Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK

A.

DEFINISI

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya
suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat
pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui system suplai arteri otak (Sylvia A Price, 2006)
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul mendadak, progresi cepat berupa
deficit neurologis fokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian
yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Arif Mansjoer, 2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan trombosis serebral
biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan.
Namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder. (Arif
Muttaqin, 2008).
B.

KLASIFIKASI

Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi klinik dan proses patologik (kausal):
1.
a.

Berdasarkan manifestasi klinis


Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic Attack (TIA)

Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24
jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari
seminggu.
c.

Stroke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation)

Gejala neurologik makin lama makin berat.


d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke)
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang lagi.
2.
a.

Berdasarkan kausal
Stroke Trombotik

Stroke trombotik terjadi karena adanya penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik dapat
terjadi pada pembuluh darah yang besar dan pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar
trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain
itu, trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol jahat atau Low Density Lipoprotein(LDL).
Sedangkan pada pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah ke pembuluh darah arteri
kecil terhalang. Ini terkait dengan hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga,
terjadi penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi
ke otak.
C.

ETIOLOGI

Pada tingkatan makroskopik, stroke non hemoragik paling sering disebabkan oleh emboli ektrakranial
atau trombosis intrakranial. Selain itu, stroke non hemoragik juga dapat diakibatkan oleh penurunan aliran
serebral. Pada tingkatan seluler, setiap proses yang mengganggu aliran darah menuju otak menyebabkan
timbulnya kaskade iskemik yang berujung pada terjadinya kematian neuron dan infark serebri.
1.
a.

Emboli
Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau vertebralis, dapat berasal dari plaque

athersclerotique yang berulserasi atau dari trombus yang melekat pada intima arteri akibat trauma
tumpul pada daerah leher.
b. Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
1)

Penyakit jantung dengan shunt yang menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium atau

ventrikel.
2)

Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang meninggalkan gangguan pada katup mitralis.

3)

Fibrilasi atrium

4)

Infarksio kordis akut

5)

Embolus yang berasal dari vena pulmonalis

6)

Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis endrokardial, jantung miksomatosus sistemik

c.

Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai:

1)

Embolia septik, misalnya dari abses paru atau bronkiektasis

2)

Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru.

3)

Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti penyakit caisson).

Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun dari right-sided circulation (emboli
paradoksikal). Penyebab terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti pada mitral
stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural (seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati,
gagal jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen stroke emboli diakibatkan oleh infark
miokard dan 85 persen di antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark miokard.
2.

Thrombosis

Stroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis)
dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Willisi dan sirkulus posterior). Tempat terjadinya trombosis
yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral utamanya pada daerah distribusi dari arteri
karotis interna. Adanya stenosis arteri dapat menyebabkan terjadinya turbulensi aliran darah (sehingga
meningkatkan resiko pembentukan trombus aterosklerosis (ulserasi plak), dan perlengketan platelet.
Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel, defisiensi protein C, displasia
fibromuskular dari arteri serebral, dan vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat gangguan migren.
Setiap proses yang menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke
trombotik (contohnya trauma, diseksi aorta thorasik, arteritis).
D.

ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang yang dikenal sebagai sel glia, cairan
serebrospinal, dan pembuluh darah. Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar,
tetapi koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak membentuk hanya sekitar
2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa
yang ada di dalam darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu sekitar 15% dari darah total yang
dipompa oleh jantung saat istirahat agar berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama
adalah arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang menyalurkan darah ke
bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler,
yang memasok darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum posterior.
Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebrum posterior
membentuk suatu sirkulus willisi.
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi. Fungsi-fungsi dari otak adalah otak
merupakan pusat gerakan atau motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara
motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area visuosensoris, dan otak kecil yang

berfungsi sebagai pusat koordinasi serta batang otak yang merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke
target organ.
Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan kelumpuhan pada anggota gerak,
gangguan bicara, serta gangguan dalam pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya
terjadi karena adanya serangan stroke.
E.

