VALORACIN DE ENFERMERIA

Fecha: _____/________/_______
Establecimiento: ___________________ N de Ficha o Rut:
________________________
I.

IDENTIFICACIN

1. DATOS PERSONALES
Nombre:
______________________________________________________________________
Telfonos (de
familia):___________________________________________________________
Nacionalidad: ____________ Domicilio (lugar):
______________________________________
Fecha Nacimiento: __/__/___
Edad: _______
Sexo:
F__M___
Previsin: ______________
Escolaridad:
____________________
Capacidad de aprendizaje: Buena_____
Regular _____
Mala
____
Estado civil: ____________________ Act. Laboral: _____________
Horario laboral y das:
__________________________________________________________
2. CARACTERSTICAS DE LA FAMILIA
Rol Familiar: Jefe de Hogar: ____ Duea de casa:_____
Otros____________________
Dependencia Econmica: Padre ( ) Madre ( ) Abuelos ( ) Independiente
( )
Ingresos por: Sueldo ( ) P. de Vejez ( ) P. Asistencial ( ) P. de Viudez ( )
Ayuda familiar ( )
N Hijos: _________
Composicin grupo familiar
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Vivienda: ligero __ slido___ mixto ___ Saneamiento bsico: Luz__; Agua:
potable__ pozo__; Disposicin Basura: si__no__; Alcantarillado: __ Pozo
negro: __
II.

ANAMNESIS

1.- ANAMNESIS PROXIMA

1

MOTIVO DE CONSULTA: (reposo,tto. antibioterapia,analgesia,exmenes,knt,etc)

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
DIAGNOSTICO (S) MDICO (S):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

DAS HOSPITALIZACIN: __________ DAS POST OPERADO: _________

INDICACIONES MDICAS (DA DE VALORACIN):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ._______________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10.
__________________________________________________________________
______
11.
__________________________________________________________________
______
12.
__________________________________________________________________
______
13.
__________________________________________________________________
______
2.-ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR (Antecedentes mrbidos)
Diabetes Mellitus: _________ Epilepsia: ____________Cncer:
(Tipo)_____________________
HTA: ______ Dislipidemia: ________ETS: _______ TBC: _______ Cardiopatas:
__________
Patologas respiratorias: _________________
Obesidad:_______________________________
Enfermedades de salud
mental:____________________________________________________

3. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL (antecedentes mrbidos, incluya aos de

evolucin)

Antecedentes Mdicos:
__________________________________________________________
Alergias: _____________
Alimentos:_______________________________________________
Medicamentos:____________________________
Otros:_______________________________
Diabetes Mellitus: _____ Epilepsia: ________ HTA: __________ Dislipidemia:
___________
Enfermedades Transmisin Sexual: ________________________ TBC:
__________________
Cardiopatas: ___________________________ Enfermedades
Respiratorias_______________
Enfermedades de salud mental:
___________________________________________________
Otras:
________________________________________________________________________
Riesgo UPP: ____________________________ Riesgo cadas:
________________________
CONTROL DE SALUD
Establecimiento: ______________________Lleva controles regulares:
___________________
Si _______ No_______ Desde cundo: _____________Cada cuanto:
_____________________ Fecha ltimo control:
___________________________________________________________
Antecedentes Quirrgicos:
_______________________________________________________
DESCRIPCION BREVE PATOLOGIA:
(Definicin de patologa, epidemiologa, etiologa, diagnstico, tratamiento)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
EXAMENES:
3

Exmenes

Valor paciente

Valor normal

Interpretacin

HBITOS:
Urinaria: volumen._________________________
Caractersticas:__________________
Deposiciones (patrn) _____________________
Caractersticas:__________________ Uso de laxantes: ________________
Tipo de alimentacin:
___________________________________________________________
Horarios de alimentos:
__________________________________________________________
Lquidos:
_____________________________________________________________________
Tabaco: SI____ NO _____
N de cigarrillos al Da_________ Aos de hbito
____________
Alcohol:
Socialmente: _________ Todos los das: _________ Tipo:
_________________
Cantidad:
_____________________________________________________________________
Drogas:
Si____ No____ Tipo: ______________ Frecuencia:
______________________
Medicamentos:
NOMBRE

INDICACION
TERAPEUTICA

Sueo /vigilia: horas de sueo _____hrs

las_________hrs.

