoria.
MUSCULO ESQUELETICO
Interrogados y negados
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS
Paciente refiere tener un tatuaje desde hace mas de un ao.
7. SIGNOS VITALES
T/A
TEMP
FC
FR
PESO
120/70 mmHg
36C
80 lat./min
21 85 kg
8. EXPLORACION FISICA
HABITUS EXTERIOR
Edad aparente igual a la cronolgica, orientada en 3 esferas. Adecuada coloracin de tegumentos.
CABEZA

Crneo normo cfalo, no se observan y palpan hundimientos. Pabellones auriculares en adecuada

implantacin. Ojos simtricos. Cavidad oral hidratada.
CUELLO
Cuello cilndrico sin crecimientos. Pulsos carotideos presentes. Tiroides no palpable. Deglucin
adecuada.

TORAX

Trax simtrico, sin alteraciones morfolgicas, adecuados movimientos respiratorios de amplexacion y

amplexin. Presencia de crepitos finos apicales izquierdos. Adecuada transmisin de la voz.
ABDOMEN
Alineacin adecuado. No hay presencia de dolor. Peristalsis aumentada.
GENITALES
No explorado
EXTREMIDADES
Extremidades superiores e inferiores sin datos de atrofia. Reflejos sin alteraciones. Escala de fuerza
5/5. Sensibilidad conservada en extremidades. Movimientos de extensin y flexin adecuados.
PIEL
Piel hidratada, pigmentacin adecuada, no se encuentran lesiones o malformaciones.
9. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS
10. DIAGNOSTICO
Absceso pulmonar apical
11. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS PREVIOS
Gentamicina, Nimesulida, Aminofilina, Ambroxol, Sulbotamol.
TERAPEUTICA ACTUAL
Paracetamol, Claritromicina, Clindamicina.
12. IDENTIFICACIN DEL MEDICO RESPONSABLE
NOMBRE DEL MEDICO

FIRMA

O DE INTERROGATORIO
INDIRECTO
NOMBRES
OCUPACION
Comercio
ESTADO CIVIL
Soltero
TELEFONO

TESCO CON EL PACIENTE

Madre

d y causa de muerte.
Abuela
usa.
Padre: presento
, osteoporosis, fallece a

a.

OS

anas: Negadas. El
Actividad fsica:
da: Habita en casa propia
efiere convivencia con
re.
Higiene personal:
semana.
mentacin: Refiere
da.
abaja de vendedor
omingos y sueo de 8
sis: Negadas lentes o

in. Niega antecedentes

a derecha. Hospitalizacin
e vacunacin completa.

antificar, tos
uadras) perdida de 11 kg
ina y Nimesulida. El 26 de
tado con nebulizaciones
tan anlisis y radiografa

AS

n con sangre al uso de

herente y congruente. Sin

rol de esfnteres. Sin

TALLA
1.70 m

acin de tegumentos.

culares en adecuada

pable. Deglucin

atorios de amplexacion y
sin de la voz.

ones. Escala de fuerza

exin adecuados.

aciones.

BINETE Y OTROS

E
FIRMA