Manejo de Las Alergias Medicamentosas

Manejo de las Alergias
Medicamentosas
en
Atencin Primaria
Jernimo Hernndez Garca
Servicio de Alergologa
H.U.Virgen de la Arrixaca
Murcia (Espaa)
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
www.alergomurcia.com
En la practica mdica diaria, cada

vez es ms frecuente e importante
el problema de las reacciones
alrgicas a medicamentos, tanto a
los ms antiguos como a los ms
modernos
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
Alergia o hipersensibilidad
Es la respuesta anormal a un frmaco

producida por mecanismo inmunolgico
conocido o supuesto, bien por
anticuerpos especficos, linfocitos
sensibilizados o ambas posibilidades
No confundir con efectos colaterales,
secundarios o indirectos, intolerancia o
idiosincrasia
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
Criterios Clnicos para establecer la

naturaleza Alrgica de una reaccin
a frmacos
Que ocurra solamente en una minora de pacientes.

Que las manifestaciones clnicas no se parezcan en nada a su accin
farmacolgica.
Que la reaccin sea semejante a un cuadro aceptado como alrgico
( urticaria, asma, anafilaxia ,etc.).
Que exista un periodo de induccin, entre 7-10 das, despus de la
primera exposicin.
Que se pueda reproducir al volver a administrar pequeas dosis del
msmo frmaco.
Que tambin pueda reproducirse con otros frmacos de similar
estructura qumica ( reacciones cruzadas).
En ocasiones, aparece eosinoflia sangunea y/o tisular acompaante.
La reaccin debe desaparecer, ms tarde o ms temprano, al
suspender el frmaco.
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Bases Inmunolgicas de la
alergia a medicamentos.
Reacciones Tipo I (IgE) o Anafilcticas.

Reacciones Tipo II (IgG o IgM) o
Citoliticas.
Reacciones Tipo III ( IgG o IgM) o
mediada por Inmunocomplejos.
Reacciones Tipo IV (Linfocitos T)
retardadas o Celulares.
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Sensibilizacin
Alergenos
CPA
MHC-II
TCR
Th2
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IL-4
IL-13
Re-exposicin
Alergenos
CPA
Mediadores
MHC-II
Th2
Histamina Efectos
PGs, LTs, clnicos
PAF, etc inmediatos
TCR
IL-4
IL-13
GM-CSF
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IL-3,5
Efectos
clnicos
tardos
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RESPUESTA T CITOTXICA
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T CD8+
APOPTOSIS CELULAR
MEDIADA POR PERFORINA
T CD4+
Uniones covalentes y no covalentes

TIPO IV b (TH2)
ILIL-5, ILIL-4 - eosin

eosinfilo
TIPO IV a (TH1)
IFN
IFN - monocito
Th1
TIPO IV d
TIPO IV c (CTL)
CD 4, CD 8
ILIL-8 - PMN
CTL
Th2
Eos
PMN
CD8
CTL
Exantemas
Eczemas
S. Lyell
Rash
Pichler WJ. Delayed Drug Hypersensitivity Reactions. Ann Int Med 2003; 139: 8: 683693
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Ejemplos Clnicos de cada

tipo de reaccin
Tipo I o Hipersensibilidad inmediata.
Tipo II o Citolitica.
Anemia hemoltica, Prpura trombocitopmica,

Agranulocitosis.
Tipo III, por Inmunocomplejos
Urticaria aguda / angioedema, choque anafilctico

y crisis asmticas.
Fenmeno de Arthus, Enf del suero, Vasculitis
Tipo IV (Retardada o Celular).
Dermatitis de contacto, Fotodermatitis, Erupciones fijas,

Exantemas maculopapulares, sndrome semejante a
Stevens-Johnson, sndrome de Lyell, etc.
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Sin embargo, el gran problema

resulta de que la mayor parte de los
medicamentos, excluyendo
productos biolgicos y otros, son
compuestos qumicos de bajo peso
molecular (<1000Kda), por lo que
suelen desempear el papel de
haptenos o antigenos incompletos,
lo que va a condicionar que
encontremos muchas dificultades en
su diagnstico etiolgico.
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
Frecuencia de medicamentos
responsables de reacciones alrgicas
en 2034 pacientes.
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Antibiticos betalactmicos
Penicilina y/o estreptomicina
Sulfamidas
Grupo pirazilnico y Oxicame
Tetraciclinas
Grupo para-amino
Barbitricos
Complejo Vitamnico B
Antibiticos aminoglucsidos
Cloranfenicol
Quinolonas
Enzimas proteoliticos
Contrastes radiolgicos yodados
Antibioticos macrlidos
Paracetamol
Sueros heterlogos
Gammaglobulinas inespecficas
Ranitidina
Lincosamidas (clindamicina)
Acetilcisteina
Hemisuccinato de 6-metilprednisolona i.m
Grupo miscelneo (un solo caso)
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
536
528
276
85
61
51
36
31
27
24
20
15
11
10
9
8
7
5
5
3
3
2
80
(29,3 %)
(28,8 %)
(15.0 %)
( 4,6 %)
( 3,3 %)
( 2,7 %)
( 1,9 %)
( 1,6 %)
( 1,4 %)
( 1,3 %)
( 1,0 %)
( 0,8 %)
( 0,6 %)
( 0.5 %)
( 0.4 %)
( 0.4 %)
( 0.3 %)
( 0.2 %)
( 0.2 %)
( 0.1 %)
( 0.1 %)
( 0.1 %)
( 4,3 %)
Manifestaciones clnicas en nuestros