DOSISINDICACION

RAM

Se levanta a

Se acuesta a las ___ hrs

Calidad de sueo: ___________
Medicamentos: ____________
DEPENDENCIA
Para baarse: __________
Para vestirse: __________
comer_______________
Para movilizarse ____________ Quin lo ayuda:
___________________________________

Para

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS
Menarquia: _______ Ritmo Menstrual: ________ FUR (fecha ltima regla):
______________ Menopausia___________
Actividad sexual: activa SI ____
NO ____
Medio de proteccin: Si______
No_______
Mtodo de anticoncepcin: Anticonceptivos orales (ACO) ______
Dispositivo Intrauterino ___ Otro:________ Autoexamen de mamas: ________
PAP (ltimo ao) ______
N embarazos: ______

ET (embarazo de termino):

________________________________________

EPR (EMBARAZO PERDIDA RECURRENTE): _______________________________________________

AE (ABORTO ESPONTANEO): ________________________________________________________________________
AP (ABORTO PROVOCADO): _________________________________________________________
HV (HIJOS VIVOS)__________________________________________________________________________________
III.

EXAMEN FISICO
1. EXAMEN FISICO GENERAL

SIGNOS VITALES
Hor
a

Cifras

Caracterstic
as

Interpretacin

Presin
Arterial
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia
Respiratoria
Temperatura
Dolor (ENA )
SATUROMETRIA DE O2
StO2:_________ Interpretacin:
__________________________________________________

CONSTITUCIN Y ESTADO NUTRITIVO

5

Estado nutritivo: Peso: _______ Talla: __________ IMC: ___________

Interpretacin:
________________________________________________________________
ICC (INDICE CINTURA CADERA): ____________Riesgo Cardiovascular: SI _____ NO
___________
ASPECTO GENERAL
Fascie: ______________
Higiene: Buena ______ Regular ______ Mala
__________
Piel y fanreos:
_________________________________________________________________
Estado de nimo:
comunicativo ______ ansioso ______ triste ______
decado ___________
cooperador_____ aptico _____
otros_______________________________________________
GRADO DE CONCIENCIA :
Orientacin: Tiempo___________________________ Espacio__________________________
Nivel de conciencia: Alerta: ______ Obnubilado: ________ Sopor: _______
Coma___________
Describa:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
GLASGOW (si corresponde) puntaje:
______________________________________________
DEAMBULACIN:
Ritmo: _________________ Direccin ______________ Cintica
________________________
Uso de dispositivos para movilizarse (rtesis, frulas, prtesis u otros ) SI_______ NO
_________
Movilizacin y coordinacin: _____________________________________________________________

Autonoma_____________________________________________________________________
ASPECTOS PSICOLGICOS:
Autoestima_____________________________________________________________________
Autorrealizacin: _______________________________________________________________
Expectativas en la vida___________________________________________________________
Preocupaciones actuales: _________________________________________________________
Seguridad de empleo: ____________________________________________________________
Seguridad familiar: ______________________________________________________________
Seguridad fsica_________________________________________________________________

Entretenciones:
________________________________________________________________
Participacin en grupos:
_________________________________________________________
Redes de apoyo:
________________________________________________________________
Otros:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______________

2. EXMEN FSICO SEGMENTARIO

CABEZA
CABEZA: Forma: __________________ Caractersticas:
______________________________
PELO: Higiene__________ Distribucin ______________________ Cantidad
_____________ Color________________ Presencia de parsitos: SI___NO____
FRENTE: Simetra SI___NO____ Lesiones:
________________________________________
OJOS: Prpados: ________________ Conjuntivas:
___________________________________
Pupilas (Reflejo fotomotor): ____________________Cornea:
___________________________
Aparato lagrimal:
______________________________________________________________
Capacidad visual: _________________________________Uso de Anteojos: SI____
NO______
NARIZ: Simetra Si: ____ NO____ Aleteo nasal: ________ Secreciones SI_____
NO ________ Describa: _______________________ Respiracin nasal: Si
_______No_______
BOCA: Higiene: ____________________Labios:
______________________________________
Dentadura:__________________________
Encas:____________________________________
Prtesis Dental: Superior_____ Inferior_____ Mucosa Bucal:
__________________________ Lengua: ____________________ Orofaringe:
________________________________________
Halitosis: _____________________ Respiracin bucal Si _____No_____
ODOS: Higiene: _______________Hipoacusia: SI______ NO _______
Uso de dispositivos (describa):
____________________________________________________
7

