Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Sejarah
Ruysch (1961) pertama kali melaporkan hasil autopsi adanya usus yang
aganglionik pada seorang anak usia 5 tahun dengan manifestasi berupa megakolon
1

. Namun baru 2 abad kemudian Harald Hirschsprung (1886) melaporkan secara

jelas gambaran klinis penyakit ini, yang pada saat itu diyakininya sebagai suatu
megakolon kongenital. Dokter bedah asal Swedia ini melaporkan kematian 2
orang pasiennya masing-masing usia 8 dan 11 bulan yang menderita konstipasi
kronis, malnutrisi dan enterokolitis. Teori yang berkembang saat itu adalah
diyakininya faktor keseimbangan syaraf sebagai penyebab kelainan ini, sehingga
pengobatan diarahkan pada terapi obat-obatan dan simpatektomi .1 Namun kedua
jenis pengobatan ini tidak memberikan perbaikan yang signifikan. Valle (1920)
sebenarnya telah menemukan adanya kelainan patologi anatomi pada penyakit ini
berupa absennya ganglion parasimpatis pada pleksus mienterik dan pleksus submukosa, namun saat itu pendapatnya tidak mendapat dukungan para ahli.
Barulah

dekade

kemudian,

Robertson

dan

Kernohan

(1938)

mengemukakan bahwa megakolon pada penyakit Hirschsprung disebabkan oleh


gangguan peristaltik

1
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

usus mayoritas bagian distal akibat defisiensi ganglion 1,2.


Sebelum tahun 1948 sebenarnya belum terdapat bukti yang jelas tentang
defek ganglion pada kolon distal sebagai akibat penyakit Hirschsprung, hingga
Swenson dalam laporannya menerangkan tentang penyempitan kolon distal yang
terlihat dalam barium enema dan tidak terdapatnya peristaltik dalam kolon distal.
Swenson melakukan operasi pengangkatan segmen yang aganglionik dengan hasil
yang memuaskan. Laporan Swenson ini merupakan laporan pertama yang secara
meyakinkan menyebutkan hubungan yang sangat erat antara defek ganglion
dengan gejala klinis yang terjadi 1.
Bodian dkk. Melaporkan bahwa segmen usus yang aganglionik bukan
merupakan akibat kegagalan perkembangan inervasi parasimpatik ekstrinsik,
melainkan oleh karena lesi primer sehingga terdapat ketidakseimbangan
autonomik yang tidak dapat dikoreksi dengan simpatektomi. Keterangan inilah
yang mendorong Swenson melakukan pengangkatan segmen aganglionik dengan
preservasi spinkter ani 1. Okamoto dan Ueda lebuh lanjut menyebutkan bahwa
penyakit Hirschsprung terjadi akibat terhentinya proses migrasi sel neuroblas dari
krista neuralis saluran cerna atas ke distal mengikuti serabut-serabut vagal pada
suatu tempat tertentu yang tidak mencapai rektum 2.

.Penyakit Hirschsprung atau megakolon aganglionik bawaan disebabkan


oleh kelainan inervasi usus, mulai pada sfingter ani interna dan meluas ke
proksimal, melibatkan panjang usus yang bervariasi, tetapi selalu termasuk anus
dan setidak-tidaknya sebagian rektum. Tidak adanya inervasi saraf adalah akibat

2
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

dari kegagalan perpindahan neuroblast dari usus proksimal ke distal. Segmen


yang aganglionik terbatas pada rektosigmoid pada 75% penderita, 10% sampai
seluruh usus, dan sekitar 5% dapat mengenai seluruh usus sampai pilorus.2,3
Penyakit Hirschsprung adalah penyebab obstruksi usus bagian bawah yang
paling sering pada neonatus, dengan insidens keseluruhan 1:5000 kelahiran hidup.
Laki-laki lebih banyak dari pada perempuan dengan perbandingan 4:1 dan ada
kenaikan insidens pada kasus-kasus familial yang rata-rata mencapai sekitar 6%.2,3
Kartono mencatat 20-40 pasien penyakit Hirschprung yang dirujuk setiap
tahunnya ke RS Cipto Mangunkusomo Jakarta. Data Penyakit Hirschprung di
Indonesia belum ada. Bila benar insidensnya 1 dari 5.000 kelahiran, maka dengan
jumlah penduduk di Indonesia sekitar 220 juta dan tingkat kelahiran 35 per mil,
diperkirakan akan lahir 1400 bayi lahir dengan Penyakit Hirschsprung.2
Penyakit Hirschsprung harus dicurigai apabila seorang bayi cukup bulan
dengan berat lahir 3 kg (penyakit ini tidak bisa terjadi pada bayi kurang bulan)
yang terlambat mengeluarkan tinja.3,4 Trias klasik gambaran klinis pada neonatus
adalah pengeluaran mekonium yang terlambat, yaitu lebih dari 24 jam pertama,
muntah hijau, dan perut membuncit keseluruhan.6
Diagnosis penyakit Hirschsprung harus dapat ditegakkan sedini mungkin
mengingat berbagai komplikasi yang dapat terjadi dan sangat membahayakan jiwa
pasien seperti enterokolitis, pneumatosis usus, abses perikolon, perforasi, dan
septikimia yang dapat menyebabkan kematian. Enterokolitis merupakan
komplikasi yang amat berbahaya sehingga mortalitasnya mencapai 30% apabila
tidak ditangani dengan sempurna. Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan dengan

