Anda di halaman 1dari 25

NUTRISI ENTERAL

Referat
Diajukan Sebagai Prasyarat Menyelesaikan Pendidikan Bedah Dasar
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
Bagian Ilmu Bedah

Oleh:
Christian Ariono

Pembimbing:
Dr. Kiki Lukman, dr., SpB-KBD, MSc

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1


BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN/
RSUP DR HASAN SADIKIN
2015

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan
Nutrisi memiliki peran yang penting dan tidak dapat dipisahkan dengan persiapan
pra operasi dan pasca operasi pada pasien yang menjalani prosedur utama bedah umum
dan tindakan suportif pada pasien yang luka parah. Tujuan pemberian nutrisi suportif
pada pasien pembedahan adalah mencegah efek katabolisme dari penyakitnya atau
kerusakan yang terjadi.
Pasien yang menjalani operasi menghadapi tantangan secara metabolik dan
fisiologi yang dapat membahayakan status gizi. Gejala pascaoperasi seperti mual,
muntah, nyeri, dan anoreksia dapat terjadi pada pasien, hal ini juga bahkan dapat terjadi
pada pasien yang menjalani operasi kecil, padahal katabolisme, infeksi, dan proses
penyembuhan luka menjadi faktor peyulit pada pasien setelah operasi besar. Hal-hal ini
menjadi masalah yang jauh lebih besar pada pasien operasi dengan gizi yang kurang.
Dukungan nutrisi bagi pasien yang sedang dirawat mutlak diperlukan. Dengan
dukungan nutrisi yang cukup diharapkan penyembuhan berjalan lancar. Akan tetapi dari
hasil berbagai penelitian ditemukan data-data yang cukup memprihatinkan pada pasienpasien yang sedang dirawat dirumah sakit. Dari berbagai penelitian antropometri di
Amerika Serikat Tahun 1996 40%-50% pasien beresiko malnutrisi atau sudah malnutrisi
dan 12% diantaranya malnutrisi berat. Hal tersebut dapat disebabkan karena pasien tidak
mampu makan per oral, sulit mengunyah atau menelan makanan padat dan atau pasien
tidak mampu menghabiskan seluruh makanan yang disajikan. Oleh karena itu
dibentuklah suatu metode terapi nutrisi suportif yang terdiri dari Oral feeding, Nutrisi
Enteral, dan Nutrisi Parenteral.
1.2 Penilaian Status Gizi
Status gizi mempengaruhi keadaan kesehatan secara umum, penyembuhan dari
trauma atau prosedur tindakan, serta mempengaruhi timbulnya infeksi dan penyembuhan
infeksi. Penilaian status gizi awal pasien masuk rumah sakit sangat penting dilakukan

karena dapat menggambarkan status gizi pasien saat itu dan membantu mengidentifikasi
perawatan gizi secara spesifik pada masing-masing pasien. Penilaian status gizi bertujuan
untuk menentukan status gizi secara akurat dan memonitor perubahan status gizi selama
mendapatkan terapi gizi. Terapi gizi yang tepat akan meningkatkan indikator klinis dan
biokimia sehingga pasien mempunyai ketahanan tubuh yang lebih baik dan risiko
komplikasi yang lebih rendah, Salah satu cara untuk menilai status gizi adalah
menggunakan format subjective global assessment (SGA).
Teknik SGA lebih komprehensif dibandingkan dengan antropometri karena terdiri
dari terdiri dari dua tahap dan menggunakan pendekatan klinis terstruktur, terdiri dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang mencerminkan perubahan metabolik dan
fungsional. Anamnesis terdiri dari keterangan mengenai perubahan berat badan,
perubahan asupan nutrisi, gejala saluran cerna, gangguan kemampuan fungsional, dan
penyakit yang dialami pasien. Anamnesis pada SGA ini bertujuan untuk mencari etiologi
malnutrisi apakah akibat penurunan asupan makanan, malabsorbsi, maldigesti atau
peningkatan kebutuhan. Pemeriksaan fisik menilai kehilangan massa otot dan lemak serta
adanya asites dan bermanfaat untuk mengidentifikasi perubahan komposisi tubuh akibat

efek malnutrisi atau pengaruh proses penyakit. :

Gambar 1. Subjective Global Assessment


1.3 Kebutuhan nutrisi
1.3.1 Basal Energy Expenditure
Untuk menentukan kebutuhan kalori harus diketahui metabolisme basal.
Sedangkan untuk menentukan BEE (basal energy expenditure) ini digunakan
suatu rumus Harris- Benedict.
Wanita : 65,5 + (9,6 x BB ) + ( 1,8 x tinggi badan ) ( 4,7 x umur ).
Pria : 66,0 + ( 13,7 x BB ) + ( 5,0 x tinggi badan ) ( 6,8 x umur ).
Untuk mengoreksi katabolisme yang tinggi seperti yang terjadi pasca
trauma , pasca bedah pada infeksi atau sepsis, harus ditambahkan 50% atau lebih
dari BEE, tapi jangan melebihi 150 % BEE.