CUELLO: Pulso: ____________________ Ganglios:

___________________________________
Yugulares: __________________________ Movilidad:
________________________________ Tiroides ____________________________
Lesiones:__________________________________
Otros:(especificar si esta con CVC)
______________________________________________________________________________
TRAX (Anterior)
Simetra: SI _______ NO _________
Deformidades___________________________________
Lesiones de la piel:
______________________________________________________________
Auscultacin cardiaca: Ritmo cardiaco: regular_____ irregular _____ Otros:
______________
Mamas: Color____________ Sensibilidad______________
Secreciones____________________
Masas________________________________________________________________________
_
Regin axilar: _________________ Higiene:
_________________________________________
Lesiones: ________________________
Ganglios______________________________________
Auscultacin pulmonar:
_________________________________________________________
Simetra + ruidos agregados SI ______ NO ______
Mecnica respiratoria:
___________________________________________________________
Uso de musculatura accesoria: costal _______ intercostal ______
supraesternal ____________
Otros: por ejemplo presencia de tos, desde cundo y cules son las
caractersticas de sta, irritativa, con expectoracin, de qu tipo, etc
________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TORAX (Posterior)
Columna: Simetra
____________________________________________________________
Lesiones:
____________________________________________________________________
Auscultacin pulmonar: murmullo____ Simetra _____ruidos agregados
_____
Mecnica respiratoria:__________________________
8

Zona Gltea: Simetra

___________lesiones____________________________________
EXTREMIDADES SUPERIORES:
Brazos
Movilidad_______________Simetra_____________Tonomuscular_______________
Lesiones________________
Pulsos:____________________ Simetra SI _______ NO __________
Manos
Movilidad:____________________________ Forma ____________________________
Lesiones: _________________________ Higiene: ________________________________
Uas: color ______________________________
Higiene__________________Lesiones_________________________________
Forma: ________________________ Llene capilar: _____________________________
Otros: ___________________________________________________________________
ABDOMEN:
Forma: ____________________Simetra: SI _____NO _____ Distensin SI _____ NO
___ Si hay ascitis, mida permetro abdominal: _________________________
Lesiones_____________________ RHA ______________ BDI _________________
Sondas: ________________________ Otros: ________________________
Ha eliminado gases por boca o recto SI _____ NO _____
especifique____________________________Percusin:__________________________
EXTREMIDADES INFERIORES:
Piernas Movilidad ____________Sensibilidad ___________Simetra __________Tono
muscular __________Lesiones ____________
Pulsos: __________________________________ Amplitud:
_______________________________Simetra SI _______ NO ______
Pies: Movilidad_________ Pulso Pedio_______ tensin _____Amplitud
_____simetra _________Higiene______________________
Uas: color __________Higiene ________Lesiones __________forma patolgica:
_________________________________________
Llene capilar ________________ Interpretacin: ______________________________
Otros: ______________________________
Distribucin del vello:________________________________________________
VVP: ubicacin: ______________ numero: ______ Tapn: ______ Llave tres pasos:
_______
GENITOURINARIO:
Examen testicular/vulvar: _________________ Higiene: __________
Secreciones o flujo: ________ Prurito Si ______ NO______
Sondas______________ Lesiones: _____________________
9

Distribucin del vello pbico:__________________________

Otros: __________________________________________________________________
RECTO
Higiene: _____________________ Lesiones: ___________________________________
VISITA DE ENFERMERA (da de la valoracin aspectos ms relevante del

paciente hemodinmia, localizacin del dolor, va venosa, estado anmico, apsitos

en caso de ciruga, diuresis, deposiciones, exmenes alterados y pendientes)

EVOLUCIN DE ENFERMERA (Resumen desde el da del ingreso hasta el da de

la valoracin, tomado en cuenta evolucin del paciente, hemodinamia, considerar
exmenes que apoyen diagnsticos, procedimientos de enfermera.)