3
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan rontgen dengan enema barium,


pemeriksaan manometri, serta pemeriksaan patologi anatomi.1
Penatalaksanaan Penyakit Hirschsprung terdiri dari tindakan non bedah
dan tindakan bedah. Tindakan non bedah dimaksudkan untuk mengobati
komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi atau untuk memperbaiki keadaan
umum penderita sampai pada saat operasi defenitif dapat dikerjakan. Tindakan
bedah pada penyakit ini terdiri dari tindakan bedah sementara yang bertujuan
untuk dekompresi abdomen dengan cara membuat kolostomi pada kolon yang
mempunyai ganglion normal di bagian distal dan tindakan bedah definitif yang
dilakukan antara lain menggunakan prosedur Duhamel, Swenson, Soave, dan
Rehbein.1 Dari sekian banyak sarana penunjang diagnostik, maka diharapkan pada
klinisi untuk segera mengetahui gejala dan tanda pada penyakit Hirschsprung.
Karena penemuan dan penanganan yang cepat dan tepat dapat mengurangi
insidensi Penyakit Hirschsprung di dunia, khususnya di Indonesia.

4
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

ANATOMI DAN EMBRIOLOGI KOLON


Secara embriologik , kolon kanan berasal dari usus tengah, sedangkan

kolon kiri sampai dengan rectum berasal dari usus belakang. Dalam
perkembangan embriologik kadang terjadi gangguan rotasi usus embrional
sehingga kolon kanan dan sekum mempunyai mesenterium yang bebas. Keadaan
ini memudahkan terjadinya putaran atau volvulus sebagian besar usus yang sama
halnya dapat terjadi dengan mesenterium yang panjang pada kolon sigmoid
dengan radiksnya yang sempit.6
Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar
5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter
usus besar lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inchi (sekitar 6,5
cm), tetapi makin dekat anus diameternya makin kecil. Usus besar dibagi menjadi
sekum, kolon, dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks
yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci
pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke
sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascendens, transversum, descendens, dan
sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen
kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura
lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan
berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid

5
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

bersatu dengan rektum. Rektum terbentang dari kolon sigmoid sampai dengan
anus. Satu inci terakhir dari rektum terdapat kanalis ani yang dilindungi oleh
sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum sampai kanalis ani adalah 5,9
inci.7

Gambar 1. Diagram rektum dan saluran anal

Dinding kolon terdiri dari empat lapisan yaitu tunika serosa, muskularis,
tela submukosa, dan tunika mukosa akan tetapi usus besar mempunyai gambarangambaran yang khas berupa: lapisan otot longitudinal usus besar tidak sempurna
tetapi terkumpul dalam tiga pita yang disebut taenia koli yang bersatu pada

6
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

sigmoid distal. Panjang taenia lebih pendek daripada usus sehingga usus tertarik
dan berkerut membentuk kantong-kantong kecil yang disebut haustra. Pada taenia
melekat kantong-kantong kecil peritoneum yang berisi lemak yang disebut
apendices epiploika. Lapisan mukosa usus besar lebih tebal dengan kriptus
lieberkuhn terletak lebih dalam serta mempunyai sel goblet lebih banyak daripada
usus halus inferior.

