JENIS FORMULIR REKAM MEDIS

Formulir kertas

Formulir elektronik
Formulir elektronik merupakan ruang yang ditayangkan dalam layar
komputer yang digunakan untuk mencatat data yang akan diolah dalam
pengolahan data elektronik.
MANFAAT FORMULIR ELEKTRONIK

Tidak pernah kehabisan kertas

Tidak pernah ketinggalan jaman

Ketidakefisienan formulir kertas dapat dihindari

Tidak dimungkinkan penggunaan formulir yang salah

Pengisian jauh lebih cepat

Penangkapan data dilakukan sekali

Tidak ada data yang mengambang

Pengolahan formulir lebih mudah

TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN (TPPRJ)
Formulir yang digunakan antara lain:

Kartu Identitas Berobat (KIB)

Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis
KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat
dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah
mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah
berobat ke rumah sakit. Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM
apabila pasien lupa membawa kartu berobat.
KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama
pasien. Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam
medik pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan
menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer
rekam medis pada KIUP. Pencarian nomer rekam medis ini untuk mencari
dokumen rekam medis yang tersimpan dirak filing.

TRACER
TRACER adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas
rekam medis.
Kartu ini diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil, kemudian
disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai
petunjuk bahwa dokumen rekam medis itu sedang tidak berada di tempat
penyimpanan.
Kegunaan: untuk memudahkan pengembalian dokumen rekam medis yang
telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. selain itu dapat
berguna untuk melacak apabila dokumen rekam medis tersebut hilang,
karena di dalamnya berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen rekam
medis digunakan.

Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

Digunakan oleh dokter dan perawat di rawat jalan untuk mencatat hasil
pelayanan medis maupun keperawatan. Untuk pasien yang sudah pernah

berobat harus disediakan dokumen lama yang sesuai dengan identitas pasien.
Untuk pasien yang baru pertama kali berobat jalan menggunakan dokumen
baru yang harus ditulis nomer rekam medis, data pribadi dan sosial pasien
secara lengkap. Apabila ada pasien yang berobat dengan menggunakan surat
rujukan, maka surat rujukan tersebut harus ditempelkan menjadi satu dengan
dokumen rekam medis.

TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP

Formulir yang digunakan antara lain:

Kartu Identitas Berobat (KIB)

Isi KIB: Identitas pasien dan nomer rekam medis
KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat
dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah
mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.

Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

KIUP adalah kartu katalog yang berisi daftar nama-nama pasien yang pernah
berobat
ke
rumah
sakit.
Kegunaan: sebagai kunci utama mencari berkas RM apabila pasien lupa
membawa kartu berobat.
KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama
pasien. Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam
medik pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan
menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer
rekam medis pada KIUP. Pencarian nomer rekam medis ini untuk mencari
dokumen rekam medis yang tersimpan dirak filing.

Surat pengantar dirawat inap (ADMISSION NOTE)

Apabila pasien dirawat inap karena penyakitnya, maka harus
dibuatkan Admission Notedengan menyebutkan identitas pasien, diagnosa
terapi sementara, instruksi berikutnya dan ruang kelas yang diminta
pasien. Admission Note merupakan media komunikasi antara Unit Rawat
Jalan dengan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap.
ASSEMBLING
Formulir yang digunakan antara lain:

Kartu Kendali
Kegunaan: untuk mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap.
Dokumen yang tidak lengkap dikembalikan ke unit kerja pencatat data rekam
medis. selain itu dapat digunakan untuk membuat indeks (penyakit, operasi,
kematian, dokter), melacak kehilangan dokumen, membuat laporan
ketidaklengkapan isi dokumen, (bila sudah tidak digunakan) sisi belakang
dapat digunakan sebagai tracer.
Isi kartu kendali: tanggal penerimaan dan penyerahan dokumen rekam medis,
nomer rekam medis dan identitas pasien, tanggal masuk dan tanggal keluar
serta lama dirawat (untuk pasien rawat inap), ruang dan kelas perawatan,
ASKES dan non ASKES, keadaan keluar dan sebab kematian, diagnosis utama
dan komplikasi dengan nomer kode ICD-10, tindakan atau operasi dengan

nomer ICOPIM, dokter yang bertanggung jawab, ketidaklengkapan isi

dokumen rekam medis.

Formulir-formulir rekam medis sebagai persediaan untuk keperluan

unit pengguna formulir rekam medis.
FILING
Formulir yang digunakan antara lain:

TRACER
TRACER adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan berkas
rekam medis.
Kartu ini diisi setiap dokumen rekam medis akan diambil, kemudian
disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai
petunjuk bahwa dokumen rekam medis itu sedang tidak berada di tempat
penyimpanan.
Kegunaan: untuk memudahkan pengembalian dokumen rekam medis yang
telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. selain itu dapat
berguna untuk melacak apabila dokumen rekam medis tersebut hilang,
karena di dalamnya berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen rekam
medis digunakan.
KODING DAN INDEKSING
Formulir yang digunakan antara lain:

Indeks Penyakit
Isinya: diagnose dengan kode ICD-10, identitas pasien, nomer rekam medis,
komplikasi, hasil pelayanan.
Kegunaan: berguna untuk menyusun Rekapitulasi Laporan (RL 2a, RL 2b,),
menyusun 20 besar macam penyakit dan sebagai petunjuk pencarian nomer
rekam medis dengan diagnosis sama untuk keperluan audit medik.

