Anda di halaman 1dari 28

Kolelitiasis &

Koledokolitiasis

PENYUSUN
Mentari Dwi Putri 406127100
PEMBIMBING
Dr. Relly Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIAWI
PERIODE 30 SEPT - 7 DES 2013

KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
anugerah yang dilimpahkanNya, sehingga pada akhirnya penulis
dapat

menyelesaikan

Referat

dengan

topik

Kolelitiasis

&

Koledokolitiasis
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna
dan masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, dengan hati terbuka
penulis menerima segala kritik dan saran yang bersifat membangun
demi kesempurnaan penulisan makalah ini.
Pada kesempatan ini juga penulis mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada :
1.
2.
3.
4.

Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Relly, SpB
Johan Lucas, SpB
Sjaiful Bachri, SpB
Ooki Niko Junior, SpB (k) Onk

yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingannya selama


siklus kepaniteraan Ilmu Bedah di RSUD CIawi sejak tanggal 30
September 7 Desember 2013
Dalam menyusun makalah ini penulis menggunakan wacanawacana yang berkaitan dengan Kolelitiasis & Koledokolitiasis serta
gambar-gambar yang diambil dari situs internet.
Akhirnya dengan segala kerendahan hati, penulis berharap
semoga

makalah

ini

dapat

memberikan

manfaat

bagi

para

pembacanya.

Jakarta, 21 oktober 2013


Penulis,

Daftar Isi
Kata Pengantar

Daftar Isi

ii

Bab I :
iii
Pendahuluan
Bab II :
iv
Definisi
Anatomi
Fisiologi
Pembahasan :
Kolelitiasis
Patofisiologi
Gejala
Pendekatan Diagnostik
Penatalaksanaan
Bab III :
Kesimpulan
Daftar Pustaka

Bab I
Pendahuluan
Insiden kolelitiasis atau batu kandung empedu di Amerika
Serikat diperkirakan 20 juta orang yaitu 5 juta pria dan 15 juta
wanita. Pada pemeriksaan autopsy di Amerika, batu kandung
empedu ditemukan pada 20 % wanita dan 8 % pria. Insiden batu
kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti, karena
belum ada penelitian. Banyak penderita batu kandung empedu
tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan
foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk tujuan yang lain.
Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang
baru USG maka banyak penderita batu kandung empedu yang
ditemukan secara dini sehingga dapat dicegah kemungkinan
terjadinya komplikasi. Semakin canggihnya peralatan dan semakin
kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi
morbiditas dan mortalitas.
Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan
keluhan bila batu menyumbat duktus sistikus atau duktus
koledokus. Oleh karena itu gambaran klinis penderita batu kandung
empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai yang ringan
atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone).
Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu, batu kolesterol, batu
pigmen atau batu bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat, serta
batu campuran. Patofisiologi dari terjadinya batu tersebut berbeda-

beda.
Kolesistitis kronik menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi
dari kandung empedu, selain itu merupakan faktor predisposisi
terjadinya kanker pada kandung empedu. Pengobatan pada
kolelitiasis tergantung pada tingkat dari penyakitnya. Jika tidak ada
gejala maka tidak diperlukan kolesistektomi. Tapi jika satu kali saja
terjadi gejala, maka diperlukan kolesistektomi.

Bab II
Definisi
Sinonimnya adalah batu empedu, gallstones,biliary calculus.
Batu empedu merupakan gabungan dari beberapa unsur yang
membentuk suatu material mirip batu yang dapat ditemukan dalam
kandung empedu (kolesistolitiasis) atau di dalam saluran empedu
(koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya.

Anatomi
Sistem biliaris disebut juga sistem empedu. Sistem biliaris dan
hati tumbuh bersama. Berasal dari divertikulum yang menonjol dari
foregut, dimana tonjolan tersebut akan menjadi hepar dan sistem
biliaris. Bagian kaudal dari divertikulum akan menjadi gallbladder
(kandung empedu), ductus cysticus, ductus biliaris communis
(ductus choledochus) dan bagian cranialnya menjadi hati dan
ductus hepaticus biliaris.1
Kandung empedu berbentuk bulat lonjong seperti buah
pear/alpukat dengan panjang sekitar 4-6 cm dan berisi 30-60 ml
empedu . Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat
bendungan oleh batu, maka infundibulum menonjol seperti kantong
(kantong Hartmann). Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus
dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah

pinggir inferior hepar, dimana fundus berhubungan dengan dinding


anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan.

Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan


arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai
duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu
dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk duktus
koledokus (CBD). Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea
dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan
permukaan visceral hati.
Ductus cysticus berjalan dari hati ke arah kandung empedu,
panjangnya 1-2 cm, diameter 2-3 cm, diliputi permukaan dalam
dengan mukosa yang banyak sekali membentuk duplikasi (lipatanlipatan) yang disebut Valve of Heister, yang mengatur pasase
empedu ke dalam kandung empedu dan menahan alirannya dari
kandung empedu.1
Saluran empedu ekstrahepatik terletak di dalam ligamentum
hepatoduodenale dengan batas atas porta hepatis sedangkan batas

bawahnya distal papila Vateri. Bagian hulu saluran empedu


intrahepatik bermuara ke saluran yang paling kecil yang disebut
kanikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi empedu
melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris dan selanjutnya ke
duktus hepatikus di hilus.
Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing-masing
antara 1-4 cm. Panjang duktus hepatikus komunis sangat bervariasi
bergantung pada letak muara duktus sistikus. Ductus choledochus
berjalan menuju duodenum dari sebelah belakang, akan menembus
pankreas dan bermuara di sebelah medial dari duodenum
descendens. Pada pertemuan (muara) ductus choledochus ke dalam
duodenum, disebut choledochoduodenal junction. Tempat muaranya
ini disebut Papilla Vateri. Ujung distalnya dikelilingi oleh sfingter
Oddi, yang mengatur aliran empedu ke dalam duodenum.1

Pembuluh arteri kandung empedu adalah a. cystica, cabang a.


hepatica kanan. V. cystica mengalirkan darah langsung kedalam

vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil dan vena vena juga
berjalan antara hati dan kandung empedu.
Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae
yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe
berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan a.
hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju
kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus.1

Fisiologi
Produksi Empedu
Empedu merupakan larutan kompleks dalam air yang
mengandung garam empedu, lesitin, dan kolesterol yang
merupakan komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya
adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu
adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari
kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan
balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau
diperlukan.
Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1500 ml
per hari. Di luar waktu makan, empedu di simpan untuk sementara
di dalam kandung empedu dan disini terjadi pemekatan sampai
50%. Pengaliran cairan empedu diatur oleh 3 faktor, yaitu sekresi
empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu dan tahanan sfingter
koledokus. Dalam keadaan puasa, empedu yang dihasilkan akan
dialih-alirkan ke dalam kandung empedu. Aliran tersebut sewaktuwaktu seperti disemprotkan karena secara intermitten tekanan
saluran empedu akan lebih tinggi daripada tahanan sfingter.
Kolesistokinin hormon sel APUD dari selaput lendir usus halus
dikeluarkan atas rangsangan makanan berlemak atau produk
lipolitik didalam lumen usus. Hormon ini merangsang nervus vagus
sehingga terjadi kontraksi kandung empedu. Dengan demikian,

kolesistokinin hormon berperan besar terhadap terjadinya kontraksi


kandung empedu setelah makan.1

Kolelitiasis
Definisi
Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan didalam
kandung empedu (kolesistolitiasis) atau didalam duktus koledokus
(koledokolitiasis) atau pada kedua-duanya. Sebagian besar batu
batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk didalam kandung
empedu (Kolesistolitiasis). Kalau batu kandung empedu ini
berpindah ke dalam saluran empedu ekstrahepatik maka disebut
batu saluran empedu sekunder atau koledokolitiasis sekunder.
Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung
empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer di dalam saluran
empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik.1
Epidemiologi
Insiden kolelitiasis di negara Barat adalah 20% dan banyak
menyerang orang dewasa dan lanjut. Kebanyakan kolelitiasis tidak
bergejala atau bertanda. Angka kejadian penyakit batu empedu dan
penyakit saluran empedu di Indonesia tidak jauh berbeda dengan
negara lain.
Prevalensi batu empedu bervariasi sesuai dengan usia dan
jenis kelamin. Wanita dengan batu empedu melebihi jumlah pria