Vaskularisasi usus besar diatur oleh arteri mesenterika superior dan

Gambar 2. Spinkter ani eksternal laki-laki

Arteri mesenterika superior memvaskularisasi kolon bagian kanan (mulai


dari sekum sampai dua pertiga proksimal kolon transversum). Arteri mesenterika
superior mempunyai tiga cabang utama yaitu arteri ileokolika, arteri kolika
dekstra, dan arteri kolika media. Sedangkan arteri mesenterika inferior

7
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

memvaskularisasi kolon bagian kiri (mulai dari sepertiga distal kolon transversum
sampai rektum bagian proksimal). Arteri mesenterika inferior mempunyai tiga
cabang yaitu arteri kolika sinistra, arteri hemorroidalis superior, dan arteri
sigmoidea.
Vaskularisasi tambahan daerah rektum diatur oleh arteria sakralis media
dan arteria hemorroidalis inferior dan media. Aliran balik vena dari kolon dan
rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior serta vena
hemorroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke
hati. Vena hemorroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka dan
merupakan bagian dari sirkulasi sistemik. Ada anastomosis antara vena
hemorroidalis superior, media, dan inferior sehingga peningkatan tekanan portal
dapat mengakibatkan aliran balik ke dalam vena-vena ini dan mengakibatkan
hemorroid. Aliran pembuluh limfe kolon mengikuti arteria regional ke limfenodi
preaorta pada pangkal arteri mesenterika superior dan inferior. Aliran balik
pembuluh limfe melalui sistrna kili yang bermuara ke dalam sistem vena pada
sambungan vena subklavia dan jugularis sinistra. Hal ini menyebabkan metastase
karsinoma gastrointestinal bisa ada dalam kelenjar limfe leher (kelenjar limfe
virchow). Aliran balik pembuluh limfe rektum mengikuti aliran pembuluh darah
hemorroidalis superior dan pembuluh limfe kanalis ani menyebar ke nodi limfatisi
iliaka interna, sedangkan aliran balik pembuluh limfe anus dan kulit perineum
mengikuti aliran limfe inguinalis superficialis.

8
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

Gambar 3. Pendarahan anorektal

Inervasi usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom kecuali sfingter
eksternus yang diatur secara voluntar. Serabut parasimpatis berjalan melalui saraf
vagus ke bagian tengah kolon transversum, dan saraf pelvikus yang berasal dari
daerah sakral mensuplai bagian distal. Serabut simpatis yang berjalan dari pars
torasika dan lumbalis medula spinalis melalui rantai simpatis ke ganglia simpatis
preortika. Disana bersinaps dengan post ganglion yang mengikuti aliran arteri
utama dan berakhir pada pleksus mienterikus (Aurbach) dan submukosa
(meissner). Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan
kontraksi, serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan saraf parasimpatis
mempunyai efek yang berlawanan. Kendali usus yang paling penting adalah
aktivitas refleks lokal yang diperantarai oleh pleksus nervosus intramural

9
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

(Meissner dan Aurbach) dan interkoneksinya. Jadi pasien dengan kerusakan


medula spinalis maka fungsi ususnya tetap normal, sedangkan pasien dengan
penyakit hirschsprung akan mempunyai fungsi usus yang abnormal karena pada
penyakit ini terjadi keabsenan pleksus aurbach dan meissner.8

Gambar 4. Skema syaraf autonom intrinsik usus

2.2

FISIOLOGI KOLON
Fungsi usus besar ialah menyerap air, vitamin, dan elektrolit, ekskresi

mucus serta menyimpan feses, dan kemudian mendorongnya keluar. Dari 7001000 ml cairan usus halus yang diterima oleh kolon, hanya 150-200 ml yang
dikeluarkan sebagai feses setiap harinya. Udara ditelan sewaktu makan, minum,
atau menelan ludah. Oksigen dan karbondioksida di dalamnya di serap di usus,
sedangkan nitrogen bersama dengan gas hasil pencernaan dari peragian
dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas di dalam usus mencapai 500 ml sehari.

10
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus gas
tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan flatulensi.5

2.3

DEFENISI HIRSCHSPRUNG
Penyakit Hirschsprung atau megakolon aganglionik bawaan disebabkan

oleh kelainan inervasi usus, mulai pada sfingter ani interna dan meluas ke
proksimal, melibatkan panjang usus yang bervariasi, tetapi selalu termasuk anus
dan setidak-tidaknya sebagian rektum. Tidak adanya inervasi saraf adalah akibat
dari kegagalan perpindahan neuroblast dari usus proksimal ke distal. Segmen
yang aganglionik terbatas pada rektosigmoid pada 75% penderita, 10% sampai
seluruh usus, dan sekitar 5% dapat mengenai seluruh usus sampai pilorus.1,2

