FACULTAD DE CIENCIAS
E.A.P ENFERMERIA
TEMA
SERVICIO
CICLO
COORDINADORA
INTERNA
CENTRO QUIRURGICO
IX
I.
DATOS GENERALES
II. VALORACION
II.1 SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 36.5 C
- Presin arterial: 145/86 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 90 x
- Frecuencia respiratoria: 21x
- Saturacin de oxigeno: 100%
II.2 MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
- Peso: 55 kg
II.3 EXAMEN FISICO
EXAMEN DEL CRANEO
Cabeza normo cfalo, con el cuero cabelludo de consistencia uniforme.
OJOS
Pupilas isocoricas, sin reflejo pupilar.
EXAMEN DE BOCA
Labios y mucosas resecas
EXAMEN DE OIDOS
No existe deformidad ni secreciones con caractersticas fuera de lo normal.
EXAMEN DE TORAX
Con presencia de electrodos para el control de funciones vitales, con
mamas pequeas, con pezones cortos pero bien formados, minima
produccin de calostro.
EXAMEN DE ABDOMEN
Abdomen blando depresible, con presencia de estras, apsitos son
secreciones sanguinolentas, sellados. tero contrado.
SISTEMA LOCOMOTOR
Paciente sujetada de manos y pies por irritabilidad.
SISTEMA NERVIOSO
La paciente se somnolienta, Glasgow de 10 puntos.
PIEL
Piel y mucosas turgentes hidratadas, palidez
II.4 VALORACION POR DOMINIOS
1. DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD
- Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
La paciente se encuentra con somnolencia, irritable.
- Clase 2 : Manejo de la salud
La paciente iba a sus controles prenatales, donde le informaron que
tenia la presin alta pero no le indicaron ningn medicamento, segn
refiere.
2. DOMINIO : NUTRICION
- Clase 1: Ingestin
Refiere no haber ingerido alimentos, segn indicacin mdica se
-
encuentra en NPO
Clase 2: Digestin
No presenta deposiciones
Clase 3: Absorcin
La paciente se encuentra en NPO
Clase 4: Metabolismo
La paciente se encuentra en NPO
Clase 5: Hidratacin
La paciente se encuentra con una hidratacin de ClNa 0.9% 100cc +
oxitocina 20 UI a 30 gts X
NaCl 9% 50cc + SOMg 5 amp, a 10 cc por hora.
3. DOMINIO : ELIMINACION
-
inquieta.
Clase 3: Equilibrio de la energa
Paciente con fuerza y energa.
Clase 4: Respuestas cardiovasculares
Presenta presiones arteriales aumentadas, 160/120 mmHg.; 146/86
sedantes.
Clase 5: Comunicacin
la paciente al ingresarn al servicio se encuentra somnolienta, escucha
las ordenes, pero aumenta su ansiedad e irritabilidad de acuerdo al
tiempo transcurrido.
6. DOMINIO: AUTOPERCEPCION.
- Clase 1: Auto concepto.
La paciente puede identificarse con dificultad.
- Clase 2: Autoestima
No se puede identificar debido al estado de la paciente.
- Clase 3: Imagen corporal.
No se puede identificar debido al estado de la paciente.
7. DOMINIO: ROL/RELACIONES.
-
lactancia materna
Clase 2: Relaciones familiares
Los familiares se encuentran con gran preocupacin por el estado de
la paciente.
Clase 3: Desempeo del rol
La paciente no lo desarrolla debido a su hospitalizacin.
8. DOMINIO: SEXUALIDAD
- Clase 1: Identidad sexual
Mujer adolescente de 16 aos, primigesta.
Clase 3: Reproduccin
Paciente post cesareada, siendo su primer hijo.
III.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
- Exceso de volumen de lquidos r/c Compromiso de los mecanismos
reguladores manifestado por elevacin de la tensin arterial, edema
-
DATOS
Paciente con edema en
miembros inferiores y rostro,
diuresis horaria de 86cc,
disminuyendo hasta 20 cc
por hora.
DOMINIO
ALTERADO
Dominio 2 Nutricin
Clase 5: Hidratacin
Dominio 3
Eliminacin
Clase 1: Sistema
urinario
BASE TEORICA
CONCLUSION
DIAGNOSTICA
Exceso de volumen de
lquidos r/c Compromiso de
los mecanismos reguladores
manifestado por elevacin
de la tensin arterial, edema
en extremidades inferiores
+/+++
Dominio 5
Percepcin/cognici
n
Clase 4: Cognicin
deplecin
aguda
del
volumen
intravascular y el vasoespasmo
reactivo grave, son la causa de la
disminucin de la perfusin renal. En
el desprendimiento placentario, a la
disminucin
del
volumen
intravascular,
se
agrega
la
coagulacin intravascular diseminada
(CID), con microtrombos vasculares
renales empeorando la disminucin
del
flujo
sanguneo
renal.
Luego de una hipovolemia grave, el
flujo sanguneo de la corteza renal
disminuye, mientras se mantiene el
medular. Esta isquemia cortical
reduce marcadamente el ndice de
filtracin glomerular, la capacidad de
concentracin renal y el volumen
urinario (insuficiencia prerrenal).
La
preeclampsia una
de
las
patologas ms desconocidas pero
con una alta incidencia en los
embarazos, pues se calcula que en
los pases desarrollados puede
afectar a entre un 5 y un 15% de las
mujeres.
Y
es
muy
Dficit de conocimientos
relacionado con cambios en
el estado de salud de la
paciente, manifestado por
expresin verbal
Riesgo
de
cadas
r/c
disminucin de la fuerza en
extremidades inferiores por
el edema, amaurosis que
imposibilita la visin del
lugar donde se encuentra y
la convulsin tnica clnica
que produce perdida de la
conciencia.
IV.
PLANTEAMIENTO.
Dx
DOMINIO
ENFERMERI
A
Exceso
de Dominio 2 Nutricin
volumen de Clase
lquidos
r/c 5: Hidratacin
Compromiso
de
los
mecanismos
reguladores
manifestado
por elevacin
de la tensin
arterial,
edema
en
extremidades
inferiores +/+
++
OBJETIVO
La paciente
mantendr
el Equilibrio
hdrico
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO TEORICO
Controlar
peridicamente
a
eliminacin urinaria, incluyendo
la frecuencia, constancia, olor
volumen y color.
Observar si hay signos y
sntomas de retencin urinaria.
Observar muestras a mitad de la
eliminacin para el anlisis de la
orina si procede.
Cuando mantenemos un
control adecuado respecto
a la eliminacin urinaria,
podemos
evitar
complicaciones
que
agraven el estado actual
de
la
paciente,
manteniendo el equilibrio
evitando complicaciones.
Al mantener un control y
registro entre la ingesta y
la eliminacin de los
liquidos
podemos
determinar el estado en el
que
la
paciente
se
encuentra, ya que al
EVALUACION
Mantener,
administrar
y
monitorizar los
liquidos de la
madre ayuda a
tener un control
de exceso de
liquidos lo cual
ayuda
a
estabilizar
al
paciente,
reducir
la
tencion arterial y
el edema.
presentar retencin el
edema puede agravarse.
Dficit
de
conocimiento
s relacionado
con
Poca
familiaridad
con
los
recursos para
obtener
informacin
manifestado
por expresin
verbal
Desempeo
Dominio 5
Percepcin/cognici
n
Clase 4: Cognicin
Dominio 7
inefectivo del Rol/relaciones
Clase 3:
rol
r/c
Desempeo del rol
Alteraciones
La paciente
conocer
los cambios
que
produce su
enfermeda
d,
las
consecuen
cias y lo
que pueda
presentar
mas
adelante
La paciente
se
mantendr
estable
para
Tiene
conocimientos
sobre
su
enfermedad,
estadio
hospitalario
y
complicaciones.
El
cuidador
recibir
los
conocimientos
para continuar
el rol de la
de la salud
Riesgo
de
cadas
r/c
disminucin
de la fuerza
en
extremidades
inferiores por
el
edema,
amaurosis
que
imposibilita la
visin
del
lugar donde
se encuentra
y
la
convulsin
tnica clnica
que produce
perdida de la
conciencia.
continuar
con su rol
materno.
Dominio 11
Seguridad/protecci
n
Clase 2: Lesin
fsica
La paciente
disminuir
el riesgo de
sufrir
accidentes
o
cadas
durante s
estancia en
URPA.
comunicacin entre el
personal sanitario y el
cuidador.
El estrs puede ocasionar
que el cuidador no acte
ane un signo de alarma
del RN.
Las
personas
con
eclampsia estn en riesgo
de caerse o tropezar pos
los
episodios
tnico
clnicos
de
las
convulsiones. Esto puede
ocasionar
fracturas
o
golpes mas serias.
La seguridad del paciente
es un objetivo de las
enfermeras que enfatiza
en el registro anlisis y
prevencin de los fallos de
la atencin prestada, un
accidente imprevisto e
inesperado que causa
algn dao o complicacin
al paiente y que es
consecuencia directa de la
madre.
Evitar y prevenir
un riesgo que
provoque
una
cada
o
accidente y este
conlleve a otro
problema en la
paciente
post
cesareada.
asistencia sanitaria
recibe el paciente.
EJECUCION:
EVALUACION
que
REFERENCIAS LINKGRAFIAS
http://med.unne.edu.ar/revista/revista96/insuf_renal_aguda.htm
https://prezi.com/-anzvc5zr0dp/proceso-de-atencion-de-enfermeria-dirigido-a-una-paciente-co/
http://www.monografias.com/trabajos72/caso-clinico-realizado-enfermeria-preeclampsia/caso-clinico-realizadoenfermeria-preeclampsia2.shtml#ixzz3iKl4MIY8
http://es.slideshare.net/BlueIvy_22/proceso-de-enfermeria-preeclampsia-y-eclampsia
http://pendientedemigracion.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por%20cursos/Tercero/patron2/3_00026.htm