2034 pacientes alrgicos a
medicamentos
Urticaria y/o Angioedema

Anafilaxia
Broncoespasmo
Exantema generalizado
Erupciones fijas
Eritrodermia simple
Fotodermatitis
Exantema descamativo generalizado
Dermatitis de contacto
Naseas y/ o vmitos
Sensacin de intenso mareo
Sndrome semejante a Stevens-Johnson
Enfermedad del suero
Fiebre
Disfagia
Reaccin tarda descamativa local
Sndrome de Lyell
Grupo miscelneo ( solo un caso)
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
923
677
147
109
79
73
52
40
23
16
15
13
10
4
4
4
3
2
(42,9 %)
(31,5 %)
( 6,8 %)
( 5,0 %)
( 3,6 %)
( 3,4 %)
( 2,4 %)
( 1,8 %)
( 1,0 %)
( 0,7 %)
( 0,6 %)
( 0,6 %)
( 0,4 %)
( 0,1 %)
( 0,1 %)
( 0,1 %)
( 0,1 %)
( 0,09%)
Urticaria aguda por metamizol
Exantema generalizado
por pirazolonas
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Angioedema por aspirina

Exantema morbiliforme
por penicilina
Rash tardio por

ampicilina
Exantema fijo por

barbituricos
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Abril 2007
Erupcin fija ampollosa

por pirazolonas
Eritrodermia simple por

Sulfametoxazol-trimetroprima
10
Fotodermatitis por sulfamidas sistmicas

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Dermatitis exfoliativa por alopurinol

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11
Sndrome semejante a
Stevens-Johnson
por sulfamidas
Sndrome semejante a
Stevens-Johnson
por sulfamidas
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Sndrome de Lyell
por pirazolonas
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Sndrome de Lyell
por sulfamidas
12
Nuestra metdica en el
diagnostico de alergia
a medicamentos
1. Anamnesis detallada y bien dirigida.
2. Firma del consentimiento informado e explicado.
3. Pruebas cutneas:
De hipersensibilidad inmediata:
Epicutnea (en ocasiones).
Prick test o puntura (la ms habitual).
Intradermorreaccin (segn frmaco y diluciones
adecuadas).
De hipersensibilidad tarda:
A veces. intradermo con lectura a las cuarenta y ocho horas.
Parche y fotoparche.
4. CAP FEIA: Peniciloil G y V, Amoxicilina, Cefaclor ; Insulina, etc.
5. Pruebas de exclusin (con frmacos implicados menos sospechosos).
6. Pruebas de provocacin.
Orales (dosis progresivamente crecientes).
Parenterales (diluciones progresivamente menores).
7 En ocasiones, pruebas de re-provocacin ( a las 2-3 semanas).
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
La Historia Clnica es
fundamental
Nos orienta a cerca de los siguientes puntos:
Identificacin de la reaccin como

presuntamente alrgica.
Tiempo transcurrido y nmero de dosis
administradas hasta que apareci la reaccin.
Enfermedad por la que se prescribi el
frmaco.
Relacin detallada de todos los frmacos que
estaba tomando el paciente.
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13
La Historia Clnica es
fundamental
Tiempo entre administracin- aparicin de

sntomas.
Tipo de cuadro clnico.
Desaparicin de sntomas al suspenderlo.
Frmacos tolerados con posterioridad, sobre
todo, los de estructura qumica similar o que
presentan reactividad cruzada con el
sospechoso.
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Todos estos datos pueden

ser suficientes, en
bastantes ocasiones, para
descubrir el medicamento
responsable de la reaccin
referida por el paciente.
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14
Rentabilidad Diagnostica de
pruebas cutneas
77prick-test positivos ( a Betalactmicos,

metamizol, ranitidina y hemisuccinato de
6-metilprenisolona), frente a 1661
negativos.
Intradermos positivas en 24 pacientes, y
negativas 777
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Rentabilidad de test in vitro