2.4

EPIDEMIOLOGI
Insidensi penyakit Hirschsprung tidak diketahui secara pasti, tetapi

berkisar 1 diantara 5000 kelahiran hidup. Dengan jumlah penduduk Indonesia 200
juta dan tingkat kelahiran 35 permil, maka diprediksikan setiap tahun akan lahir
1400 bayi dengan penyakit Hirschsprung. Kartono mencatat 20-40 pasien
penyakit Hirschprung yang dirujuk setiap tahunnya ke RSUPN Cipto
Mangunkusomo Jakarta.4
Menurut catatan Swenson, 81,1 % dari 880 kasus yang diteliti adalah lakilaki. Sedangkan Richardson dan Brown menemukan tendensi faktor keturunan
pada penyakit ini (ditemukan 57 kasus dalam 24 keluarga). Beberapa kelainan
kongenital dapat ditemukan bersamaan dengan penyakit Hirschsprung, namun

11
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

hanya 2 kelainan yang memiliki angka yang cukup signifikan yakni Down
Syndrome (5-10 %) dan kelainan urologi (3%). Hanya saja dengan adanya
fekaloma,

maka

dijumpai

gangguan

urologi

seperti

refluks

vesikoureter,hydronephrosis dan gangguan vesica urinaria (mencapai 1/3 kasus).

2.5

ETIOLOGI
Sampai tahun 1930-an etiologi Penyakit Hirschsprung belum jelas di

ketahui. Penyebab sindrom tersebut baru jelas setelah Robertson dan Kernohan
pada tahun 1938 serta Tiffin, Chandler, dan Faber pada tahun 1940
mengemukakan bahwa megakolon pada penyakit Hirschsprung primer disebabkan
oleh gangguan peristalsis usus dengan defisiensi ganglion di usus bagian distal.
Sebelum tahun 1948 belum terdapat bukti yang menjelaskan apakah defek
ganglion pada kolon distal menjadi penyebab penyakit Hirschsprung ataukah
defek ganglion pada kolon distal merupakan akibat dilatasi dari stasis feses dalam
kolon. Dari segi etiologi, Bodian dkk. Menyatakan bahwa aganglionosis pada
penyakit Hirschsprung bukan di sebabkan oleh kegagalan perkembangan inervasi
parasimpatik ekstrinsik, melainkan oleh lesi primer, sehingga terdapat
ketidakseimbangan autonomik yang tidak dapat dikoreksi dengan simpatektomi.
Kenyataan ini mendorong Swenson untuk mengengembangkan prosedur bedah
definitif penyakit Hirschsprung dengan pengangkatan segmen aganglion disertai
dengan preservasi sfingter anal.4

2.6

PATOLOGI

12
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

Penyakit Hirschsprung adalah akibat tidak adanya sel ganglion pada


dinding usus, meluas ke proksimal dan berlanjut mulai dari anus sampai panjang
yang bervariasi. Tidak adanya inervasi saraf adalah akibat dari kegagalan
perpindahan neuroblast dari usus proksimal ke distal. Segmen yang agangloinik
terbatas pada rektosigmoid pada 75 % penderita, 10% seluruh kolonnya tanpa selsel ganglion. Bertambah banyaknya ujung-ujung saraf pada usus yang aganglionik
menyebabkan kadar asetilkolinesterase tinggi. Secara histologi, tidak di dapatkan
pleksus Meissner dan Auerbach dan ditemukan berkas-berkas saraf yang hipertrofi
dengan konsentrasi asetikolinesterase yang tinggi di antara lapisan-lapisan otot
dan pada submukosa.1
Pada penyakit ini, bagian kolon dari yang paling distal sampai pada bagian
usus yang berbeda ukuran penampangnya, tidak mempunyai

ganglion

parasimpatik intramural. Bagian kolon aganglionik itu tidak dapat mengembang


sehingga tetap sempit dan defekasi terganggu. Akibat gangguan defekasi ini kolon
proksimal yang normal akan melebar oleh tinja yang tertimbun, membentuk
megakolon. Pada Morbus Hirschsprung segemen pendek, daerah aganglionik
meliputi rectum sampai sigmoid, ini disebut penyakit Hirschsprung klasik.
Penyakit ini terbanyak (80%) ditemukan pada anak laki-laki, yaitu 5 kali lebih
sering daripada anak perempuan. Bila daerah aganglionik meluas lebih tinggi dari
sigmoid disebut Hirschsprung segmen panjang. Bila aganglionosis mengenai
seluruh kolon disebut kolon aganglionik total, dan bila mengenai kolon dan
hamper seluruh usus halus, disebut aganglionosis universal.5

