HISTORIA CLINICA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
SERVICIO: .

H.Cl. N :

CAMA N
ECTOSCOPIA:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
ANAMNESIS:
1. Datos de Filiacin:
Apellidos y Nombres........................................................................
Edad:...............................................................................................
DNI..................................................................................................
Sexo:...............................................................................................
Raza:...............................................................................................
Estado Civil:....................................................................................
Grado de Instruccin:......................................................................
Idioma:............................................................................................
Religin:..........................................................................................
Ocupacin:......................................................................................
Lugar de Nacimiento:......................................................................
Fecha de Nacimiento:......................................................................
Lugar de Procedencia:.....................................................................
Domicilio:........................................................................................
Telfono:..........................................................................................
Persona Responsable:..Parentesco:

Fecha de Ingreso al Hospital:..........................................................

Modo de Ingreso:.............................................................................
Fecha de Ingreso al Servicio:...........................................................
Fecha y hora de historia:.................................................................

2. Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: Episodio actual:..
Forma de Inicio:..............................................................................................
Curso:.............................................................................................................
Sntomas y signos principales: ......................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Relato cronolgico:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
3. Funciones Biolgicas:
Apetito:...........................................................................................
Sed:.................................................................................................
Diuresis:..........................................................................................
Catarsis:..........................................................................................
Sueo:.............................................................................................
Variacin de Peso:...........................................................................
4. Antecedentes
Antecedentes Personales:
a.1. Antecedentes Generales:
Vivienda:.....................................................................................
Luz: . Agua : Desage:.......................................
Con .. habitaciones para.. personas

Ind. Hacinamiento:

Crianza de animales: ................................................................

Vestimenta: ...............................................................................
Aspecto socioeconmico: ..........................................................
Alimentacin: ............................................................................

Ocupacin (es):..........................................................................
a.2.Antecedentes Fisiolgicos:
Prenatal:.....................................................................................
Natal:..........................................................................................
Postnatal:....................................................................................
Desarrollo psicomotor:...............................................................
Inmunizaciones: .........................................................................
a.3.Antecedentes Ginecolgicos :
Menarquia

Dismenorrea

..
Rgimen catamenial (RC)...........................................................
Fecha de ultima regla (FUR):......................................................
Mtodo anticonceptivo (MAC)
Papanicolaou (PAP):....................................................................
Fecha de ultimo parto (FUP): .....................................................
Inicio de relaciones sexuales (IRS):............................................
Formula Obsttrica:....................................................................
Nmero de Parejas: .. Conducta sexual:
..
a.4. Antecedentes patolgicos:
Hepatitis (

Hipertensin Arterial (

Tuberculosis (
)

Infeccin de transmisin sexual (

Infeccin Urinaria (

Diabetes Mellitus (

Otros: .......................................................................................................
Hospitalizaciones previas:........................................................................
Cirugas previas........................................................................................
Accidentes:................................................................................................
Transfusiones:...........................................................................................
Alergias/RAM:...........................................................................................
Contacto con TBC:....................................................................................
Medicamentos frecuentes:........................................................................

a.5 Hbitos nocivos:

Alcohol (

Tabaco (

) Caf (

Drogas (

Conducta sexual de riesgo:......................................................................

b) Antecedentes Familiares:
Padre:..
Madre:..
Hermanos:
Hijos:.
Colaterales:..
II. REVISION ANAMNESICA DE APARATOS Y SISTEMAS:
-CABEZA: cefalea ( ) Lesiones ( )
-OJOS: Correctores ( ) diplopa ( ) escotomas (
-OIDOS: tinnitus ( ) dolor (