1.3.2 Kebutuhan Makronutrien

Energi Kebutuhan energi total pada pasien stabil sekitar 20-30 kkal/kBB
per hari.

Karbohidrat Jumlah glukosa yang dapat dioksidasi per harinya sekita 4


mg/kgBB. Glukosa yang tidak dioksidasi diubah menjadi lemak. Karbohidrat
sebagai sumber kalori diberikan tidak lebih dari 6 g/kgBB/hari. Bila
berlebihan akan terjadi hipermetabolisme. Karena pembatasan penggunaan
karbohidrat seperti diatas, maka lemak digunakan sebagai sumber kalori,
sekaligus sebagai sember asam lemak esensial.

Lemak Terdiri dari trigliserida dan asam lemah rantai panjang. Emulsi
lemak non-toxic yang berdasarkan trigliserida rantai panjang telah dijual sejak
30an tahun. Emulsi ini mengandung kalori 9 kkal/gr dan sekarang secara rutin
digunakan untuk suplemen kalori non-protein selama parenteral nutrisi.

Protein Kebutuhan dasar nitrogen pada pasien tanpa keadaan malnutrisi


sebelumnya adalah 0,8-1.0 g/kgBB/hari. Pada kondisi hipermetabolik
meningkat menjadi 1.2-2.0 g/kgBB/hari. Penderita dengan katabolisme berat
seperti multiple trauma dan luka bakar memerlukan nutrisi tinggi protein dan
asam amino untuk mengatasi keseimbangan nitrogen yang negatif. Umumnya
diperlukan 1,2 -1,5 g protein/kgBB/hari.

Vitamin, Mineral dan Trace elements Vitamin B dan C berperan sebagai


koemzim dalam pembentukan kolagen dan penyembuhan luka. Vitamin C
dibutuhkan sekitar 60-80 mg per hari pasca operasi. Suplementasi vitain B12
diperlukan untuk pasien pasca reseksi usus atau gaster atau pada pasien
dengan riwayat minum alkohol. Penyerapan vitamin A, D, E, K berkurang
ketika steatorrhea dan ketiadaan empedu.
Elektrolit diperlukan untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan asam
basa, juga untuk metabolisme sel. Unsur Na, K, Mg, Ca, P, dan Cl sama
pentingnya seperti protein dan kalori dalam proses penggantian sel yang

rusak. Kadar Na dan K selalu diamati setiap hari. Trace element juga berperan
sebagai kofaktor. Mg, Zn dan Fe menurun ketika inflamasi dan memerlukan
suplementasi.

1.3.3 Kebutuhan Nutrien Pada Kondisi Khusus


Diet juga dibedakan atas diet biasa dan diet khusus misalnya pada
penderita Diabetes. Penderita kolelithiasis juga memerlukan diet khusus yang
kurang mengandung lemak. Contoh lain adalah diet tinggi serat untuk pasien
obstipasi dan diet rendah kalori untuk penderita obesitas. Diet khusus kalori dan
protein telur tinggi juga dibutuhkan oleh penderita malnutrisi kronik yang mampu
makan secara normal.
Makanan biasa yang dicairkan diberikan kepada penderita dengan
obstruksi esofagus atau pada orang yang tidak dapat mengunyah, seperti pada
pada fraktur tulang rahang. Kadang penderita demikian lemah dan mengalami
anoreksia atau terdapat gangguan mekanik dan obstruksi saluran cerna yang
mengakibatkan proses faal itu tidak dapat berlangsung. Fungsi saluran cerna bisa
sangat terganggu sehingga proses pencernaan dan penyerapan sedemikian
terganggu dan kebutuhan nutrisinya tidak terpenuhi. Keadaan ini disebut
kegagalan interstinal, keadaan ini terdapat pada sindroma usus pendek akibat
reseksi sebagian besar ileum dan yeyunum, atau fistel usus yang luas seperti pada
Crohn dan kolitis ulserosa. Pada kasus khusus dan sulit ini diperlukan bantuan
nutrisi parenteral.