dengan perbandingan 4:1. Faktor risiko batu empedu memang


dikenal dengan singkatan 4-F, yakni Fatty (gemuk), Forty ( 40th),
Fertile (subur), dan Female (wanita).Wanita yang mengkonsumsi
obat hormonal estrogen eksogen meningkatkan resiko terjadinya
batu empedu. Dengan bertambahnya usia, dominansi wanita
menjadi kurang jelas. Batu empedu jarang ditemukan pada orang
yang berusia kurang dari 20 tahun dan lebih sering ditemukan pada
kelompok usia 40-60 tahun dan sisanya di temukan pada orang
berusia lebih dari 80 tahun.
Di kenal tiga jenis batu empedu, yaitu batu kolesterol, batu
pigmen atau batu bilirubin (yang terdiri dari kalsium dan bilirubinat)
dan batu campuran. Di negara barat, 80% batu empedu adalah batu
kolesterol, tetapi angka kejadian batu pigmen meningkat akhir-akhir
ini. Sebaliknya, di Asia Timur, lebih banyak batu pigmen dibanding
batu kolesterol. Sementara itu didapat kesan bahwa meskipun batu
kolesterol di Indonesia lebih umum, angka kejadian batu pigmen
lebih tinggi dibanding dengan angka yang terdapat di negara Barat.
Hal ini menunjukkan bahwa faktor infeksi empedu oleh kuman gram
negatif E.Coli ikut berperan penting dalam timbulnya batu pigmen.
Jenis Batu
a. Batu Kolesterol
Empedu yang di supersaturasi dengan kolesterol bertanggung
jawab bagi lebih dari 90 % kolelitiasis di negara Barat. Sebagian
besar empedu ini merupakan batu kolesterol campuran yang
mengandung paling sedikit 75 % kolesterol berdasarkan berat serta
dalam variasi jumlah fosfolipid, pigmen empedu, senyawa organik
dan inorganik lain.
Menurut Meyers & Jones, 1990 Proses fisik pembentukan batu
kolesterol terjadi dalam empat tahap:

Supersaturasi empedu dengan kolesterol.

Pembentukan nidus.

Kristalisasi/presipitasi.

Pertumbuhan batu oleh agregasi/presipitasi lamelar kolesterol


dan senyawa lain yang membentuk matriks batu.

b. Batu Kalsium bilirubinat (pigmen coklat)


Disebut juga batu lumpur atau batu pigmen, sering ditemukan
berbentuk tidak teratur, kecil- kecil, dapat berjumlah banyak.
Umumnya batu pigmen coklat ini terbentuk di saluran empedu
dalam empedu yang terinfeksi. Batu pigmen coklat biasanya
ditemukan dengan ukuran diameter kurang dari 1 cm, berwarna
coklat kekuningan, lembut dan sering dijumpai di daerah Asia.
Batu ini terbentuk akibat faktor stasis dan infeksi saluran
empedu. Stasis dapat disebabkan karena disfungsi sfingter Oddi,
striktur, operasi bilier, dan parasit. Pada infeksi empedu, kelebihan
aktivitas -glucuronidase bakteri dan manusia (endogen)
memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada
pasien di negara timur.
Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk
bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium
bilirubinate. Enzim -glucuronidase bakteri berasal dari kuman E.
coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat
dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada
pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.6
c. Batu pigmen hitam
Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis
kronik atau sirosis hati. Batu pigmen ini terutama terdiri dari derivat
polymerized bilirubin. Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini
belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam

kandung empedu dengan empedu yang steril. Batu empedu jenis ini
umumnya berukuran kecil, hitam dengan permukaan yang kasar.
Biasanya batu pigmen ini mengandung kurang dari 10% kolesterol.6
Patofisiologi
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu
dan jarang pada saluran empedu lainnya dan diklasifikasikan
berdasarkan bahan pembentuknya. Etiologi batu empedu masih
belum diketahui dengan sempurna, akan tetapi, faktor predisposisi
yang paling penting tampaknya adalah gangguan metabolisme
yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis empedu
dan infeksi kandung empedu. Perubahan susunan empedu mungkin
merupakan yang paling penting pada pembentukan batu empedu,
karena terjadi pengendapan kolesterol dalam kandung empedu.
Stasis empedu dalam kandung empedu dapat meningkatkan
supersaturasi progesif, perubahan susunan kimia, dan pengendapan
unsur tersebut. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat
berperan sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan
dan deskuamasi sel dan pembentukan mukus.6
Sekresi kolesterol berhubungan dengan pembentukan batu
empedu. Pada kondisi yang abnormal, kolesterol dapat mengendap,
menyebabkan pembentukan batu empedu. Berbagai kondisi yang
dapat menyebabkan pengendapan kolesterol adalah : terlalu banyak
absorbsi air dari empedu, terlalu banyak absorbsi garam- garam
empedu dan lesitin dari empedu, dan terlalu banyak sekresi
kolesterol dalam empedu. Jumlah kolesterol dalam empedu
sebagian ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel-sel
hepatik mensintesis kolesterol sebagai salah satu produk
metabolisme lemak dalam tubuh. Untuk alasan inilah, orang yang
mendapat diet tinggi lemak dalam waktu beberapa tahun, akan
mudah mengalami perkembangan batu empedu.3
Batu kandung empedu dapat berpindah kedalam duktus

koledokus melalui duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder).


Didalam perjalanannya melalui duktus sistikus, batu tersebut dapat
menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplet
sehingga menimbulkan gejala kolik empedu. Kalau batu terhenti di
dalam duktus sistikus karena diameternya terlalu besar atau
tertahan oleh striktur, batu akan tetap berada disana sebagai batu
duktus sistikus.1,6
Manifestasi klinis
1. Asimtomatik
Batu yang terdapat dalam kandung empedu sering tidak
memberikan gejala (asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri
akut akibat kolesistitis, nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang
ataupun dispepsia, mual. Studi perjalanan penyakit sampai 50 %
dari semua pasien dengan batu kandung empedu, tanpa
mempertimbangkan jenisnya, adalah asimtomatik. Kurang dari 25 %
dari pasien yang benar-benar mempunyai batu empedu asimtomatik
akan merasakan gejalanya yang membutuhkan intervensi setelah
periode waktu 5 tahun. Tidak ada data yang merekomendasikan
kolesistektomi rutin dalam semua pasien dengan batu empedu
asimtomatik.2,5

2. Simtomatik
Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium,
kuadran kanan atas. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang
berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang
beberapa jam kemudian. Kolik biliaris, nyeri pascaprandial kuadran
kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi
30-60 menit setelah makan, berakhir setelah beberapa jam dan
kemudian pulih, disebabkan oleh batu empedu, dirujuk sebagai kolik
biliaris. Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan

kolik biliaris.

1,6

Batu empedu di Hartmann pouch


Komplikasi
Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu
yang paling umum. Peradangan akut dari kandung empedu,
berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus atau dalam kantong
Hartmann. Pada kolesistitis akut, factor trauma mukosa kantong
empedu oleh batu dapat menyebabkan pelepasan fosfolipase yang
mengubah lesitin menjadi lisolesitin, yaitu senyawa toksik yang
memperberat proses peradangan. Pada awal penyakit, peran bakteri
agaknya kecil saja meskipun kemudian dapat terjadi supurasi dan
dapat berkembang menjadi empyema, gangrene dan perforasi.
Perjalanan kolesistitis akut bergantung pada apakah obstruksi
dapat hilang sendiri atau tidak, derajat infeksi sekunder, usia
penderita, dan penyakit lain yang memperberat keadaan seperti
diabetes mellitus.
Gambaran tipikal dari kolesistitis akut adalah nyeri perut
kanan atas yang kadang menjalar ke punggung atau ujung scapula
(Boas Point). Biasanya ditemukan riwayat serangan kolik di masa
lalu, yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang
sekarang. Pada kolesistitis, nyeri menetap dan disertai tanda
rangsang peritoneal berupa nyeri tekan, nyeri lepas dan defans

