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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS
E.A.P ENFERMERIA

TEMA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

SERVICIO

CICLO

COORDINADORA

Lic. MELISSA CIELO DIAZ

INTERNA

MENDOZA ZAVALETA CRISTINA

CENTRO QUIRURGICO

IX

Nuevo Chimbote Per


2015

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

I.

DATOS GENERALES

NOMBRE: Mendoza Huaccha Lucero


EDAD: 16 aos
SERVICIO: Unidad de recuperacin post anestsica
RELIGION: Catlica
FECHA DE NACIMIENTO: 03 de setiembre de 1998

II. VALORACION
II.1 SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 36.5 C
- Presin arterial: 145/86 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 90 x
- Frecuencia respiratoria: 21x
- Saturacin de oxigeno: 100%
II.2 MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
- Peso: 55 kg
II.3 EXAMEN FISICO
EXAMEN DEL CRANEO
Cabeza normo cfalo, con el cuero cabelludo de consistencia uniforme.
OJOS
Pupilas isocoricas, sin reflejo pupilar.
EXAMEN DE BOCA
Labios y mucosas resecas
EXAMEN DE OIDOS
No existe deformidad ni secreciones con caractersticas fuera de lo normal.
EXAMEN DE TORAX
Con presencia de electrodos para el control de funciones vitales, con
mamas pequeas, con pezones cortos pero bien formados, minima
produccin de calostro.
EXAMEN DE ABDOMEN
Abdomen blando depresible, con presencia de estras, apsitos son
secreciones sanguinolentas, sellados. tero contrado.
SISTEMA LOCOMOTOR
Paciente sujetada de manos y pies por irritabilidad.
SISTEMA NERVIOSO
La paciente se somnolienta, Glasgow de 10 puntos.

PIEL
Piel y mucosas turgentes hidratadas, palidez
II.4 VALORACION POR DOMINIOS
1. DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD
- Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
La paciente se encuentra con somnolencia, irritable.
- Clase 2 : Manejo de la salud
La paciente iba a sus controles prenatales, donde le informaron que
tenia la presin alta pero no le indicaron ningn medicamento, segn
refiere.
2. DOMINIO : NUTRICION
- Clase 1: Ingestin
Refiere no haber ingerido alimentos, segn indicacin mdica se
-

encuentra en NPO
Clase 2: Digestin
No presenta deposiciones
Clase 3: Absorcin
La paciente se encuentra en NPO
Clase 4: Metabolismo
La paciente se encuentra en NPO
Clase 5: Hidratacin
La paciente se encuentra con una hidratacin de ClNa 0.9% 100cc +
oxitocina 20 UI a 30 gts X
NaCl 9% 50cc + SOMg 5 amp, a 10 cc por hora.

3. DOMINIO : ELIMINACION
-

Clase 1: Sistema urinario.


La paciente se encuentra con sonda Foley, orina clara, diuresis
horaria de 86cc.
Clase 2: Sistema gastrointestinal.
Paciente en NPO
Clase 3: Sistema Pulmonar
Se encuentra ventilando espontneamente, sin ruidos respiratorios,
no crepitos ni sibilancias, buen pasaje en ambos campos pulmonares,
no soplos.

4. DOMINIO: ACTIVIDAD / REPOSO


-

Clase 1: Reposo / sueo.


La paciente se encuentra en reposo, irritable, sin poder conciliar un
sueo profundo.
Clase 2: Actividad ejercicio

La paciente se encuentra es reposo, con ganas de movilizarse,


-

inquieta.
Clase 3: Equilibrio de la energa
Paciente con fuerza y energa.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares
Presenta presiones arteriales aumentadas, 160/120 mmHg.; 146/86

mmHg.. Siendo la mas baja 125/75 mmHg.


5. DOMINIO: PERCEPCION Y COGNICION.
- Clase 1: Atencin
La paciente no presta atencin a la orden.
- Clase 2: Orientacin
La paciente se encuentra desorientada en tiempo espacio persona.
- Clase 3: Sensacin/percepcin
La paciente, ingresa somnolienta, pero empieza recobrar la
-

conciencia, se encuentra irritable por su estado de salud, amaurosis.


Clase 4: Cognicin
Presenta respuestas verbales a la orden. Presenta u episodio de
convulsion ingresando a un estado de inconciencia, se le administra

sedantes.
Clase 5: Comunicacin
la paciente al ingresarn al servicio se encuentra somnolienta, escucha
las ordenes, pero aumenta su ansiedad e irritabilidad de acuerdo al
tiempo transcurrido.