1.4 Dukungan Nutrisi


Dasar dari nutrisi suportif merupakan pemberian nutrisi pada pasien yang tidak
dapat melakukan intake secara per oral. Nutrisi suportif diberikan secara intravena
dengan infus formula yang mengandung makronutrisi dan mikronutrisi maupun secara
enteral menggunakan tube yang ditempatkan pada perut atau usus halus seperti pada

pascaoperasi bypass atonia gaster atau ileus usus halus dalam periode praoperatif maupun
postoperatif.
Tujuan dari nutrisi suportif ialah untuk mencegah perburukan status nutrisi, untuk
memperbaiki keadaan klinis, dan sebagai terapi adjuntive, yang mungkin terjadi pada
pasien malnutrisi.
Pemberian nutrisi suportif didasarkan pada kondisi klinis pasien. Nutrisi enteral
memberikan hasil lebih baik karena prosesnya berlangsung secara faal. Nutrisi parenteral
hanya diberikan bila nutrisi enteral tidak dapat diberikan misalnya karena kelainan
gastrointerstinal berat sehingga fungsi digesti dan absorpsi terganggu. Pertama kali harus
diusahakan agar pasien dapat makan melalui mulut dalam bentuk makanan lunak maupun
cair. Bila tidak dapat dilakukan, nutrisi enteral dapat diberikan melalui pipa lambung
melalui hidung (nasogastric tube), atau melalui sonde dapat dimasukan lebih dalam
sampai duodenum bahkan bagian proksimal jejunum dapat berupa sonde gastrostomi atau
yeyunostomi. Nutrisi parenteral dapat diberikan apabila nutrisi enteral tidak memenuhi
kebutuhan nutrisi enteral

ALGORITMA PEMBERIAN NUTRISI

BAB II
NUTRISI ENTERAL
2.1 Definisi Nutrisi Enteral

Nutrisi enteral merupakan salah satu bentuk artificial nutrition, juga disebut
asupan tabung, adalah salah satu cara untuk memberikan makanan melalui tabung yang
ditempatkan di hidung, perut, atau usus kecil. Sebuah tabung dalam hidung disebut
tabung nasogastrik atau nasoantral. Sebuah tabung yang masuk melalui kulit ke dalam
perut disebut tabung gastrostomi atau gastrostomi endoskopi perkutan (PEG). Sebuah
tabung ke dalam usus kecil disebut tabung jejunostomi atau jejunostomi endoskopi
perkutan.
Pada dasarnya nutrisi enteral ini aman, efektif dan secara umum terapi nutrisi ini
dapat ditoleransi pada pasien dengan fungsi gastrointestinal normal.
2.2 Tujuan Nutrisi Enteral
Tujuan utama pemberian nutrisi enteral adalah untuk suplementasi, untuk pasien
yang masih dapat makan dan minum tetapi tidak dapat mencukupi kebutuhan energi dan
protein, untuk pengobatan, dan digunakan untuk mencukupi seluruh kebutuhan zat gizi
bila pasien tidak dapat makan sama sekali, selain dari pada itu tujuan pemberian nutrisi enteral untuk
mencegah atau mengobati malnutrisi.
2.3 Indikasi Pemberian Nutrisi Enteral
Secara umum indikasi pemberian nutrisi enteral untuk menjaga atau memperbaiki
status nutrisi yaitu :

Pasien malnutrisi yang diperkirakan tidak akan dapat makan dalam waktu lebih

dari 5 7 hari ke depan


Pasien dengan status gizi normal yang diperkirakan tidak akan dapat makan

dalam waktu lebih dari 7-9 hari ke depan


Fase adaptif dari short bowel syndrome
Peningkatan kebutuhan gizi yang tidak bisa dipenuhi bila hanya melalui intake

oral (misal pada kasus burn injury, trauma )


Kurangnya intake oral yang menyebabkan memburuknya status gizi atau
memperlambat proses penyembuhan dari penyakit.

2.4 Kontraindikasi Pemberian Nutrisi Enteral

Kontraindikasi pemberian nutrisi enteral menurut ESPEN adalah terdapat


insufisiensi fungsi gastrointestinal, kondisi gangguan metabolik berat dan terdapatnya
gangguan sirkulasi. Beberapa keaadaan tersebut adalah :

Pankreatitis akut berat

Fistula proximal high output

Ketidakmampuan untuk melakukan akses

Diare atau muntah - muntah berat yang terus menerus

Terapi agresif tidak diperlukan

Resusitasi yang tidak adekuat atau buruknya status hemodinamik

Buruknya status metabolik

Ileus

Obstruksi intestinal

Pendarahan traktus intestinal berat

Gambar 2. Kontraindikasi Nutrisi Enteral


2.5 Akses / Jalur Nutrisi Enteral
Nutrisi enteral dapat diberikan langsung melalui mulut (oral) atau melalui selang
makanan bila pasien tak dapat makan atau tidak boleh peroral. Yang harus diperhatikan
pada saat memilih alat untuk jalur nutrisi enteral;

Underlying disease
Prognosis klinis
Perkiraan durasi pemakaian alat
Patensi dan motilitas dari saluran cerna
Resiko terjadinya aspirasi dari isi lambung
Pengalaman dan kemampuan yang memberikan jalur nutrisi

Terdapat beberapa teknik yang tersedia untuk akses enteral. Saat ini digunakan
metode dan indikasi pilihan dirangkum dalam sebuah table.
Tabel 1. Pilihan Akses dari Nutrisi Enteral
Pilihan Akses

Penjelasan

Nasogastric Tube

Penggunaan jangka pendek; risiko aspirasi; trauma nasofaring; sering

Nasoduodenal/nasojejunal

menyangkut.
Penggunaan jangka pendek; risiko aspirasi rendah pada jejunum; adanya

tantangan dalam menempatkannya (bantuan radiografi sering diperlukan)


Percutaneous endoscopic Diperlukan keterampilan endoskopi; dapat digunakan untuk dekompresi
gastrostomy (PEG)
lambung atau bolus feed; risiko aspirasi; bisa bertahan 12-24 bulan;
tingkat komplikasi sedikit lebih tinggi yaitu disebabkan cara penempatan
Operasi gastrostomi

dan kebocoran pada lokasi penempatan.


Membutuhkan anestesi umum dan laparotomi kecil; mungkin dapat
dibuat penempatan feeding port duodenum jejunum yang diperpanjang ;

Gastrostomi fluoroskopi

dapat ditempatkan secara laparoskopik


Penempatan jarum dan garpu T sebagai jangkar ke perut; dapat
menyisipkan kateter kecil melalui gastrostomy ke duodenum / jejunum
menggunakan fluoroskopi

PEG-jejunal tube

Ditempatkan pada jejunum dengan endoskopi biasa yang tergantung pada


keahlian operator; jejunum sering tersangkut retrograde; prosedur dua
tahap dengan penempatan PEG, diikuti dengan konversi fluoroskopi

dengan tabung pengisi jejunum melalui PEG


Direct percutaneous endoscopic Menempatkan melalui endoskopik langsung dengan enteroscope; adanya
jejunostomy (DPEJ)
Operasi Jejunostomi

tantangan dalam penempatan; risiko cedera lebih besar


Umumnya diterapkan saat laparotomi; anestesi umum; penempatan
laparoskopi biasanya membutuhkan asisten untuk penyisipan kateter;

Fluoroscopic jejunostomy

laparoskopi menawarkan visualisasi langsung dari penempatan kateter


Pendekatannya sulit dengan risiko cedera; tidak umum dilakukan

Gambar 3. Beberapa pilihan untuk akses pemberian makan secara enteral

Gambar 4. Pemilihan Rute Nutrisi Enteral


Beberapa pilihan selang makanan:
a. Selang nasogastric
1) Selang nasogsatrik biasa yang terbuat dari plastic, karet, dan polietilen. Ukuran
selang ini bermacam-macam tergantung kebutuhan. Selang ini hanya tahan
dipakai maksimal 7 hari.
2) Selang nasogastrik yang terbuat dari polivinil. Selang ini berukuran 7 french,
kecil sekali dapat mencegah terjadinya aspirasipneumonia makanan dan tidak
terlalu mengganggu pernapasan atau kenyamanan pasien. Selang ini tahan dipakai
maksimal 14 hari.
3) Selang nasogastrik yang terbuat dari silicon. Ukuran selang ini bermacam-macam
tergantung kebutuhan. Selang ini maksimal 6 minggu.
4) Selang nasogastrik yang terbuat dari poliuretan. Selang iniberukuran 7 french dan
b.

dapat dipakai selama 6 bulan.


Selang nasoduodenal / nasojejunal. Ukuran selang ini bermacam-macam namun

c.

lebih panjang dari pada selang nasogastrik.


Selang dan set untuk gastrotomi atau jejunostomi. Alat yang rutin dipakai untuk
pasien yang tidak dapat makan per oral atau terdapat obstruksi esophagus / gaster.

2.6

Kecepatan Administrasi Nutrisi Enteral

1. Bolus Feedings
Definisi
Pemberian formula enteral dalam kurun waktu 5 hingga 20 menit, dengan
kecepatan maksimal 30 ml/min, dengan frekuensi pemberian 3-8x/hari,
menggunakan gravitasi atau syringe pump
Indikasi
Untuk penggunaan gastric feeding
Fungsi gaster baik
Reflex muntah baik
Tidak terjadi muntah atau diare
2.Continuous Feedings
Definisi
Pemberian formula enteral dalam kurun waktu 3 hingga 24 jam, dengan frekuensi
pemberian 1x/hari, menggunakan gravitasi atau syringe pump
Indikasi
Untuk pasien-pasien dengan penyakit akut
Fungsi gaster kurang baik
Bolus feedings kurang dapat ditoleransi (terjadi muntah / diare)
3. Intermittent Feedings
Definisi
Pemberian formula enteral di waktu-waktu yang spesifik, dengan volume yang
lebih besar dari bolus feedings namun lebih kecil dari continous feedings, dalam
kurun waktu 30 hingga 60 menit, dengan frekuensi pemberian 3-4x/hari,
menggunakan gravitasi atau syringe pump
Indikasi
Untuk mempersiapkan pasien-pasien yang akan melakukan rehabilitasi atau
pulang dari rumah sakit
Bolus feedings kurang dapat ditoleransi (terjadi muntah / diare)
4. Cyclic Feedings
Definisi
Pemberian formula enteral pada waktu malam hari, dalam kurun waktu 8 hingga 12
jam, dengan frekuensi pemberian 1x/hari, menggunakan syringe pump. Indikasinya
adalah pada masa transisi pemberian nutrisi enteral menjadi nutrisi oral
2.7 Jenis Formula Makanan Pada Nutrisi Enteral

a. Makanan / nutrisi enteral formula rumah sakit (blenderized): Makanan ini dibuat dari
beberapa bahan makanan yang diracik dan dibuat sendiri dengan menggunakan blender.
Konsistensi larutan, kandungan zat gizi, dan osmolaritas dapat berubah pada setiap kali
pembuatan dan dapat terkontaminasi. Formula ini dapat diberikan melalui pipa sonde
yang agak besar, harganya relatif murah.
Contoh:
1) Makanan cair tinggi energi dan tinggi protein (susu full cream, susu rendah laktosa,
telur, glukosa, gula pasir, tepung beras, sari buah).
2) Makanan cair rendah laktosa (susu rendah laktosa, telur, gula pasir,maizena)
3) Makanan cair tanpa susu (telur, kacang hijau, wortel, jeruk)
4) Makanan khusus (rendah protein untuk penyakit ginjal, rendahpurin untuk penyakit
b.

gout, diet diabetes)


Makanan / nutrisi enteral formula komersial: Formula komersial ini berupa bubuk yang
siap di cairkan atau berupa cairan yang dapat segera diberikan. Nilai gizinya sesuai kebutuhan,
konsistensi danosmolaritasnya tetap, dan tidak mudah terkontaminasi.
Contoh:
1) Polimerik : mengandung protein utuh untuk pasien dengan fungsi saluran
2)

gastrointestinal normal atau hampir normal (panenteral,fresubin)


Pradigesti : diet dibuat dengan formula khusus dalam bentuk susu elementar yang
mengandung asam amino dan lemak yang langsung diserap usus untuk pasien dengan

gangguan fungsi saluran gastrointestinal (pepti 2000)


3) Diet enteral khusus untuk sirosis (aminolebane EN, falkamin),diabetes (diabetasol),
gagal ginjal (nefrisol), tinggi protein(peptisol)
4) Diet enteral tinggi serat (indovita)
2.8 Kelebihan Nutrisi Enteral dibandingkan Nutrisi Parenteral
Nutrisi enteral memberi hasil lebih baik karena prosesnya berlangsung faali.
Nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi parenteral atas dasar kurangnya biaya yang
harus dikeluarkan dan risiko yang terdapat jika diberikan secara intravena. Pemberian
nutrisi secara enteral telah menghasilkan beberapa manfaat klinis yang spesifik, termasuk
mengurangi kejadian komplikasi infeksi pasca operasi dan peningkatan respon
penyembuhan luka. Nutrisi enteral dapat memiliki efek menguntungkan lain, termasuk
mengubah eksposur antigen dan mempengaruhi oksigenasi dari mukosa usus.

Secara garis besar, kelebihan nutrisi enteral dibandingkan dengan parenteral adalah :

Mempertahankan fungsi saluran cerna

Menurunkan kemungkinan translokasi bakteri

Mempertahankan fungsi imunologis dari saluran cerna

Menurunkan biaya

Komplikasi infeksi lebih rendah

Lebih aman dan lebih cost effective

Intake lebih mudah dan dapat dimonitor secara lebih akurat

Dapat memfasilitasi pemberian nutrisi ketika pemberian oral tidak dapat dilakukan

Menurunkan resiko yang berkaitan dengan penyakitnya

2.9 Nutrisi Enteral Pada Kondisi Khusus

Nutrisi Enteral pada trauma


Pasien

trauma

cenderung

mengalami

malnutrisi

protein

akut

karena

hipermetabolisme yang persisten, yang mana akan menekan respon imun dan
peningkatan terjadinya kegagalan multi organ (MOF) yang berhubungan dengan
infeksi nosokomial. Pemberian substrat tambahan dari luar lebih awal akan dapat
memenuhi kebutuhan akibat peningkatan kebutuhan metabolik yang dapat mencegah
atau memperlambat malnutrisi protein akut dan menjamin outcome pasien. Nutrisi
enteral total (TEN/Total Enteral Nutrition) lebih dipilih dari pada Total Perenteral
Nutrition (TPN) karena alasan keamanan, murah, fisiologis dan tidak membuat
hiperglisemia. Pemberian TPN secara dini tidak diindikasikan kecuali pasien
mengalami malnutisi berat. Komplikasi TEN dapat terjadi, yaitu muntah, distensi atau
cramping abdomen, diare, keluarnya makanan dari selang nasogastrik.

Nutrisi Enteral pada penyakit saluran cerna.


Bila usus berfungsi baik, lebih baik diberikan nutrisi enteral dibandingkan
parenteral. Nutrisi enteral per oral diberikan bila makanan masih dapat melalui mulut

dan esophagus. Nutrisi enteral perselang makanan diberikan bila makanan tak dapat
diberikan melalui mulut dan esofagus atau melalui gastrostomi esofagus atau
melalui jejunostomi. Nutrisi enteral sangat penting untuk saluran cerna karena dapat
mencegah atrofivili usus serta tetap menjaga kelangsungan fungsi usus enterosit, dan
kolonosit.
Pada penyakit saluran cerna direkomendasikan masukan enteral dengan sumber
energy asam amino atau peptida, sumber karbohidrat glukosa polimer, sumber lemak
trigliseril.

Nutrisi Enteral pada Pasien Kanker


Penggunaan saluran gastroinstestinal yang utuh bagi pemberian nutrisi merupakan
pilihan pertama pada pemberian nutrisi pasien kanker. Pasien kanker yang akan
mendapat suplementasi enteral dapat diberikan melalui salah satu dari 3 jalur
pemberian yang umum, yaitu oral, nasoenterik atau enterik.

Nutrisi Enteral pada Penyakit Ginjal


Pada pasien penyakit ginjal akut, harus diberikan diet bebas protein atau rendah
protein, mengandung energy kalori atau gula. Pada pasien penyakit ginjal kronik tidak
terkomplikasi, untuk mencegah uremia protein yang diberikan dalam bentuk protein
nilai biologi tinggi (asam amino esensial) 20g per hari. Pada pasien gagal ginjal kronik
tidak terkomplikasi (termasuk yang menjalani dialisis) kebutuhan energi tidak berbeda
dengan orang dewasa normal. Keseimbangan nitrogen netral dicapai dengan
pemasukan nutrisi yang mengandung asam amino esensisal 0,55-0,60gram / kgBB/hari
dan kalori energi 35 kkal/KgBB/ hari. Pada pasien gagal ginjal kronik dan katabolic
berat kebutuhan kalori energi dan nitrogen lebih tinggi, tidak berbeda dengan pasien
yang tidak menderita gagal ginjal. Pada pasien gagal ginjal dengan hiperkalemia atau
hipofosfatemia dilakukan pembatasan kalium atau diberikan fosfor. Pada pasien gagal
ginjal dengan hipomagnesemia perlu diberikan magnesium dan pada kalsemia
diberikan kalsium.

2.10

Komplikasi Nutrisi Enteral


Nutrisi enteral adalah metode yang disukai dari dukungan nutrisi ketika saluran

cerna fungsional dan pasien tidak mampu atau tidak mau untuk mengkonsumsi diet

lisan yang memadai. Rute efisien dan hemat biaya, namun tidak selalu semudah
seperti yang terlihat. Komplikasi gastrointestinal, mekanik, dan metabolik dapat
terjadi. Hal ini penting untuk benar-benar menilai pasien sebelum memulai makan
melalui tabung dan memonitor mereka untuk mengidentifikasi potensi masalah.

Gambar 5. Komplikasi dari Nutrisi Enteral


A. Komplikasi gastrointestinal
- Mual dan muntah
Sekitar 20% dari pasien yang menerima pemberian makanan enteral tube
mengalami mual dan muntah. Muntah meningkatkan risiko aspirasi. Penyebab yang
multifaktorial tapi tertunda pengosongan lambung adalah yang paling umum. Jika
menduga

penyebabnya

tertundanya

pengosongan

lambung,

pertimbangkan

mengurangi obat narkotika, beralih ke formula rendah lemak, pemberian solusi


makan pada suhu kamar, mengurangi tingkat administrasi, dan mengelola agen
promotility. Jika pasien tampak buncit, periksa residu lambung sebelum makan bolus
berikutnya, atau setiap empat jam untuk makan terus menerus. Jika residual lambung

yang rendah namun tetap ada mual, pertimbangkan obat antiemetik.


Diare
Diare adalah umum pada pasien tabung makan, yang terjadi di 2% sampai 63% dari
pasien. Definisi diare apabila feses > 200 gr/24 jam dan frekuensi lebih dari 3 x dalam
24 jam. Jika diare klinis yang signifikan berkembang selama enteral tube feeding,
pertimbangkan pilihan berikut:
o formula enteral dengan serat yang mudah larut
o Mengubah rumus
o Menggunakan agen anti-diare

Gambar 6. Penyebab Diare dari Nutrisi Enteral

Konstipasi
Konstipasi atau sembelit disebabkan oleh imobilisasi, penurunan motilitas usus,
penurunan asupan cairan, impaksi, atau kurangnya serat makanan. Sembelit biasanya
ditingkatkan melalui hidrasi dan penggunaan diet yang mengandung serat formula,

pelunak feses, atau stimulan usus yang memadai.


Malabsorpsi
Malabsorpsi didefinisikan sebagai gangguan penyerapan dari satu atau lebih zat gizi.
Manifestasi klinis meliputi penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan,
steatorrhea, diare, anemia, tetani, nyeri tulang, pendarahan, neuropathi, glositis, atau
edema. Penyebab malabsorpsi banyak dan termasuk gluten enteropati sensitif,
penyakit Crohn, penyakit divertikular, enteritis radiasi, fistuals enterik, HIV,
insufisiensi pankreas, dan sindrom usus pendek. Pengetahuan tentang sejarah pasien
dan pemilihan produk yang tepat enteral harus membantu mengurangi atau mencegah
malabsorpsi. Tergantung pada luasnya penyakit, nutrisi parenteral mungkin
diperlukan.

B. Komplikasi Mekanik
- Aspirasi
Aspirasi paru adalah komplikasi yang sangat serius dari makanan enteral dan dapat
pada pasien malnutrisi yang mengancam jiwa. Insiden pneumonia aspirasi klinis
signifikan adalah 1% sampai 4%. Gejala aspirasi termasuk dyspnea, takipnea, mengi,
rales, takikardia, agitasi, dan sianosis. Aspirasi dari sejumlah kecil susu formula tidak
-

dapat menyebabkan gejala langsung.


Tabung malposisi
Komplikasi yang mungkin timbul selama penempatan tabung makan dapat
menyebabkan perdarahan trakea, parenkim perforasi, dan saluran pencernaan
perforasi. Penempatan tabung oleh tenaga terlatih dan menggunakan montoring pasca

penempatan yang sesuai dapat meminimalkan komplikasi ini. Kehadiran tabung


pengisi sendiri dapat menyebabkan komplikasi saluran napas atas dan bawah,
-

pecahnya varises esofagus, selulitis, necrotizing fasciitis, fistula, dan infeksi luka.
Tabung tersumbat
Tabung tersumbat lebih sering terjadi dengan produk protein utuh dan produk kental.
Hal ini dapat dicegah dengan flushing rutin tabung makan, penggunaan teknik bersih
untuk meminimalkan kontaminasi susu formula, dan sangat hati-hati ketika
pemberian obat melalui selang makanan. Direkomendasikan untuk melepas sumbatan
tabung adalah dengan menggunakan air hangat yang ditambah tekanan manual
sedikit.

C. Komplikasi Metabolik
Komplikasi metabolik nutrisi enteral yang mirip dengan yang terjadi selama TNP.
Pemantauan dengan cermat dapat meminimalkan atau mencegah komplikasi
metabolic.

Tabel 2. Komplikasi metabolik


Problem

Cause

Treatment
Change formula

Hyponatremia

Overhydration

Hypernatremia

Inadequate fluid intake

Increase free water

Diarrhea

Evaluate causes of diarrhea

Inadequate fluid intake

Increase free water

Too many calories

Evaluate caloric intake

Lack of adequate insulin

Adjust insulin

Refeeding syndrome

Replace K

Diarrhea

Evaluate causes of diarrhea

Dehydration

Hyperglycemia

Hypokalemia

Restrict fluids

Hyperkalemia

Excess K intake
Renal insufficiency

Change formula

D. Refeeding syndrome
- Refeeding pasien gizi buruk dapat mengakibatkan "refeeding syndrome" dimana ada
penurunan akut pada tingkat kalium, magnesium, dan fosfat dalam darah. Gejala dari
sindrom refeeding termasuk disritmia jantung, gagal jantung, gagal pernafasan akut,
koma, kelumpuhan, nefropati, dan disfungsi hati. Saran terbaik ketika memulai
-

dukungan nutrisi adalah untuk "memulai rendah dan pergi lambat".


Rekomendasi untuk mengurangi risiko refeeding syndrome meliputi:

Gambar 7. Sindroma Refeeding


Kenali pasien berisiko
a. Anorexia nervosa
b. Klasik kwashiorkor atau marasmus
c. Alkoholisme kronis
d. Puasa berkepanjangan
e. Hidrasi IV berkepanjangan
Beberapa hal yang harus diperhatikan sebelum memulai memberikan terapi enteral
-

adalah :
Periksa keseimbangan elektrolit yang benar sebelum memulai dukungan nutrisi
Mengelola volume dan energi secara perlahan
Pulsa Monitor, I / O, elektrolit erat
Memberikan suplemen vitamin yang tepat
Hindari overfeeding

Gambar 8. Monitor dari Nutrisi Enteral


2.11 Aplikasi Neurologi
Hampir 50% pasien neurosurgical, misalnya pasien TBI (traumatic brain injury),
yang dirawat di ICU (intensive care unit) tidak dapat mentoleransi pemberian nutrisi
secara enteral karena alasan mual, muntah, gangguan saluran dan gangguan kesadaran.
Terdapat penurunan sel epitel, atrofi vili dan edema pada jaringan interstitial pada pasien
TBI. Pasien dengan skor Glasgow Coma Scale yang rendah terjadi pengosongan lambung
yang diperpanjang. Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dapat mengurangi
kontraktilitas lambung sampai dengan 80% dan 50% pasien dengan ventilator memiliki
abnormalitas dalam pengosongan lambung.
Berdasarkan tatalaksana TBI derajat berat yang terbaru, kebutuhan energi basal
pasien meningkat mencapai 100-140% dengan atau tanpa obat neuromuscular blockade.
Nutrisi pada pasien TBI bisa diberikan secara PN ataupun EN dan paling sedikit 15% dari
kalori berasal dari protein yang diberikan dalam 7 hari pasca TBI.
Pemberian kombinasi nutrisi parenteral dan enteral dengan komposisi tinggi protein
dapat mempertahankan perfusi serebral yang adekuat dengan kebutuhan catecholamine
dan cairan pengganti koloid yang lebih minimal. Nutrisi yang adekuat merupakan salah
satu parameter yang penting bagi pasien neurosurgical di ICU.
Pada pasien post operasi bedah saraf yang dirawat di ruang intensif ditemukan
bahwa pemberian nutrisi parenteral yang dibarengi dengan nutrisi enteral pada fase akut

memberikan prognosis lebih baik dibandingkan dengan pasien yang hanya diberikan
nutrisi parenteral lalu baru diberikan nutrisi enteral setelahnya.

BAB III
KESIMPULAN

1. Nutrisi memiliki peranan yang penting yang tidak dapat dipisahkan dalam terapi
preoperasi, postoperasi pada pasien bedah.
2. Penilaian status gizi pasien saat pasien masuk rumah sakit memiliki peranan yang sangat
penting untuk mengetahui kondisi gizi pasien.
3. Dasar dari nutrisi suportif merupakan pemberian nutrisi pada pasien yang tidak dapat
melakukan intake secara per oral, dengan tujuan memperbaiki status nutrisi baik dengan
cara enteral maupun parenteral.
4. Nutrisi enteral memberi hasil lebih baik karena prosesnya berlangsung faali. Nutrisi enteral
lebih disukai daripada nutrisi parenteral atas dasar kurangnya biaya yang harus dikeluarkan
dan risiko yang terdapat jika diberikan secara intravena

DAFTAR PUSTAKA
1. F Charles,Dana K, Andersen, Timothy, David , John G et all. Schwartzs Principles Of Surgery .
Tenth Edition. Mc Graw Hill ;2015

2. Approach to oral and Enteral Nutrition In Adults. Available from URL: www. Espen.0rg ; 2011
3. Robin B ; Enteral Nutrition Practice Recommendation . Available from URL : www. ASPEN.com,
2011

4. Nutrition in Perioperative Periode. Availablle from URL : . Espen.0rg ; 2008


5. Nutrition Assessment and Technique. Availlable from URL : www. Espen.0rg ; 2007
6. Graham L. Hill . Buku Ajar Nutrisi Bedah. Jakarta . Edisi ke 2. Faramedia . 2009
7. Susan L. Brantley. Implementation of the Enteral Practice Recommendations. Sage
Publications, University of Tennesee Medical Center, Alcoa Hwy, Knoxville. 2010
8. R Sjamsuhidayat ; Wim de Jong . Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta , Edisi ke 2 ;EGC ; 2003
9. Godoy DA; Intensive Care in Neurology and Neurosurgery. Italy, First Edition ;SEEd ; 2013
10. Oertel MF et all. Parenteral and enteral nutrition in the management of neurosurgical
patients in the intensive care unit. J Clin Neurosci. 2009
11. Tianheng Zheng et all. Impact of early enteral nutrition on short term prognosis after acute
stroke. J Clin Neurosci. 2015