DE
CASOS
Um caso de lpus no
centro de sade
MNICA GRANJA*
RESUMO
O Lpus Eritematoso Sistmico (LES) uma doena que, pela sua complexidade e
gravidade, se insere na rea de actuao dos cuidados hospitalares. Porm, o seu
diagnstico pode ser iniciado a nvel dos Cuidados de Sade Primrios, podendo o mdico
de famlia vir a ser questionado pelo doente com LES sobre os planos diagnstico e
teraputico, prognstico e incapacidade.
Relata-se o caso de uma mulher de 27 anos que se apresenta com um sndrome febril
prolongado e cujo diagnstico de LES foi feito na sequncia de estudo efectuado nos
Cuidados de Sade Primrios. Manteve, nos meses seguintes ao diagnstico, contacto
frequente com o seu mdico de famlia, partilhando apreenses,
procurando conselho, e levantando questes sobre o LES.
Com a apresentao do caso, pretende-se rever as questes que esta entidade clnica
(rara) pode levantar na consulta de Medicina Geral e Familiar, nomeadamente: diagnstico
de suspeio, estudo complementar inicial, apoio ao doente recm-diagnosticado, medidas
teraputicas no farmacolgicas e complicaes e incapacidades possveis.
Palavras-chave: lpus eritematoso sistmico, cuidados de sade primrios
INTRODUO
Lpus Eritematoso
Sistmico (LES) uma
doena que, pela sua
complexidade e gravidade, implicando sofisticados meios
diagnsticos e teraputicos, se
insere na rea de actuao dos
cuidados hospitalares. Porm, o seu
processo diagnstico pode ser
iniciado a nvel dos Cuidados de
Sade Primrios, nomeadamente
perante doentes com queixas inexplicveis de dois ou mais rgos ou
sistemas. Ainda, pelas suas maiores
acessibilidade e relao de proximidade, o mdico de famlia pode ser
questionado pelo doente recm-diagnosticado com LES sobre o
*
Assistente de Medicina Geral e Familiar
Centro de Sade da Senhora da Hora Unidade
Local de Sade de Matosinhos
ABSTRACT
Because of its complexity and severity, systemic lupus erithematosus (SLE) is typically a
hospital-managed disease. However, diagnosis can be initiated in primary health care,
and the family physician may be questioned by the patient with LES on the diagnostic
approach, the therapeutic plan, the prognosis and associated disability.
The case of a 27 year-old woman, presenting with fever of unknown origin and to whom
SLE was diagnosed on the basis of the investigations started up in primary care is
described. A frequent contact with her family doctor was kept in the months after the
diagnosis, the patient sharing apprehensions, looking for advice, and
questionning about SLE.
With this case, the author intends to review the questions that this rare clinical entity can
raise in Family Medicine: suspicion diagnosis, initial complementary study, support to the
just-diagnosed patient, non-pharmacological measures and possible complications and
disabilities associated with the disease.
DESCRIO DO CASO
ARF, sexo feminino, 27 anos, recepcionista/vendedora em loja de
roupa, natural de Frana, onde
viveu at aos 22 anos. Desde ento,
Rev Port Clin Geral 2006;22:445-451
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RELATOS
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CASOS
24 de Junho
Recorre a consulta no Servio de
Apoio ao Servio de Urgncia (SASU)
por mialgias e febre desde a vspera.
de novo medicada com antibitico, ficando rapidamente assintomtica e apirtica.
5 de Julho
Recorre a nova consulta urgente
com o seu MF. Relata o ltimo episdio (o terceiro) e traz os exames pedidos em Maio. Ao exame objectivo
salienta-se apenas um pulso radial
de 103 ppm (rtmico, regular e amplo). Nos exames complementares
constata-se uma ligeira anemia
(11,2 mg/dL) normoctica normocrmica e uma significativa elevao
da velocidade de sedimentao (VS)
para 80 mm/h (Quadro 1). Posta a
hiptese de um sndrome febril prolongado (SFP), so pedidos os exames habitualmente recomendados
para excluso de etiologia infecciosa,
inflamatria e maligna: esfregao
sanguneo, proteinograma, doseamento de protena C reactiva (PCR),
CS
CS
Jun
CS*
05-Jul
07-Jul
14-Jul
20-Jul
29-Jul
01-Ago
01-Ago
02-Ago
09-Ago
16-Ago
Hb (g/dL)
11,2
11,6
10,8
10,7
10,1
8,9
9,8
8,6
8,8
9,0
9,9
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N
11.500
13.400
11300
Leuccitos (n/L)
Meados de Maio
Consulta de novo mdico privado,
com sintomatologia semelhante j
descrita, sendo medicada com
ciprofloxacina.
446
5 a 20 de Julho
No SU realiza anlises que revelam
anemia sobreponvel j detectada,
acompanhada agora de ligeira leucocitose, com neutrofilia, e de uma
PCR de 5,98 mg/dL (Quadro I).
Realiza tambm radiografia torcica
(que foi normal) e fica internada.
QUADRO I
Incio de Maio
Consulta mdico privado por quadro
agudo de febre e mialgias. Ter realizado teste de Combur, sendo-lhe
diagnosticada uma infeco do trato urinrio (ITU) e instituda antibioterapia que no sabe precisar.