6. DOMINIO: AUTOPERCEPCION.
- Clase 1: Auto concepto.
La paciente puede identificarse con dificultad.
- Clase 2: Autoestima
No se puede identificar debido al estado de la paciente.
- Clase 3: Imagen corporal.
No se puede identificar debido al estado de la paciente.
7. DOMINIO: ROL/RELACIONES.
-

Clase 1: Roles del cuidador


No puede ejercer su rol de madre debido a su estado de salud,

lactancia materna
Clase 2: Relaciones familiares
Los familiares se encuentran con gran preocupacin por el estado de

la paciente.
Clase 3: Desempeo del rol
La paciente no lo desarrolla debido a su hospitalizacin.

8. DOMINIO: SEXUALIDAD
- Clase 1: Identidad sexual
Mujer adolescente de 16 aos, primigesta.

Clase 3: Reproduccin
Paciente post cesareada, siendo su primer hijo.

9. DOMINIO: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS.


La paciente se encuentra, irritable, inquieta, somnolienta.
10. DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES.
- Clase 2: creencias
La familia y paciente son de religin catlica
11. DOMINIO: SEGURIDAD / PROTECCION.
- Clase 1: Infeccin.
La paciente se encuentra con doble via perifrica.
- Clase 4: Peligro ambientales.
La paciente se encuentra en el ambiente de recuperacin.
- Clase 6: Termorregulacin.
La paciente se encuentra termo regularmente inestable.
12. DOMINIO: CONFORT.
- Clase 1: Confort fsico.
La paciente se encuentra en estado de reposo
- Clase 2: Confort ambiental.
La paciente se encuentra en un ambiente adecuado para ella con una
temperatura adecuada y abrigo
- Clase 3: Confort social.
El personal de enfermera y tcnico de enfrmeria brindan un cuidado
adecuado a la paciente segn las necesidades que presenta, la higiene,
hidratacin de su piel y administracin de medicamentos.

III.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
- Exceso de volumen de lquidos r/c Compromiso de los mecanismos
reguladores manifestado por elevacin de la tensin arterial, edema
-

en extremidades inferiores +/+++


Deterioro de la eliminacin urinaria r/c Deterioro sensitivo y motor
Dficit de conocimientos relacionado con cambios en el estado de
salud de la paciente, manifestado por expresin verbal
Desempeo inefectivo del rol r/c Alteraciones de la salud
Riesgo de cadas r/c disminucin de la fuerza en extremidades
inferiores por el edema, amaurosis que imposibilita la visin del lugar
donde se encuentra y la convulsin tnica clnica que produce
perdida de la conciencia.

DATOS
Paciente con edema en
miembros inferiores y rostro,
diuresis horaria de 86cc,
disminuyendo hasta 20 cc
por hora.

Paciente con sonda Foley


con diuresis horaria de 86 cc
y llegando a un nivel inferior
de 20 cc.

DOMINIO
ALTERADO
Dominio 2 Nutricin
Clase 5: Hidratacin

Dominio 3
Eliminacin
Clase 1: Sistema
urinario

BASE TEORICA

CONCLUSION
DIAGNOSTICA
Exceso de volumen de
lquidos r/c Compromiso de
los mecanismos reguladores
manifestado por elevacin
de la tensin arterial, edema
en extremidades inferiores
+/+++

Se piensa que la pre-eclampsia esta


causada
por
mediadores
de
inflamacin o toxinas que secreta la
placenta y que actan en el endotelio
vascular. Se piensa que el sndrome,
en algunos casos, es causado por
una placenta de implantacin poco
profunda, que se torna hipxica,
ocasionando una reaccin inmune
caracterizada
por
la
secrecin
aumentada de mediadores de la
inflamacin desde la placenta y que
actan sobre el endotelio vascular.
La hipoperfusin renal en la Deterioro de la eliminacin
eclampsia es el resultado de la urinaria
r/c
deterioro
restriccin del volumen intravascular, sensitivo y motor
el espasmo de las arteriolas aferentes
al glomrulo y los depsitos
subendoteliales
de
fibringeno
ocluyendo capilares glomerulares. En
los casos de placenta previa y
desprendimiento
placentario,
la

Madre refiere que le dijeron


en el puesto de salud donde
se controlaba que sufria de
presin alta pero que no le
dieron ningn medicamento.

