METRONIDAZOL

T. vaginalis son destruidas con dosis <0.05 g/ml del frmaco en

condiciones anaerobias; se necesitan concentraciones ms altas cuando
est presente oxgeno al 1% o para afectar las cepas de pacientes que
muestran respuestas teraputicas deficientes al metronidazol
Los trofozotos de G. lamblia son afectados por el metronidazol en
concentraciones de 1 a 50 g/ml in vitro.
Mecanismo de accin y resistencia
Estos microorganismos, a diferencia de sus contrapartes aerobias, contienen
componentes de transporte de electrones como las ferredoxinas, pequeas
protenas de Fe-S que tienen un potencial de oxidorreduccin
suficientemente negativo para donar electrones al metronidazol
El transporte de electrones individuales forma un anin radical nitro muy
reactivo que destruye los microorganismos susceptibles por medio de los
mecanismos mediados por radicales que estn dirigidos al DNA y tal vez a
otras biomolculas vitales.
Las concentraciones crecientes de O2 inhiben la citotoxicidad provocada por
el metronidazol debido a que el oxgeno compite con el metronidazol por los
electrones que genera el metabolismo energtico. En consecuencia, el O2
puede disminuir la activacin reductiva del metronidazol e incrementar el
reciclado del frmaco activado.
La resistencia clnica al metronidazol est bien documentada para T.
vaginalis, G. lamblia y diversas bacterias anaerobias y microaerfilas, pero
an no se ha demostrado para E. histolytica. Las cepas resistentes de T.
vaginalis derivadas de pacientes que no responden al tratamiento han
mostrado dos tipos principales de anomalas cuando se han estudiado en
condiciones aerobias. La primera guarda relacin con alteraciones en las
capacidades de depuracin de oxgeno, lo que origina concentraciones
locales de O2 ms altas, menos activacin del metronidazol y un
reciclamiento sutil del frmaco activado. El segundo tipo se asocia a una
disminucin de las concentraciones de PFOR y ferredoxina, esto ltimo
debido a la menor transcripcin del gen de la ferredoxina
Bacteroides, la resistencia al metronidazol se ha vinculado con una familia
de genes para la resistencia del nitroimidazol (nim), nimA, nimB, nimC,
nimD y nimF, que puede ser codificada tanto por cromosomas como por
episomas (Gal y Brazier, 2004). Se desconocen los mecanismos exactos
subyacentes a la resistencia, pero los genes nim parecen codificar una
nitroimidazol reductasa capaz de convertir un 5-nitroimidazol en un 5aminoimidazol, con lo que se suspende la formacin del grupo nitroso
reactivo que interviene en la destruccin microbiana
Absorcin, distribucin y excrecin
El frmaco suele absorberse por completo y con rapidez despus de la
administracin oral, y alcanza concentraciones plasmticas de 8 a 13 g/ml
en 0.25 a 4 h despus de una sola dosis de 500 mg.

. La semivida de metronidazol en plasma es ~8 h; su volumen de

distribucin se aproxima al agua corporal total. Menos del 20% del frmaco
se une a las protenas plasmticas. Con excepcin de la placenta, el
metronidazol penetra bien en los tejidos y lquidos corporales, lo que incluye
secreciones vaginales, lquido seminal, saliva, leche materna y lquido
cefalorraqudeo
Dosis
Una dosis de carga de 15 mg/kg va seguida 6 h despus de una dosis de
mantenimiento de 7.5 mg/kg de peso cada 6 h, por lo general durante siete
a 10 das
El metronidazol se utiliza como tratamiento primario de la infeccin por
Clostridium difficile, la principal causa de la colitis seudomembranosa. El
metronidazol, administrado en dosis orales de 250 a 500 mg tres veces al
da durante siete a 14 das
Toxicidad
Adems, el metronidazol puede prolongar el tiempo de protrombina de los
pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes que contienen
warfarina. Las dosis de metronidazol se deben reducir en los pacientes con
hepatopatas graves
Se debe administrar el metronidazol con precaucin en individuos con
enfermedad activa del SNC debido a su posible neurotoxicidad
QUINOLONAS
La primera quinolona, cido nalidxico, se obtuvo como producto intermedio
de la sntesis de cloroquina, utilizndola para el tratamiento de las
infecciones urinarias
contienen un fragmento de cido carboxlico en la posicin 3 del anillo
primario
Mecanismo de accin. Las quinolonas se dirigen contra la DNA girasa
bacteriana y la topoisomerasa IV
Para muchas bacterias grampositivas (p. ej., S. aureus), la topoisomerasa IV
es la actividad principal que inhiben las quinolonas. Por el contrario, la DNA
girasa constituye el principal objetivo de las quinolonas en muchos
microorganismos gramnegativos (p. ej., E. coli)
Espectro antibacteriano. Las fluoroquinolonas son bactericidas potentes
contra E. coli, y diversas especies de Salmonella, Shigella, Enterobacter,
Campylobacter y Neisseria (Hooper, 2005a). Las concentraciones
inhibitorias mnimas (MIC) de las fluoroquinolonas para 90% de estas cepas
(MIC90) suelen ser menores de 0.2 g/ml
. stas comprenden especies de Chlamydia, Mycoplasma, Legionella,
Brucella y Mycobacterium (incluida Mycobacterium tuberculosis) (American
Thoracic Society, 2003). La ciprofloxacina, ofloxacina
Absorcin, destino y excrecin. Las quinolonas se absorben muy bien
despus de su administracin oral y se distribuyen de manera extensa en