24 de Maio
Recorre a consulta urgente com o seu
MF relatando os episdios anteriores,
intervalados de duas sema-nas. Ainda
sob antibioterapia, refere sentir-se melhor. So-lhe pedidos exames analticos
e uma ecografia reno-vesical.
hemoculturas, urocultura, coproculturas, serologias de hepatite, sfilis, sida, salmonelose, vrus Epstein-Barr, vrus citomeglico e doena
de Lyme, anticorpos anti-nucleares, factor reumatide, radiografia
pulmonar e ecografia abdominal
(alm das transaminases, da
desidrogenase lctica e da repetio
das anlises requisitados em Maio),
realizando-se ainda de imediato
uma prova de Mantoux (2 unidades).
No chega a fazer os exames pedidos pois, no final desse mesmo dia,
reinicia febre. Recorre de novo ao
SASU onde, perante a histria e os
resultados analticos de que era portadora, referenciada ao servio de
urgncia hospitalar (SU).
H**
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N
N/N
VS (mm/h)
117
122
115
80
PCR mg/dl
5,98
Reticulcitos (%)
107
129
17,01
3,82
12,53
129
7,28
0,3
Ureia (mg/dL)
53
Creatinina (mg/dL)
1,2
Urina II
alterada
Proteinria urina
24 horas (g)
1,23
Clerance creatinina
(mL/mn)
Urocultura
*
54,6
estril
**
estril
N/N
101
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RELATOS
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CASOS
referenciada consulta de
Ginecologia do hospital de referncia para escolha de mtodo contraceptivo em equipa multidisciplinar.
Visto no dispor de conhecimentos
que lhe permitam emitir conselhos
sobre a realizao da biopsia renal,
o MF aconselha a paciente a questionar o mdico hospitalar sobre indicaes, benefcios e riscos da mesma. Informa-a ainda da existncia
da Associao Portuguesa de
Doentes com Lpus, fornecendo-lhe
o respectivo contacto. -lhe ainda
passada a declarao de iseno de
taxas moderadoras de regime especial de comparticipao medicamentosa, cujo cdigo (despacho n
11387-A/2003, de 23 de Maio) se insere na aplicao informtica do CS.
21 de Setembro
Comparece a nova consulta urgente
no CS para informar que consultou
mdico reumatologista a nvel privado e que, doravante, permanecer
na sua consulta, no planeando regressar consulta de Medicina
Interna do hospital de referncia.
Nessa consulta privada foi-lhe reduzida a dose de prednisolona para
5 + 5 mg/dia e requisitadas novas
anlises para confirmao do diagnstico, visto no dispor de cpia
das realizadas no hospital. Caso o
diagnstico seja confirmado, ser
referenciada pelo mdico em
questo a uma consulta hospitalar
de Reumatologia.
-lhe pedido que, dado planear no
regressar consulta de Medicina
Interna do hospital para onde foi pedida a consulta de Ginecologia, deve
pedir ao seu novo mdico (reumatologista) parecer sobre contracepo, de preferncia escrito, para
apresentar em Ginecologia.
29 de Setembro
Contacto telefnico
com
MF
RELATOS
COMENTRIO
No caso descrito, o LES apresenta-se inicialmente ao MF como um
quadro compatvel com duas ITU no
espao de duas semanas (verosmil
dada a clnica e a boa resposta aos
antibiticos referida pela paciente).
Assim, a prioridade do MF foi excluir uma pielonefrite (dados os sintomas compatveis com ITU alta)
e/ou uma infeco por uma bactria
resistente (dada a recidiva clnica no
intervalo de apenas 15 dias). Pediu,
assim, alguns exames que avaliassem esta possibilidade ou suas sequelas, tentando, simultaneamente,
detectar sinais de atingimento
sistmico (atravs da VS e das enzimas hepticas).
Na segunda consulta no CS, cinco
semanas desde o incio do quadro e
aps um novo (o terceiro) episdio de
dor e mialgias e j na presena de
estudo analtico que revelava atingimento sistmico (anemia ligeira e VS
muito levada), o MF suspeita de um
SFP, planeando o estudo destinado
a despistar as etiologias infecciosa,
inflamatria e maligna.
excepo da prova de Mantoux,
iniciada de imediato, este estudo no
viria a ser realizado pois a doente
internada no prprio dia. Este internamento discutvel pois no havia
critrios de gravidade clnica e, como
actualmente consensual,1-2 a abordagem diagnstica do SFP pode ser
conduzida em ambulatrio.
Durante este primeiro internamento, parece clara a existncia de uma
presuno de etiologia infecciosa por
detrs de toda a abordagem diagnstica conduzida (serologias vricas,
culturas de sangue, urina, exsudado farngeo e medula ssea e um Rx
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RELATOS
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RELATOS
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02/09/2006].
Contactos:
Mnica Granja
Centro de Sade da Senhora da Hora
Unidade Local de Sade de Matosinhos
R. Lagoa, 4460 SRA. DA HORA
229568560
Recebido para publicao em 24/01/2006
Aceite para publicao em 05/09/2006
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