Anda di halaman 1dari 17

PANDUAN SKILL LAB BLOK 3.

2
(KELAINAN SISTEM DIGESTIVE)
PENANGANAN PASIEN TERINTEGRASI II

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


UNIVERSITAS JAMBI
TAHUN AJARAN 2013/2014

1. DAFTAR KOMPETENSI
Berdasarkan SKDI (Standar Kompetensi Dokter Indonesia) 2012, ada
beberapa level kompetensi yang harus dipenuhi oleh mahasiswa kedokteran untuk
menjadi seorang dokter.
Level kompentensi 1 (Knows) :Mengetahui dan menjelaskan
Lulusan dokter mampu menguasai pengetahuan teoritis termasuk aspek biomedik dan
psikososial keterampilan tersebut sehingga dapat menjelaskan kepada pasien/klien
dan keluarganya, teman sejawat, serta profesi lainnya tentang prinsip, indikasi, dan
komplikasi yang mungkin timbul. Keterampilan ini dapat dicapai mahasiswa melalui
perkuliahan, diskusi, penugasan, dan belajar mandiri,sedangkan penilaiannya dapat
menggunakan ujian tulis.
Level kompentensi 2 (Knows how) : Pernah melihat atau didemonstrasikan
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teoritis dari keterampilan ini dengan
penekanan pada clinical reasoning dan problem solving serta berkesempatan untuk
melihat dan mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau
pelaksanaan langsung pada pasien/masyarakat. Pengujian keterampilan tingkat
kemampuan 2 dengan menggunakan ujian tulis pilihan berganda atau penyelesaian
kasus secara tertulis dan/atau lisan.
Level kompentensi 3 (shows) : Pernah melakukan atau pernah menerapkan di
bawah supervisi.
Lulusan dokter menguasai pengetahuan teori keterampilan ini termasuk latarbelakang
biomedik dan dampak psikososial keterampilan tersebut, berkesempatan untuk
melihat dan mengamati keterampilan tersebut dalam bentuk demonstrasi atau
pelaksanaan langsung pada pasien/masyarakat, serta berlatih keterampilan tersebut
pada alat peraga dan/ atau standardized patient. Pengujian keterampilan tingkat
kemampuan 3 dengan menggunakan Objective Structured Clinical Examination
(OSCE) atau Objective Structured Assessment of Technical Skills (OSATS).
Level kompentensi 4 (Does) : Mampu melakukan secara mandiri
Lulusan dokter dapat memperlihatkan keterampilannya tersebut dengan menguasai
seluruh teori, prinsip, indikasi, langkah-langkah cara melakukan, komplikasi dan
pengendalian komplikasi. Selain pernah melakukannya di bawah supervisi, pengujian

keterampilan tingkat kemampuan 4 dengan menggunakan Workbased Assessment


seperti mini-CEX, portfolio, logbook, dsb.
4A. Keterampilan yang dicapai pada saat lulus dokter.
4B.Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip dan/atau Pendidikan
Kedokteran Berkelanjutan (PKB).

Berikut adalah daftar kompetensi yang tercakup dalam blok ini:


No

Keterampilan

Tingkat
Keteram

1
2
3
4
5

Inspeksi bibir dan kavitas oral


Inspeksi tonsil
Penilaian pergerakan otot-otot hipoglosus
Inspeksi abdomen
Inspeksi lipat paha/ inguinal pd saat tekanan abdomen

pilan
4A
4A
4A
4A
4A

meningkat
Palpasi (dinding perut, kolon, hepar, lien, aorta, rigiditas

4A

dinding perut)
7
Palpasi hernia
8
Pemeriksaan nyeri tekan dan nyeri lepas (Blumberg test)
9
Pemeriksaan Psoas sign
10 Pemeriksaan Obturator sign
11 Perkusi (pekak hati dan area Traube)
12 Pemeriksaan pekak beralih (shifting dullness)
13 Pemeriksaan undulasi (fluid thrill)
14 Pemeriksaan colok dubur (digital rectal examination)
15 Palpasi sakrum
16 Inspeksi sarung tangan paska colok dubur
17 Persiapan dan pemeriksaan tinja
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
18 Pemasangan pipa nasogastrik (NGT)
19 Endoskopi
20 Nasogastric suction
21 Mengganti kantong pada kolostomi
22 Enema
23 Anal swab
24 Identifikasi parasit
25 Pemeriksaan feses (termasuk darah samar, protozoa,
26