) secreciones (

-NARIZ: epistaxis ( ) secreciones (

) dolor (

) hipoacusia (

) dificultad para respirar (

-OROFARINGE: dolor de garganta ( ) disfagia ( ) odinofagia ( )

defect. dentales ( )
-CUELLO: dolor (

) rigidez ( ) tumoraciones ( ) bocio (

-MAMAS: tumoraciones (

) dolor ( ) secreciones (

-RESPIRATORIO: tos ( ) hemoptisis ( ) expectoracin ( ) disnea ( )

dolor ( )
-CARDIOVASCULAR: palpitaciones ( ) dolor precordial ( ) edema ( )
laudicacin intermitente ( )
-SISTEMA GASTR.:epigastralgia ( ) acolia ( ) clico biliar ( ) naseas ( )
vmitos ( ) dispepsia a grasas ( ) hematemesis ( ) melena ( )
hematoquezia( ) estreimiento ( ) pirosis ( ) diarrea ( ) hipo ( ) distensin
abdominal ( )
-GENITO URINARIO: disuria ( ) polaquiuria ( ) tenesmo vesical ( )
incontinencia ( ) nicturia ( ) enuresis ( ) coluria ( ) hematuria ( )
dolor lumbar( ) clico renal ( ) descarga uretral ( ) ulcera ( ) flujo vaginal ( )
prurito vulvar ( )
-

SIS. NERVIOSO: mareos (

) alteraciones de la conciencia (

convulsiones( )
alteracin de la conducta ( ) paresias ( ) parestesias ( ) vrtigo ( ) ataxias ( )

APARATO LOCOMOTOR: rigidez ( ) calambres ( ) dolor articular ( )

debilidad ( ) deformaciones ( ) tumefaccin ( ) dolor muscular ( )

III. EXAMEN FISICO
Funciones Vitales
Temperatura:..................................................................................................
Presin Arterial:..............................................................................................
Frecuencia Cardiaca:.....................................................................................
Frecuencia del pulso: ....................................................................................
Frecuencia Respiratoria:................................................................................
Talla:.Peso:Indice Masa Corporal:...
EXAMEN GENERAL:
Aspecto

Inspeccin)

General:

..
........................................................................................................
........................................................................................................
Piel y Anexos (Faneras):.
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Tejido

Celular

Subcutneo:

........................................................................................................
........................................................................................................
Sistema

Linftico:

.
........................................................................................................
........................................................................................................
Sistema

Osteomioarticular

(SOMA):

........................................................................................................
........................................................................................................
EXAMEN REGIONAL:
CABEZA:
Crneo:...........................................................................................................

Cara:...............................................................................................................
Ojos:...............................................................................................................
Nariz:..............................................................................................................
Odos:.............................................................................................................
Boca:
Labios:.................................................................................................
Lengua:................................................................................................
Dientes:................................................................................................
Mucosa Oral:.......................................................................................
Paladar:...............................................................................................
Faringe y Amgdalas:...........................................................................
CUELLO:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
MAMAS:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
TORAX Y PULMONES:
Inspeccin:.....................................................................................................
Palpacin:.......................................................................................................
Percusin:.......................................................................................................
Auscultacin:..................................................................................................
CARDIOVASCULAR:
Pulso radial (caractersticas) :
Pulsos perifricos :
Regin precordial :
Inspeccin:.....................................................................................................
Palpacin:.......................................................................................................
Auscultacin:..................................................................................................
Sistema venoso :
ABDOMEN
Inspeccin:.....................................................................................................
Auscultacin:..................................................................................................
Palpacin:.......................................................................................................

Percusin:.......................................................................................................
GENITOURINARIO:
Genitales externos : .
Fosas lumbares y flancos :.........................................................................
Puntos dolorosos : PPL ( ) D I

PRU sup ( ) D I

PRU medio ( ) D I

Vejiga : ..
ANO Y RECTO: .............................................................................................
EXTREMIDADES: .........................................................................................
........................................................................................................................
EXAMEN NEUROLOGICO:
Glasgow:.........................................................................................................
Atencin:.........................................................................................................
Afectividad:.....................................................................................................
Memoria:.........................................................................................................
Lenguaje:........................................................................................................
Pares craneales:.............................................................................................
Sensitivo:........................................................................................................
Motor:..............................................................................................................
Coordinacin y equilibrio:...............................................................................
Signos de focalizacin:...................................................................................
Signos menngeos:.........................................................................................
Reflejos ( ROT) :.............................................................................................
SINDROMES:
......................................................................................
.......................................................................................
.
IMPRESIN DIAGNOSTICA :
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