PROCESO ENFERMERO APLICADO AL MODELO DE AUTOCUIDADO DE

DOROTEA OREM
I.- REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL
10

Definir cada requisito universal si est alterado o no, con su (s)

respectivo(s) fundamento (s)
1. Mantenimiento de aporte suficiente de AIRE:
2. Mantenimiento de aporte suficiente de AGUA:
3. Mantenimiento de aporte suficiente de ALIMENTOS:
4. Provisin de cuidados asociados con los procesos de ELIMINACIN
y EXCREMENTOS:
5. Mantenimiento de equilibrio entre REPOSO / ACTIVIDAD:
6. Mantenimiento de equilibrio entre SOLEDAD / INTERACCIN
SOCIAL
7. PREVENCIN DE PELIGROS para la vida, el funcionamiento
humano y el bienestar humano:
8. Promocin del funcionamiento humano y desarrollo humanos
dentro de los grupos sociales de acuerdo con el potencial humano,
las limitaciones conocidas y el deseo humano de ser normal
(NORMALIDAD):
CONDICIONES QUE AFECTAN AL DESARROLLO HUMANO
1.-Deprivacin educacional.
2.-Problemas de adaptacin social
3.-Perdida de familiares, amigos o colaboradores.
4.-Perdida de posesiones o del trabajo.
5.-Cambio sbito en las condiciones de vida.
6.-Cambio de posicin, ya sea social o econmica.
7.-Mala salud, malas condiciones de vida o incapacidad.
8.-Enfermedad terminal o muerte esperada.
9.- Peligros ambientales.

Eleccin de los 3 principales requisitos segn

prioridad ,
11

Fundamentar, sin olvidar incluir :

II.- DEMANDAS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO
ETAPAS ESPECFICAS DEL DESARROLLO:
1.-Vida intrauterina y nacimiento.
2.-Vida neonatal.
3.-Lactancia.
4.-Infancia, adolescencia y adulto joven.
5.-Edad adulta.
6.-Embarazo.
III. DEMANDAS EN DESVIACIN DE LA SALUD
1.-Buscar y asegurar ayuda mdica.
2.-Ser consiente de los efectos y resultados de las condiciones y estados
patolgicos.
3.-Realizar eficazmente las medidas diagnsticas, teraputicas y de
rehabilitacin indicadas.
4.-Ser consiente de los efectos molestos o negativos de las medidas
teraputicas indicadas.
5.-Modificacin del autoconcepto y autoimagen.
6.-Aprender a vivir con los efectos de condiciones y estados patolgicos.
IV.- IDENTIFICAR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON ALTERADOS
1. Percepcin de la salud gestin de la salud
2. Nutricional metablico
3. Eliminacin
4. Actividad ejercicio
5. Sueo descanso
6. Cognitivo perceptual
7. Autopercepcin
8. Rol relaciones
9. Sexualidad reproduccin
10.
Afrontamiento tolerancia al estrs
11.
Valores - creencias

12

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Y PLANIFICACIN

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
DIAGNOSTICOS REALES

PLANIFICACIN NOC: OBJETIVO. Resultado Esperado especificando

tiempo en que se espera obtener el resultado, indicadores de medicin de
resultado.

INTERVENCIONES Y CUIDADOS NIC.

Indique 3 intervenciones con 5 actividades para cada una .
Con agencias (totalmente compensatoria parcialmente
compensatoria apoyo - educacin) y Ejecucin.

EVALUACION NOC: INDICADORES

INDICADOR NOC
(medida)

ACTUAL

DIANA

______________________________________________________________________________

13

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

1-DIAGNOSTICO POTENCIAL

PLANIFICACIN NOC: OBJETIVO. Resultado Esperado especificando

tiempo en que se espera obtener el resultado, indicadores de medicin de
resultado.

INTERVENCIONES Y CUIDADOS NIC.

Indique 3 intervenciones con 5 actividades para cada una.
Con agencias (totalmente compensatoria parcialmente compensatoria
apoyo - educacin) y Ejecucin.

EVALUACION NOC: INDICADORES

INDICADOR NOC

ACTUAL

DIANA

Conclusin del Proceso enfermero:

______________________________________________________________________________
Bibliografa:

14