muscular otot dinding perut. Kadang kandung empedu yang


membesar dapat diraba. Pada separuh penderita, nyeri disertai
mual dan muntah. Suhu badan sekitar 38oc. Apabila timbul demam
dan menggigil, harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau
penyakit lain.
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium :
Batu kandung empedu yang asimptomatik umunya tidak
menunjukkan kelainan laboratorik. Apabila terjadi peradangan akut,
dapat terjadi lekositosis. Apabila ada Mirizzi Syndrome, akan
ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus
koledokus oleh batu, dinding udem didaerah kantong hartmann, dan
penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut. Kadar serum
bilirubin yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus
koledokus. Alanin Aminotransferase (SGOT) dan Aspartat
Aminotransferase (SGPT) merupakan enzim yang disintesis dalam
konsentrasi yang tinggi di hepatosit. Peningkatan dalam aktivitas
serum sering menunjukkan kelainan di hati, tetapi peningkatan
enzim ini bisa timbul bersama dengan penyakit saluran empedu,
terutama obstruksi saluran empedu. Fosfatase alkali merupakan
enzim yang dihasilkan oleh sel epitel kandung empedu. Pada
obstruksi saluran empedu, aktivitas serum meningkat karena sel
duktus meningkatkan sintesis enzim ini. Kadar yang sangat tinggi
dapat menggambarkan obstruksi saluran empedu.
Pemeriksaan Radiologis
1. Foto Polos Abdomen (BNO)
Foto polos abdomen kadang dapat bermanfaat, tetapi tidak
bisa mengenal kebanyakan patologi saluran empedu. Hanya 15%
batu empedu yang cukup kalsium (radioopak) yang memungkinkan
identifikasi pasti. Kadang kandung empedu yang mengandung

cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat di lihat di foto polos.


Pada peradangan akut dengan kandung empedu hidrops, kandung
empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran
kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di
fleksura hepatika.

Foto Rongent pada kolelitiasis

2. Kolesistografi Intravena

Digunakan untuk memungkinkan visualisasi keseluruhan saluran


empedu ekstrahepatik. Tetapi resolusi radiografi sering buruk dan
tes ini tidak dapat diandalkan bila kadar bilirubin serum lebih dari 3
gm/dl. Tetapi test ini dapat menimbulkan reaksi yang fatal, dan telah
di gantikan dengan pemeriksaan yang lebih aman.
3. Kolesistografi Oral
Merupakan standar paling baik dalam diagnosis penyakit
vesika biliaris. Zat organik diiodinasi biasanya 6 tablet asam
yopanat (telepaque) diberika per oral pada malam sebelumnya dan
pasien dipuasakan. Batu empedu atau tumor tampak sebagaidefek

pengisian. Kolesistografi sangat sensitif dan spesifik serta hasilnya


mendekati 98% bila digunakan dengan tepat. Tes ini tidak
bermanfaat bila kadar bilirubin serum meningkat (diatas 2 mg/dl)
atau dengan adanya muntah, diare atau malabsorpsi dan ileus
paralitik.

Gambaran kolesisttografi oralmenunjukan gambaran batu yang


radiolusen yang mengambang di dalam kandung empedu

4. Ultrasonografi (USG)

0 Perkembangan yang canggih dari USG telah menggantikan


kolesistografi oral sebagai tes penyaring bagi kolelitiasis. Karena
USG tidak cukup akurat seperti kolesistografi oral, maka
kolesistografi oral tetap merupakan standar terbaik dalam diagnosis
batu empedu. Tetapi USG lebih cepat, tidak invasif dan tanpa
pemaparan radiologi, selain itu USG dapat di gunakan pada pasien
yang ikterik dan mencegah ketidak patuhan pasien dalam meminum
zat kontras oral. Kriteria diagnostik untuk kolelitiasis mencakup
defek intralumen yang berubah dengan perubahan posisi pasien

atau menimbulkan bayangan akustik.