parasit, cacing)
Endoskopi lambung

4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
4A
2
4A
4A
4A
4A
4A
4A
2

27
28
29

Proktoskopi
Biopsi hepar
Pengambilan cairan asites

2
1
3

2. MATERI
a. TUJUAN UMUM
Mahasiswa mampu melakukan prosedur klinis sesuai masalah dan keluhan pada
pasien kelainan saluran cerna
b. TUJUAN KHUSUS
1. Mahasiswa mengetahui anatomi dan patofisiologi saluran cerna
2. Mahasiswa mampu menentukan letak anatomis organ viscera intra abdomen
berdasarkan keluhan pasien.
3. Mahasiswa mampu mempersiapkan ruang periksa, meja periksa, alat, pasien dan
dirinya sendiri.
4. Mahasiswa mampu melaksanakan skill keterampilan klinis sesuai kasus dengan
tuntas dan benar.
5. Mahasiswa

mampu

melaporkan

hasil

pemeriksaan,

merencanakan

dan

menginterpretasikan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan, serta membuat


diagnosa banding.

SOAL MAHASISWA:
Datang seorang pasien dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut. Lakukan anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa banding dan tindakan medis yang perlu dilakukan (misal
pemasangan NGT).
ILUSTRASI KASUS ( Untuk Tutor)
Datang seorang pasien ke UGD RSUD Raden Mattaher dengan keluhan nyeri seluruh bagian perut
sejak 3 hari SMRS. Nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, dan semakin sakit apabila bergerak,
perut

terasa

kaku Pada awalnya nyeri dirasakan pada uluhati kemudian menjalar kesemua

bagian perut. Demam tinggi sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan terus menerus. Pasien juga
mengeluh perut kembung dan terasa penuh. Mual dan Muntah kurang lebih 1-2x/hari, gelas
belimbing. Pasien tidak BAB sejak 2 hari yang lalu, begitu juga dengan buang angin. BAK sedikit.

ANAMNESIS KELAINAN SISTEM PENCERNAAN


NO

ASPEK PENILAIAN
0

.
1
2
3
4

MEMBUKA WAWANCARA
Menyapa pasien
Memperkenalkan diri dan sambung rasa
Menunjukkan sikap hormat dan respek pada pasien
ANAMNESIS
Menanyakan identitas penderita
Identitas Penderita
Nama

: Tn. CS

Umur

: 71 tahun

Jenis kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Tanjung Jabung Barat

No. CM

: 01078129

Tanggal masuk

: 25 Juli 2011

Tanggal pemeriksaan

: 1 Agustus 2011

SKOR
1
2

Menanyakan keluhan utama


Nyeri seluruh bagian perut

Menanyakan lokasi

Seluruh lapang perut (nyeri tidak dapat ditunjuk)


Menanyakan onset dan kronologi
Sekitar 3 hari SMRS, awalnya hanya terasa diulu hati seperti

perih dan panas


Menanyakan kualitas keluhan
Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan semakin sakit apabila bergerak

Menanyakan kuantitas keluhan

10

Nyeri terasa terus menerus, makin lama makin memberat


Menanyakan faktor-faktor pemberat

11

Bergerak dan apabila ditekan daerah perutnya


Menanyakan faktor-faktor peringan

12

Tidak ada
Menanyakan gejala penyerta
- Demam tinggi sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan
terus menerus.
- Perut kembung, kaku dan terasa penuh.
- Mual dan Muntah kurang lebih 1-2x/hari, gelas
belimbing. - Tidak BAB sejak 2 hari yang lalu, begitu juga
dengan buang angin.
- BAK sedikit.
- Mata berkunang-kunang
- Nafsu makan menurun
- Badan terasa lemah

13

Menanyakan riwayat penyakit dahulu


a. Riwayat sakit darah
tinggi :

sejak

tahun yang lalu


b. Riwayat sakit gula
: disangkal
c. Riwayat
jantung

sakit
:

disangkal
d. Riwayat sakit ginjal

: disangkal
e. Riwayat alergi obat
dan makanan :
disangkal
f. Riwayat sakit kuning
: disangkal
g. Riwayat

mondok

: disangkal
h. Riwayat asam urat
: Ada sejak 5 tahun
yang

lalu,

rutin

mengkonsumsi obat
penghilang nyeri

14

Menanyakan riwayat kesehatan keluarga


a. Riwayat
serupa

penyakit
:

disangkal
b. Riwayat

transfusi

: disangkal
c. Riwayat alergi :
disangkal
d. Riwayat sakit gula
: disangkal
e. Riwayat sakit darah
tinggi : disangkal
f. Riwayat
jantung

sakit
:

disangkal

15

Menanyakan riwayat sosial ekonomi


Pasien adalah seorang petani, pasien memiliki 5
orang anak dan 7 cucu. Pasien tinggal di rumah bersama
dan anak terakhirnya. Pendapatan pasien didapat dari
hasil dia bertani dan kadang mendapat kiriman uang dari
anak-anaknya. Saat ini penderita dirawat dengan biaya
JAMKESMAS.