13
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

2.8

DIAGNOSIS
Berbagai teknologi tersedia untuk menegakan diagnosis penyakit

Hirschsprung. Namun demikian, dengan melakukan anamnesis yang cermat,


pemeriksaan fisik yang teliti, pemeriksaan radiografik, serta pemeriksaan patologi
anatomi biopsi isap rectum, diagnosis penyakit Hirschsprung pada sebagian besar
kasus dapat ditegakkan.4

2.9

MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis penyakit Hirschsprung dapat kita bedakan berdasarkan

usia, dan gejala klinis yang mulai terlihat pada :


(i). Periode Neonatal
Manifestasi penyakit Hirschsprung yang khas biasanya terjadi pada
neonatus cukup bulan. Ada trias gejala klinis yang sering dijumpai, yakni
pengeluaran mekonium yang terlambat, muntah hijau dan distensi abdomen.
Pengeluaran mekonium yang terlambat (lebih dari 24 jam pertama) merupakan
tanda klinis yang signifikans. Pada lebih dari 90% bayi normal, mekonium
pertama keluar dalam usia 24 jam pertama, namun pada lebih dari 90% kasus
penyakit Hirschsprung mekonium keluar setelah 24 jam. Mekonium normal
berwarna hitam kehijauan, sedikit lengket dan dalam jumlah yang cukup.
Swenson (1973) mencatat angka 94% dari pengamatan terhadap 501 kasus
sedangkan Kartono mencatat angka 93,5% untuk waktu 24 jam dan 72,4% untuk
waktu 48 jam setelah lahir. Muntah hijau dan distensi abdomen biasanya dapat
berkurang manakala mekonium dapat dikeluarkan segera. Distensi abdomen

14
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

merupakan manifestasi obstruksi usus letak rendah dan dapat disebabkan oleh
kelainan lain, seperti atresia ileum dan lain-lain. Muntah yang berwarna hijau
disebabkan oleh obstruksi usus, yang dapat pula terjadi pada kelainan lain dengan
gangguan pasase usus, seperti pada atresia ileum, enterokolitis netrotikans
neonatal, atau peritonitis intrauterine. Tanda-tanda edema, bercak-bercak
kemerahan khususnya di sekitar umbilicus, punggung, dan di sekitar genitalia
ditemukan bila telah terdapat komplikasi peritonitis. Sedangkan enterokolitis
merupakan ancaman komplikasi yang serius bagi penderita penyakit Hirschsprung
ini, yang dapat menyerang pada usia kapan saja, namun paling tinggi saat usia 2-4
minggu, meskipun sudah dapat dijumpai pada usia 1 minggu. Gejalanya berupa
diarrhea, distensi abdomen, feces berbau busuk dan disertai demam. Swenson
mencatat hampir 1/3 kasus Hirschsprung datang dengan manifestasi klinis
enterokolitis, bahkan dapat pula terjadi meski telah dilakukan kolostomi.1,3,4,5

(ii). Anak
Pada anak yang lebih besar, gejala klinis yang menonjol adalah konstipasi
kronis dan gizi buruk (failure to thrive). Dapat pula terlihat gerakan peristaltik
usus di dinding abdomen. Jika dilakukan pemeriksaan colok dubur, maka feces
biasanya keluar menyemprot, konsistensi semi-liquid dan berbau tidak sedap.
Penderita biasanya buang air besar tidak teratur, sekali dalam beberapa hari dan
biasanya sulit untuk defekasi.1,3,4,5

Anamnesis

15
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

a. Muntah hijau
b. Mekonium terlambat keluar lebih dari 24 jam
c. Distensi abdomen
d. Tidak dapat buang air besar dalam waktu 24-48 jam
e. Adanya obstipasi masa neonatus, jika terjadi pada anak yang lebih besar
obstipasi semakin sering, perut kembung, dan pertumbuhan terhambat.
f. Adanya riwayat keluarga sebelumnya yang pernah menderita keluhan serupa,
misalnya anak laki-laki terdahulu meninggal sebelum usia 2 minggu dengan
riwayat tidak dapat defekasi
Apabila pada masa neonates tidak ditemukan gejala akan bertambah berat
dengan bertambahnya usia pada masa anak-anak dengan gejala :
a. kontsipasi berat
b. pertumbuhan terhambat
c. anoreksia
d. berat badan tidak bertambah
Diagnosis akhir dibutuhkan pemeriksaan patologi anatomi dari biopsy rectal
yang ditemukan aganglionik.