Dominio 5
Percepcin/cognici
n
Clase 4: Cognicin

deplecin
aguda
del
volumen
intravascular y el vasoespasmo
reactivo grave, son la causa de la
disminucin de la perfusin renal. En
el desprendimiento placentario, a la
disminucin
del
volumen
intravascular,
se
agrega
la
coagulacin intravascular diseminada
(CID), con microtrombos vasculares
renales empeorando la disminucin
del
flujo
sanguneo
renal.
Luego de una hipovolemia grave, el
flujo sanguneo de la corteza renal
disminuye, mientras se mantiene el
medular. Esta isquemia cortical
reduce marcadamente el ndice de
filtracin glomerular, la capacidad de
concentracin renal y el volumen
urinario (insuficiencia prerrenal).
La
preeclampsia una
de
las
patologas ms desconocidas pero
con una alta incidencia en los
embarazos, pues se calcula que en
los pases desarrollados puede
afectar a entre un 5 y un 15% de las
mujeres.
Y
es
muy

Dficit de conocimientos
relacionado con cambios en
el estado de salud de la
paciente, manifestado por
expresin verbal

importante detectarla a tiempo pues


pone en riesgo la vida de la madre y
el beb.
La madre por su estado de
Dominio 7
Haber tenido preeclampsia o tensin
salud no puede dar d lactar a Rol/relaciones
alta durante el embarazo no impide
Clase 3: Desempeo dar el pecho cuando nace el nio,
su bebe.
del rol
incluso aunque la madre deba
medicarse, pues hay frmacos
antihipertensivos compatibles con la
lactancia materna. La hospitalizacin
de la madre no debe ser impedimento
para la lactancia materna.
La paciente se encuentra con Dominio 11
Los signos y sntomas (edema de
amaurosis, confundida e
Seguridad/proteccin miembros superiores e inferiores,
Clase 2: Lesin
irritable.
cefalea, visin borrosa, convulsiones)
fsica
de
preeclampsia
generalmente
desaparecen por completo 6 semanas
despus del parto. Sin embargo,
algunas veces, la hipertensin arterial
empeora en los primeros das
posteriores al parto. Estos sntomas
pueden conllevar a cadas de la
paciente, por la misma condicin de
salud
y
su
desorientacin
e
irritabilidad.

Desempeo inefectivo del


rol r/c Alteraciones de la
salud

Riesgo
de
cadas
r/c
disminucin de la fuerza en
extremidades inferiores por
el edema, amaurosis que
imposibilita la visin del
lugar donde se encuentra y
la convulsin tnica clnica
que produce perdida de la
conciencia.

IV.

PLANTEAMIENTO.

Dx
DOMINIO
ENFERMERI
A
Exceso
de Dominio 2 Nutricin
volumen de Clase
lquidos
r/c 5: Hidratacin
Compromiso
de
los
mecanismos
reguladores
manifestado
por elevacin
de la tensin
arterial,
edema
en
extremidades
inferiores +/+
++

OBJETIVO

La paciente
mantendr
el Equilibrio
hdrico

INTERVENCIONES

FUNDAMENTO TEORICO

Controlar
peridicamente
a
eliminacin urinaria, incluyendo
la frecuencia, constancia, olor
volumen y color.
Observar si hay signos y
sntomas de retencin urinaria.
Observar muestras a mitad de la
eliminacin para el anlisis de la
orina si procede.

Realizar registro preciso de


ingesta y eliminacin.
Evaluar la ubicacin del edema
Vigilar
presin
sangunea
frecuencia cardiaca y estado de
la respiracin.

Cuando mantenemos un
control adecuado respecto
a la eliminacin urinaria,
podemos
evitar
complicaciones
que
agraven el estado actual
de
la
paciente,
manteniendo el equilibrio
evitando complicaciones.
Al mantener un control y
registro entre la ingesta y
la eliminacin de los
liquidos
podemos
determinar el estado en el
que
la
paciente
se
encuentra, ya que al

EVALUACION

Mantener,
administrar
y
monitorizar los
liquidos de la
madre ayuda a
tener un control
de exceso de
liquidos lo cual
ayuda
a
estabilizar
al
paciente,
reducir
la
tencion arterial y
el edema.

presentar retencin el
edema puede agravarse.