PATOFISIOLOGI

Infark

ischemic

cerebri sangat

erat

hubungannya

dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis.

Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:


1. Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.
2. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.
3. Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.
4.

Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis sehingga

dapat dengan mudah robek.


Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:
1.

Keadaan pembuluh darah.

2.

Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi

lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.


3.

Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan

intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada
perubahan tekanan perfusi otak.
4.

Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus sehingga

menimbulkan iskhemia otak.


Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme
vaskuler)

atau

oleh

karena

gangguan

umum

(Hypoksia karena

gangguan

paru

dan

jantung). Arterosklerosissering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat berasal
dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan
lambatatau

terjadi turbulensi.

Oklusi

pada

pembuluhdarah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan
hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian
dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi
oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

F.

MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):


1.

Kehilangan motorik

Disfungsi

motorik

paling

umum

adalah hemiplegia (paralisis

pada

salah

satu

sisi)

dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia


2.

Kehilangan komunikasi

Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan berbicara).
3.

Gangguan persepsi

Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan diplopia,
gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.
4.

Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

5.

Disfungsi kandung kemih meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius

peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia
urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).
Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:
1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.
Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
Hemisfer kiri

Hemisfer kanan

Mengalami hemiparese kanan

Hemiparese sebelah kiri tubuh

Perilaku lambat dan hati-hati

Penilaian buruk

Kelainan lapan pandang kanan

Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral

Disfagia global
Afasia
Mudah frustasi

G.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

sehingga memungkinkan terjatuh ke sisi yang


berlawanan tersebut

1.

Angiografi serebral

Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
2.

Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).

Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi, melokalisasi, dan
mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
3.

CT scan

Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang
infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4.

MRI (Magnetic Imaging Resonance)

Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil
yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
5.

EEG

Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.
6.

Pemeriksaan laboratorium

a.

Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari
pertama.
b.

Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)

c.

Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.

d.

gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian berangsur-rangsur turun kembali.

e.

Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

H.

KOMPLIKASI

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi, komplikasi ini dapat
dikelompokan berdasarkan:
1.

Berhubungan dengan immobilisasi, infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan

thromboflebitis.
2.

Berhubungan dengan paralisis, nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh

3.

Berhubungan dengan kerusakan otak, epilepsi dan sakit kepala.

4.

Hidrocephalus

Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon pernapasan atau
kardiovaskuler dapat meninggal.
I.

PENATALAKSANAAN

Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan tindakan sebagai
berikut:
-Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau
perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
-Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi
dan hipertensi.
-Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah
posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
-Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi maknanya: pada
tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi
thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya trombosis atau emboli
di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis
di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh
pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien

Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan
aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5.

Riwayat penyakit keluarga

Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
Pengkajian Fokus:
Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis, hemiplegi, mudah
lelah, dan susah tidur.
Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
Integritas Ego.
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
Eliminasi
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih,
distensi abdomen, suara usus menghilang.
Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
Neuro Sensori

Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai
tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori
pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak
mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil
keputusan.
Interaksi social
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat

2.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak

3.

Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan kerusakan neurovaskuler

4.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

5.

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik

6.

Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran

7.

Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaranPola nafas tidak efektif berhubungan

dengan penurunan kesadaran.

C.

RENCANA KEPERAWATAN

No

Diagnosa Keperawatan

1.

Ketidakefektifan Perfusi Setelah


jaringan

serebral

Tujuan

Intervensi
dilakukan

tindakan Monitorang neurologis

b.d keperawatan diharapkan suplai

aliran darah ke otak aliran darah keotak lancar dengan


terhambat.

kriteria hasil:
-

Nyeri kepala / vertigo

berkurang sampai de-ngan hilang


-

Berfungsinya

1.

Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan

bentuk pupil
2.

Monitor tingkat kesadaran klien

3.