Gambaran ultrasonografi batu empedu pada vesika felea yang


memberikan gambaran hipoechoic dengan acoustic shadow
(tanda panah )

5. CT Scan

0 CT Scan tidak tepat digunakan dalam mendeteksi batu empedu,


kecuali bila batu tersebut mengandung kalsium dalam jumlah yang
lumayan. Tetapi pada sepsis intraabdomen yang dianggap berasal
dari saluran empedu, maka CT Scan bisa menentukan abses
intrahepatik, perihepatik atau trikolesistika.
Tatalaksana
Kolelitiasis dapat ditangani secara bedah maupun secara non
bedah.
A. Tatalaksana non bedah
1 Agen disolusi yang digunakan ialah asam ursodioksikolat. Pada
manusia, penggunaan jangka panjang dari agen ini akan

mengurangi saturasi kolesterol pada empedu yaitu dengan


mengurangi sekresi kolesterol dan efek deterjen dari asam empedu
pada kandung empedu. Desaturasi dari empedu mencegah
kristalisasi. Dosis lazim yang digunakan ialah 8-10 mg/kgBB terbagi
dalam 2-3 dosis harian akan mempercepat disolusi. Intervensi ini
membutuhkan waktu 6-18 bulan dan berhasil bila batu yang
terdapat ialah kecil dan murni batu kolesterol.
B. Tatalaksana bedah dengan kolesistektomi
1. Open Kolesistektomi
0 Kolesistektomi adalah pengangkatan kandung empedu yang secara
umum diindikasikan bagi yang memiliki gejala atau komplikasi dari
batu, kecuali yang terkait usia tua dan memiliki resiko operasi. Pada
beberapa kasus empiema kandung empedu, diperlukan drainase
sementara untuk mengeluarkan pus yang dinamakan kolesistostomi
dan kemudian baru direncanakan kolesistektomi elektif. Indikasi
yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren,
diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi,
meliputi trauma CBD, perdarahan, dan infeksi
1 2.
2

Laparoskopik Kolesistektomi
Berbeda dengan kolesistektomi terbuka, pada laparoskopik

hanya membutuhkan 4 insisi yang kecil. Oleh karena itu, pemulihan


pasca operasi juga cepat. Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri
pasca operasi lebih minimal, pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik
lebih baik, menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan biaya yang
lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang.
Kontra indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak
dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang
tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan,
pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris.
Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya

berkisar antara 0,51%. Dengan menggunakan teknik laparoskopi


kualitas pemulihan lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali
menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari, cepat bekerja kembali,
dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan untuk
aktifitas olahraga.

3. Kolesistostomi
Pada pasien dengan kandung empedu yang mengalami
empiema dan sepsis, yang dapat dilakukan ialah kolesistostomi.
Kolesistostomi adalah penaruhan pipa drainase di dalam kandung
empedu. Setelah pasien stabil,maka kolesistektomi dapat dilakukan.

Koledokolitiasis
Definisi
Batu empedu yang berada di duktus koledokus dan
kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung
empedu (koledokolitiasis sekunder) tetapi ada juga yang terbentuk
primer di dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun
intrahepatik.
Manifestasi Klinis
90% batu di duktus koledokus terdapat di distal duktus, maka
muncul gejala seperti riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan
perut kanan atas akan disertai dengan tanda sepsis, seperti demam
dan menggigil bila terjadi kolangitis serta biasanya terdapat ikterus
dan feses berwarna seperti dempul serta urin berwarna gelap.
Komplikasi

1. Kolangitis adalah infeksi bakteri akut pada sistem saluran


empedu. Gambaran klasik kolangitis terdiri dari trias, demam
& menggigil, ikterus, dan nyeri abdomen kuadran kanan atas
yang dikenal dengan trias Charcot yang menunjukkan adanya
kolangitis bacterial nonpiogenik. Apabila trias Charcot tersebut
ditambah dengan adanya shock septikemia dan penurunan
kesadaran maka disebut Pentade Reynold yang menunjukkan
adanya kolangiolitis berupa kolangitis piogenik
intrahepatik/kolangitis supuratif obstruktif akut.1
2. Pankreatitis yang terjadi akibat koledokolitiasis terjadi akibat
autodigesti oleh enzim pankreas yang keluar dari saluran
pankreas. Biasanya serangan pankreatitis timbul setelah
makan kenyang atau setelah minum alkohol. Rasa nyeri perut
timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan. Nyeri dirasakan di
daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar
menembus ke belakang. Rasa nyeri berkurang bila pasien
duduk membungkuk dan bertambah bila terlentang. Muntah
tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan muntah tersebut
sering terjadi sewaktu lambung sudah kosong. Gambaran
klinik tergantung pada berat dan tingkat radang. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan perut tegang dan sakit terutama
bila ditekan. Kira- kira 90% disertai demam, takikardia, dan
leukositosis.
3. Abses hati piogenik merupakan 75% dari semua abses hati.
Abses ini terjadi akibat komplikasi penyakit saluran empedu
seperti kolangitis. Infeksi pada saluran empedu intrahepatik
menyebabkan kolangitis yang menimbulkan kolangiolitis
dengan akibat abses multiple.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Pada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya


leukositosis pada sebagian besar pasien. Hitung sel darah putih
biasanya melebihi 13.000. Leukopenia atau trombositopenia kadang
kadang dapat ditemukan, biasanya jika terjadi sepsis parah.
Sebagian besar penderita mengalami hiperbilirubinemia sedang.
Peningkatan bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi maligna.
Tes fungsi hati termasuk alkali fosfatase dan transaminase serum
juga meningkat yang menggambarkan proses kolestatik. Amylase
dan lipase juga dapat diperiksa karena 90% koledokolitiasis terdapat
di distal duktus koledokus yang kemungkinan melibatkan pancreas.
Pemeriksaan Radiologis
1. Foto polos abdomen
Meskipun sering dilakukan pada evaluasi awal nyeri
abdomen , foto polos abdomen jarang memberikan diagnosis yang
signifikan. Hanya sekitar 15% batu saluran empedu yang terdiri dari
kalsium tinggi dengan gambaran radioopak yang dapat dilihat. Pada
peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar hidrops,
kandung empedu kadang juga dapat terlihat sebagai massa jaringan
lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam
usus besar, di fleksura hepatika.
2. Ultrasonografi
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas
yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran
saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik. Juga dapat
dilihat kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau edema
karena peradangan maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada
duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi, karena terhalang
udara di dalam usus. Dengan ultrasonografi lumpur empedu dapat
diketahui karena bergerak sesuai dengan gaya gravitasi.3

Menunjukkan ultrasonografi dari duktus intrahepatik yang


mengalami dilatasi
3. CT-Scan
CT Scan tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk
mendiagnosis batu kandung empedu. Cara ini berguna untuk
diagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung
batu, dengan ketepatan sekitar 70-90%

CT scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris (panah hitam)


dan dilatasi duktus pankreatikus (panah putih), dimana keduanya
terisi oleh musin

4. Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography (MRCP)


Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP
adalah modifikasi dari Magnetic Resonance Imaging (MRI), yang
memungkinkan untuk mengamati duktus biliaris dan duktus
pankreatikus. MRCP dapat mendeteksi batu empedu di duktus
biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus.

Hasil MRCP
Diagnosis Banding
1. Cholangiocarcinoma adalah adenocarcinoma pada duktus
hepatikus atau duktus koledokus. Gambaran klinisnya adalah
ikterus obstruktif yang progresif disertai pruritus. Biasanya
tidak ditemukan tanda kolangitis seperti febris, menggigil dan
kolik bilier kecuali perasaan tidak enak pada perut kuadran
kanan atas. Bila tumor mengenai duktus koledokus, terjadi
distensi kandung empedu sehingga mudah diraba, sementara
tumornya sendiri tidak pernah dapat diraba. Kandung empedu
yang teraba di bawah pinggir iga pun tidak nyeri, dan
penderita tampak ikterus karena obstruksi. Kumpulan tersebut
disebut Trias Courvoisier.