los tejidos del cuerpo. Su concentracin srica mxima se alcanza en las

primeras 3 h despus de una dosis oral de 400 mg y las concentraciones
mximas varan de 1.1 g/ml para esparfloxacina a 6.4 g/ml para
levofloxacina
reacciones adversas. Por lo general las quinolonas y fluoroquinolonas se
toleran bastante bien (Mandell, 2003). Sus reacciones secundarias ms
frecuentes son anormalidades del aparato digestivo, donde 3 a 17% de los
pacientes manifiesta nuseas leves, vmito y/o dolor abdominal. La causa
ms frecuente de colitis por C. difficile es la ciprofloxacina. La gatifloxacina
causa tanto hipo como hiperglucemia en los ancianos (Park-Wyllie et al.,
2006). En 0.9 a 11% de los pacientes se observan efectos secundarios en el
SNC, principalmente cefalea leve y mareo. Rara vez provoca alucinaciones,
delirio y convulsiones y suceden principalmente en los pacientes que
tambin toman teofilina o algn antiinflamatorio no esteroideo (NSAID). La
ciprofloxacina y pefloxacina inhiben el metabolismo de la teofilina y en
algunos casos producen efectos nocivos por una concentracin elevada de
metilxantina (Schwartz et al., 1988). Los NSAID aumentan la separacin del
cido -aminobutrico (GABA) de sus receptores que es inducida por las
quinolonas (Halliwell et al., 1993). En algunos casos tambin aparecen
exantemas. Un efecto secundario reconocido es la rotura o tendonitis del
tendn de Aquiles, especialmente en los >60 aos de edad, pacientes que
reciben corticoesteroides y receptores de trasplantes de rganos slidos
(Mandell, 2003). Estos frmacos causan artropata en diversas especies de
animales inmaduros. Por esta razn, el uso de quinolonas de nios estaba
contraindicado. No obstante, los nios con fibrosis qustica que reciben
ciprofloxacina, norfloxacina y cido nalidxico han padecido muy pocos
sntomas articulares que adems son reversibles (Burkhard et al., 1997;
Sabharwal y Marchant, 2006). Por lo tanto, en algunos casos los beneficios
superan los riesgos del tratamiento con quinolonas en los nios. En las
embarazadas no se administra ciprofloxacina.

CLINDAMICINA
La clindamicina es una lincosamida, derivado del cido trans-l-4-npropilhigrnico (amino) unido a un derivado azufrado de una octosa.
Actividad antimicrobiana. Las cepas bacterianas son susceptibles a la
clindamicina con MIC 0.5 g/ml. La clindamicina, en trminos generales, es
similar a la eritromicina en lo que se refiere a su actividad in vitro contra
cepas susceptibles de neumococos, S. pyogenes y estreptococos viridans
(cuadro 55-2). En general, las cepas de S. aureus susceptibles a la meticilina
tambin lo son a la clindamicina,

Mecanismo de accin. La clindamicina se liga en forma exclusiva a la

subunidad 50S de los ribosomas bacterianos y suprime la sntesis de
protena
Absorcin. La clindamicina se absorbe casi por completo despus de la
administracin oral. Despus de 1 h de ingerir 150 mg, se alcanzan

concentraciones plasmticas mximas de 2 a 3 g/ml. La presencia de

alimento en el estmago no disminuye de manera significativa la absorcin.
La semivida del antibitico es de unas 2.9 h, y de esta forma, si se
administra cada 6 h, habr una pequea acumulacin del frmaco.

Distribucin. La clindamicina se distribuye en forma extensa en muchos

lquidos y tejidos, incluido el hueso. En el LCR no se alcanzan
concentraciones significativas, incluso en casos de inflamacin de
meninges. Es posible alcanzar concentraciones que bastan para combatir la
toxoplasmosis cerebral
Excrecin. Slo cerca del 10% de la clindamicina administrada se excreta sin
modificaciones por la orina y se detectan cantidades pequeas en las heces
Usos teraputicos y dosificacin. La dosis oral de clindamicina (clorhidrato
de clindamicina) para adultos es de 150 a 300 mg cada 6 h; en caso de
infecciones graves, es de 300 a 600 mg cada 6 h
Infecciones de vas respiratorias. Con base en los datos de un estudio
clnico, en que se observ que 600 mg de clindamicina IV cada 8 h eran
mejores que un milln de unidades de penicilina por la misma va cada 4 h