Indeks Dokter
Isinya: kode dan nama dokter yang merawat, identitas pasien, nomer rekam
medis, hasil pelayanan yang berguna untuk mengetahui jumlah pasien yang
dirawat dan hasilnya serta untuk keperluan audit medik.

Indeks Operasi
Isinya: nama jenis operasi, kode ICOPIM, identitas pasien, nomer rekam
medis, dokter yang mengoperasi hasil operasi atau tindakan (berguna untuk
mengetahui jenis operasi, sehingga dapat untuk merencanakan kebutuhan
alkes serta untuk keperluan audit medik).

Indeks Kematian
Isinya: sebab kematian, identitas pasien, nomer rekam medis, mati < 48 jam
dan mati > 48 jam, dokter yang bertanggung jawab.
ANALISING DAN REPORTING
Formulir yang digunakan antara lain:

Data kegiatan Rumah Sakit (RL 1)

Merupakan rekapitulasi kegiatan rumah sakit (meliputi kegiatan rawat inap,
rawat jalan, rawat darurat, kesehatan gigi, radiologi, rujukan, rehabilitasi
medik, KB, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa dll).

Penyajian laporan kegiatan ini ditampilkan dalam bentuk grafik bukan angka,
sehingga akan memudahkan pimpinan rumah sakit melakukan analisis untuk
pengambilan keputusan.

Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a)

memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap.
Dikelompokkan menurut DTD untuk masing-masing kelompok penyakit,
mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur, jenis kelamin dan
jumlah pasien mati. Diisi dengan melihat indeks penyakit atau langsung
dengan dokumen rekam medis atau dari sensus harian. Apabila menggunakan
indeks penyakit, maka dapat secara langsung menghasilkan jumlah penyakit
terbanyak sampai tersedikit. Penentuan besarnya penyakit penting untuk
perencanaan obat, perencanaan pengembangan jenis pelayanan dengan
membandingkan data penyakit daerah setempat, penyusunan profil rumah
sakit dan profil kesehatan Dati II

Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b)

sama dengan RL 2a, hanya data yang digunakan adalah data rawat jalan.

Data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap (RL 2a.1)

kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL 2a, hanya penyakitnya
tertentu sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut.

Data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan (RL 2b.1)

kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL 2a.1, hanya penyakitnya
tertentu sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut.

Data status imunisasi (RL 2c)

Merupakan lampiran RL2a yang berguna untuk mengetahui kegiatan
imunisasi rumah sakit, untuk selanjutnya dapat digunakan untuk memonitor
cakupan imunisasi Dati II.

Data inventarisasi Rumah Sakit (RL 3)

Memuat data identitas rumah sakit, surat ijin, penyelenggara, direktur,
fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur, fasilitas rawat jalan. Informasi
ini digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap fasilitas yang dimiliki
rumah sakit.

Data ketenagaan Rumah Sakit (RL 4)

Memuat data ketenagaan mengenai jumlah, status kepegawaian, tingkat
pendidikan dan pelatihan. Informasi ini digunakan untuk melakukan
perencanaan pengembangan SDM dengan membandingkan standart
ketenagaan di masing-masing unit kerja dan analisis kebutuhan pelatihan.

Data peralatan medik Rumah Sakit (RL 5)

Informasi yang berisi data perlengkapan, asal alat medik dan keadaannya.
untuk perencanaan peralatan medik.

Infeksi Nosokomial (RL 6)

UNIT RAWAT JALAN
Formulir yang digunakan antara lain:

Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

Digunakan untuk mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium,
rontgen, diagnosis, pengobatan, tindakan yang diterima pasien.

ADMISSION NOTE

Surat Pengantar Rujukan

Surat pengantar ditulis dokter digunakan apabila pasien harus dirujuk ke
dokter atau ke luar rumah sakit.

Surat Pengantar Pemeriksaan Penunjang

merupakan media komunikasi antara dokter dengan petugas instalasi
pemeriksaan penunjang

Surat Keterangan

Resep

Informed Consent
Untuk operasi maka diperlukan informed consent, formulir yang berisi
informasi tentang tindakan dan persetujuan pasien atau keluarganya .
Formulir ini harus ditandatangani kedua belah pihak yang memberi
penjelasan atau yang akan melakukan tindakan dan pasien atau keluarganya.
Formulir
ini
sangat
penting,
untuk
alat
bukti
hukum.
UNIT GAWAT DARURAT
Formulir yang digunakan sama dengan yang digunakan di URJ, ditambah
dengan formulirVisum et Repertum. Formulir ini disediakan untuk melayani permintaan

kepolisian terhadap kasus-kasus penyakit atau kematian yang tidak wajar dan diperlukan keterangan
atau saksi ahli. Formulir ini akan digunakan sebagai alat bukti hukum di Pengadilan.

UNIT RAWAT INAP

Formulir yang digunakan antara lain:

Ringkasan riwayat masuk dan keluar pasien

Dokumen rekam medis keperawatan

INFORMED CONSENT

Laporan operasi atau tindakan

Laporan anestesi

Formulir pengawasan harian atau khusus

Catatan pengobatan

Lembar konsultasi dan jawaban konsultasi

Ringkasan perawatan dan pengobatan

Identitas bayi baru lahir

Formulir rekam medis bayi baru lahir

Catatan harian bayi baru lahir

Catatan harian berat badan bayi lahir

Formulir rekam medis penyakit