Hepatomegali karena bendungan sering ditemukan. Apabila


obstruksi empedu tidak diatasi, hati akan menjadi sirosis,
terdapat splenomegali, ascites dan perdarahan esophagus.
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan tanda ikterus
obstruksi namun leukositosis tidak ditemukan. Pemeriksaan
USG umumnya dapat mendeteksi pelebaran saluran empedeu
intrahepatic. ERCP dan MRCP serta PTC (Percutaneous
Transhepatic Cholangiography) dapat menentukan lokasi
tumor secara jelas. Tumor yang terletak di pertemuan duktus
hepatikus kanan dan kiri disebut tumor Klatskin.1
2. Tumor Ampulla Vateri
3. Tumor Caput Pankreas
Pada tumor ampulla vateri maupun tumor caput pancreas,
gejala obstruksi menetap, tidak hilang timbul seperti pada obstruksi
pada batu. Pada obstruksi pada batu, gejala kolangitis akut hampir
selalu ditemukan, sedangkan pada keganasan jarang. Batu
menimbulkan kolik bilier, sedangkan tumor jarang menimbulkan
nyeri kecuali pada stadium lanjut. Distensi kandung empedu sering
terjadi pada obstruksi tumor sedangkan pada batu sering mengecil
karena fibrotik. Selain itu, ditemukan juga gejala berat badan yang
semakin menurun dan anoreksia.
Tatalaksana :
1. PTBD ( Percutaneous Transhepatik Biliar Drainage)
Pengaliran bilier transhepatik biasanya bersifat darurat dan
sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis
pada kolangitis berat, atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi
saluran empedu distal karena keganasan. Pada pasien dengan pipa
T pada saluran empedu dapat juga dimasukkan koledokoskop dari
luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik.1
2. Laparotomi eksplorasi + Kolesistektomi untuk koledokolitiasis

di distal duktus koledokus.


3. Whipple procedure untuk tumor caput pankreas
4. Anastomosis Roux-en-Y untuk cholangiocarcinoma dan tumor
ampulla vateri

Kesimpulan
Kolelitiasis dipengaruhi oleh beberapa factor, di antaranya etnis,
jenis kelamin, komorbiditas, dan genetic. Insidens kolelitiasis di
negara Barat adalah sekitar 10-20 %, dan biasanya terjadi pada
orang dewasa tua dan lanjut usia. Prevalensi kolelitiasis di Asia dan
Africa lebih rendah daripada negara Barat. Angka kejadian pada
wanita lebih banyak 2-3 kali lebih banyak daripada pria. Risiko
terjadinya kolelitiasis juga meningkat dengan bertambahnya umur.

Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu, batu kolesterol, batu


pigmen atau batu bilirubin yang terdiri dari kalsium bilirubinat, serta
batu campuran. Patofisiologi dari terjadinya batu tersebut berbedabeda. Pada Asia lebih banyak batu pigmen.
Kebanyakan kolelitiasis tidak mempunyai gejala maupun tanda.
Perpindahan batu menuju ductus cysticus menyebabkan kolik selain
itu dapat menyebabkan kolesistitis akut. Kolangitis dapat terjadi
ketika batu menghambat duktus hepaticus atau ductus billiaris
sehingga mengakibatkan infeksi dan inflamasi. Kolelitiasis kronik
menyebabkan fibrosis dan hilangnya fungsi dari kandung empedu,
selain itu merupakan factor predisposisi terjadinya kanker pada
kandung empedu.
Ultrasonografi merupakan modalitas yang terpilih jika terdapat
kecurigaan penyakit kandung empedu dan saluran empedu.
Pengobatan pada kolelitiasis tergantung pada tingkat dari
penyakitnya. Jika tidak ada gejala maka tidak diperlukan
kolesistektomi. Tapi jika satu kali saja terjadi gejala, maka
diperlukan kolesistektomi. Selain itu juga dapat dilakukan
penanganan non operatif dengan cara konservatif yaitu melalui obat
(ursodioksilat) dan ESWL.
Apabila sudah terjadi koledokolitiasis dan kolangitis, maka
diperlukan laparotomy/laparoskopi eksplorasi CBD ditambah dengan
kolesistektomi karena kebanyakan koledokolitiasis merupakan
koledokolitiasis sekunder yang disebabkan karena pindahnya batu
dari kandung empedu ke duktus koledokus.

Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Kolelitiasis. Dalam : Buku Ajar

Ilmu Bedah. Edisi 2. 2004. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran


EGC. 560-93.
2. Doherty GM. Biliary Tract. In : Current Diagnosis & Treatment
Surgery 13th edition. 2010. US : McGraw-Hill Companies,
p544-55.
3. Hunter JG. Gallstones Diseases. In : Schwarts Principles of
Surgery 8th edition. 2007. US : McGraw-Hill Companies.
4. Heuman DM. Cholelithiasis. 2011. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview.
5. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Biliary
Tract. In : Sabiston Textbook of Surgery 18th edition.
Pennsylvania : Elsevier. 2008.
6. Lesmana L. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi IV. Jakarta:
Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2007. p479 - 481