(Cap-Elisa Feia)
en alergia a betalactamicos
Resultados en los 4 ltimos aos.
Peniciloil G
Peniciloil V
Ampicilina
Amoxicilina
Cefaclor
10 Positivos de 401
19 Positivos de 391
6 Positivos de 382
6 Positivos de 386
4 Positivos de 342
2.4 %
4.8 %
1.5 %
1.5 %
1.1 %
Nota : Las escasas positividades pueden deberse, tal

vez, porque en 51,3% de pacientes habia
transcurrido ms de 1 ao de la ltima reaccin.
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15
Rentabilidad de pruebas
de provocacin
El diagnostico por provocacin oral

positiva se ha hecho en 154 ocasiones,
siendo negativa en 130 .
Las pruebas de exclusin, que las
hacemos muy frecuentemente cuando
hay varios frmacos implicados, pero
provocando con los menos
sospechosos, han resultado negativas
en 971 ocasiones.
Dr Hernndez Garca
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Indicaciones de pruebas de
provocacin (PDP)
1.
2.
3.
4.
Para excluir hipersensibilidad en pacientes

con historia clnica poco-nada sugestiva a
determinado frmaco, con sntomas dudosos
o inespecficos.
Para comprobar perfecta tolerancia de otros
frmacos distintos.
Para excluir reactividad cruzada con otros.
Para establecer diagnostico de certeza en
historias sugestivas, pero con tests
negativos, no concluyentes o no disponibles
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16
Contraindicaciones de PDP
Gestantes.
Pacientes con enfermedades de base
(cardiacas, hepticas, renales, etc.), cuya
provocacin pueda generar una situacin
mas all del control mdico.
En otras circunstancias, se hace difcil
justificar una provocacin con frmacos.
Y por su puesto no se recomienda o
contraindica en una serie de procesos con
reacciones severas (anafilaxia, StevensJohnson, vasculitis sistmicas, sndrome de
Lyell, etc)
Dr Hernndez Garca
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Tratamiento sintomtico de las

reacciones alrgicas a frmacos
Reacciones Inmediatas
1.
Casos leves :
Antihistamnicos orales.
Raras veces corticoides.
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17

Casos graves:
1.
Adrenalina al 1/1000: 0.1 ml x 10kg peso

s.b.c i.m.
Tambin Adrejet adultos ( 0.3 ml de
epinefrina) o nios (0.1ml de epinefrina).
No obstante, puede ser dosis insuficiente.
Intentar conservar permeabilidad de vas
areas.
Dr Hernndez Garca
Abril 2007

1.
Casos graves:
Si es factible, oxigenoterapia continua.

Conservar presin sangunea.
Se puede repetir adrenalina cada 10-12
minutos.
Antihistamnicos : Poco tiles
Corticoesteroides hidrosolubles : Nada
tiles
Dr Hernndez Garca
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18

Reacciones semiretardadas y
tardas.
2.
Esteroides: En bastantes ocasiones a

altas dosis.
Antihistamnicos:(En manifestaciones
cutneas que predominen maculoppulas y/o prurito)
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
Premisas que se deben cumplir en

atencin primaria antes de enviar el
paciente al alerglogo
Si es posible, evitar la prescripcin

simultanea de 2-3 frmacos potencialmente
sensibilizantes.
Utilizar preferentemente la va oral.
Interrogar siempre al paciente, aunque sea
brevemente, acerca de reacciones previas
sospechosas de alrgicas.
No utilizar el mismo frmaco u otro similar
en casos de dudosa sensibilizacin.
Conocer la posibilidad de reacciones
cruzadas entre diferentes frmacos de la
misma familia.
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
19
Premisas que se deben cumplir en

atencin primaria antes de enviar el
paciente al alerglogo
Conocer la existencia de un frmaco sustitutivo que

resuelva provisionalmente el problema.
En caso de reaccin, insistir al paciente en que
guarde celosamente el nombre comercial, envase o
prospecto adjunto del frmaco responsable.
Insistir en los frmacos tolerados despus de la
ltima reaccin.
Evaluar muy bien la necesidad del frmaco que se va
prescribir.
Evitar tratamientos intermitentes.
En la hoja de interconsulta a especializada, recoger
minuciosamente los mayores datos posibles que nos
faciliten una mejor orientacin diagnstica.
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
Demandas injustificadas de estudio

de alergia a medicamentos
Quiero saber si soy alrgico a los medicamentos
En mi familia hay alrgicos a medicamentos y a ver si yo

tambin voy a serlo.
Es una pretensin imposible, y sin historia sospechosa previa

no est indicado estudio.
No hay ningn dato epidemiolgico que indique la existencia

de mayor riesgo de sufrir una reaccin adversa a un frmaco
por el hecho de existir antecedentes familiares.
Me van a operar y quiero tener la seguridad de que no me

va a suceder nada con los anestsicos.
Sin antecedentes de reacciones alrgicas previas se ha de

asumir la alergia a anestsicos como parte del riesgo
quirrgico inherente al proceso, no estando indicadas pruebas
alrgicas preoperatios indiscriminadas.
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
20