Monitir tanda-tanda vital

saraf 4.

Monitor keluhan nyeri kepala, mual,

dengan baik

muntah

5.

Tanda-tanda vital stabil

Monitor

respon

klien

terhadap

pengobatan
6.

Hindari aktivitas jika TIK meningkat

7.

Observasi kondisi fisik klien

Terapi oksigen
1.

Bersihkan jalan nafas dari sekret

2.

Pertahankan jalan nafas tetap efektif

3.

Berikan oksigen sesuai intruksi

4.

Monitor aliran oksigen, kanul oksigen

dan sistem humidifier


5.

Beri penjelasan kepada klien tentang

pentingnya pemberian oksigen


6.

Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi

7.

Monitor respon klien terhadap pemberian

oksigen
8.

Anjurkan klien untuk tetap memakai

oksigen selama aktifitas dan tidur

Kerusakan

komunikasi Setelah

dilakukan

tindakan 1.

Libatkan keluarga untuk membantu

verbal b.d penurunan keperawatan, diharapkan klien

memahami / memahamkan informasi dari / ke

sirkulasi ke otak

klien

mampu untuk berkomunikasi lagi


dengan kriteria hasil:
-

dapat

pertanyaan

2.

menjawab penuh perhatian


yang

diajukan

perawat
-

3.

Gunakan

kata-kata

sederhana

dan

pendek dalam komunikasi dengan klien

dapat

mengerti

dan

memahami pesan-pesan melalui


gambar
-

Dengarkan setiap ucapan klien dengan

dapat

perasaannya

mengekspresikan
secara

maupun nonverbal

verbal

4.

Dorong klien untuk mengulang kata-

kata
5.

Berikan

arahan

perintah

yang

sederhana setiap interaksi dengan klien


6.

Programkan speech-language teraphy

7.

Lakukan speech-language teraphy setiap

interaksi dengan klien

Defisit perawatan diri; Setelah

dilakukan

tindakan 1

Kaji kamampuan klien untuk perawatan

mandi,berpakaian,

keperawatan,

makan,

kebutuhan

diharapkan diri
mandiri

klien

terpenuhi, dengan kriteria hasil:


-

Klien

dapat

Klien

dapat

fisik

b.d

mobilitas Setelah

Berikan dukungan pada klien untuk


aktivitas

normal

sesuai

kemampuannya
5

Libatkan keluarga dalam pemenuhan

toileting kebutuhan

dengan bantuan alat

Kerusakan

Berikan bantuan pada klien hingga

memakai menunjukkan

lain / mandiri

pakaian dengan bantuan orang

bantu dalam makan, mandi, berpakaian dan

Klien dapat mandi de- klien sepenuhnya bisa mandiri

ngan bantuan orang lain


-

Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat

Klien dapat makan dengan toileting

bantuan orang lain / mandiri


-

perawatan diri klien

dilakukan

tindakan 1

Ajarkan klien untuk latihan rentang

kerusakan keperawatan selama, diharapkan gerak aktif pada sisi ekstrimitas yang sehat

neurovas-kuler

klien

dapat

melakukan

pergerakan fisik dengan kriteria


hasil :
-

Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi

ekstrimitas yang parese / plegi dalam


toleransi nyeri

Tidak terjadi kontraktur

otot dan footdrop


-

Pasien

Topang ekstrimitas dengan bantal untuk

mencegah atau mangurangi bengkak


berpartisipasi

dalam program latihan

Ajarkan

ambulasi

sesuai

dengan

Pasien

mencapai tahapan dan kemampuan klien

keseimbangan saat duduk


-

Pasien

Motivasi klien untuk melakukan latihan

mampu sendi seperti yang disarankan

menggunakan sisi tubuh yang


tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi yang

Libatkan keluarga untuk membantu

klien latihan sendi

parese/plegi

Resiko
integritas

kerusakan Setelah
kulit

immobilisasi fisik

dilakukan

tindakan 1

Beri penjelasan pada klien tentang:

b.d perawatan selama, diharapkan resiko adanya luka tekan, tanda dan gejala
pasien mampu mengetahui dan
mengontrol

resiko

dengan terjadi luka tekan)

kriteria hasil :
-

Klien mampu menge-nali

tanda dan gejala adanya resiko


luka tekan
-

luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak

Klien mampu berpartisi-

2
-

Ciptakan lingkungan yang nyaman

Gunakan lotion, minyak atau bedak

untuk pelicin

pasi dalam pencegahan resiko luka tekan (masase sederhana,


alih ba-ring, manajemen nutrisi,
manajemen tekanan).

Berikan masase sederhana

Lakukan masase secara teratur


Anjurkan klien untuk rileks selama

masase
-

Jangan masase pada area kemerahan

utk menghindari kerusakan kapiler


-

Evaluasi respon klien terhadap masase

Lakukan alih baring

Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2

jam
-

Pertahankan

tempat

tidur

sedatar

mungkin untuk mengurangi kekuatan geseran


-

Batasi posisi semi fowler hanya 30

menit
-

Observasi area yang tertekan (telinga,

mata kaki, sakrum, skrotum, siku, ischium,


skapula)
4

Berikan manajemen nutrisi

Kolaborasi dengan ahli gizi

Monitor intake nutrisi

Tingkatkan

masukan

protein

dan

karbohidrat untuk memelihara ke-seimbangan


nitrogen positif
5

Berikan manajemen tekanan

Monitor kulit adanya kemerahan dan

pecah-pecah
-

Beri pelembab pada kulit yang kering

dan pecah-pecah
-

Jaga sprei dalam keadaan bersih dan

kering
-

Monitor aktivitas dan mobilitas klien

Beri bedak atau kamper spritus pada

area yang tertekan

Resiko

Aspirasi Setelah

dilakukan

berhubungan

dengan perawatan,

penurunan

tingkat terjadi

kesadaran

tindakan Aspiration Control Management :

diharapkan

aspirasi

pada

tidak
pasien

dengan kriteria hasil :


-

Dapat

bernafas

mudah,frekuensi

dengan

aspirasi

Resiko

Injuri Setelah

dilakukan

berhubungan

dengan perawatan,

penurunan

tingkat terjadi

kesadaran

pada

tidak
pasien

dengan kriteria hasil:


-

bebas dari cedera

mampu

reflek

Pelihara jalan nafas


Lakukan saction bila diperlukan
Haluskan

makanan

yang

akan

Haluskan obat sebelum pemberian

menyediakan lingkungan yang aman

bagi pasien
memberikan informasi mengenai cara

mencegah cedera

menjelaskan

cara untuk mencegah cedera


menggunakan

factor resiko dari lingkungan dan

kesadaran,

tindakan Risk Control Injury

diharapkan

trauma

tingkat

diberikan

menelan,mengunyah tanpa terjadi

Mampu

Monitor

batuk dankemampuan menelan

pernafasan -

normal
-

fasilitas

memberikan penerangan yang cukup

menganjurkan keluarga untuk selalu

menemani pasien

kesehatan yang ada

Pola nafas tidak efektif Setelah


berhubungan

dilakukan

tindakan Respiratori Status Management

dengan perawatan, diharapkan pola nafas

penurunan kesadaran

Pertahankan jalan nafas yang paten

hasil :

Observasi tanda-tanda hipoventilasi

- Menujukkan jalan nafas paten

Berikan terapi O2

Dengarkan adanya

pasien efektif dengan kriteria

( tidak merasa tercekik, irama

kelainan suara

nafas normal, frekuensi nafas tambahan


normal,tidak ada suara nafas
tambahan
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal

Monitor vital sign

DAFTAR PUSTAKA
Johnson, M., et all. 2002. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper
Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 2002. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba
Medika
NANDA, 2012, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4. Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih
bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC