Anda di halaman 1dari 1

PENGKAJIAN MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

002/F/IRM/RSPC/Rev.0

Nama Pasien

:

Umur / Kelamin

:

Th /

Alamat

:

No. RM

:

Pendidikan

SDPendidikan

Pendidikan SD

Status Perkawinan

Belum KawinStatus Perkawinan

Status Perkawinan Belum Kawin

Pekerjaan

PNSPekerjaan

Pekerjaan PNS

Agama

:

Belum Kawin Pekerjaan PNS Agama : Risiko tinggi : Tidak Ya : SLTP SLTA Kawin

Risiko tinggi :

TidakRisiko tinggi : Ya :

Ya :Risiko tinggi : Tidak

SLTP

SLTP SLTA

SLTA

SLTP SLTA

Kawin

Kawin Janda Duda

Janda

Kawin Janda Duda

Duda

Swasta

Swasta

Ruang

Tanggal

Jam

:

:

:

Janda Duda Swasta Ruang Tanggal Jam : : : Sarjana Muda/S1/S2 DIISI OLEH DOKTER I. ANAMNESIS

Sarjana Muda/S1/S2

Swasta Ruang Tanggal Jam : : : Sarjana Muda/S1/S2 DIISI OLEH DOKTER I. ANAMNESIS : KELUHAN

DIISI OLEH DOKTER

Jam : : : Sarjana Muda/S1/S2 DIISI OLEH DOKTER I. ANAMNESIS : KELUHAN UTAMA : RIWAYAT
I. ANAMNESIS : KELUHAN UTAMA : RIWAYAT ALERGI :
I. ANAMNESIS : KELUHAN UTAMA : RIWAYAT ALERGI :
I. ANAMNESIS : KELUHAN UTAMA : RIWAYAT ALERGI :

I. ANAMNESIS :

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT ALERGI :

RIWAYAT ALERGI :
I. ANAMNESIS : KELUHAN UTAMA : RIWAYAT ALERGI :
I. ANAMNESIS : KELUHAN UTAMA : RIWAYAT ALERGI :
I. ANAMNESIS : KELUHAN UTAMA : RIWAYAT ALERGI :

II. PEMERIKSAAN FISIK :

III. DIAGNOSIS :

IV. PLANING & TERAPI / TINDAKAN :

V. EDUKASI :

(

Dokter,

)

Tanda tangan & nama jelas

V. EDUKASI : ( Dokter, ) Tanda tangan & nama jelas ( ) Pasien/Keluarga Pasien/Penanggung Jawab,
V. EDUKASI : ( Dokter, ) Tanda tangan & nama jelas ( ) Pasien/Keluarga Pasien/Penanggung Jawab,
V. EDUKASI : ( Dokter, ) Tanda tangan & nama jelas ( ) Pasien/Keluarga Pasien/Penanggung Jawab,
V. EDUKASI : ( Dokter, ) Tanda tangan & nama jelas ( ) Pasien/Keluarga Pasien/Penanggung Jawab,

(

EDUKASI : ( Dokter, ) Tanda tangan & nama jelas ( ) Pasien/Keluarga Pasien/Penanggung Jawab, Tanda
EDUKASI : ( Dokter, ) Tanda tangan & nama jelas ( ) Pasien/Keluarga Pasien/Penanggung Jawab, Tanda
EDUKASI : ( Dokter, ) Tanda tangan & nama jelas ( ) Pasien/Keluarga Pasien/Penanggung Jawab, Tanda
EDUKASI : ( Dokter, ) Tanda tangan & nama jelas ( ) Pasien/Keluarga Pasien/Penanggung Jawab, Tanda

)

Pasien/Keluarga Pasien/Penanggung Jawab,

Tanda tangan & nama jelas

Jalan Tuparev No. 117 Cirebon 45153 Telp. (0231) 8338877 - 8338899