El dentista me ha dicho que no me pone anestesia local
sino me hace las pruebas antes.
El comentario al apartado previo es vlido, considerando

adems que la alergia anestsicos locales es excepcional.
Estoy diagnosticado de alergia a penicilina, pero quiero

saber si tambin lo soy a otros medicamentos.
Todo estudio a frmacos se ha de basar en historia

sospechosa previa. El hecho de ser alrgico a un frmaco
no implica que lo vaya a ser de otro.
Soy alrgico a todo, siempre que me tomo un

medicamento me pongo malo.
Esta demanda requiere una preconduccin psicolgica del

paciente.
Dr Hernndez Garca
Abril 2007

Nunca me ha pasado nada, pero una vez el

practicante me hizo una prueba , se me hincho
mucho y me dijo que era alrgico.
Esta prctica de hacer pruebas antes de inyectar,

afortunadamente se va erradicando, ya que ha
creado numerosos falsos alrgicos. Las pruebas
cutneas tienen valor predictivo para muy pocos
frmacos y solo cuando se hacen por personal
entrenado con tcnicas adecuadas e interpretadas
por un alerglogo.
Se me cae el pelo, ser por alergia a los

medicamentos que tomo?
Este ejemplo extremo ilustra numerosos casos que

son remitidos para estudio con clnica absolutamente
incompatible con alergia a medicamentos.
Dr Hernndez Garca
Abril 2007
21

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Manejo de las Alergias

En la practica mdica diaria, cada

Es la respuesta anormal a un frmaco

Criterios Clnicos para establecer la

Que ocurra solamente en una minora de pacientes.

Reacciones Tipo I (IgE) o Anafilcticas.

Uniones covalentes y no covalentes

ILIL-5, ILIL-4 - eosin

Ejemplos Clnicos de cada

Tipo I o Hipersensibilidad inmediata.

Anemia hemoltica, Prpura trombocitopmica,

Tipo III, por Inmunocomplejos

Urticaria aguda / angioedema, choque anafilctico

Fenmeno de Arthus, Enf del suero, Vasculitis

Tipo IV (Retardada o Celular).

Dermatitis de contacto, Fotodermatitis, Erupciones fijas,

Sin embargo, el gran problema

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Manifestaciones clnicas en nuestros

Urticaria y/o Angioedema

Urticaria aguda por metamizol

Angioedema por aspirina

Rash tardio por

Exantema fijo por

Erupcin fija ampollosa

Eritrodermia simple por

Fotodermatitis por sulfamidas sistmicas

Dermatitis exfoliativa por alopurinol

Identificacin de la reaccin como

Tiempo entre administracin- aparicin de

Todos estos datos pueden

77prick-test positivos ( a Betalactmicos,

Rentabilidad de test in vitro

Resultados en los 4 ltimos aos.

Nota : Las escasas positividades pueden deberse, tal

El diagnostico por provocacin oral

Para excluir hipersensibilidad en pacientes

Tratamiento sintomtico de las

Raras veces corticoides.

Tratamiento sintomtico de las

Adrenalina al 1/1000: 0.1 ml x 10kg peso

Tratamiento sintomtico de las

Si es factible, oxigenoterapia continua.

Tratamiento sintomtico de las

Esteroides: En bastantes ocasiones a

Premisas que se deben cumplir en

Si es posible, evitar la prescripcin

Premisas que se deben cumplir en

Conocer la existencia de un frmaco sustitutivo que

Demandas injustificadas de estudio

Quiero saber si soy alrgico a los medicamentos

En mi familia hay alrgicos a medicamentos y a ver si yo

Es una pretensin imposible, y sin historia sospechosa previa

No hay ningn dato epidemiolgico que indique la existencia

Me van a operar y quiero tener la seguridad de que no me

Sin antecedentes de reacciones alrgicas previas se ha de

Demandas injustificadas de estudio

El comentario al apartado previo es vlido, considerando

Estoy diagnosticado de alergia a penicilina, pero quiero

Todo estudio a frmacos se ha de basar en historia

Soy alrgico a todo, siempre que me tomo un

Esta demanda requiere una preconduccin psicolgica del

Demandas injustificadas de estudio

Nunca me ha pasado nada, pero una vez el