16

Menanyakan kebiasaan pribadi


Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : (+) sejak 40 tahun
yang lalu, sehari 2-10 batang
b. Riwayat minum jamu seduh
sekitar

sebulan

sekali

bila

(+)

pasien

kecapekan bekerja, selama 5 tahun


terakhir
c. Riwayat minum alkohol

: disangkal

d. Penderita makan tidak teratur sejak


sakit

e. Sering meminum obat penghilang

20

nyeri yang dibeli bebas di apotik


Penggunaan bahasa yang mudah dipahami pasien
Menggunakan pertanyaan terbuka secara tepat
Menggunakan pertanyaan tertutup secara tepat
MENUTUP WAWANCARA
Menanyakan pada pasien apakah ada hal yang terlewat

21
22

Menutup wawancara dengan membuat suatu ringkasan


Memberikan empati dan dukungan terhadap pasien

17
18
19

CHECKLIST PEMERIKSAAN ABDOMEN LANJUTAN


1. Keadaan Umum
Sakit berat, compos mentis, gizi kesan cukup
2. Tanda Vital
Tensi

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup.

Frekuensi nafas

: 22 x/menit, tipe thoracoabdominal

Suhu

: 36,2C per axiler

No.

KRITERIA

SKOR
0

1.

a.Pemeriksa memberikan salam dan memperkenalkan diri.


b.Pemeriksa menerangkan secara singkat pemeriksaan yang
akan dilakukan
c.Meminta ijin pada pasien sebelum melakukan pemeriksaan
d.Pemeriksa mempersilakan pasien melepaskan baju sehingga
seluruh perut dapat terlihat
e.Pemeriksa mempersilakan pasien untuk berbaring.
f.Pemeriksa berada disebelah kanan pasien.

2.

Menunjukkan empat kuadran, sembilan sektor dan garis-garis


khayal yang dijadikan pedoman pada regio abdomen

Menyebutkan organ intra abdomen yang berada dimasingmasing kuadran

Melakukan inspeksi
Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended
(+), venektasi (-), sikatrik (-), striae alba (-), lingkar
perut =90 cm

Meminta pasien untuk mengangkat kepala. Melihat apakah ada


hernia
Tidak dilakukan

Mendengarkan bunyi usus dan bising di empat kuadran


Auskultasi

: peristaltik (+) menurun

Melakukan palpasi pada keempat kuadran abdomen


Teraba kaku, nyeri tekan (+)

Melakukan palpasi hati


Hepar tidak teraba

Melakukan palpasi limpa

Lien tidak teraba


10

Melakukan pemeriksaan Murphy sign


Hasil negatif

11

Melakukan palpasi ginjal kanan dan kiri


Dalam batas normal

12

Melakukan palpasi aorta abdominalis


Dalam batas normal

13

14

Melakukan pemeriksaan appendicitis


-

Mc Burney sign

Rebound sign

Rovsign sign

Psoas sign

Baldwin sign

Obturator sign

(Tidak dilakukan)
Melakukan perkusi untuk menentukan lebar hati
Liver span: 6 cm; dalam batas normal

15

Melakukan perkusi limpa


(dalam batas normal)

16

Melakukan perkusi keempat kudran abdomen


Redup

17

18

Melakukan pemeriksaan ascites


-

Perkusi

Pekak alih

Puddle sign

pekak alih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)


Melakukan pemeriksaan Rectal toucher (sesuai check list
diatas)- jika dibutuhkan dilakukan liat ceklist RT

19

Melakukan pencatatan dari hasil pemeriksaan

20

Membuat kesimpulan disgnosis sementara


-

Susp. Peritonitis

21

Merencanakan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan


-

Laboratorium darah
BNO 3 posisi
EKG

NILAI

Keterangan
0 = tidak melakukan
1 = melakukan tetapi salah
2 = dapat melakukan dengan benar tapi tidak berurutan
3 = dapat melakukan dengan benar dan berurutan
52= 100
51= 98
50= 96
49= 94
48= 92

47=90
46=88
45=86
44=84
43=82

42=80
41=78
40=76
39=74
38=72

37=70
36=68
35=66
34=64
33=62

32=60
30=58

COLOK DUBUR / RECTAL TOUCHE

No

Ketrampilan

SKOR

0
1

Persiapan bahan dan alat yang digunakan


-

Meja periksa

Lampu/senter

Sarung tangan

Bahan pelicin

Selimut/linen penuntup/celana khusus

Kain kassa

Memperkenalkan diri dan menjelaskan pemeriksaan


yang akan dilakukan serta meminta ijin

Pemeriksaan :
-

Posisi Terlentang diatas

meja

periksa

dengan kedua lutut ditekut dan sedikit


terbuka dengan celana yang telah dibuka
kemudian ditutup dengan selimut
-

Pemeriksa menggunakan sarung tangan


sesuai ukuran berdiri disisi kanan pasien

Dilakukan

inspeksi

daerah

regio-anal

dengan penerangan yang cukup


-

Jari telunjuk kanan pemeriksa diberi bahan


pelicin dan dioleskan ditepi anus, tangan
kiri

pemeriksa

subrasimpisis,

letakan

jari

didaerah

telunjuk

kanan

dimasukan kedalam anus


4

Nilai :
1. Tonus sprincter ani :
-

Jepitan lemah

2.