2.10 PEMERIKSAAN FISIK


a. Pada neonatus biasa ditemukan perut kembung karena mengalami obstipasi

16
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

b. Bila dilakukan colok dubur maka sewaktu jari ditarik keluar maka feses akan
menyemprot keluar dalam jumlah yang banyak dan kemudian tampak perut
anak sudah kempes lagi

Foto pasien penyakit Hirschsprung berusia 3 hari. Tampak abdomen sangat distensi, dan
dinding abdomen kemerahan yang menandakan awal terjadi komplikasi infeksi. Pasien
tampak amat menderita akibat distensi abdomennya

2.11 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Radiologi
Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan yang penting pada
penyakit Hirschsprung. Pada foto polos abdomen dapat dijumpai gambaran
obstruksi usus letak rendah, meski pada bayi sulit untuk membedakan usus halus
dan usus besar.
Pemeriksaan yang merupakan standard dalam menegakkan diagnosa Hirschsprung
adalah barium enema, dimana akan dijumpai 3 tanda khas:

1. Tampak daerah penyempitan di bagian rektum ke proksimal yang panjangnya


bervariasi.

17
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

2. Terdapat daerah transisi, terlihat di proksimal daerah penyempitan ke arah


daerah dilatasi.
3. Terdapat daerah pelebaran lumen di proksimal daerah transisi.

18
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

19
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

Terlihat gambar barium enema penderitaHirschsprung. Tampak rektum yang mengalami


penyempitan,dilatasi sigmoid dan daerah transisi yang melebar

Apabila dari foto barium enema tidak terlihat tanda-tanda khas penyakit
Hirschsprung, maka dapat dilanjutkan dengan foto retensi barium, yakni foto
setelah 24-48 jam barium dibiarkan membaur dengan feces. Gambaran khasnya
adalah terlihatnya barium yang membaur dengan feces kearah proksimal kolon.
Sedangkan pada penderita yang bukan Hirschsprung namun disertai dengan
obstipasi kronis, maka barium terlihat menggumpal di daerah rektum dan sigmoid.

Biopsy Rectal

Metode definitif untuk mengambil jaringan yang akan diperiksa adalah


dengan biopsy rectal full-thickness.

20
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

Spesimen yang harus diambil minimal berjarak 1,5 cm diatas garis dentata
karena aganglionosis biasanya ditemukan pada tingkat tersebut.

Kekurangan pemeriksaan ini yaitu kemungkinan terjadinya perdarahan


dan pembentukan jaringan parut dan penggunaan anastesia umum selama
prosedur ini dilakukan.

Simple Suction Rectal Biopsy

Lebih terkini, simple suction rectal biopsy telah digunakan sebagai teknik
mengambil jaringan untuk pemeriksaan histologist

Mukosa dan submukosa rektal disedot melalui mesin dan suatu pisau
silinder khusus memotong jaringan yang diinginkan.

Gambar 9. Alat biopsi hisap Noblett

21
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

Manometri Anorektal

Manometri anorektal mendeteksi refleks relaksasi dari internal sphincter


setelah distensi lumen rektal. Refleks inhibitorik normal ini diperkirakan
tidak ditemukan pada pasien penyakit Hirschsprung.

Swenson pertama kai menggunakan pemeriksaan ini. Pada tahun 1960,


dilakukan perbaikan akan tetapi kurang disukai karena memiliki banyak
keterbatasan. Status fisiologik normal dibutuhkan dan sedasi seringkali
penting. Hasil positif palsu yang telah dilaporkan mencapai 62% kasus,
dan negatif palsu dilaporkan sebanyak 24% dari kasus.

Karena keterbatasan ini dan reliabilitas yang dipertanyakan, manometri


anorektal jarang digunakan di Amerika Serikat

Keunggulan pemeriksaan ini adalah dapat dengan mudah dilakukan diatas


tempat tidur pasien.

Akan tetapi, menegakkan diagnosis penyakit Hirschsprung secara


patologis dari sampel yang diambil dengan simple suction rectal biopsy
lebih sulit dibandingkan pada jaringan yang diambil dengan teknik fullthickness biopsy

Kemudahan

mendiagnosis

telah

diperbaharui

dengan

penggunaan

pewarnaan asetilkolinesterase, yang secara cepat mewarnai serat saraf


yang hipertropi sepanjang lamina propria dan muskularis propria pada
jaringan.

22
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

Gambar 10. Tampak gambar skema dari


manometri anorekatal,yang memakai balon berisi
udara sebagai transducernya. Padapenderita
Hirschsprung (kanan), tidak terlihat relaksasi
spinkter ani.

Penemuan Histologis
Baik pleksus mienterik (Auerbach) dan pleksus submukosa (Meissner)
tidak ditemukan pada lapisan muskuler dinding usus. Serat saraf yang mengalami
hipertropi yang terlihat dengan pewarnaan asetilkolinesterase juga ditemukan
sepanjang lamina propria dan muskularis propria. Sekarang ini telah terdapat
pemeriksaan imunohistokimia dengan calretinin yang juga telah digunakan untuk
pemeriksaan histologis usus aganglionik, dan terdapat penelitian yang telah
menyimpulkan bahwa pemeriksaan ini kemungkinan lebih akurat dibandingkan
asetilkolinesterase dalam mendeteksi aganglionosis.

23
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

2.12. Penatalaksanaan
Pengobatan
Tujuan umum dari pengobatan ini mencakup 3 hal utama:
1. Penanganan komplikasi dari penyakit Hirschsprung yang tidak terdeteksi,
Penatalaksanaan komplikasi diarahkan pada penyeimbangan cairan dan
elektrolit, menghindari distensi berlebihan, dan mengatasi komplikasi
sistemik, seperti sepsis. Maka dari itu, hidrasi intravena, dekompressi
nasogastrik, dan jika diindikasikan, pemberian antibiotik intravena memiliki
peranan utama dalam penatalaksanaan medis awal.
2. Penatalaksanaan sementara sebelum operasi rekonstruktif definitif dilakukan,
Pembersihan kolon, yaitu dengan melakukan irigasi dengan rectal tube
berlubang besar dan cairan untuk irigasi. Cairan untuk mencegah terjadinya
ketidakseimbanganelektrolit.
Irigasi colon secara rutin dan terapi antibiotik prophylaksis telah menjadi
prosedur untuk mengurangi resiko terjadinya enterocolitis
3. untuk memperbaiki fungsi usus setelah operasi rekonstruksi.
.Injeksi BOTOX pada sphincter interna terbukti memicu pola pergerakan
usus yang normal pada pasien post-operatif.

Tindakan bedah
Beberapa prosedur definitif telah digunakan, kesemuanya telah memberikan
hasil yang sempurna jika dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman. 3 jenis
teknik yang sering digunakan adalah prosedur Swenson, Duhamel, dan Soave.

24
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

Apapun teknik yang dilakukan, membersihan kolon sebelum operasi definitif


sangat penting.

1. Prosedur Swenson
Prosedur Swenson merupakan teknik definitif pertama yang digunakan

untuk menangani penyakit Hirschsprung


Segmen aganglionik direseksi hingga

kolon

sigmoid

kemudian

anastomosis oblique dilakukan antara kolon normal dengan rektum bagian


distal

25
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

2. Prosedur Duhamel
Prosedur Duhamel pertama kali diperkenalkan pada tahun 1956 sebagai

modifikasi prosedur Swenson


Poin utamanya adalah pendekatan retrorektal digunakan dan beberapa

bagian rektum yang aganglionik dipertahankan.


Usus aganglionik direseksi hingga ke bagian rektum dan rektum dijahit.
Usus bagian proksimal kemudian diposisikan pada ruang retrorektal
(diantara rektum dan sakrum), kemudian end-to-side anastomosis
dilakukan pada rektum yang tersisa

26
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

Gambar 11. Foto prosedur Duhamel modifikasi (searah


jarumjam ). Tampak usus ganglionik diprolapskan melalui
rektumposterior, keluar dari saluran anal. 10 14 hari
kemudian,usus yang diprolapskan tadi dipotong dan di
anastomose endto side dengan rektum, kemudian dilakukan
pemotonganseptum dengan klem Ikeda

3. Prosedur Soave
Prosedur Soave diperkenalkan pada tahun 1960, intinya adalah membuang
mukosa dan submukosa dari rektum dan menarik usus ganglionik ke arah

ujung muskuler rektum aganglionik.


Awalnya, operasi ini tidak termasuk anastomosis formal, tergantung dari
pembentukan jaringan parut antara segmen yang ditarik dan usus yang
aganglionik. Prosedur ini kemudian dimodifikasi oleh Boley dengan
membuat anastomosis primer pada anus.

2.13 KOMPLIKASI
1. Enterokolitis
Merupakan komplikasi yang paling berbahaya dan dapat berakibat
kematian. Mekanisme timbulnya enterokolitis karena adanya obstruksi

27
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

parsial. Obstruksi usus pasca bedah disebabkan oleh stenosis anastomosis,


sfingter ani dan kolon aganglionik yang tersisa masih spastic. Manifestasi
klinik dari enterokolitis berupa distensi abdomen diikuti tanda obstruksi
seperti; muntah hijau, feses keluar secara eksplosif cair dan berbau busuk.
Enterokolitis nekrotikan merupakan komplikasi parah yang dapat
menyebabkan nekrosis dan perforasi
2. Kebocoran Anastomose
Kebocoran dapat disebabkan oleh ketegangan yang berlebihan pada garis
anastomose, vaskularisasi yang tidak adekuat pada kedua tepi sayatan
ujung usus, infeksi dan abses sekitar anastomose serta trauma colok dubur
atau businasi pasca operasi yang dikerjakan terlalu dini dan tidak hati-hati.
Terjadi peningkatan suhu tubuh terdapat infiltrat atau abses rongga pelvis.
3. Stenosis
Stenosis dapat disebabkan oleh gangguan penyembuhan luka di daerah
anastomse, infeksi yang menyebabkan terbentuknya jaringan fibrosis, serta
prosedur bedah yang dipergunakan. Manifestasi yang terjadi dapat berupa
gangguan defekasi, distensi abdomen, enterokolitis hingga fistula perianal.
2.14 PROGNOSIS
Secara umum prognosis baik. 90% pasien yang segera dilakukan tindakan
pembedahan akan mengalami penyembuhan.

28
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
1. Penyakit Hirschprung adalah kelainan kongenital pada kolon yang ditandai
dengan

tidak danya sel ganglion (aganglionik) parasimpatik pada pleksus

mesentrikus aurbach dan pleksus submukosa meissner mengaikbatkan


terhambatnya gerakan peristaltik sehingga terjadi obstruksi fungsional dan
hipertrofi serta dilatasi dari kolon proksimal.
2. Gejala klinis pada masa neonatus berupa pengeluaran mekonium yang
terlambat, muntah hijau, distensi abdomen. Sedangkan pada masa anak-anak
berupa konstipasi berat dan kurang asupan gizi.
3. Pemeriksaan penunjang radiologi foto polos abdomen dan barium enema
penting dalam mengeakkan diagnosis berupa gambaran kolon yang mengalami
dilatasi serta pemeriksaan biopsy rectal yang ditemukan secara histology tidak
ditemukannya sel-sel ganglion (aganglionik).
4. Penatalaksanaan berupa tindakan pengobatan dan pembedahan dengan
membuang bagian kolon yang aganglion dengan beberapa prosedur yaitu
Swenson, Duhamel, soave
5. Komplikasi penyakit hisrschprung yang paling berat adalah enetrokolitis,
diikuti dengan kebocoran anastomose, stenosis.

29
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

DAFTAR PUSTAKA
1.

Swenson O, Raffensperger JG. Hirschsprungs disease. In: Raffensperger


JG,editor. Swensons pediatric surgery. 5th ed. Connecticut:Appleton & Lange;

2.

1990. p.555-77.
Kartono D. Penyakit Hirschsprung : Perbandingan prosedur Swenson dan
Duhamel modifikasi. Disertasi. Pascasarjana FKUI. 1993.

3. Wyllie,

Robert,

2000.

Megakolon

Aganglionik

Bawaan

(Penyakit

Hirschsprung) .Behrmann, Kliegman, Arvin. Dalam : Ilmu Kesehatan Anak


Nelson. Edisi 15, Jilid II. Jakarta: EGC, 1316-1319
4. Mansjoer Arief, Triyanti Kuspuji, Savitri Rakhmi, Wardhani Wahyu Ika,
Setiowulan Wiwiek, 2000. Penyakit Hirschsprung. Dalam : Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius FK UI, 380381.
5. Irwan, Budi, 2003. Pengamatan fungsi anorektal pada penderita penyakit
Hirschsprung pasca operasi pull-through. Available From: Usu digital library
[ Akses 26 Febuari 2012]
6. Pieter, John, 2005. Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Anorektum.
Sjamsuhidajat.R, De Jong,Wim. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC, 646-647.
7. Sadler,T.W, 2000. Sistem Pencernaan. Dalam : Embriologi Kedokteran
Langman. Edisi 7, Jakarta : EGC, 243-271.
8. Lindseth, Glenda N, 2005. Gangguan Usus Besar. Hartanto Huriawati.
Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Volume 1, Edisi
6. Jakarta. EGC. 456-468.

30
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh

9. Taylo,Clive R, 2005. Struktur dan Fungsi, Sindrom Malabsorbsi, Obstruksi


usus. Mahanani, Dewi Asih,dkk. Dalam: Ringkasan Patologi Anatomi.
Jakarta. EGC5. 532-538.

31
Prodi Ilmu Bedah FK Unsyiah/RSUZA Banda Aceh