Dficit
de
conocimiento
s relacionado
con
Poca
familiaridad
con
los
recursos para
obtener
informacin
manifestado
por expresin
verbal

Desempeo

Dominio 5
Percepcin/cognici
n
Clase 4: Cognicin

Dominio 7
inefectivo del Rol/relaciones
Clase 3:
rol
r/c
Desempeo del rol
Alteraciones

La paciente
conocer
los cambios
que
produce su
enfermeda
d,
las
consecuen
cias y lo
que pueda
presentar
mas
adelante

La paciente
se
mantendr
estable
para

Comenzar la instruccin slo despus de que el paciente


demuestre estar preparado para
aprender.
Proporcionar
informacin
adecuada al nivel de desarrollo.
Utilizar un lenguaje familiar
Simplificar las instrucciones, siempre que sea posible.
Dar tiempo al paciente para que
haga preguntas y comente sus
inquietudes.
Responder a las preguntas de
una forma clara y concisa.
Determinar
el
nivel
de
conocimientos del cuidador.
Determinar la aceptacin del
cuidador de su papel.
Proporcionar informacin sobre

Instruir a la madre sobre los


problemas de salud que
puede
conllevar
su
enfermedad sirve para que
colabore y aumenta las
posibilidades
de
su
recuperacin.
Utilizar un lenguaje familiar
facilita el entendimiento de
la paciente.
Resolver las inquietudes
disminuye los niveles de
estrs del paciente.

Tiene
conocimientos
sobre
su
enfermedad,
estadio
hospitalario
y
complicaciones.

El cuidador debe conocer


los cuidados que recibir
el RN.
Proporcionar informacin
permite
mejorar
la

El
cuidador
recibir
los
conocimientos
para continuar
el rol de la

de la salud

Riesgo
de
cadas
r/c
disminucin
de la fuerza
en
extremidades
inferiores por
el
edema,
amaurosis
que
imposibilita la
visin
del
lugar donde
se encuentra
y
la
convulsin
tnica clnica
que produce
perdida de la
conciencia.

continuar
con su rol
materno.

Dominio 11
Seguridad/protecci
n
Clase 2: Lesin
fsica

La paciente
disminuir
el riesgo de
sufrir
accidentes
o
cadas
durante s
estancia en
URPA.

el estado del paciente de


acuerdo con sus preferencias.
Monitorizar la presencia de
indicios de estrs

Identificar conductas y factores


que afectan el riesgo a cadas.
Identificar las caractersticas del
ambiente que puedan aumentar
las posibilidades de cadas
Colocar barrras fsicas para
impedir la cada del paciente.
Instruir al paciente para que pida
ayuda.
Proporcionar el nivel adecuado
de supervisin y vigilancia.

comunicacin entre el
personal sanitario y el
cuidador.
El estrs puede ocasionar
que el cuidador no acte
ane un signo de alarma
del RN.
Las
personas
con
eclampsia estn en riesgo
de caerse o tropezar pos
los
episodios
tnico
clnicos
de
las
convulsiones. Esto puede
ocasionar
fracturas
o
golpes mas serias.
La seguridad del paciente
es un objetivo de las
enfermeras que enfatiza
en el registro anlisis y
prevencin de los fallos de
la atencin prestada, un
accidente imprevisto e
inesperado que causa
algn dao o complicacin
al paiente y que es
consecuencia directa de la

madre.

Evitar y prevenir
un riesgo que
provoque
una
cada
o
accidente y este
conlleve a otro
problema en la
paciente
post
cesareada.

asistencia sanitaria
recibe el paciente.

EJECUCION:

Balance hdrico estricto


Control de funciones vitales y vigilancia.
Vigilancia de diuresis
Administracin de antibiticos
Administracin de anticonvulsivante
Administracin de antihipertensivos
Vigilancia de edema de miembros inferiores y rostro.
Vigilar el ambiente en donde esta el paciente.
Orientar sobre la enfermedad y sus complicaciones.
Orientar a los familiares sobre la enfermedad de la paciente.

EVALUACION

que

La paciente se mantiene estable con sus funciones vitales.


La paciente disminuye sus presiones arteriales altas.
La paciente mantiee una buena diuresis.
La paciente sale de su cuadro de amaurosis.
La paciente mantiene su balance hidroelectroltico.

REFERENCIAS LINKGRAFIAS

Consultados el 08/08/15 a las 10:00pm

http://med.unne.edu.ar/revista/revista96/insuf_renal_aguda.htm
https://prezi.com/-anzvc5zr0dp/proceso-de-atencion-de-enfermeria-dirigido-a-una-paciente-co/
http://www.monografias.com/trabajos72/caso-clinico-realizado-enfermeria-preeclampsia/caso-clinico-realizadoenfermeria-preeclampsia2.shtml#ixzz3iKl4MIY8
http://es.slideshare.net/BlueIvy_22/proceso-de-enfermeria-preeclampsia-y-eclampsia
http://pendientedemigracion.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por%20cursos/Tercero/patron2/3_00026.htm

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