Ampula recti :

Tidak kolaps

3. Mukosa rekti :
-

Licin, tidak ada benjolan

4. prostat teraba pool atas atau tidak dan


teraba nodul / keras atau tidak
-

Pole atas prostat teraba, tidak keras

5. Ada benjolan diluar lumen atau tidak


-

Tidak ada

6. ada nyeri atau tidak bila ada pada jam


berapa
- Seluruh arah jarum jam
7. Jari telunjuk kanan dikeluarkan

sarung tangan :
8. ada feces atau tidak bila ada nilai warnanya
-

tidak ada

9. Ada darah atau tidak


- Tidak ada
10. Ada lendir atau tidak
- Tidak ada
5

Anus dibersihkan dengan kain kassa


Pemeriksa melepas sarung tangan
Pasien dipersilahkan kembali ke meja periksa

Pemeriksa menjelaskan hasil pemeriksaan kepada


pasien dan menulis laporan.

NILAI

Keterangan
0 = tidak melakukan
1 = melakukan tetapi salah
2 = dapat melakukan dengan benar tapi tidak berurutan
3 = dapat melakukan dengan benar dan berurutan

skor

nilai

skor

nilai

Skor

nilai

39

13

72

11

44

14

78

17

50

15

83

22

10

56

16

89

28

11

61

17

94

33

12

67

18

100

A.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Lk : 13,5-18.,00

Hb

8,9

g/dl

Hct

26,4

3,23

106/uL

3,3

103/uL

4,5-11

64

103/uL

150-440

/um

80.0-96.0

MCH

Pg

28.0-33.0

MCHC

g/dl

33.0-36.0

Eosinofil

00.00-4.00

Basofil

0.00-2.00

Netrofil

55.00-80.00

Limfosit

22.00-44.00

Monosit

0.00-7.00

Retikulosit

0.50-1.50

Jumlah Eritrosit

Jumlah Lekosit

Jumlah Trombosit

Pr : 12,0-16,0
Lk : 40-54
Pr: 38-47
Lk : 4,6-6,2
Pr : 4,2-5,4

Indeks Eritrosit

MCV

Hitung jenis

Hemostatis
PT

14.4

Detik

APTT

28.0

Detik

INR

Detik

10.0-15.0
20.0-40.0
-

Gol darah

GDS

93

Mg/dL

80-110

Ureum

48

Mg/dL

10-50

Kreatinin

0,5

Mg/dL

0,7-1,3

Na

143

mmol/L

136-146

3,8

mmol/L

3,5-5,1

Cl

108

mmol/L

98-106

Prot total

6,8

g/dL

6,6-8,7

Albumin

g/dL

3,5-5

Globulin

g/dL

0,6-5,2

Bil. total

mg/dL

0-1,1

Bil direk

mg /dL

0-0,25

Bil. indirek

mg /dL

0-0,75

SGOT

u/L

0-38

SGPT

u/L

0-41

AlkaliPhospat

u/L

0-270

Gamma GT

u/L

5-39

Kol total

mg /dL

50-200

HDL-D

mg /dL

41-67

LDL-D

mg /dL

0-130

Trigliserid

mg /dL

50-150

Elektrolit

HbsAg

Negatif

Anti HBs

Anti HBc

Negatif

Anti HCV

Non reaktif

IgM HAV

Non reaktif

SI

ug/dL

35-150

TIBC

ug/dL

250-450

Feritin
Saturasi
transferin

ng/ml

20.00-200.0

15-45

Hasil Pemeriksaan Foto BNO 3 Posisi:


Foto abdomen :LLD : didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi.
PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH
Problem I. Peritonitis e/c perforasi gaster
Problem III. Anemia hipokromik mikrositik
Tatalaksana:
-

Pasang NGT dan bilas lambung, observasi sampai jernih

Injeksi Vitamin K/ 12 jamkarena terjadi perdarahan

Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam

Infus NaCl 0,9 % 5 tpm

Transfusi PRC 2 colf karena anemia


Antibiotik karena terdapat tanda infeksi seperti leukositosis
Konsul Bedah pikirkan kegawatan dan perlunya dilakukan tindakan invasif